Proceso de análisis en el HSCSP y RESULTADOS

Transcripción

1 Proceso de análisis en el HSCSP y RESULTADOS Madrid, 10 de Diciembre de 2014 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

2 Etapa 1ª reunión 2º cribado Etapa 8: Inicio del Tratamiento Etapa 9: Posicionamiento para Tratamiento diario 13 de junio 2013 (4 horas) 10 de julio de julio 2013 (4 horas) Etapa 10: Ejecución del tratamiento 4 de julio 2013 (3 horas) Etapa 3: Prescripción del tratamiento 9 de octubre 2013 (2 horas) Etapa 4: Adquisición datos anatómicos 5 de noviembre 2013 (2 horas) Etapa 5: Delineación de volúmenes 13 de noviembre 2013 (1,5 horas) 17 de julio 2013 (2 horas) 23 de octubre 2013 (1,5 horas) 20 de noviembre 2013 (2 horas) Etapa 6: Planificación del Tratamiento Etapa 7: Elaboración de moldes 11 de diciembre 2013 (1,5 horas) 15 enero 2014 (1 hora) Etapa 1. Aceptación y puesta en servicio. Subetapa 1: LINAC 26 de febrero de 2014 (1,5 horas) 1 de abril de 2014 (1 hora) Etapa 1. Aceptación y puesta en servicio. Subetapa 2: Sistemas de Planificación Subetapa 3: Sistemas de Imagen Subetapa 4: Trasferencia de datos Etapa 2: Mantenimiento de los equipos 23 de abril de de marzo de 1014 (2 horas) (1,5 horas) TOTAL: 31,5 Horas 2

3 Equipo humano Oncólogo radioterápico: Dra. Gemma Sancho Radiofísico: Teresa Eudaldo Técnico superior en radioterapia: Paula Guerra Etapas 8, 9 y 10 (tratamiento) Radiofísico: Núria Jornet Técnico superior en radioterapia: Noé Ventosa Etapa 3 (prescripción del tratamiento) Oncólogo radioterápico: Dr. Josep Balart Etapas 4, 5, 6 y 7 Enfermera (dosimetria): Maria Victoria Miquele Técnico superior en radioterapia (dosimetria): Guillermo Gómez de Segura Etapas1 y 2 Todos los físicos del servicio: (Pablo Carrasco, Artur Latorre, Montserrat Ribas) 3

4 Resultados del análisis (NO incluye nuestros comentarios) 4

5 Resultados del análisis (Después del segundo cribado) RMA RA RM RB = 3 2,4 % RM = = 86 69,3 % RA = 20 16,1 % RMA = 2 1,6 % 5

6 Causas de los sucesos de alto riesgo Barreras que no aplicamos en el proceso de radioterapia, en nuestro centro > Puesta en tratamiento del paciente en la posición de tratamiento para la sesión inicial, en presencia del Oncólogo Radioterápico, el Radiofísico y los Técnicos de Radioterapia. > En la etapa de inicio de tratamiento se realiza la recepción de la información del paciente y la gestión de la prescripción en la computadora de tratamiento. 6

7 Barreras que consideramos importantes en nuestro proceso Presentación y discusión de los casos que inician tratamiento en sesión clínica diaria, con todos los OR y Radiofisica. Indicación de la lateralidad del tumor (o volumen a irradiar) por parte del OR, en la prescripción del tratamiento Limites de tolerancia del valor de la coordenada vertical de la mesa al localizar el isocentro, en el inicio y en el tratamiento diario. 7

8 Punto de vista del grupo de trabajo La parte del análisis que compete a las acciones de los Oncólogos Radioterápicos, nos parece la menos desarrollada. No se contemplan posibles errores de indicación y/o tipos de tratamiento, ni de desviaciones respecto de las guías clínicas o protocolos de la institución. Se da mucha importancia a la visita semanal del médico, mientras que ahora, el proceso es mucho más interdisciplinar, con mas participación de enfermería y técnicos. Esto genera diferentes sucesos iniciadores, que no están contemplados en este análisis. No se contemplan acciones de responsabilidad e iniciativa de los técnicos que ahora tienen, sobre todo, en la parte de imagen guiada (Habitual en todos los tratamientos, incluso 3DCRT) Por parte de los técnicos, se constata la importancia de que todas las acciones en el proceso de toma de datos al paciente y de planificación, sean revisadas. (Hechas por una persona y revisadas por otra; la importancia de los check lists, etc) 8

9 Conclusiones: Necesaria continuidad y revaloración periódica del riesgo Necesario un equipo líder Valoración positiva porque: > Conocimiento exhaustivo del proceso de radioterapia de la Institución, a todos los miembros del grupo > Se han detectado riesgos de los que no éramos conscientes. Disponer del programa con posibilidad de editar barreras y sucesos iniciadores, para: > Recalcular el riesgo real de nuestro proceso > Poder adaptarlo a la tecnologías mas complejas 9

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