GUÍA DIAGNÓSTICO- TERAPÉUTICA PARA EL MANEJO DE LA INFECCIÓN URINARIA

Transcripción

1 GUÍA DIAGNÓSTICO- TERAPÉUTICA PARA EL MANEJO DE LA INFECCIÓN URINARIA Pastor Domenech V*, Noceda Bermejo JJ*, García Reboll L** *SERVICIO DE URGENCIAS **SERVICIO DE UROLOGÍA HOSPITAL DE SAGUNTO 2013

2 1. INTRODUCCIÓN Las infecciones urinarias (ITU) son, junto con las infecciones respiratorias, los síndromes infecciosos más frecuentes en los servicios de urgencias. Aunque su mortalidad no es elevada, son una causa muy importante de morbilidad, y su impacto económico, derivado del gasto en su tratamiento y de la incapacidad laboral que generan, es inmenso. Las pautas antibióticas para el tratamiento de las infecciones urinarias deben estar sujetas a las tasas de resistencias locales (sobre todo en la relación escherichia coli con las quinolonas) para decidir la opción más adecuada. A continuación mostramos la tasas de resistencias de las escherichia coli aisladas en urinocultivos del Hospital de Sagunto y en la Comunitat Valenciana durante el año 2012: Antibiótico Hospital de Sagunto Comunitat Valenciana Ampicilina 60.13% 63.82% Ciprofloxacino 29.52% 33.29% Cotrimoxazol 25.33% 33.10% Gentamicina 13.88% 10.52% Cefuroxima 12.56% 15.02% Tobramicina 12.33% 8.88% Cefotaxima/Ceftriaxona 11.01% 13.74% Amoxicilina- clavulánico 8.15% 9.68% Ceftazidima 7.49% 11.98% Cefepima 5.30% 10.21% Cefoxitina 4.66% 3.99% Fosfomicina 3.30% 3.04% Nitrofurantoína 2.65% 1.60% Ertapenem % Amikacina % Imipenem % El objetivo de la presente guía es facilitar al profesional el diagnóstico y el tratamiento eficaz de estas infecciones, disminuyendo la posibilidad de fracasos terapéuticos y posibles complicaciones motivadas por las resistencias antimicrobianas del entorno. 2. CLASIFICACIÓN Desde un punto de vista práctico se clasifican en altas o bajas, según la afectación del parénquima renal, y en complicadas o no complicadas, según existan o - 2 -

3 no trastornos anatómicos o funcionales (incluyendo los procedimientos urológicos) previos de la vía urinaria, o patologías de base. Dentro de las infecciones urinarias complicadas pueden incluirse además las que cursan con un cuadro de sepsis grave. Bacteriuria asintomática. ITU inferior no complicada. ITU inferior complicada. Pielonefritis. Uretritis. Infecciones de aparato genital masculino: prostatitis, epididimitis y orquitis. 3. BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Se define como la presencia de UFC/ml en dos muestras consecutivas con 24 horas o más de diferencia, en pacientes sin síntomas urinarios. Se realiza su cribado sólo en dos situaciones, antes de la cirugía urológica y al comienzo del segundo trimestre de embarazo. 3.1 INDICACIONES DE TRATAMIENTO Niños menores de 5 años. Embarazadas (por mayor riesgo de pielonefritis y parto prematuro). Enfermos sometidos a cirugía o manipulación urológica. Trasplantado renal. Neutropénicos e inmunodeprimidos. Pacientes con anomalías urológicas no corregibles y episodios de infección urinaria sintomática. Bacteriuria persistente después de intervención urológica o después de retirar la sonda urinaria (un solo intento terapéutico). Eventualmente puede estar indicado en las infecciones por Proteus spp (riesgo de formación de cálculos de estruvita) y en los pacientes diabéticos. 4. ITU INFERIOR NO COMPLICADA Se define como la infección de la vejiga urinaria (de forma aislada o asociada a pielonefritis) en pacientes con vía urinaria funcional y estructuralmente normal. Se reduce a las cistitis que afectan a mujeres jóvenes, no embarazadas, sin otras - 3 -

4 patologías. Los microorganismos causantes son E. coli (70%), Klebsiella (10%), Proteus (5%), Enterococcuss (5%), Streptoccus agalactiae (2%). 4.1 DIAGNÓSTICO Clínica: disuria, polaquiuria, urgencia miccional, sensación de falta de vaciado, peso en hipogastrio y/o hematuria. Sedimento urinario >10 leucocitos/mm3: no es necesario hacer urinocultivo previo a no ser que presente síntomas atípicos (recomendado). No necesita más exploraciones complementarias salvo que presente fiebre, donde aplicaríamos el protocolo de pielonefritis. 4.2 TRATAMIENTO Siempre será ambulatorio, remitiéndola al médico de Atención Primaria. Medidas generales: ingesta abundante de líquidos y recomendar hábitos miccionales adecuados (no retener la orina, orinar cada dos horas intentando vaciar bien). Tratamiento antibiótico: se recomienda la pauta corta de 3 a 5 días ya que el porcentaje de curaciones es el mismo que se consigue con pautas de 7-10 días, sin aumentar las recurrencias y con menos efectos secundarios. o Elección: Fosfomicina 3g oral en dosis única durante 1 ó 2 días (en mayores de 65 años dos dosis separadas por 3 días) o 500mg cada 8 horas durante 5 días. o Alternativa: Cefixima o Ceftibuteno 400mg al día durante 3-5 días. Tratamiento analgésico: si dolor, paracetamol mg cada 8 horas. 4.3 SEGUIMIENTO Si la paciente se encuentra asintomática tras el tratamiento no es necesario realizar más pruebas. Si persisten los síntomas se sospechará resistencia bacteriana y se tendrá que hacer urinocultivo: Urinocultivo positivo: se realizará tratamiento durante días. Urinocultivo negativo: plantear la posibilidad de que padezca una uretritis, vaginitis

5 5. ITU INFERIOR COMPLICADA Las cistitis agudas y las pielonefritis agudas, se consideran complicadas si asocian patología urinaria estructural o funcional de la pelvis o parénquima renal, o si existe la presencia de enfermedad subyacente que interfiere en los mecanismos de defensa del huésped (que suele provocar infección con microorganismos resistentes o diferentes a la E. coli). Las ITU inferiores complicadas son las cistitis en: Varones. Embarazo. Edad < 5 años. Infección previa en el último mes. Clínica de más de 7 días. Inmunosupresión. Diabetes Mellitus. Insuficiencia renal crónica. Anomalía estructural o anatómica de las vías urinarias. Infección confirmada por Proteus spp. 5.1 DIAGNÓSTICO Clínica: igual que la ITU no complicada. Exploraciones complementarias: anormales, sedimento y urinocultivo previo a tratamiento antibiótico empírico. No hace falta realizar más exploraciones complementarias salvo que presente síntomas atípicos de cistitis, no responda adecuadamente a tratamiento antibiótico apropiado, presente infecciones de repetición o sospechemos patología urológica concomitante (dolor cólico, dificultad micción, hematuria, incontinencia), en cuyo caso se tendría que realizar una ecografía programada. 5.2 TRATAMIENTO Siempre será ambulatorio, remitiéndola al médico de Atención Primaria, excepto en el caso anteriormente citado de necesidad de ecografía programada, donde derivaríamos a Urología en el Centro de Especialidades de forma ordinaria. Será similar a la pauta antimicrobiana de la cistitis no complicada pero de 7-10 días de duración. En el varón generalmente va asociada a infección prostática (ver protocolo específico)

6 6. PIELONEFRITIS AGUDA Infección aguda del parénquima renal y pelvis renal. Se clasifica en pielonefritis no complicada (siendo su etiología similar a la de la cistitis) y pielonefritis complicada (originada por E. coli y Klebsiella productoras de betalactamasas, Enterococos, Pseudomonas spp, etc.). 6.1 FACTORES DE RIESGO DE PIELONEFRITIS COMPLICADA Existe riesgo de infección por microorganismos resistentes o diferentes a la E. coli y/o riesgo de colonización bacteriana de la pelvis o parénquima renal, en: Varón. Embarazo. Infección confirmada por Proteus. Sepsis grave- shock séptico. Factores de riesgo de infección por microorganismos resistentes: o Manipulación urológica reciente. o Sonda Vesical. o Tratamiento antibiótico reciente. o Infección adquirida en el hospital u hospitalización reciente. o Infección adquirida en Residencia. o Diabetes Mellitus. o Insuficiencia Renal Crónica. o Inmunosupresión. o Uropatía (litiasis o anomalía anatómica/funcional de la vía urinaria). o Infección urinaria en el último mes o recurrente ( 2 cistitis en 6 meses ó 3 cistitis en un año). 6.2 DIAGNÓSTICO Clínica: fiebre (en general >38.5ºC ó 37.8ºC en ancianos), dolor lumbar, náuseas o vómitos, puñopercusión renal dolorosa con o sin síndrome miccional. Exploraciones complementarias: o Analítica: hemograma, bioquímica (glucosa, urea, creatinina, Na, K, PCR), sedimento y urinocultivo, hemocultivos x2 (en las pielonefritis complicadas o que requieren ingreso hospitalario). o Rx Tórax y ECG: si ingreso hospitalario, remisión a UHD, >50 años, patología de base, clínica cardiopulmonar, inestabilidad hemodinámica y/o sepsis

7 o Rx abdomen: especialmente si se sospecha litiasis o en diabéticos con pielonefritis grave (evidencia de gas en las pielonefritis enfisematosas). o Ecografía abdominal urgente: en los siguientes casos: Sepsis grave o shock séptico. Insuficiencia renal aguda. Sospecha de patología estructural. Hematuria franca. Tumoración abdominal palpable. Persistencia de fiebre tras horas de tratamiento. Embarazada. 6.3 CRITERIOS DE INGRESO Pielonefritis complicada: obstructiva, con patología estructural o funcional urinarias o litiasis. Clínica de complicación local: hematuria franca, masa renal, fracaso renal agudo. Patología de base: monorrenos, inmunodeprimidos, trasplantados y mal estado general en pacientes ancianos, con diabetes mellitus o cirrosis hepática. Imposibilidad de tratamiento oral: Vómitos. Sin estabilización tras inicio de tratamiento antibiótico tras 3-4 horas de observación. Embarazo. No deberán ingresar las pielonefritis no complicadas, sin complicación local ni patología de base, con posibilidad de tratamiento oral y estables tras 3-4 horas en Urgencias (tensión arterial y diuresis mantenidas). 6.4 CRITERIOS DE INTERCONSULTA URGENTE Urología: o Complicación local comprobada por prueba de imagen (Eco- TC). o Pielonefritis obstructiva: valorar drenaje con carácter preferente. Medicina Intensiva: o Sepsis grave o shock séptico

8 6.5 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO La primera dosis de antibiótico debe administrarse precozmente en el Servicio de Urgencias previa extracción de hemocultivos (si éstos están indicados). Pielonefritis aguda no complicada y sin criterios de ingreso: o Elección: Ceftriaxona 1g iv/im (una dosis en el Servicio de Urgencias) y después Cefixima o Ceftibuteno 400mg al día orales durante 14 días. o Alternativa: Tobramicina 3 mg/kg/24h iv/im durante días. Pielonefritis aguda con criterios de ingreso: o Elección: Ceftriaxona 1g iv cada 24h. Tras defervescencia paso a cefalosporina 3ª oral (cefixima o ceftibuteno) o según antibiograma, hasta completar 14 días. o Alternativas: Tobramicina 3 mg/kg iv cada 24h. Ertapenem 1g iv cada 24h. Aztreonam 2g iv cada 8h. o En gestantes: valoración obstétrica urgente previo ingreso. Pielonefritis aguda complicada con criterios de sepsis grave/shock séptico: o Actuar según protocolo Código Sepsis. o Elección: Ertapenem 1g iv cada 24h + Amikacina 15mg/Kg cada 24h. o Riesgo de gérmenes: Pseusomonas spp: Sustituir el primero por Imipenem 0.5-1g iv cada 8h. Enterococos: realizar Gram en orina o añadir Ampicilina 1g iv cada 8h. SAMR: añadir Vancomicina 1g iv cada 12h. o En insuficiencia renal: sustituir Amikacina por Ciprofloxacino 400mg iv cada 8-12h o Levofloxacino 500 mg iv cada 12-24h. 6.6 OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS Control de constantes (TA, FC y Tª) cada 8 horas. Control de diuresis cada 24 horas. Hidratación- Fluidoterapia. Analgésicos- antipiréticos. Antieméticos. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica

9 6.7 DERIVACIÓN Y UBICACIÓN Pielonefritis no complicada y sin criterios de ingreso: o Alta hospitalaria. o Control a las 72 horas por su médico de familia en su Centro de Salud. o Se anotará en la historia clínica de Urgencias que se han solicitado cultivos desde el Servicio de Urgencias. Pielonefritis con criterios de ingreso: o Hospitalización convencional (Sala de Urología). En pacientes residentes en el Alto Palancia realizar el ingreso en la UMCE de Segorbe. o Considerar Unidad de Hospitalización Domiciliaria (UHD): Tener en consideración las preferencias del paciente y la familia y ofertar en pacientes con ciertas patologías de base (ancianos, demencia avanzada, secuelas neurológicas graves, paliativos- terminales) y/o con infección complicada en los que se prevé un rápido deterioro funcional, alto riesgo de complicación nosocomial o manejo paliativo de la infección urinaria. Pielonefritis aguda complicada con criterios de sepsis grave/shock séptico: o Ingreso en Unidad de Medicina Intensiva. o Si se ha desestimado UCI, ingreso en sala: Urología: en pielonefritis obstructivas, previa valoración por urólogo. Medicina Interna: en sepsis, tras contacto telefónico para asegurar la continuidad de cuidados en la planta. 6.8 RECOMENDACIONES AL ALTA Reposo relativo domiciliario Control de temperatura. Ingesta de abundantes líquidos. Antibiótico pautado. Antieméticos, analgésicos y antipiréticos. Si fiebre persistente mas allá de 72 horas o agravación de la clínica en cualquier momento, deberán acudir al Servicio de Urgencias para nueva valoración (habrá que descartar absceso, quiste infectado, pionefrosis, hidronefrosis, nefritis bacteriana aguda focal, necrosis papilar, pielonefritis enfisematosa o microorganismo resistente) Si vómitos incoercibles (que impidan la hidratación o toma de medicación), deberán acudir al Servicio de Urgencias para nueva valoración

10 Control por su médico de familia y realización de: o Urinocultivo a las 2 semanas de haber finalizado el antibiótico. o Realización programada de ecografía abdominal y radiografía de abdomen (si éstas no se hubiesen realizado) en varones y en mujeres con infecciones recurrentes o patología urológica concomitante. Remitir a Urólogo en Centro de Especialidades vía ordinaria si se evidencia patología o anomalía estructural/funcional urinaria en la pruebas de imagen. 7. URETRITIS 7.1 ETIOLOGÍA Uretritis infecciosa de etiología mixta (gonocócica (UG) y no gonocócica (UNG)): Chlamydia trachomatis (15-40%), Neisseria gonorrhoeae (25%), Ureaplasma urealyticum (10-40%), otros. Otras causas: uretritis traumáticas (tras sondaje vesical, citoscopias, etc.), alérgicas, por irritantes químicos, autoinmunes. 7.2 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de uretritis se establece si al menos se dan dos de los siguientes supuestos: Síntomas: historia de secreción uretral y/o disuria. Examen clínico: presencia de secreción uretral purulenta, mucopurulenta o blanquecina Demostración microbiológica: o Cultivos y tinción de Gram de exudado uretral y cervical realizando triple toma (exudado endocervical, rectal y uretral). La observación de diplococos Gram- negativos intraleucocitarios nos da el diagnóstico de presunción de, pero este hallazgo no nos permite descartar la coexistencia de una UNG. Por otro lado, la presencia >5 leucocitos PMN/campo en el frotis sugiere el diagnóstico de uretritis ya sea UG o UNG. o Sedimento y urinocultivo: la presencia de >10 leucocitos/campo en un sedimento de orina de la primera micción es un indicador sensible en presencia de uretritis

11 7.3 TRATAMIENTO Examinar a todos los contactos sexuales que tuvo durante los 60 días previos, pautando a las parejas habituales el mismo tratamiento que el paciente estén o no sintomáticas. Abstinencia de relaciones sexuales hasta después de una semana de iniciación del tratamiento. Tratamiento antibiótico: inicialmente cubriendo UG y UNG hasta la obtención de los resultados del frotis uretral. o Elección: Ceftriaxona 1g im (dosis única) + Doxiciclina 100mg/12h vo durante 7 días. o Gestante: sustituir Doxiciclina por Azitromicina 1g vo (dosis única). o Alternativas a la Ceftriaxona: Cefixima 400mg vo (dosis única), Cefuroxima axetilo 1g vo (dosis única), Ciprofloxacino 500mg vo (dosis única). En recurrencias no bien explicadas: está indicada la realización del examen en fresco y el cultivo del exudado uretral para descartar herpes o T. vaginalis. En este caso el tratamiento debe incluir Metronidazol 2g vo (dosis única) + Eritromicina 500mg vo cada 6h durante 7 días. 7.4 SEGUIMIENTO Remitir al médico de cabecera excepto uretritis persistente o recurrente, donde se remitirá al urólogo de zona: UG o UNG persistente o recurrente: el enfermo deberá ser revisado entre los 3 y 7 días después de completar el tratamiento para realizar nuevo cultivo. UNG: la revisión debe hacerse entre los 7 y 14 días de acabar el tratamiento. Es obligado descartar otras enfermedades de transmisión sexual asociadas (VIH). A todos los pacientes se les debe realizar serología VIH y sífilis por la elevada frecuencia de coinfección. 8. ORQUITIS Y ORQUIEPIDIDIMITIS Es la inflamación del teste- epidídimo por vía generalmente deferencial con/sin infección. La orquitis aislada es rara y típica de parotiditis. Puede ser aguda (<6 semanas con dolor e inflamación) o crónica (>3 meses con dolor e inflamación)

12 8.1 ETIOLOGÍA Causas infecciosas: o Transmisión sexual (en <35 años): Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Virus de la parotiditis. Staphylococcus aureus. Originada por prácticas sexuales anales. o Bacterias del tracto urinario (en 35 años): E. coli, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus. Generalmente asociados a defectos anatómicos (obstrucción de la salida de la vejiga y malformaciones genitourinarias) o que han sido sometidos recientemente a instrumentación o cirugía del tracto urinario. Otras: reacción inflamatoria postinfecciosa (M. pneumoniae, adenovirus), farmacológica (amiodarona). 8.2 DIAGNÓSTICO Exploración física y síntomas: inflamación, enrojecimiento e hinchazón que habitualmente comienza en la cola del epidídimo y luego puede extenderse al resto del epidídimo y testículo. Cuando la causa es infecciosa, se acompañan de fiebre de más de 38ºC y suele haber (no es obligatorio), clínica de infección de orina, con escozor miccional y aumento de la frecuencia de las micciones. Eco- doppler (S 70%, E 88%): sólo en caso de dudas diagnósticas. Tinción gran y cultivos uretrales: sólo si se sospecha ETS. Muestra de orina de chorro medio y urinocultivo. 8.3 DIAGNÓSTICO Medidas generales: reposo relativo, elevación escrotal, frío local, analgésicos y antiinflamatorios. Las parejas sexuales en caso de sospechar ETS deben ser evaluadas y tratadas. Tratamiento antibiótico: o ETS (<35 años): Elección: Ceftriaxona 1g im (dosis única) + Doxiciclina 100mg/12h vo durante 7 días. Alternativas a la Ceftriaxona: Ciprofloxacino 500mg vo (dosis única), Norfloxacino 800mg vo (dosis única). Alternativas a la Doxiciclina: Azitromicina 1g vo (dosis única), Levofloxacino 500mg vo cada 24h durante 7-14 días

13 o >35 años: Elección: Cefixima 200mg vo cada 12h durante 10 días + Tobramicina 200mg im cada 24 horas durante 5 dias. RAM penicilinas: Levofloxacino 500mg vo cada 24h 10 días. 9. PROSTATITIS Se trata de un conjunto heterogéneo de enfermedades no siempre infecciosas, muchas de ellas de etiología desconocida (90-95%), con el hecho común de inducir un conjunto de síntomas dolorosos, irritativos y obstructivos referidos al tracto genito- urinario y periné, acompañados o no de disfunción sexual. La presentación clínica puede ser aguda y febril o mucho más comúnmente episódica y fluctuante durante largos periodos de tiempo, por definición más de tres meses para calificarse de prostatitis crónica. Clasificación por categorías (National Institutes of Health, 1995) Categoría I: Prostatitis bacteriana aguda Categoría II: Prostatitis bacteriana crónica o recurrente Categoría III: Prostatitis crónica no bacteriana Síndrome doloroso pélvico crónico Categoría IIIA: carácter inflamatorio* Categoría IIIB: carácter no inflamatorio Categoría IV: Prostatitis inflamatoria asintomática, demostrada por biopsia o leucocitos en semen 9.1 PROSTATITIS AGUDA BACTERIANA Etiología: E. coli (80%), Pseudomonas, Klebsiella, Proteus, Serratia (10-15%) y Enterococcus faecalis (5-10%). Rara vez los agentes productores de uretritis por transmisión sexual pueden causar prostatitis aguda en varones jóvenes. Clínica: combinación de un síndrome febril agudo, síntomas irritativos y/o obstructivos del tracto urinario inferior, con dolor en hipogastrio y/o genitales. Exploración física: tacto rectal con próstata agrandada y dolorosa. El masaje prostático está contraindicado por riesgo de bacteriemia. Exploraciones complementarias: o Hemograma, bioquímica con PCR, sedimento, cultivos de orina y sangre o Rx Tórax y ECG: siempre si ingreso hospitalario

14 o Ecografía abdominal: si obstrucción uretral o sospecha de absceso prostático. Tratamiento ambulatorio: o Elección: Cefixima 200mg vo cada 12h durante 3-4 semanas + tobramicina 200mg im cada 24h durante 5 días. o Si varón con riesgo de ETS: Ceftriaxona 1g im (dosis única) + Doxiciclina 100mg vo cada 12h durante días. o Medidas generales: reposo físico, abundante ingesta hídrica, paracetamol y AINES según dolor. o Si R.A.O.: sondaje vesical o drenaje suprapúbico. Ingreso: si afectación del estado general, sepsis, inmunodeprimidos, diabéticos, si precisa punción suprapúbica o presencia de absceso. o Elección: Ampicilina 2g iv cada 6h + Amikacina 15mg/Kg/24h o Alternativas a la Ampicilina: Ceftriaxona 1g IV cada 24h, Aztreonam 2g iv cada 8h. Seguimiento: o Seguimiento por su médico de cabecera: hasta los 6 meses con secreciones prostáticas para garantizar la ausencia de evolución a la cronicidad. o Mala respuesta a tratamiento: realizar ecografía transrectal para descartar absceso prostático y drenaje en caso necesario. 9.2 PROSTATITIS CRÓNICA BACTERIANA Etiología: igual que la prostatitis aguda. Historia clínica: propia de varones de edad avanzada. Se presenta como infecciones urinarias recurrentes o bien como episodios repetitivos de exacerbación aguda de la prostatitis. Otros pacientes manifiestan síntomas indistinguibles de la prostatitis no bacteriana: dolor perineal y suprapúbico, disuria y polaquiuria. Diagnóstico: Cultivo fraccionado de los 4 vasos (muestra uretral, vesical, premasaje prostático y postmasaje): si >10 leucocitos/campo y cultivo positivo de bacterias uropatógenas. Tratamiento: Ciprofloxacino durante 6 semanas. Aquí los ATB betalactámicos no se recomiendan por su escasa penetración en la próstata. Seguimiento: Remitir a Urología dado que el seguimiento debe ser prolongado por recaídas y recurrencias muy frecuentes