Tuberculosis: Nuevos algoritmos y normativa

Transcripción

1 Tuberculosis: Nuevos algoritmos y normativa XVII Curso de Microbiología Clínica BQ. Álvaro Díaz Briceño Sección Micobacterias / Laboratorio de Referencia de Tuberculosis

2 INTRODUCCIÓN La tuberculosis (TB) ha existido por milenios. 9 causa de muerte el causa de muerte por enfermedad infectocontagiosa en los últimos 5 años. Mycobacterium tuberculosis

3 LA TB EN EL MUNDO Y EN CHILE à Programas de salud: Tuberculosis à Información para equipos de salud.

4 ESTRATEGIA FIN DE LA TB LABORATORIO

5 PROCET CHILE: ROL DEL LABORATORIO Diagnóstico de TB pulmonar por bacteriología Baciloscopía Niveles del PROCET: Panorama actual Tinción Ziehl Neelsen Fluorescencia Local Baciloscopía Cultivo Cultivo Biología Molecular Sólido: Lowenstein Jensen Líquido: MGIT Xpert MTB/RIF Intermedio Xpert MTB/RIF Cultivo Biología Molecular Pruebas de identificación y susceptibilidad a fármacos LPA (sondas de DNA) Central

6 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS PARA LA TB (PROCET-CHILE) Microscopía Baciloscopía Bacteriología es la principal herramienta diagnóstica 90% de los casos tienen confirmación bacteriológica Cultivo Pruebas de Susceptibilidad directas Biología molecular LPA (sondas genéticas) ü Recomendada para todos los niveles de laboratorios. ü Puede realizarse con mínimas medidas de bioseguridad. ü Herramienta necesaria para monitorear la respuesta frente al tratamiento antituberculoso. ü Las pruebas de susceptibilidad fenotípica están recomendadas para laboratorios de referencia. ü Requieren altos estándares de bioseguridad. ü Se requiere para el monitoreo del tratamiento antituberculoso. ü El estudio con fármacos de segunda línea está indicado para los pacientes diagnosticados con cepas MDR. ü Recomendada para laboratorios de referencia. ü Requieren altos estándares de bioseguridad. ü Está recomendado para casos de TB en muestras con baciloscopía + y para cultivos de M. tuberculosis. ü LPA no puede usarse para controlar el tratamiento. ü Requiere 3 áreas separadas para evitar contaminación cruzada. 2018: Implementación de Xpert MTB/RIF en el nivel Intermedio del PROCET

7 PRUEBA Xpert MTB/RIF Ensayo automatizado de PCR en tiempo real realizado en un cartucho; utiliza la plataforma para diagnóstico molecular Gene Xpert. Suministrado por una sola casa comercial: Cepheid (Sunnyvale, EE.UU.). Principales características. üpermite identificar M tuberculosis y detectar resistencia a RIF en menos de 2 horas a partir de una muestra clínica. ües una PCR en tiempo real (amplificación y detección al mismo tiempo). ütiene requerimientos mínimos de bioseguridad (comparables a los de la realización de baciloscopía). üsistema completo de control interno de los reactivos. üno requiere controles externos positivos y negativos por separado. üel equipo es controlado por un software para realizar el movimiento de las válvulas y accionadores hidráulicos acoplados. üla interpretación de los resultados y análisis se los datos ocurre de manera automática.

8 Ventajas Simultáneamente detecta M. tuberculosis y resistencia a rifampicina en menos de 2 h. Sensibilidad comparable a cultivo líquido para baciloscopías + (88%). Especificidad elevada (99%). Para detección de resistencia a rifampicina: Sensibilidad de 95%. Especificidad 98%. Requerimientos de bioseguridad comparables a los de baciloscopía. Entrenamiento mínimo del personal. PRUEBA Xpert MTB/RIF Desventajas No detecta resistencia a isoniacida No identifica micobacterias ambientales. Requiere conexión eléctrica. Requiere calibración anual por técnico especializado. La temperatura ambiente para que opere el equipo no debe exceder los 30 C; los cartuchos deben almacenarse a temperaturas <28 C. Se deben tomar medidas de seguridad para evitar el robo del computador que viene con el equipo.

9 Paciente con síntomas de TB PRUEBA Xpert MTB/RIF: IMPACTO SOBRE DIAGNÓSTICO Paciente con baciloscopía ( ) Cultivo sólido (+), perfil S-S: 75 días ( 2,5 meses) Paciente con baciloscopía ( ) Cultivo sólido (+), LPA RR/IR, Pruebas de drogas de 2 línea: 93 días ( 3 meses) 3 h Toma de muestra de expectoración 1h Hasta 48 h* Hasta 63 días* Baciloscopía Cultivo Diagnóstico de TB. Inicio tto. Hasta 10 días* Cultivo (+) LPA RR / IR Ajustar tto. Hasta 21 días* Prueba drogas 2 línea Resistencia a drogas Ajustar tto. 2h Xpert MTB/RIF positivo Inicio tto / Cambio tto Xpert MTB/RIF Xpert MTB/RIF negativo Baciloscopía (-) No inicia tto (esperar cultivo) Baciloscopía (+) Sospecha MA Ajustar tto. Diagnóstico molecular (Xpert MTB/RIF) üaumenta la sensibilidad para la detección de CMTB üse adelanta la detección de la resistencia a RIF *No toma en cuenta los tiempos de transporte de las muestras. LPA: Line probe assay; RR: Rifampicina resistente; IR: Isoniacida resistente; tto: tratamiento; MA: micobacteria ambiental.

10 PRUEBA Xpert MTB/RIF: SISTEMA GeneXpert Sistema cerrado basado en la transferencia de fluido integrado, que comprende: Plataforma del equipo Cartuchos (cerrados e integrados) GX4 Protocolos automatizados Controles internos Análisis de curvas Módulos Computador: Monitor, teclado, mouse. Cartucho Lector de código de barras

11 Xpert MTB/RIF: FUNDAMENTOS Y TECNOLOGÍA Diana: gen rpoβ Por qué la prueba Xpert MTB/RIF utiliza esta diana? RNA polimerasa es blanco de la Rifampicina. Las sondas reconocen una zona denominada RRDR*. Por qué se diseñaron las sondas para reconocer la RRDR? Región RDR del gen rpoβ (81 pb) RNA polimerasa * RRDR: Rifampicin resistance-determining region. >95% de micobacterias del CMTB resistentes a la rifampicina contienen mutaciones en esta región.

12 Xpert MTB/RIF: FUNDAMENTOS Y TECNOLOGÍA Molecular beacons Balizas moleculares Fluoróforo reportero Supresor Sondas 6 sondas en total Sondas de la Región RDR del gen rpoβ (81 pb) reconocen la secuencia silvestre (sin mutaciones). Diana Sondas para el control de procesamiento (SPC) Híbrido Diana-sonda Secuancia diana de Bacillus globigii La unión de la sonda a su diana, libera al fluoróforo, emitiendo. Detección de luz emitida en el Sistema Óptico Las sondas detectan específicamente bacterias del complejo MTB y siempre que no tengan mutaciones.

13 Xpert MTB/RIF: FUNDAMENTOS Y TECNOLOGÍA Sondas + Diana Todas las sondas se unen a su diana (secuencia silvestre), por lo tanto, no hay mutación. Resultado: la micobacteria pertenece al Complejo MTB y no se detecta resistencia a RIF. 1 o más sondas no se unen a su diana, por lo tanto, hay mutación. Resultado: la micobacteria pertenece al Complejo MTB y detecta resistencia a RIF. Ninguna sonda se unen a su diana. Resultado: la micobacteria no pertenece al Complejo MTB.

14 Xpert MTB/RIF: RESULTADOS (SOFTWARE)

15 UTILIZACIÓN DEL Xpert MTB/RIF A NIVEL PROGRAMÁTICO.

16 Xpert MTB/RIF: RECOMENDACIONES DE USO POR OMS A qué pacientes se les recomienda realizar la prueba Xpert MTB/RIF? Ideal: Usar prueba Xpert MTB/RIF en todo adulto o niño con síntomas de TB. Pacientes con síntomas de TB Grupos prioritarios

17 Xpert MTB/RIF: RECOMENDACIONES DE USO POR OMS Recomendaciones de la OPS/OMS para la utilización del Xpert MTB/RIF en el manejo programático de la TB-MDR en las Américas. Características del paciente TB-MDR: Adulto o niño con sospecha de TB- MDR. Recomendación fuerte. VIH: Adulto o niño con VIH y sospecha de TB o TB-MDR. Recomendación fuerte. Indicación del Xpert MTB/RIF Prueba diagnóstica de TB y TB-MDR. 1a prueba diagnóstica de TB y TB- MDR. SR con bk(-) y/o Rx de tórax alterada (sin riesgo de TB-MDR ni VIH). Recomendación condicional. Sospecha de TB extrapulmonar Meningitis: Recomendación fuerte. Otros: Recomendación condicional. Pleural: no recomendado. Prueba diagnóstica adicional de TB luego de tamizaje con bk y/o Rx de tórax. Prueba diagnostica inicial en muestras de LCR. Como prueba adicional para el diagnostico en ganglios linfáticos y otros tejidos. SR: sintomático respiratorio; bk: baciloscopía; Rx: radiografía.

18 IMPLEMENTACIÓN PROGRAMÁTICA DEL Xpert MTB/RIF EN EL PROCET à Programas de salud: Tuberculosis à Información para equipos de salud.

19 IMPLEMENTACIÓN PROGRAMÁTICA DEL Xpert MTB/RIF EN EL PROCET Dificultades en el escenario nacional ü ü ü La baja prevalencia de la TB disminuye la sensibilidad de la BK (aprox. 30% se diagnostica por cultivo). Demora diagnóstica de 45 a 60 días, pacientes con TB activa se mantienen como foco infeccioso. La prevalencia de resistencia es baja, sin embargo, adelantar su diagnóstico permitirá ajustar los tratamientos tempranamente, evitándose la amplificación de la resistencia. Objetivos del uso del Xpert MTB/RIF en el contexto nacional. ü Adelantar el diagnóstico en casos bk negativa y cultivo positivo. ü Confirmar presencia de M. tuberculosis en pacientes VIH+. ü Descartar MDR en pacientes de alto riesgo de serlo.

20 SOLICITUD DEL EXAMEN Xpert MTB/RIF Realización del Xpert MTB/RIF como parte de la localización de casos Solicitud de investigación bacteriológica de la tuberculosis Solicitud de Xpert MTB/RIF para diagnóstico clínico Solicitud de Xpert MTB/RIF para diagnóstico clínico El personal de laboratorio decide la realización del Xpert en base a esta información. Decisión médica

21 Solicitud de investigación bacteriológica de la tuberculosis PACIENTES PRIORITARIOS PARA USO DE Xpert MTB/RIF Solicitud de Xpert MTB/RIF para diagnóstico clínico Corresponden a grupos en los que la BK tiene una menor sensibilidad o existe alta probabilidad de TB resistente Xpert MTB/RIF en reemplazo de la BK

22 ALGORITMOS DIAGNÓSTICO CON Xpert MTB/RIF

23 PLAZOS DE RESPUESTA PARA LOS RESULTADOS DEL Xpert MTB/RIF Un examen Positivo con resistencia a RIF es RELEVANTE, ya que se debe ubicar al paciente rápidamente para repetir el examen

24 INFORME DE RESULTADOS DEL Xpert MTB/RIF El Xpert MTB/RIF es un examen de PCR semi cuantitativa, por lo que los resultados se expresarán de la siguiente manera: MTB no detectado. No se detecta ADN de MTB en la muestra analizada. No descarta diagnóstico de tuberculosis. Se debe esperar resultado de cultivo. MTB detectado, concentración muy baja, baja, media o alta. Se detecta ADN de MTB en la muestra analizada. Indica iniciar tratamiento. Inválido. Se debe repetir el examen con una nueva muestra. En el caso de la resistencia a RIF, se informará de la siguiente manera: Resistencia a rifampicina detectada. Resistencia a rifampicina no detectada. Resistencia a rifampicina indeterminada.

25 PARA TENER EN CUENTA El Xpert MTB/RIF no está indicado para diagnóstico de tuberculosis en los siguientes casos: Paciente antes tratado. Un paciente con recaída o reingreso de abandono puede tener DNA de MTB sin que ello implique viabilidad. Deben haber pasado al menos 2 años con Xpert MTB/RIF y 7 años con Xpert MTB/RIF Ultra para que el examen vuelva a servir para diagnóstico en estos casos. Muestras de líquidos de serosas: pleural, ascítico, pericárdico. Tiene una baja sensibilidad, por lo que un examen negativo no descarta diagnóstico y de todas maneras el diagnóstico es clínico apoyado en exámenes complementarios (ADA, biopsia). Muestras de sangre, orina y deposiciones. En esputo con trazas de sangre se puede procesar asegurando la obtención de la partícula útil lejos de la traza. El esputo francamente hemoptoico u otras muestras que contengan sangre no debe ser procesado pro Xpert MTB/ RIF. El Xpert MTB/RIF no debe ser usado para control de tratamiento. Mantener seguimiento bacteriológico con baciloscopía y cultivo. En los pacientes en tratamiento o antes tratados podría realizarse el Xpert MTB/RIF para diagnosticar resistencia adquirida, como se especificó anteriormente.

26 Tuberculosis, find it, treat it, conquer it Photomechanical Print. Print by American Lung Association Christmas Seals.