Actualización de posibilidades terapéuticas en Toxicología. 13/04/2010 Sessió extraordinaria GITAB 30 anys de Toxicologia Clínica

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David Figueroa Salazar
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1 Actualización de posibilidades terapéuticas en Toxicología 13/04/2010 Sessió extraordinaria GITAB 30 anys de Toxicologia Clínica

2 Búsqueda de Antídotos Ensayos clínicos : Esclavos Condenados a muerte Mitridatismo Ingestión diaria dosis crecientes de veneno Creación del alexífero Arteriacia laudada Polifármaco de 54 componentes Mithridates VI del Ponto Eupator 132 a.c 63 a.c.

3 El método escandinavo Mortalidad 20% 2% TERAPIA DE SOPORTE

4 Tecnología médica. Medicina Intensiva.

5 Técnicas de soporte renal

6 Molecular Adsorbents Recirculating System

7 Intervención basada en medidas Soporte

8 Intervención basada en medidas Soporte Baud FJ, et al. Clinical review: aggressive management and extracorporeal support for drug-induced cardiotoxicity. Crit Care 2007; 11: 207.

9 Sin embargo

10 Menor Incidencia?

11 Menor gravedad actual

12 Cambios

13 Factores diferenciales actuales Cambios epidemiológicos de las intoxicaciones: Menor toxicidad: Productos menos tóxicos Fármacos más seguros Cambio tipo de tóxico Drogas de abuso Enfermo crónico. Pluripatologia. Medicina basada en la evidencia Antiguas y nuevas terapias puestas en entredicho. Utilidad y riesgo-beneficio de determinadas técnicas. Elaboración de guias clínicas. Nuevos conceptos en medicina Consideraciones éticas de los ensayos clínicos. Valoración del riesgo-beneficio. Calidad asistencial. Mejor conocimiento tóxico, mejor evaluación y mejor manejo del paciente expuesto a un tóxico

14 Cronología de la introducción terapéutica en toxicología Antídotos Intención evacuante Sangrías Eméticos Catárticos Lavado gástrico Diuréticos Adsorbentes Carbón activado Método escandinavo Técnicas depuración 2000 s???????????????????????????????????????????????????????????????????

15 Intervenciones Toxicocinéticas Mejor conocimiento del tóxico. Mecanismo acción. Mejor evaluación del paciente expuesto al tóxico. Mejor interpretación de la analítica toxicológica. Mejor manejo del paciente expuesto al tóxico

16 Farmacocinética Liberación Vía administración Formas liberación rap, ret Absorción Efecto del primer paso Biodisponibilidad Distribución Unión a proteinas plasma Compartimentos Metabolismo Sistemas enzimáticos Eliminación Dosis terapéuticas Cinética de primer orden (ADME indep de dosis)

17 Toxicocinética Valoración exposición y evaluación de riesgo: Tipo de tóxico Via de exposición Dosis referida Exposición múltiple? Presentación clínica Factores del paciente Recursos asistenciales Farmacocinética: Absorción Distribución Metabolismo Eliminación Toxicocinética: ADME Saturación A, D, M, E Modificaciones A,D,M,E Por acción del tóxico Por acción intervenciones

18 RESUMEN Valorar la exposición y evaluar el riesgo morbimortalidad de un paciente implica: Conocer el curso clínico de la intoxicación (obvio). Valorar los factores del paciente y fisiopatológicos que influencian en la toxicocinética de la intoxicación en curso. Debemos repasar sistemáticamente las posibles intervenciones toxicocinéticas a realizar. Cualquier intervención realizada puede modificar la toxicocinética.

19 Roberts DM, Buckley NA. Pharmacokinetic considerations in clinical toxicology. Clin Pharmacokinet 2007; 46:

20 Roberts DM, Buckley NA. Pharmacokinetic considerations in clinical toxicology. Clin Pharmacokinet 2007; 46:

21 Roberts DM, Buckley NA. Pharmacokinetic considerations in clinical toxicology. Clin Pharmacokinet 2007; 46:

22 Roberts DM, Buckley NA. Pharmacokinetic considerations in clinical toxicology. Clin Pharmacokinet 2007; 46:

23 EJEMPLOS Intervenciones basadas en modificar Absorción Distribución Metabolismo Eliminación

24 Causticaciones Cáustico ácido álcali Fluorhídrico quemadura química quemadura química Tejido Tejido absorción flúor

25 Causticaciones Cáustico dilución Agua edema Tejido

26 Causticaciones orales Cáustico dilución inhibe Agua albuminosa algún efecto? Tejido

27 Diphoterine y Hexafluorine Diphoterine: Líquido: Lavado superficie Solución hipertónica Atrae osmóticamente el producto penetrado en tej. Quelante y Anfótero: Ácido Base Oxidación Reducción Solvatación Quelación Hexafluorine: Líquido Lavado de superficie Solución hipertónica Atrae osmóticamente el producto penetrado en tej. Quelante y anfótero Ácido, base, oxid, red, Quelante de iones F - Eficacia x100 GluconatCa

28 Diphoterine y Hexafluorine Usos autorizados: Ocular, cutáneo. Futuro? uso oral?

29 Carbón activado Indicaciones: Subst adsorbibles Momento administrar: < t max Número dosis Monodosis Dosis repetidas Circulación enterohepat Diálisis intestinal Eliminación

30 Intervención basada en absorción FORMACION DE FARMACOBEZOAR?

31 Emulsiones lipídicas intravenosas (Intralipid ) Modifica distribución del tóxico lipofílico. Aporte energético mitocondrial suplementario

32 Intervención basada en distribución

33 Paracetamol Gnomograma de Matthew-Rumack pacient standard desnutrit i/o inducció hepatica

34 Intervención basada en metabolismo

35 Intoxicación CO Uso de OHB semivida COHb Dism sd nrl tardío. Pronóstico largo plazo igual a ONB? otro mec. acción?

36 Nuevas indicaciones de antiguas técnicas

37 Intervención basada en eliminación digestiva Múltiples dosis de carbón ativo (1g/Kg/4h) Substancias: Amitriptilina, carbamazepina, dapsona, dextropropoxifeno, digitoxina, digoxina, disopiramida, nadolol, fenobarbital, fenilbutazona, fenitoina, piroxicam, quinina, sotalol, teofilina. Eliminación predominantemente renal, pero la admin MDCA consigue incrementa la eliminación Lalonde RL, et al. Acceleration of digoxin clearance by activated charcoal. Clin Pharmacol Ther 1985; 37:

38 Intervención basada en eliminación Eliminación renal=diuresis forzada Neutra: mantener diuresis Peligro sobrecarga volum Ácida ph urinario normal 5-6 Difícil mejorar eliminación bases débiles Alcalina Ácidos débiles mejoran eliminación (AAS,barb) Alcalemia y bases débiles cardiotoxicas (ADT) Aumenta distribución Aumenta unión a prot plasmat Disminuye unión del carditóxico al canal iónico. distrib Técnicas eliminación extracorpórea Hemoperfusión (CBZ, teofilina) Substituida por HD alto flujo Hemodiálisis (HD): Elminación tóxico del compartimento central, no del compartimento diana. Tóxicos bajo peso molecular. Tóxicos no unidos a proteinas. Trata de paso la IRA secundaria. Metanol. Litio. Mejora eliminación pero no demostrada mejoría SNC. MARS: Probablemente útil tóxicos unidos a proteinas. Trata de paso la IHA

39 CONCLUSIONES (1/2) La filosofía del método escandinavo sigue siendo útil: Soporte vital Terapias de soporte orgánico. La intervención sobre el mecanismo de acción del tóxico también sigue siendo útil A nivel de diana celular: Receptor, A nivel de la propia acción alterada

40 CONCLUSIONES (2/2) Los principios de toxicocinética permiten adecuar la intervención: Momento de aplicación de una determinada intervención. Disminuir absorción, Aumentar eliminación. Antídotos sobre distribución y metabolismo. Cantidad/intensidad y frecuencia de la intervención a realizar. Ej.: dosis y frecuencia de un antídoto. Evaluar el riesgo individual y valorar mejor los biomarcadores. Individualizar el tratamiento en cada situación clínica. Los principios toxicocinéticos permiten valorar la adecuación de determinadas intervenciones, en ausencia de estudios randomizados controlados. Existen pocos estudios randomizados controlados para demostrar eficacia de determinadas intervenciones. Son largos, caros y no permiten la generalización a otros tóxicos. Los datos toxicocinéticos permiten valorar su adecuación con menor número de casos.

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