La lesión de los vasos braquiocefálicos producto de

Transcripción

1 REVISION Traumatismo cerrado del tronco arterial innominado, variedad anatómica tipo bovino. Tratamiento de un caso y revisión de la literatura NESTOR BUSTAMANTE*, CAYETANO GALLETTI, ALBERTO MARANGONI, J. BRONZI*, HUGO LONDERO, A. J. DELFINO* El traumatismo cerrado de tórax con lesión de los vasos braquiocefálicos es poco común, pero es un evento que pone seriamente en riesgo la vida. El tratamiento quirúrgico urgente ha sido descripto. La lesión vascular merece especial atención cuando el tronco braquiocefálico da origen también a la carótida izquierda (configurando la llamada variedad bovina) por las implicancias en la circulación cerebral que origina y por la estrategia quirúrgica a seguir que impone. Se describe el tratamiento quirúrgico de un paciente con estas características, a quien se le reimplantó el tronco braquiocefálico y la carótida izquierda al cayado de la aorta mediante prótesis arteriales, utilizando hipotermia, paro circulatorio y perfusión cerebral anterógrada. Rev Fed Arg Cardiol 2007: 36: La lesión de los vasos braquiocefálicos producto de un traumatismo cerrado de tórax es poco común, pero cuando ocurre representa un serio riesgo para la vida. Frecuentemente el tratamiento es quirúrgico, pero merece especial atención cuando el tronco braquiocefálico da origen también a la carótida izquierda (variedad bovina) por las implicancias que tiene en la circulación cerebral y en la estrategia operatoria. Presentamos el tratamiento quirúrgico de una lesión del tronco arterial braquiocefálico en un paciente con disposición anatómica de tipo bovino, realizado con paro circulatorio, en hipotermia y con perfusión cerebral selectiva anterógrada. También presentamos una revisión de la literatura publicada al respecto. CASO CLINICO Paciente de 49 años que sufrió traumatismo torácico con aplastamiento en la región anterosuperior del tórax por una grúa de carga. El paciente ingresó conciente, lúcido, presentando al examen físico una equimosis en la zona cervicotorácica. Los pulsos estaban presentes y Sanatorio Allende. Córdoba. Argentina. * Cirugía Cardíaca. Unidad de Terapia Intensiva. Unidad de Diagnóstico por Imágenes. Servicio de Hemodinamia y Procedimientos Invasivos. Dirección postal: Hipólito Irigoyen Córdoba. Argentina. nobustamante@gmail.com La versión digitalizada de este trabajo está disponible en no existían lesiones óseas torácicas. La radiografía de tórax de frente mostró ensanchamiento mediastinal (Figura 1) por lo cual se realizó una TAC de tórax con contraste y un estudio angiográfico que incluyó un aortograma y arteriografía selectiva del tronco braquiocefálico y la arteria subclavia izquierda (Figura 2). Estos estudios revelaron que el nacimiento de los vasos del cuello desde el arco aórtico correspondía a la variedad anatómica de tipo bovino (origen de la carótida común izquierda del tronco braquiocefálico). Por otra parte, también pusieron en evidencia un desgarro ostial del tronco arterial braquiocefálico con formación de un seudoaneurisma que se extendía hasta la bifurcación y comprometía severamente la luz del ostium de la carótica común izquierda. Se descartó la posibilidad de tratamiento endoluminal, debido al compromiso ostial del tronco braquiocefálico por el desgarro. Esta disposición anatómica impide el implante de un stent graft (ausencia de sitio de anclaje proximal). Por otra parte, el compromiso de la bifurcación del tronco con lesión ostial de la carótida izquierda hubiese obligado a utilizar una prótesis bifurcada, no disponible comercialmente, o a ocluir una de las carótidas cubriéndola con la prótesis. Se indicó cirugía de urgencia. El paciente fue canulado previamente a la apertura del esternón, en prevención de la eventual ruptura del seudoaneurisma durante el abordaje medioesternal, utilizando bypass fémoro-femoral. Además se utilizó la canulación axilar, mediante interposición de prótesis recta de 8 mm, para perfusión cerebral anterógrada. Se desestimó transitoriamente el retorno arterial por esta vía para evitar 94

2 N. BUSTAMANTE Y COL TRAUMATISMO CERRADO DEL TRONCO ARTERIAL Figura 1. Rx de tórax. hiperpresión a nivel del tronco braquiocefálico y ruptura del seudoaneurisma. Se inició inmediatamente el descenso de la temperatura corporal. Apertura del esternón, pericardio y evacuación de hematomas del mediastino superior (Figura 3). Disecados el tronco braquiocefálico próximo a su bifurcación, la carótida izquierda en la base del cuello y la subclavia izquierda, se procedió al paro circulatorio con temperatura nasofaríngea de 21 grados y rectal de 23, y a la perfusión cerebral anterógrada vía axilar derecha y por carótida izquierda en forma directa, a 21 grados, con flujos de 10 ml/kg de peso y presión de radial derecha de 55 mmhg. El miocardio fue protegido mediante cardioplejia sanguínea fría en forma anterógrada y retrógrada, durante 97 minutos de paro cardíaco. La apertura de la base del tronco braquiocefálico reveló un arrancamiento de su inserción en el cayado, contenido solamente por el tejido adventicial. Se reimplantaron ambos vasos al cayado, interponiendo sendas prótesis vasculares (Figura 4). El tiempo de circulación extracorpórea fue de 152 minutos; el tiempo de perfusión cerebral anterógrada fue de 47 minutos. La evolución postoperatoria inmediata fue normal y el paciente fue dado de alta al quinto día de internación. Tres semanas después presentó edema moderado en la mano izquierda e ingurgitación yugular externa izquierda, oportunidad en la que se le efectuó un angiograma venoso y también una angiografía de los troncos braquiocefálicos que revelaron flujo normal de los injertos y una trombosis venosa del tronco venoso braquiocefálico que evolucionó favorablemente. DISCUSION El traumatismo cerrado de los vasos braquiocefálicos es relativamente raro. 1 Una revisión de la literatura de lesiones del tronco arterial innominado cita 132 casos publicados hasta el año En la serie de Rosemberg y colaboradores 3, que presentó 30 pacientes con 33 lesiones vasculares traumáticas de vasos que nacen del cayado aórtica, en la mitad de los casos estaba comprometido el tronco arterial braquiocefálico. La verdadera incidencia de las lesiones de los vasos supraaórticos en el traumatismo cerrado es difícil de precisar porque la mayoría de los pacientes muere súbitamente y raramente son incluidos en las series clínicas de lesiones vasculares. 4 Si bien la gran mayoría de las lesiones de la carótida y de la subclavia son producto de trauma penetrante, el trauma cerrado es responsable del 35% de las lesiones del tronco innominado. 5,6 Figura 2. Angio-seudoaneurisma. Vol 36 Nº 2 Abril-Junio

3 Figura 3. Hematoma del mediastino superior. Figura 4. Reimplante del tronco arterial braquiocefálico (1) y carótida izquierda (2) al cayado aórtico. En la variedad bovina, sólo dos vasos nacen del cayado aórtico: el tronco arterial braquiocefálico y la subclavia izquierda. La carótida izquierda nace de dicho tronco arterial, de manera que las dos carótidas primitivas nacen del mismo tronco arterial braquiocefálico. Esta variedad recibe también el nombre de arteria innominada 7 y se clasifica como tipo C de los patrones del arco aórtico de De Garis 8. El nacimiento de los vasos supraaórticos en forma de arco bovino tiene una incidencia que oscila entre el 0,2% y el 20%, según los autores Osborn 13 diferencia dos variedades: el tronco arterial braquiocefálico y la carótida izquierda compartiendo un origen común a nivel del cayado, que se observa en un 25-30% de las veces, y la variedad más rara, que es el nacimiento de la carótida izquierda desde el tronco arterial braquiocefálico, que se da en un 7%. Esta variedad es la que presentó nuestro paciente. La importancia de la frecuencia radica en que existe una llamativa asociación entre la lesión traumática y esta disposición anatómica. En 1962, Binet y colaboradores 14 sugirieron el mecanismo fisiopatológico: las fuerzas de aplastamiento actúan en dirección anteroposterior y acortan la distancia entre el esternón y la columna vertebral, mientras que el corazón y la aorta son desviados posteriormente y a la izquierda, y la curvatura del arco aórtico se acentúa aumentando la tensión en la porción convexa, don- 96

4 N. BUSTAMANTE Y COL TRAUMATISMO CERRADO DEL TRONCO ARTERIAL de el tronco braquiocefálico tiene su origen. Además el paciente adopta una actitud de defensa contra el trauma facial e hiperextiende la columna cervical, rotando la cabeza hacia un costado y tensando así la carótida, lo cual provoca el desgarro en la zona de unión del arco aórtico y la carótida. 4 Esto explicaría la lesión vascular sin lesiones costales ni claviculares. Nuestro paciente presentó el mismo tipo de traumatismo descripto por Binet y colaboradores. El ensanchamiento mediastinal en la radiografía de tórax indujo a la sospecha de lesión vascular. La TAC de tórax detectó un seudoaneurisma del tronco arterial innominado. La angiografía confirmó el diagnóstico, al igual que en todos los casos de la literatura 2. Si bien la TAC puede diagnosticar la lesión, la angiografía brinda detalles anatómicos importantes para planear la táctica quirúrgica y establecer el riesgo del procedimiento. Además entre el 4% y el 12% de los pacientes suele presentar desgarros concomitantes en la aorta. 1,15 La operación inmediata es el tratamiento de elección; la demora es riesgosa porque aumenta el peligro de ruptura y de déficit neurológico irreversible 4, aunque también ha sido propuesta la postergación del tratamiento quirúrgico 16. Esta lesión ha sido tratada de diversas formas. La primera publicación, realizada por Binet y colaboradores 14 en 1962, correspondió a un bypass cardiopulmonar con hipotermia profunda y paro circulatorio. El mismo procedimiento fue utilizado por Villegas-Cabello y colaboradores 10 en un aneurisma no traumático de la arteria innominada, en un paciente con variedad bovina del arco aórtico. Mauney y colaboradores 16 han abordado la lesión de la arteria innominada sin bypass cardiopulmonar, usando un shunt desde la aorta a cada una de las carótidas, para protección cerebral, pero la reparación se realizó tardíamente en la fase subaguda, luego de 22 días de producido el traumatismo. En un paciente presentado por Roberts y colaboradores 17, la lesión estaba localizada distalmente al origen anómalo de la carótida izquierda desde el tronco braquiocefálico, lo cual permitió la reparación con clampeo distal al origen de la carótida izquierda sin interrumpir su flujo y utilizando un shunt hacia la carótida derecha desde la aorta. La utilización del bypass cardiopulmonar para el tratamiento de estas lesiones tiene el inconveniente de la heparinización sistémica en una patología en la cual las lesiones asociadas por politraumatismo son frecuentes, y podrían verse empeoradas por la anticoagulación necesaria para el bypass. Las lesiones asociadas aumentan la mortalidad entre un 8% y un 30%. 18 La cuestión primaria en el manejo quirúrgico de las lesiones de la carótida y la arteria innominada es la protección cerebral, particularmente en este grupo de pacientes con variedad bovina del arco aórtico. Si bien en la literatura hay casos de reparación o reemplazo de la arteria innominada sin medidas de protección cerebral, el caso que describimos aquí presentaba una característica especial: la presencia de un seudoaneurisma traumático agudo del tronco arterial innominado en un paciente en el que tres de las cuatro arterias que irrigan el cerebro nacen de éste. Cuando la lesión es del tronco braquiocefálico sin nacimiento anómalo de la carótida izquierda, la arteria puede ser abordada directamente, sin la colocación de shunt 4. En estos casos es aconsejable la medición de la presión retrógrada desde el muñón distal, la cual debe superar los mmhg. 1,2 En el planteo estratégico de la cirugía en los casos de lesión de la arteria innominada con esta presentación anatómica se debe tener en cuenta la posibilidad de una hemorragia por ruptura de un hematoma o seudoaneurisma contenido por los tejidos mediastinales durante la apertura del esternón, lo cual obligaría a clampear el tronco innominado desde el que nacen las dos carótidas y una vertebral, exponiendo al paciente a un casi seguro daño cerebral de no mediar medidas de protección. En nuestro caso, canulamos al paciente por vía de la arteria axilar derecha para asegurar perfusión cerebral inmediata en caso de accidente, y fémorofemoral, comenzando inmediatamente con el descenso de la temperatura antes de realizar la esternotomía. Pese a que algunos aspectos de la protección cerebral por vía selectiva anterógrada o retrógrada por la vena cava superior son discutidos 19, los beneficios de la perfusión anterógrada selectiva durante el paro circulatorio han sido bien establecidos 20 ya que permiten un mayor tiempo de paro circulatorio con una hipotermia moderada (entre 22 y 24 grados) lo cual disminuye el tiempo de bypass cardiopulmonar total y sus probables efectos perjudiciales, fundamentalmente los trastornos de la coagulación 21. En nuestro caso particular, en prevención de las consecuencias de ruptura al abrir el esternón, se colocó la vía axilar para perfusión cerebral antes de la apertura y además se inició la hipotermia de inmediato. CONCLUSIONES 1. La lesión de los vasos del arco aórtico luego de un traumatismo de tórax cerrado es rara, pero puede estar presente aun en ausencia de lesiones óseas de la caja torácica. 2. La presencia de pulsos no descarta la lesión de los vasos supraaórticos, lo mismo que la ausencia de signos o síntomas neurológicos. 3. El ensanchamiento mediastinal en la radiografía de tórax y un hematoma o un seudoaneurisma en la TAC hacen sospechar el diagnóstico, pero no debe omitirse el estudio angiográfico que permite confirmar o descartar otras lesiones, variaciones anatómicas o anomalías vasculares. 4. Las medidas de protección cerebral deben tenerse Vol 36 Nº 2 Abril-Junio

5 presentes en el momento de abordar los vasos supraaórticos. El procedimiento debe ser lo más simple posible, tomando todas las precauciones necesarias. SUMMARY BLUNTED TRAUMATIC INJURY OF THE ARTERIAL INNOMINATE TRUNK, BOVINE TYPE. TREATMENT AND REVIEW OF LITERATURE The closed traumatism of thorax with injury of the brachiocephalic vessels is uncommon, but it is an event with frequent risk of life. The surgical urgent treatment has been described. These vascular injuries deserve special attention when the brachiocephalic trunk gives origin to the left carotid, bovine variety, due to the implications in the cerebral circulation in case of surgical repair, and consequently in the surgical strategy to follow. The surgical treatment of a patient with these characteristics is described. In this case, the brachiocephalic trunk and the left carotid were re-implanted by means of arterial prostheses, to the aortic arch, using hypothermic circulatory arrest and antegrade cerebral perfusion. Bibliografía 1. Von Oppell UO: Blunt thoracic vascular trauma. En: Cardiothoracic trauma. Editorial Arnold 1999; cap Hirose H, Gill IS: Blunt injury of the innominate artery: a case reaport and review of the literature. Review. 3. Rosemberg JM, Bredenberg CE, Marvasti MA y col: Blunt injuries to the aortic arch vessels. Ann Thorac Surg 1989; 48: Subramanian VA, Berger RL: Transection of the innominate artery due to blunt chest trauma: successful immediate repair in 2 consecutive patients. Ann Thorac Surg 1976; 21: Moise MA, Hsu V, Braslow B y col: Innominate artery transaction in the setting of a bovine arch. J Thorac Cardiovasc Surg 2004; 128: Sturm JT, Dorsey JS, Olson FR y col: The management of subclavian artery injuries following blunt thoracic trauma. Ann Thorac Surg 1984; 38: Testut L, Latarjet A: Anatomía humana (Tomo II). Salvat Editores Hewitt RL, Brewer P, Drapanas T: Aortic arch anomalies. J Thorac Cardiovasc Surg 1970; 60: Naidich D, Webb R, Müller N: Tórax, TC y RM. Aorta, tronco supraaórtico y grandes venas (3ª ed). Marban; pp Villegas-Cabello O, Cooley D: Aneurysm of the innominate artery with aberrant origin of the left carotid artery. Tex Heart Inst J 1996; 23: Anderson J: Grant anatomía (Sección 1) (7ª ed). Ed. Intermédica Moore KL: Anatomía (3ª ed). Ed. Panamericana 1993; cap Osborn A: Angiografía cerebral (2ª ed). Marban 2000; cap Binet JP, Langlois J, Cormier JM y col: A case of recent traumatic avulsion of the innominate artery at its origin from the aortic arch. J Thorax and Cardiovasc Surg 1962; 43: Lowrey RC, Ergin MA, Galla J y col: Successful treatment of multiple simultaneous great vessel disruptions. Ann Thorac Surg 1986; 41: Mauney MM, Cassada DC, Kaza A y col: Management of innominate artery injury in the setting of bovine arch anomaly. Ann Thorac Surg 2001; 72: Roberts CS, Sadoff JD, White DR: Innominate arterial rupture distal to anomalous origin of left carotid artery. Ann Thorac Surg 2000; 69: Johnston R, Wall M, Mattox K: Innominate artery trauma: a thirty-year experience. J Vasc Surg 1993; 17: Pochettino A, Cheung A: Pro: retrograde cerebral pefusion is useful for deep hypothermic circulatory arrest. J Cardiothoracic and Vasc Anesthesia 2003; 17: Kazui T, Yamashita K, Washiyama N y col: Usefulness of antegrade selective cerebral perfusion during aortic arch operations. Ann Thorac Surg 2002; 74: S1806-S Hagl C, Khaladj N, Karck M y col: Hypothermic circulatory arrest during ascending and aortic arch surgery: the theoretical impact of different cerebral perfusion techniques and other methods of cerebral protection (Review). Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: Los reyes no nacieron: fueron creados por la alucinación universal. G. B. SHAW 98