Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 2

Transcripción

1 Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 2

2 Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 3

3 Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 4

4 INDICE Página 1 Resumen 1 2 Introducción 2 3 Justificación 3 4 Objetivos 4 5 Marco Teórico 5 6 Material y método 18 7 Resultados 25 8 Discusión 33 9 Conclusiones Comentarios Bibliografía Ficha 41 Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 5

5 Introducción II. INTRODUCCION. Desde que iniciaron los intentos por lograr la anestesia local de todo un brazo en 1884, hasta la actualidad los métodos y técnicas para realizar el bloqueo del plexo braquial vía supraclavicular han sido diversos. Los pioneros de la anestesia local pretendían anestesiar el brazo en una sola inyección. En 1964 Winnie detalló relaciones constantes del plexo con los músculos escálenos anterior y medio, el plexo y la primera costilla, los troncos del plexo quedarían emparedados entre los músculos y el acceso de la punción ofrecería mayor seguridad. Este tipo de técnica es adecuada en casi todos los procedimientos quirúrgicos del miembro superior, siempre teniendo presente las condiciones del paciente, alteraciones cardíacas, hemodinámicas, y respiratorias que estén presentes. En 1986 el Dr. Conde Zamora da a conocer una técnica para el acceso del plexo braquial al cual denominó Acceso por método de coordenadas que supera según el autor, las dificultades que representa para las manos menos expertas la identificación de detalles anatómicos que se utiliza en las otras técnicas y brinda la seguridad de no caer en la cúpula pleural provocando así una yatrogenia. Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 6

6 Justificación III. JUSTIFICACION El temor a puncionar la pleura, ha originado la poca utilización de las técnicas supraclaviculares, esto conlleva a su vez a mayor posibilidad de falla o accidente, en los casos que es necesario utilizarlos. Con el presente estudio se pretende probar la utilidad del método de las coordenadas en nuestras condiciones de trabajo, comparando con el bloqueo obtenido por otras técnicas más utilizadas en nuestro medio para el bloqueo del plexo braquial. En caso de demostrar su utilidad en nuestras condiciones de trabajo, esta técnica podría ser utilizada con éxito en los pacientes en los cuales es difícil identificar detalles anatómicos para la ubicación del plexo como por ejemplo los pacientes de cuello corto o ancho y los pacientes obesos. Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 7

7 Objetivos IV. OBJETIVOS 4.1 Objetivo General: Comparar la efectividad del bloqueo del plexo braquial vía supraclavicular por el método de las coordenadas con otras técnicas de bloqueo, HEODRA Agosto Enero de Objetivos Específicos: 1. Describir las características generales de los pacientes. 2. Determinar el tiempo de instauración del bloqueo útil con cada una de las técnicas. 3. Determinar si la edad es un factor determinarte en la utilización de fármacos intravenosos coadyuvantes para el bloqueo del plexo braquial por el método de las coordenadas. 4. Comparar el bloqueo del plexo braquial por el método de las coordenadas con el bloqueo obtenido con otras técnicas en cuanto a eficacia, complicaciones y uso de fármacos intravenosos coadyuvantes. Marco Teórico Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 8

8 V. MARCO TEORICO Las primeras técnicas, de anestesia del plexo braquial trataron de llegar al plexo por las rutas supraclavicular y axilar para depositar la solución anestésica en cada elemento de los varios derivados del plexo, por lo que necesitaban varias inyecciones, con un mayor riesgo de complicaciones (Aragón, 1996). Más recientemente se empezó a utilizar la técnica perivascular, la cual aplica el concepto de una aponeurosis envolviendo el plexo en casi todo su trayecto, por lo que se anestesia el plexo braquial mediante una sola inyección dentro del espacio perineural, similar a la forma en que se aplica la anestesia epidural. La extensión de la anestesia por este último método dependerá de la altura donde se practique la inyección y el volumen inyectado de anestésico. (Winnie, 1990). Independientemente de la técnica elegida es indispensable el conocimiento de la región para la anestesia del plexo braquial. 5.1 Características anatómicas del plexo braquial: El plexo braquial envía nervios a la extremidad superior y esta formado por la división anterior primaria de cinco nervios raquídeos (de C5 a T1), también contribuyen al plexo asas comunicantes de los nervios raquídeos C4 y T2. Los componentes se designan según su localización como: raíces, troncos, ramificaciones y nervios: Raíces: Arrancan de los nervios raquídeos y se localizan entre los músculos escálenos. Troncos: Se forman de la unión de las raíces ubicados en el triángulo cervical posterior y se denomina superior, medio e inferior. Ramificaciones: Cada tronco se divide en ramificaciones, anterior y posterior de las cuales no se originan nervios periféricos directamente. Marco Teórico Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 9

9 Nervios: Estos se originan de la unión de las ramificaciones y son los que llevan y traen toda la información nerviosa al miembro superior. Los troncos primarios son tres: Superior (C5-C6), medio (C7) e inferior (C8-T1), luego se forman las divisiones anterior y posterior, de la unión de estos se forman los troncos secundarios: Lateral: formado de las divisiones anteriores superior y medio. Medial: formado por las divisiones anterior del tronco inferior. Posterior: formado por las divisiones posteriores de los tres troncos. De aquí nacen los nervios periféricos que inervan el miembro superior, las fibras simpáticas penetran al nervio raquídeo primario anterior; proviniendo de los ganglios simpáticos cervicales medio e inferior tomando la forma de ramos grises comunicantes. Después de salir de los orificios intervertebrales las raíces del plexo viajan lateralmente en el canal situado encima de las apófisis transversas de las vértebras cervicales, emergen entre los músculos escálenos anterior y medio, descendiendo hacia la primera costilla. Al pasar sobre la primera costilla y debajo de la clavícula el plexo entra en íntima relación con las arterias subclavia y axilar, durante su trayecto infraclavicular se le une la vena axilar que junto con arteria y nervios forman el paquete vasculonervioso. La primera costilla pasa por debajo de la clavícula casi en la unión de su tercio medio e interno en ese punto, la arteria subclavia que emerge entre los músculos escálenos anterior y medial esta situada justo por delante de los troncos del plexo en el ángulo formado por la primera costilla y clavícula. El domo pleural se encuentra por debajo de la primera costilla en la concavidad de la misma. Desde su origen en el agujero intervertebral hasta la parte superior del brazo, el plexo braquial esta envuelto por una fascia que se deriva de la fascia prevertebral y escálena. (Collins 1996; Leider 1990). (Esquema 1). Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 10

10 Marco Teórico Esquema 1: Anatomía del plexo braquial, Morgan (1998). Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 11

11 Marco Teórico 5.2 Técnica para el bloqueo del plexo braquial con el método de las coordenadas. Las posibilidades de provocar un neumotórax ha sido la principal limitación para la utilización del bloqueo del plexo braquial vía supraclavicular llegando incluso hasta al abandono de la técnica. En 1986 el doctor Conde Zamora da a conocer una técnica basada fundamentalmente en la ubicación de un punto por medio de coordenadas, esta técnica supera las dificultades de los detalles anatómicos de otras técnicas y brinda la seguridad de no caer en la cúpula pleural provocando una yatrogenia. El autor de la técnica ha desarrollado un método que no usa la palpación para identificar las referencias anatómicas, muy difícil en pacientes de cuello ancho o corto y pacientes obesos. 1- Ubicación de la primera costilla o primera coordenada: Partiendo del hecho, de que el plexo braquial, pasa por encima de la primera costilla, entre los escálenos medio y anterior es necesario localizar la primera costilla. Para esto se hace una cinta con marcas radioopacas en cada centímetro, se coloca en la cara anterior del tórax, perpendicular a la línea media, haciendo coincidir la primera marca en la línea media en el ámbito de la horquilla esternal, y luego se toma una radiografía posteroanterior de tórax con técnica de teleradiografía, es decir, la distancia de rayo a 1.80 mts, de la placa a ser expuesta, para que los rayos no sufran divergencias y las mediciones tomadas en la radiografía coincidan con las reales del paciente. Después se mide la distancia de la línea media hacia el acromión tanto en el paciente como en la radiografía y de esta forma queda establecida a que distancia de la línea media queda la primera costilla y en este punto se localiza la primera coordenada o coordenada horizontal, perpendicular a la línea media. Marco Teórico Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 12

12 El autor reporta una relación entre la estatura y la distancia que hay entre la línea media a la primera costilla. El encontró la siguiente relación: Estatura de 1.50 a 1.59 mts a 6.5 cm Estatura de 1.60 a 1.69 mts a 7.0 cm Estatura de 1.70 a 1.79 mts a 7.5 cm 2- Ubicación del plexo braquial o segunda coordenada. La primera coordenada horizontal forma un ángulo de 90 grados en la línea media a partir del punto más central de la fosa supraesternal hacia el lado que se busca bloquear, a partir de este punto da origen a la segunda coordenada vertical formando un ángulo de 90 con la primera coordenada en dirección cefálica y quedando en forma paralela a la línea media. Sobre esta coordenada a unos 4-5 cms se encuentra el plexo braquial. Se procede a buscar el plexo con una aguja No 23 x 1.5, una vez localizado se procede aspirar el embolo para descartar la punción de vasos sanguíneos, cuando se descarta esta situación se procede inyectar a una velocidad promedio de ml del anestésico local seleccionado previamente. Los anestésicos más utilizados son las amidas, ya sea Lidocaína al 1% o Bupivacaína al 0.5%o 0.25% con o sin Epinefrina dependiendo del tiempo quirúrgico estimado. Se usan bajas concentraciones del anestésico local ya que la calidad del bloqueo depende mas del volumen inyectado que de la concentración. Cuando se logra la parestesia la anestesia se desarrolla con rapidez por lo general se deben dejar transcurrir entre 1-15 minutos, antes de iniciar la intervención. La función motora está reducida, en general, pero no abolida. El borde interno del brazo está inervado por el nervio intercostobraquial y no se bloquea cuando se Marco Teórico Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 13

13 anestesia el plexo braquial; por lo tanto, si se va a usar torniquete se debe infiltrar un brazalete subcutáneo en la región axilar. Este tipo de anestesia puede usarse en casi todos los tipos de cirugía en miembro superior. (Winnie, 1991; 1986). (Esquema 2). Esquema 2: Bloqueo del plexo braquial por el método de las coordenadas. (Revista Boliviana de Anestesiología, Col. 1 Año 1, En el XXV Congreso Mexicano de Anestesiología en 1991 se reportaron cuatrocientos casos con una efectividad del 99%. El Dr. Bravo y col. (1996), en Bolivia, realizó un estudio con cuatrocientos casos utilizando el acceso por método de las coordenadas, encontrando un 98% de efectividad y bloqueo útil, no se registraron complicaciones, el 20% no necesitaron sedación. Se tiene conocimiento de otras técnicas probablemente más utilizadas en las que se necesita identificar detalles anatómicos, las cuales describiré a continuación: Técnica clásica: El paciente se coloca en decúbito supino con el miembro a bloquear aducido y extendido y con la cabeza y cuello rotados hacia el lado Marco Teórico contralateral, se esboza el contorno de la clavícula en la piel, así como la hendidura interescalénica. Una vez hecho lo anterior, se marca el punto intermedio de la clavícula, Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 14

14 un centímetro detrás de este punto en la hendidura se marca con una X ; en el paciente delgado se aprecia el pulso de la arteria subclavicular en la hendidura o justo por delante de esta. Después de la preparación aséptica se forma una roncha en la piel con anestésico en la marca y se introduce en el plano sagital una aguja de 3.75 cm y calibre 22, unida a una jeringa de 10 ml y se avanza en sentido caudal hasta tocar la primera costilla, es importante que la dirección de la aguja permanezca perpendicular a la costilla. Si no se toca la primera costilla, se realiza una exploración cuidadosa, primero en sentido lateral hacia la marca y al final en dirección medial, el principal peligro de tocar la pleura se corre cuando se explora en sentido medial. Si se produce una parestesia durante la exploración se inyecta la solución anestésica mientras la aguja se fija a su posición, la anestesia adecuada se obtiene con ml de Lidocaína al 1% o Bupivacaína al 0.25%, por lo general no se requieren parestesias múltiples ya que sólo existen tres troncos a este nivel y la vaina que los cubre esta bien definida. Si no se obtiene parestesia con la inserción de la aguja se continúa la exploración hasta identificar la primera costilla, una vez que se identifica el hueso la aguja se mueve en dirección anteroposterior hasta encontrar la parestesia, mientras se explora a lo largo de la dirección de la costilla la aguja se retira casi hasta la piel, cuando sólo se levanta unos cuantos milímetros de la costilla, simplemente se empuja el paquete vasculonervioso sin tocarlo. Si se emplea torniquete, debe infiltrarse un anillo de anestesia en la axila para bloquear las fibras sensoriales que proceden de la pared torácica y cruzan en es punto para inervar la cara interna del brazo. Marco Teórico Otras técnicas: Con el paciente en decúbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el lado opuesto, se identifica el borde posterior del esternocleidomastoideo, el escaleno anterior, el medio y el espacio interescalénico. Una vez ubicado este espacio, se deslizan los dedos hacia abajo hasta palpar las pulsaciones de la arteria subclavia, que Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 15

15 se encuentra por delante de los tres troncos nerviosos. La vena yugular externa está generalmente colocada un poco por detrás del sitio de punción. Se prepara asépticamente la región. El sitio de punción es a 2 cm por detrás de la clavícula y lateral a las pulsaciones de la arteria. Se toma una aguja, calibre 22, de 3 cm de longitud, montada en una jeringa de 10 ml y se inserta a través de un habón intradérmico, en sentido caudal, ligeramente hacia atrás y adentro, inmediatamente lateral a la arteria subclavia. Se avanza la aguja lentamente, hasta producir parestesia o hasta encontrar la primera costilla, generalmente a una profundidad de 2.5 cm. Si no se obtiene parestesia, se reinserta la aguja cuidadosamente a lo largo de la primera costilla hasta obtenerlas. Se debe tener en mente la anatomía de la primera costilla para de esta forma evitar el neumotórax. Una vez que se encuentran las parestesias se aspira y, si la aspiración es negativa, se inyecta 30 ml de la solución anestésica elegida. Existe otra técnica la cual describiremos mediante la cual se infiltra una roncha epidérmica a 1 cm del punto medio de la clavícula, se palpa la arteria subclavia y se comprime hacia abajo y adentro con el dedo índice, posteriormente se introduce una aguja de 5 cm hacia abajo, dentro y atrás, avanzándola con delicadeza y progresivamente hacia la primera costilla. Cuando aparece parestesia a lo largo del trayecto cubital y radial se inyectan 10 ml de solución anestésica debajo de la aponeurosis profunda. Labat practica dos inyecciones suplementarias después de esto; una de 10 ml en el borde lateral de la costilla y una segunda de 10 ml en dirección al tubérculo de Chassaignac. Aplicar masaje a la región. Marco Teórico Se describe también otra técnica que retoma el concepto de que el plexo se encuentra envuelto por una sola vaina aponeurótica, en el espacio interescalénico; en esta técnica se usa la arteria subclavia como referencia, se identifica la arteria y detrás de esta de manera perivascular en la hendidura interescalénica se aplica una serie de inyecciones para producir un muro de 40 ml de solución anestésica en esta área. En un paciente obeso, con insuficiencia respiratoria, o en el cual los puntos anatómicos no son Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 16

16 identificados fácilmente, no es aconsejable utilizar esta técnica (Aldrete 1997). (Esquema 3) Bloqueo del plexo braquial por otras técnicas diferentes al método de las coordenadas. (Morgan, 1998). Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 17

17 Marco Teórico Como podemos apreciar la principal diferencia entre estas técnicas y la del método de las coordenadas radica en que en esta última no necesita de la identificación de detalles anatómicos para la ubicación del plexo braquial, si no que lo ubica a través de medidas geométricas constantes lo que teóricamente le confiere ventajas sobre los otros métodos especialmente en los pacientes obesos o en cualquier otra razón que haga difícil la identificación de estos detalles. 5.3 Complicaciones de la técnica del bloqueo del plexo braquial. Neumotórax: Por lo general es el resultado de lacerar la pleura visceral por una aguja mal instalada, el aire no penetra al espacio pleural por la aguja; más bien escapa del parénquima pulmonar, así luego del bloqueo supraclavicular lentamente se desarrolla neumotórax, salvo cuando se aplica presión positiva a las vías respiratorias, en cuyo caso pronto aparece neumotórax a tensión, sucede alrededor del 1 al 6%, aunque son raros los neumotórax mayores del 20%. Hemorragia: La hemorragia de la arteria subclavia o vena yugular, reconocible de inmediato y que rara vez constituyen un problema. Parálisis del nervio frénico: Habitualmente es unilateral provocando hipo y parálisis de un hemidiafragma. Hemotórax: Se presenta como consecuencia de la punción de algún vaso sanguíneo intratorácico habitualmente, aunque muy raras ocasiones son graves. Síndrome de Horner: Se produce por la extensión inadvertida del bloqueo hacia el ganglio simpático cervical ubicado cefálicamente, trayendo como consecuencia, miosis, ptosis palpebral y vasodilatación ipsolateral al sitio bloqueado. (Morgan, 1998; Winnie 1986) Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 18

18 Marco Teórico 5.4 Contraindicaciones del bloqueo supraclavicular: Se contraindica el uso del bloqueo supraclavicular, en los siguientes casos: Trastornos de la coagulación. Reacción alérgica al fármaco. Infecciones cutáneas en el sitio de la inyección. Cuando la condición clínica del paciente predispone a mayor riesgo de neumotórax (ejemplo E.P.O.C.) (Collins, 1996). 5.5 Anestésicos locales empleados en la técnica. Las técnicas anestésicas regionales dependen de un grupo de fármacos que producen pérdida transitoria de las funciones sensitivas, motoras y autónomas en una sola porción del cuerpo, en la técnica de coordenadas se usó Lidocaína y Bupivacaína ambos fármacos del grupo de las amidas. Estos anestésicos se fijan a los canales de sodio en el estado inactivo de la membrana, previniendo la activación subsecuente de los canales de sodio y el gran flujo transitorio de sodio que se relaciona con la despolarización de la membrana. El tiempo de inicio del efecto anestésico depende de muchos factores, que incluyen la concentración relativa de la forma liposoluble no ionizada y la forma hidrosoluble ionizada. (Covino, 1986). Aunque ambas formas están implicadas en el bloqueo solo la forma liposoluble difunde a través del perineuro. La absorción de los anestésicos depende del flujo sanguíneo, el cual a su vez está determinado por el sitio de la inyección, la presencia de vasoconstrictores, el anestésico local elegido. Las amidas son metabolizadas por enzimas microsomales en el hígado, la velocidad del metabolismo depende del agente específico (Prilocaína > Lidocaína > Bupivacaína). En general los anestésicos Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 19

19 Marco Teórico locales deprimen el automatismo cardíaco y reducen la duración del período refractario, la contractibilidad y la velocidad de conducción miocárdica se deprime con concentraciones altas; la Lidocaína deprime la ventilación hipóxica, el sistema nervioso central es en especial vulnerable a la toxicidad de los anestésicos locales. (Collins, 1996; Covino, 1992) Lidocaína La Lidocaína es muy soluble en agua; el ph de la solución al 1% en salino al 0.9% es de 6.5 a 7.0; no irrita los tejidos a una concentración del 88% y tiene una quinta parte de la toxicidad de la cocaína y 1.5% veces más que la Procaína. La Lidocaína es tres veces más potente como anestésico local que la Procaína, en la anestesia cutánea y subcutánea se requieren aproximadamente dos horas para que desaparezca el fármaco de los sitios de infiltración; cuando se emplea adrenalina la desaparición se prolonga alrededor de cuatro horas. Tiene una gran afinidad por tejido adiposo, después de inyectarlo se encuentran diferentes concentraciones en distintos órganos, la más alta se observa en riñones, otros valores apreciables se encuentran en pulmones, bazo, corazón y cerebro. En hígado y sangre las concentraciones son muy bajas se elimina principalmente por biotransformación debido a la acción de oxidasas microsómicas mixtas en el hígado. El principal metábolito urinario de la Lidocaína en el humano es un conjugado del producto hidroxilado resultante de las reacciones metabólicas de primera fase, de esta forma se elimina el 73% de la dosis administrada y casi el 3% de la Lidocaína se excreta en forma libre sin modificar. La dosis de Lidocaína recomendada es de 200 a 400 mg, no debiendo excederse la dosis total de 4-5 mg/kg. Tiene un efecto antiarrítmico y las dosis usuales para infiltración pueden proporcionar valores en plasma que alteran las propiedades electrofisiológicas del corazón. Con una dosis de 100 a 200 mg pueden obtenerse concentraciones en el plasma de 1.5 a 2.5 mg/l. Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 20

20 Marco Teórico Se han llevado a cabo estudios de la posible interferencia en las defensas corporales y la asepsia de heridas, las concentraciones de Lidocaína que suelen inyectarse en los tejidos en los tejidos inhiben de manera importante la fagocitosis y el metabolismo de los leucocitos humanos in vitro. (Morgan, 1998; Covino, 1992) Bupivacaina. La solución de Bupivacaína con Adrenalina tiene un ph de casi 3.5, al parecer su poder de penetración en los nervios es bien lento y se obtiene una anestesia sensorial excelente. La relajación muscular con Bupivacaína al 0.5% no es muy buena, pero la concentración al 0.75% produce un bloqueo claro de la motoneurona. Para el bloqueo nervioso suele utilizarse una solución al 0.5% hasta un volumen de 35 ml que puede aumentarse a 45 ml si se añade Adrenalina. La concentración máxima en plasma rara vez llega a los niveles tóxicos, se ha establecido que la concentración tóxica en plasma es de 4-5 µ/ml. Tiene efectos irritantes locales inespecíficos en el tejido nervioso, tanto en animales como en humanos. A las dosis clínicas no se han encontrado pruebas de daños permanentes, no se altera el cuadro hematológico ni produce metahemoglobinemia. La mayor parte del fármaco se metaboliza parcialmente por N-desalquilación y presenta una alta capacidad de unión a proteínas lo que probablemente explique su menor difusión a través de la placenta. Casi el 10% del medicamento se elimina por la orina sin modificar en el transcurso de 24 horas; también se excreta un conjugado glucurónido. (Ritchie, 1991; Fisher, 1995; Hasselstrom, 1990). Material y Método VI. MATERIAL Y METODO Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 21

21 Se realizó un estudio comparativo en el cual fueron incluidos todos aquellos pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente del miembro superior en cirugías de urgencia o electivas en el período comprendido entre Enero 1999 a Diciembre 2000 en el Hospital Escuela Oscar Dánilo Rosales Arguello HEODRA, en la ciudad de León. La información fue obtenida de la Hoja de registro de anestesia de cada paciente y se utilizó una ficha de recolección de datos esta contiene datos obtenidos por medio de la observación de los fenómenos que ocurrieron en el transcurso del procedimiento anestésico como de los datos consignados en la hoja de registro de anestesia. Este estudio comprende dos grupos de pacientes: Grupo 1: Incluye a 40 pacientes a los cuales se les practicó el bloqueo del plexo braquial por el método de las coordenadas, en el período definido para el estudio. Grupo 2: Incluye a 20 pacientes que se les practicó el bloqueo del plexo braquial por otros métodos, en período comprendido para el estudio. El bloqueo se realizó previo consentimiento informado del paciente. 6.1 Criterios de inclusión. Pacientes sometido a cirugía del miembro superior por cirugía electiva o de urgencia. Cualquier estado físico de A. S.A. Edad superior a los 16 años. Material y Método 6.2 Criterios de exclusión. Ser menores de 16 años. Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 22

22 Si el paciente no estaba de acuerdo. Estatura menor de 1.5mts. o mayor de 1.80 metros 6.3 Recolección de la información. Grupo 1: El bloqueo del plexo braquial mediante el método de las coordenadas fue realizado directamente por los autores, utilizando el método posteriormente descrito. Los datos de los pacientes fueron registrados en la ficha de recolección de datos (Anexo 1). Procedimiento utilizado para el bloqueo del plexo braquial por el método de las coordenadas: 1. Se preparó anestesia general junto con fármacos, tubos endotraqueales y laringoscopio. 2. Se canalizó al paciente con el propósito de tener una vía endovenosa funcional 3. Se graficó las coordenadas correspondientes con el paciente en decúbito supino y con el miembro a bloquear aducido y con la mano como si intentara tocar la rodilla ipsolateral, junto a la cabeza rotada hacia el lado contralateral al que se pretende bloquear 4. Se realizó asepsia y antisepsia del sitio a puncionar haciendo primero un habón cutáneo con anestesia para lo cual se utilizó una aguja N Se realizó la punción con la aguja N 22 en el sitio previamente seleccionado dirigiéndola hacia atrás, abajo y un poco medialmente hasta encontrar parestesias, si el paciente no sintió parestesia en tres intentos se procedió a aplicar el anestésico sobre la primera costilla. Material y Método Los anestésicos locales que se utilizaron fueron Lidocaína al 1% y/o Bupivacaína al 0.5% con o sin Epinefrina. Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 23

23 6. Se valoró el tiempo de latencia y posteriormente se procedió a la valoración del grado de bloqueo motor o sensitivo por medio de preguntas y observación de fenómenos que ocurrieron. 7. Se autorizó la cirugía y el uso o no de otros fármacos coadyuvantes del bloqueo. (Anexo 1). Grupo 2: Se revisó las hojas de anestesia desde enero de 1999 a diciembre del 2000, de todos los pacientes que recibieron bloqueo del plexo braquial por métodos diferentes al de las coordenadas. Los datos fueron registrados en la ficha de recolección de datos. 6.4 Análisis de los datos. La información fue procesada en SPSS para Windows 95 y el texto en Microsoft Word 97. Se realizó una descripción de las variables generales de los pacientes incluidos en el estudio, tales como edad, peso, talla, índice de quetelet y variables hemodinámicas y la efectividad del bloqueo mediante el método de las coordenadas en relación a otras técnicas de bloqueo fue valorado mediante las siguientes aspectos: Bloqueo sensitivo. Presencia de parestesias al momento de localizar el plexo braquial. Respuesta al estímulo doloroso. Sensación de hormigueo en el miembro bloqueado. Sensación de pesadez en el miembro bloqueado. Material y Método Bloqueo motor. Coordinación mano-nariz. Movilidad de los dedos de la mano bloqueada. Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 24

24 Estos parámetros fueron comparados mediante el porcentaje de pacientes en los que el bloqueo fue efectivo de acuerdo a los diferentes aspectos. Así mismo fue comparado el porcentaje de pacientes que se complicaron en cada grupo de tratamiento y el porcentaje de pacientes que requirieron drogas intravenosas. 6.5 Material Utilizado. Cinta métrica. Lápiz dermográfico. Agujas No 22 por 2.5 pulgadas. Lidocaína al 1% y/o Bupivacaína al 0.5% con o sin Epinefrina. Alcohol, Algodón, Solución Salina al 0.9%. Jeringas, papel, lápiz. Otros fármacos (diazepam, fentanil). Microcomputadora. 6.6 Recursos humanos. Autor Tutor Asesor Operador de microcomputadora. Bloqueo del plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 25

25 Material y Método 6.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES VARIABLE CONCEPTO INDICADOR VALOR 1- Edad. Se refiere al tiempo transcurrido desde que la persona nace hasta que se toman los datos para la investigación Es la edad que el paciente refiere al preguntársele por la misma. 2- Talla. Se refiere a la altura del Es la medida obtenida el paciente medida en metros. tallar al paciente. 3- Tipo de cirugía. Se refiere al procedimiento Es el nombre de la cirugía quirúrgico por el cual se practicada. intervino al paciente. 4- Sexo. Característica fenotípica del Género del paciente. paciente. 5- Estado físico de A.S.A. Se refiere al valor de riesgo Es el valor obtenido según el quirúrgico según la Sociedad estado físico del paciente. Americana de Anestesiología. 6- Antecedentes. Se refiere a los tipos de patologías crónicas del paciente. Es la respuesta que se obtuvo al preguntársele sobre enfermedades asociadas. Edad en años, la edad se categorizó en tres grupos años años. 2. >50 años. Metros. 1. Tejidos blandos. 2. Vasculares. 3. Fracturas. 1. Masculino. 2. Femenino. 1. Sin patología asociada. 2. Patología leve asociada. 3. Patología grave limitante. 4. Patología grave incapacitante. 5. Grandes posibilidades de morir en las siguientes 24 horas se operen o no. Hipertensión arterial. Diabetes Mellitus. Asma. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 26

26 Material y Método 6.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES. VARIABLE CONCEPTO INDICADOR VALOR 7. Frecuencia cardíaca. Se refiere a la cantidad de latidos cardíacos que suceden en un minuto. 8- Presión arterial media. Se refiere a la cifra en mmhg. Que se obtiene de sumar dos veces a la presión diástolica más la presión sistólica y dividirla entre tres. 9- Tiempo quirúrgico Tiempo transcurrido desde que inicia la cirugía hasta que finaliza la misma. 10-Tiempo anestésico. Tiempo transcurrido desde que se aplica el fármaco hasta que el paciente recupera la sensibilidad. Es el número de latidos cardíacos contabilizados en un minuto con el estetoscopio. Es el valor obtenido después de realizar la operación antes descrita una vez obtenida la presión arterial con tensiómetro. Es el tiempo que se registró que transcurrió de cirugía. Es el tiempo obtenido de la duración del bloqueo según el concepto antes expuesto. Latidos por minuto. Presión en mmhg. Minutos. Minutos. 11- Latencia. Tiempo transcurrido desde que se aplica el fármaco hasta que se establece adecuadamente su acción farmacológica Es el tiempo que transcurrió desde que se aplicó el fármaco hasta que quedó establecido adecuadamente el bloqueo y pudo dar inicio la cirugía. Minutos. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 27

27 Material y Método 6.7 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES. VARIABLE CONCEPTO INDICADOR VALOR 12- Eficacia del bloqueo. Se refiere a la medición del grado de bloqueo ya sea sensitivo y/o motor que permite se realice la cirugía, obteniéndose con la repuesta a los siguientes acápites: Parestesias. Respuesta a estímulos dolorosos. Coordinación mano-nariz. Presencia de hormigueo. Pesadez de la mano. Movilidad de los dedos. 13- Complicaciones. Se refiere a los incidentes o accidentes que ocurren producto de la aplicación de la técnica o del 14- Uso de fármacos intravenosos. fármaco utilizado. Se refiere a la utilización de cualquier fármaco como coadyuvante al bloqueo regional. Es la respuesta obtenida de la valoración de cada uno de los acápites definidos anteriormente. Eventos no esperados que ocurrieron producto de la técnica o de la aplicación del fármaco. Es el fármaco que se registró que fue utilizado de coadyuvante del bloqueo regional. 0. No. 1. Si. 0. No 1. Si. Fentanil. Diazepam Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 28

28 VII. RESULTADOS Resultados 7.1 Características Generales: Los pacientes que fueron bloqueados mediante el método de las coordenadas fueron en promedio más jóvenes que aquellos pacientes en los que fueron utilizadas otras técnicas. La media de edad de estos pacientes fue de 29 ± 10 años, siendo la edad mínima 16 años y la máxima 85 años. En cambio los pacientes en los que se utilizó otras técnicas de bloqueo presentaron una media de edad de 55 ± 15 años, siendo el rango de 16 a 70 años. Los datos antropométricos de los pacientes solo fue posible describirlos para el grupo de pacientes en los que se utilizó el método de las coordenadas, en estos pacientes se relacionó el peso y la talla obteniendo el índice de quetelet el cual fue de 32.2 a 51.6,. siendo la media de ± Los datos generales de los pacientes están presentados en la Tabla 1. Tabla 1. Características Generales de los pacientes sometidos a bloqueo del plexo braquial. Característica Coordenadas Otras Técnicas n Media ± de Rango n Media ± de Rango Edad (años) ± ± Peso (Kg) ± Talla (mts) ± I. de Quetelet ± Fuente primaria de datos En cuanto a la clasificación de los pacientes en dependencia de los antecedentes patológicos personales, el 25% de los pacientes en los que se utilizó Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 29

29 Resultados el método de las coordenadas fueron clasificados como ASA 2, en cambio con otras técnicas solo un 10% fue clasificado en este mismo grupo de riesgo (Tabla 2). Tabla 2. Clasificación de los pacientes de acuerdo a los antecedentes patológicos personales. ASA Coordenadas Otras técnicas n % n % Fuente primaria de datos Los valores hemodiámicos observados al inicio de la cirugía fueron los siguientes: En los pacientes en los que se utilizó el método de las coordenadas la presión arterial media fue de 73 a 113 mmhg con una media de 94 ± 9 mmhg y la frecuencia cardiaca de 70 a 110 latidos por minuto con una media de 85 ± 11 latidos por minuto. En los pacientes en los que se utilizó otras técnicas para el bloqueo del plexo braquial, la presión arterial media fue de 83 a 117 mmhg con una media de 104 ± 14 mmhg y la frecuencia cardiaca de 60 a 110 latidos por minuto con una media de 85 ± 11 latidos por minuto. 7.2 Tiempo de Latencia. Tiempo Quirúrgico y Tiempo Anestésico. Método de las coordenadas: Los datos están descritos para 37 de los 40 pacientes, ya que en 3 pacientes el bloqueo fue fallido y hubo que administrar anestesia general. En los pacientes en los cuales el bloqueo fue exitoso la media del tiempo anestésico fue Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 30

30 de 110 ± 11 minutos, con un tiempo quirúrgico de 62 ± 31 minutos y un período de latencia 13 ± 3.98 minutos (Tabla 3). Resultados Otras Técnicas: Los datos están descritos para 19 de los 20 pacientes, ya que en un caso el bloqueo fue fallido y hubo que administrar anestesia general. En los pacientes en los cuales el bloqueo fue exitoso la media del tiempo anestésico fue de 109 ± 35 minutos, con un tiempo quirúrgico de 66 ± 33 minutos y un período de latencia 13 ± 2.83 minutos (Tabla 3). Tabla 3. Tiempo de Latencia. Tiempo Quirúrgico y Tiempo Anestésico, según la técnica de bloqueo utilizada. Tiempo (minutos) Coordenadas Otras técnicas N Media ± de Rango n Media ± de Rango Latencia ± ± Quirúrgico ± ± Anestésico ± ± Fuente primaria de datos 7.3. Eficacia del Bloqueo. Se tomaron en cuenta parámetros tanto para evaluar el bloqueo motor como el bloqueo sensitivo. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 31

31 Resultados Método de las coordenadas: Bloqueo sensitivo: Parestesias al momento de localizar el plexo braquial: 34 pacientes (85%) presentaron parestesias al momento de localizar el plexo braquial y 6 pacientes (15%) no las presentaron. Respuesta al estímulo doloroso: 37 pacientes (92.5%) no presentaron respuesta y 3 (7.5%) de los pacientes presentaron dolor al momento del estímulo, estos pacientes fueron en los que no funcionó el bloqueo. Pesadez de la mano: 37 pacientes (92.5%) refirieron sentir pesada la mano y 3 (7.5%) no presentaron esta sensación, estos pacientes fueron en los que no funcionó el bloqueo. Sensación de hormigueo: 37 pacientes (92.5%) refirieron sentir hormigueo y 3 (7.5%) no presentaron esta sensación, estos pacientes fueron en los que no funcionó el bloqueo. Bloqueo motor: Coordinación mano-nariz: Este parámetro pudo evaluarse solo en 18 pacientes ya que 22 (55%) pacientes presentaban frácturas del miembro superior, de los 18 pacientes en los cuales pudo evaluarse 15 (37.5%) de los pacientes presentaron pérdida de la coordinación mano-nariz y 3 (7.5%) no la presentaron. Movimiento de los dedos: La pérdida de la movilidad de los dedos se produjo en 7 (17.5%) de los pacientes. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 32

32 Resultados Otras Técnicas: Bloqueo sensitivo: Parestesias al momento de localizar el plexo braquial: 19 pacientes (95%) presentaron parestesias al momento de localizar el plexo braquial y 1 pacientes (5%) no la presentó. Respuesta al estímulo doloroso: 19 pacientes (95%) no presentaron respuesta y 1 (5%) paciente presentó dolor al momento del estímulo. Pesadez de la mano: 19 pacientes (95%) refirieron sentir pesada la mano y 1 (5%) no presentó esta sensación. Sensación de hormigueo: 19 pacientes (95%) refirieron sentir hormigueo y 1 (5%) no presentó esta sensación. Bloqueo motor: Coordinación mano-nariz: Este parámetro pudo evaluarse solo en 10 pacientes ya que 10 (55%) pacientes presentaban frácturas del miembro superior, de los 10 pacientes en los cuales pudo evaluarse 9 (45%) pacientes presentaron pérdida de la coordinación manonariz y 1 (5%) no la presentó. Movimiento de los dedos: La pérdida de la movilidad de los dedos se produjo en 2 (10%) de los pacientes. La comparación de la eficacia del bloqueo del plexo braquial según la técnica de bloqueo utilizada, se presenta en las figuras 1 y 2. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 33

33 Resultados % % 95% % % 95% Porcentaje de pacientes que presentaron parestesias al momento de localizar el plexo braquial Porcentaje de pacientes que no presentaron respuesta al estímulo doloroso. 95.5% 95% 92.5% 95% % % Porcentaje de pacientes que presentaron hormigueo. Porcentaje de pacientes que presentaron pesadez Método de las coordenadas Otras técnicas Figura 1: Calidad del bloqueo sensitivo del plexo braquial, según la técnica de bloqueo utilizada. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 34

34 Resultados % % 45% % % 10% Porcentaje de pacientes que perdieron la coordinación manonariz. Porcentaje de pacientes que no pudieron mover los dedos. Método de las coordenadas Otras técnicas Figura 2: Calidad del bloqueo motor del plexo braquial, según la técnica de bloqueo utilizada. 7.4 Complicaciones y uso de drogas coadyuvantes. Coordenadas: En los pacientes en los que se utilizó ese método 5 (12.5%) presentaron flebopunción como única complicación. 20 pacientes (50%) necesitaron de otros fármacos coadyuvantes, utilizándose Fentanil y Diazepam. 3 de los 20 pacientes en los cuales no se reporta la utilizaciòn de fármacos coadyuvantes corresponden a los pacientes a los que se administró anestesia general. Analizando el uso de drogas intravenosas de acuerdo al grupo de edad, el mayor uso fue en el grupo de 35 a 49 años, en el cual un 71% de los pacientes requirió de drogas coadyuvantes (Tabla 4). Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 35

35 Resultados Otras Técnicas: Solamente 1 paciente (5%) presentó venopunción, en cambio 11 (60%) de los paciente requirieron del uso de drogas coadyuvantes, siendo éstas las mismas utilizadas en la técnica de las coordenadas. Uno de los pacientes en el cual no se reportó uso de drogas intravenosas es el paciente al cual se le administró anestesia general. El uso de drogas intravenosas el mayor uso fue en el grupo de 35 a 49 años, en el cual un 71.4% de los pacientes requirió de drogas coadyuvantes (Tabla 4). Tabla 4. Uso de drogas intravenosas según el grupo de edad. Grupos de edad Método de las coordenadas Uso de drogas intravenosas Otras técnicas Si No Si No años x (48%) (52%) (33%) (67%) años (71%) (29%) (75%) (25%) > 50 años (22%) (78%) (100%) (0%) Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 36

36 Discusión Vlll DISCUSION DE LOS RESULTADOS 8.1 Características Generales de los pacientes: En los pacientes en los que se utilizó el método de las coordenadas la mayoría de los pacientes eran adultos jóvenes tal como lo refleja la media de edad la cual fue de 29 años. La estatura promedio de los pacientes resultó similar a la de la población nicaragüense en general y relacionando ésta con el peso del paciente nos refleja también que en su mayoría los pacientes presentaban una masa corporal promedio (Tabla 1). En el caso de los pacientes en los que se utilizó otras técnicas de bloqueo del plexo braquial, estos fueron pacientes de mayor edad que el grupo tratado por el método de las coordenadas, siendo la media de edad de 55 años. En estos pacientes el peso y talla no fue registrado en las hojas de anestesia por lo que no pudo calcularse el índice de quetelet, ni se realizaron comparaciones de estos parámetros con el otro grupo de tratamiento. En cuanto a la valoración del riesgo quirúrgico, en los pacientes bloqueados por el método de las coordenadas hubo un porcentaje mayor de pacientes A.S.A. II que en los que usaron otras técnicas a pesar de ser pacientes más jóvenes. El riesgo quirúrgico clasificado como ASA II significa que hay patología crónica asociada aunque esta no este descompensada. En ambos grupos de tratamiento los pacientes fueron clasificados en el riesgo I y II no encontrándose en ninguno de los casos patologías que comprometieran la vida del paciente al momento de la cirugía (Tabla 2). Las patologías crónicas asociadas encontradas con mayor frecuencia en los pacientes incluidos en el estudio fueron hipertensión arterial crónica, diabetes mellitus y asma bronquial, patologías de alta incidencia en nuestra población. Es importante destacar que aún en los pacientes con hipertensión arterial crónica, la Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 37

37 Discusión presión arterial media y la frecuencia cardíaca se encontraban normales al momento de ser sometidos a la técnica anestésica en ambos grupos de pacientes Tiempo Quirúrgico, Tiempo Anestésico y Período de Latencia. Tiempo Quirúrgico: El tiempo quirúrgico en ambos grupos de tratamiento fue muy similar y de corta duración, por lo que los resultados encontrados son aplicables para cirugías relativamente breves. Con nuestros resultados no podemos afirmar que la eficacia del bloqueo sería igualmente efectiva en procedimientos de mayor duración a los reportados en nuestro estudio. Los procedimientos fueron breves debido a que la causa de cirugía mas común en los pacientes estudiados fueron las fracturas de miembro superior en las que se realizó reducción abierta y como segunda causa de la intervención estuvieron la reparación de tendones.(tabla 3) Tiempo Anestésico: Consideramos que no hubo diferencias en el tiempo anestésico en los dos grupos de tratamiento, siendo de 110 minutos en los pacientes bloqueados por el método de las coordenadas y de 109 minutos en los pacientes bloqueados con otras técnicas. Es de hacer notar que el tiempo anestésico está en dependencia del tiempo quirúrgico, por lo que la similaridad de este tiempo en los dos grupos de tratamiento puede estarnos reflejando la duración de las cirugías que fueron similares en ambos casos.(tabla 3) Período de Latencia: Para ambos grupos de tratamiento el período de latencia fue de 13 minutos, similar al reportado por otros estudios, en los que este fue de 15 minutos. El tiempo de latencia en este caso depende de los anestésicos locales empleados. (Bravo- Mollinedo, 1998).(Tabla 3) Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 38

38 Discusión 8.3 Efectividad del bloqueo del plexo braquial: A como lo reporta Collins (1996), el bloqueo motor fue menor que el bloqueo sensitivo en ambos grupos de tratamiento, ya que el porcentaje de pacientes que perdieron la coordinación mano-nariz y el porcentaje de pacientes que no pudieron mover los dedos fue bajo (<20%), sin embargo, hay que tomar en cuenta que en un grupo de pacientes no pudo valorarse el bloqueo motor por la presencia de fracturas. En el caso del bloqueo sensitivo, podemos observar que la efectividad del mismo fue máxima independientemente de la técnica de bloqueo empleada e independiente del parámetro evaluado: pérdida de sensación dolorosa, presencia de hormigüeo, y pesadez de la mano fueron similares, siendo un 10% más baja la presencia de parestesias al momento de localizar el plexo braquial en los pacientes bloqueados por el método de las coordenadas. A pesar que los porcentajes de efectividad del bloqueo sensitivo fueron muy altos, estos estuvieron un poco por debajo de la efectividad reportada en otros estudios realizados en latinoamérica (Conde Zamora 1986 y Bravo Mollinedo 1998). 8.4 Complicaciones y uso de drogas coadyuvantes. La única complicación derivada del bloqueo fue la flebopuncion. En cuanto al porcentaje de pacientes que se complicaron por grupo de tratamiento, en el grupo de pacientes que fueron bloqueados por el método de las coordenadas se complicó el 12.5% de los pacientes, en cambio en los pacientes bloqueados con otras técnicas esta complicación se presentó únicamente en un 5% de los pacientes. Sin embargo, el porcentaje de flebopunción reportado en nuestro estudio es superior a lo reportado en otros estudios para las diferentes técnicas. (Conde Zamora 1986). Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 39

39 Discusión Así mismo, en ambos grupos de tratamiento el uso de drogas intravenosas coadyuvantes fue mayor que lo reportado en la bibliografía consultada. Al Analizar el uso de drogas intravenosas por grupos de edad, encontramos que el grupo bloqueado por el método de las coordenadas el mayor uso de drogas coadyuvantes fue en el de 35 a 49 años lo que no se corresponde con lo reportado en otros estudios los cuales refieren una relación directa entre la edad y el uso de drogas intravenosas, sin embargo en nuestro estudio el menor uso de éstas, en este grupo de tratamiento se produjo en los pacientes mayores de 50 años. En cambio, en los pacientes bloqueados por otras técnicas los resultados apoyan lo reportado en otros estudios ya que los pacientes de mayor edad usaron en un 100% fármacos coadyuvantes. Probablemente el mayor porcentaje de uso de drogas coadyuvantes en pacientes jóvenes bloqueados por el método de las coordenadas se deba a la mayor ansiedad de los pacientes jovenes tal como ha sido reportado por Collins (1996). Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 40

40 Conclusiones IX. CONCLUSIONES 1- El mayor porcentaje de pacientes estudiados fueron adultos jóvenes traumatizados, los que en su mayoría no presentaron alteraciones hemodinámicas al momento de la cirugía ni tenían antecedentes de patologías asociadas. 2- El tiempo de instauración del bloqueo útil fue igual en los dos grupos de tratamiento. 3- La eficacia del bloqueo sensitivo y motor fue similar con ambas técnicas, siendo en ambos casos incompleto el bloqueo motor. 4- Se observó un 7.5% más de flebopunción como complicación en los pacientes bloqueados con el método de las coordenadas con respecto al porcentaje de esta misma complicación observado en pacientes bloqueados por otras técnicas. 5- Con el uso del método de las coordenadas el uso de fármacos coadyuvantes es frecuente y no guarda relación con la edad. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 41

41 Comentarios Finales X. COMENTARIOS FINALES Consideramos que el método de las coordenadas es una buena técnica para la localización del plexo braquial en los pacientes con características similares a los estudiados por nosotros. La efectividad tanto motora y sensitiva fue similar a la obtenida con el uso de otras técnicas pero, hay que tomar en consideración el mayor porcentaje de complicaciones, parámetro importante a tomar en cuenta al momento de elegir la técnica a emplear. Queremos destacar que en ninguno de los pacientes estudiados se reportó neumotórax que es la complicación más temida del bloqueo del plexo braquial por el método de las coordenadas. Bloqueo el plexo braquial, método de las coordenadas Vs otras técnicas 42