Podemos ampliar las indicaciones de trasplante hepático tras las disminución de las enfermedades relacionadas con el VHC?

Transcripción

1 Podemos ampliar las indicaciones de trasplante hepático tras las disminución de las enfermedades relacionadas con el VHC? Javier Bustamante Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático. HU Cruces

2 Actividad global trasplante hepático ( ) 31/12/ /12/ /12/ % Evolución de las listas de espera ( ) - 41% *adultos

3 Actividad trasplante hepático en pacientes VHC ( ) AAD AAD ONT (datos no publicados) Dra. De la Rosa, comunicación personal

4 Posible evolución del escenario del trasplante hepático Escasez L Espera donantes (DCD) indicaciones VHC Abundancia L Espera Racionamiento Indicaciones restrictivas Candidatos seleccionados Permisividad Indicaciones expandidas Candidato con criterios ampliados

5 Podemos ampliar las indicaciones de trasplante hepático tras las disminución de las enfermedades relacionadas con el VHC? Podemos ampliar las indicaciones oncológicas?

6 Hepatocarcinoma con criterios expandidos ± downstaging Criterios Expandidos Criterio Definición Milán Lesión única 5 cm o hasta 3 lesiones 3 cm Ausencia de invasión vascular y/o metástasis UCSF Lesión única 6,5 cm o hasta 3 lesiones 4,5 cm Suma total de los diámetros de los nódulos 8 cm Up- to- 7 Suma del diámetro del nódulo principal (cm) + número de nódulos 7 (Metroticket) [± invasión microvascular] TTV + AFP Volumen tumoral total (TTV) 115 cm3, con independencia del número de nódulos AFP 400 ng/ml AFP model Score basado en el tamaño del nódulo principal, número de nódulos y niveles de AFP Metroticket 2.0 Suma del diámetro del nódulo principal (cm) + número de nódulos 7 AFP Hangzhou HCC único 8 cm o > 8cm, con histología GI- II y AFP 400 ng/ml Toronto (TEC) HCC bien diferenciado sin IV ni M1, con independencia de número y/o tamaño nódulos

7 Hepatocarcinoma con criterios expandidos ± downstaging Mayor acceso al TH Resultados probablemente comparables a criterios de Milán Expansión prudente de criterios Respuesta a downstaging Periodo de observación AFP < ng/ml Indicación aceptada en Francia, Italia, EEUU,UK (trial) Evidencia científica subóptima Diseño de estudios Limites delaexpansión/definicióndedownstaging Resultadosa largo plazo (recurrencias) No marcadores biológicosespecíficos Impacto en lista de espera

8 Hepatocarcinoma con criterios expandidos ± downstaging Indicación HCC (criterios Milán)en España, Hepatocarcinoma ONT- RETH, 2016

9 Hepatocarcinoma con criterios expandidos ± downstaging Aumento indicaciones HCC con expansión de criterios (%) Toso C, Transpl Int 2009

10 Trasplante ab initio tras resección HCC Inclusión en LE de pacientes con resección previa HCC e histología tumoral desfavorablesin esperar a larecurrencia ( TH de rescate) Indicación aceptada por la SETH (VI Documentode Consenso) Estrategia Grupo BCLC 2016 HCC único BCLC 0/A Resecc. Anatómica R0 AP ALTO RIESGO* mvi, sat, otros nods AP BAJO RIESGO Sin recidiva precoz ( 6 meses) LE TH + Priorización LE TH + Priorización sólo si recidiva Forner A, Hepatology 2016

11 Colangiocarcinoma Tx hepático en colangiocarcinoma hcca Criterios restrictivos + neoadyuvancia agresiva Resultados aceptables icca 2cm Resultados HCC Datos escasos y retrospectivos Diagnóstico accidental/incidental icca avanzado (>2 cm/multinodular) Resultados desfavorables Datos escasos y retrospectivos Expectativas Indicación establecida (2005) Aplicabilidad muy limitada Neoplasia emergente Indicación marginal Indicación cuestionable Ensayos clínicos

12 Metástasis hepáticas de CCR Serie histórica (hasta 1995) Supervivencia: 1 año: 60% 5 años: 18% indicación no aceptable 44% mortalidad no relacionada con recurrencia Estudio SECA ( ) Diseño Noruega n=21, prospectivo CCR MH irresecable, ECOG 0-1, QT neoadyuvante TH [+sirolimus] Supervivencia: 56% a 5 años Recurrencia: 100% Mediana hasta recurrencia: 8 meses (2-24m) 68% metástasis pulmonares 11% metástasis pulmonares + hepáticas Hagness M, et al. Ann Surg 2013

13 Metástasis hepáticas de CCR Estudios prospectivos en curso Criterios de selección restrictivos Intervalo resección CCR trasplante 6 meses Estabilidad/respuesta parcial 3 meses tras QT convencional Restricción número y tamaño de metástasis hepáticas No metastasis extrahepáticas CEA <100 BRAF wild type Clinicaltrials.org, accedido 15/02/2018

14 Metástasis hepáticas de CCR Intención oncológica curativa Beneficio potencial en pacientes hiperseleccionados Ensayos en curso Metástasis + trasplante = M Grado de evidencia muy bajo n mínima Estudios no controlados (vs. estrategias multimodalesactuales) Resultados desfavorables Indicación marginal

15 Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos Tx hepático en TNE con metástasis hepáticas no resecables n OS (5años) DFS Francia, multicéntrico % 20% USA, multicéntrico % - UNOS, registro ELTR, multicéntrico % 58% 52% 59% 32% - 30% 39% España, multicéntrico* 78 68% 36% *Datos no publicados

16 Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos Mazzaferroet al. AJT 2016

17 Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos Beneficio oncológicoen pacientesseleccionados Metástasis + trasplante = M Grado deevidenciamoderado Beneficio de supervivencia incierto Supervivencia prolongada con ttosmultimodalesactuales Timing del trasplante Indicación marginal Actualmente 0,4% de las indicaciones

18 Podemos ampliar las indicaciones de trasplante hepático tras las disminución de las enfermedades relacionadas con el VHC? Van a aumentar las indicaciones no oncológicas?

19 Cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica Indicación epidémica: 2ª- 3ª indicación de TH en USA/UK Cirrosis descompensada Hepatocarcinoma Tx hepato- renal Flemming J et al; Hepatology 2017

20 Cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica ELTR: 4% cirrosis criptogénica ONT/RETH: sin datos específicos Mapa de la obesidad en España Estimación NAFLD/NASH en España Sociedad Española de Cardiología 2016 Romero M, AEEH ,4% 1250 trasplantes

21 Acuteon Chronic Liver Failure Fracaso multiorgánico alta mortalidad precoz ACLF 3: 75% a 1 mes Beneficio de supervivencia con trasplante Pacientes seleccionados: supervivencia 70-80% a 5 años Trasplante precoz n=21 OS: 81% No trasplante n=120 OS: 10% Gustot et al. Hepatology 2015

22 Acuteon Chronic Liver Failure ACLF 1 ACLF 2 / 3 Estimación pronóstica precoz (d3- d7) Valoración pretrasplante exprés Tratamiento médico 40% respondedores Tx hepático urgente Futilidad Contraindicación Tx hepático diferido Supervivencia 50-80% a 1 año 70% a 5 años Aplicabilidad (CANONIC) 9% TH a 28 días 15% TH a 90 días

23 Hepatitis alcohólica aguda et al. Trasplante precoz n= 26 OS: 71% No trasplante n= 26 OS: 23% Beneficio de supervivencia con trasplante precoz en pacientes seleccionados con HAA refractaria al tratamiento médico NEJM 2011

24 Hepatitis alcohólica aguda Estudios prospectivos Resultados comparables a tx electivo en cirrosis OH Supervivencia 70% Recurrencia OH 15% Escaso impacto en lista de espera 3% de las indicaciones Percepción pública neutra Evaluación alcoholismo Regla de los 6 meses en cirrosis OH vs. trasplante urgente en HAA Seguimiento a largo plazo insuficiente Aplicabilidad Alta mortalidad precoz Criterios de selección Valoración pretrasplante exprés

25 Podemos ampliar las indicaciones de trasplante hepático tras las disminución de las enfermedades relacionadas con el VHC? Podemos ser menos restrictivos con los candidatos?

26 Trasplante en paciente con comorbilidades Current Opinion in Organ Transplantation 21(2); 2016 Avances médicos Cirugía, anestesia, UCI, Inmunosupresión Fármacos antiinfecciosos AAD VHC Neoadyuvancia en HCC Terapias mínimamente invasivas Disminución Listas de Espera Perfil actual del candidato a TH Edad Indicaciones expandidas Comorbilidades Relativización adicciones y barreras psicosociales Operabilidad ilimitada Injertos subóptimos

27 El precio de los criterios expandidos en hepatocarcinoma Milán Llovet, SILD 2005 Forner, AEEH 2016

28 Trasplante en paciente con comorbilidades El precio de las comorbilidades expandidas* Lourdes *Estimación no basada en estudios/datos reales

29 Cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica Indicación Descompensación Hepatocarcinoma Tx hepato- renal Edad Fragilidad/sarcopenia Comorbilidad pretrasplante Manejo quirúrgico Riesgo anestésico Inmunosupresión Cirugia bariátrica Morbimortalidad postrasplante Recurrencia EHNA

30 Pacientes coinfectados VIH+VHC Prevalencia coinfectados VIH+VHC: pacientes (Gesida 2016) Pre AAD (hasta 2014) recurrencia agresiva VHC postrasplante ausencia de tratamiento eficaz alta mortalidad AAD: RVS coinfectados = RVS monoinfectados previsible aumento de candidatos a trasplante hepático Mortalidad en pacientes VIH+ Smith, Lancet 2014

31 Edad y trasplante hepático Población 65 años en España (INE 2017) años = 3 millones años = 2 millones Cambios demográficos Avances médicos demanda social Manejo eficaz de comorbilidades comunes Antivirales de acción directa Avances en cirugía de trasplante, anestesia e inmunosupresión

32 Edad y trasplante hepático Receptores TH 60 años RETH : 18% : 36% UNOS > 60: 18% 41% > 65: 8% 17% > 70: 1,5% 3%

33 Edad y trasplante hepático Mayor mortalidad, pero beneficio de supervivencia mantenido Mayor beneficio en mujeres Complicaciones y consumo de recursos comparables

34 Edad y trasplante hepático La edad per se no es una contraindicación en pacientes con escasa comorbilidad y adecuada reserva fisiológica pero dónde está el límite?

35 Podemos ampliar las indicaciones de trasplante hepático tras las disminución de las enfermedades relacionadas con el VHC? Conclusiones. Proyección de futuro.

36 1. Equilibrar disparidad entre listas de espera 2. Indicaciones: ampliación prudente 3. Donación: DCD y otros ECD 4. Candidatos: edad y/o comorbilidad 5. Criterio de referencia: beneficio neto de supervivencia 6. Lista de espera: situación probablemente coyuntural HCC, NASH y candidatos expandidos desbordarán el espacio del VHC Criterios de selección y priorización

37 def.: Experto, - ta adj. m. y f. Especialista en explicar porqué sus previsiones no se han cumplido

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39 Encuesta indicaciones trasplante hepático AEEH 2018 Encuesta online: Google Forms, 2 oleadas (febrero 2018) Participantes: 23/24 hospitales trasplantadores Respuestas: 16 hospitales (65 % de los TH realizados en 2017) Hepatolog@s / Cirujan@s : 12/4 7 / 9

40 Hepatocarcinoma con criterios expandidos ± downstaging Indicaciones de trasplante en HCC Sólo Milán Valorando expansión conservadora Valorando expansión liberal No contesta 11

41 Colangiocarcinoma hiliar Indicaciones de trasplante en CCA hiliar 4 Contraindicación absoluta 8 Indicación potencial (ensayo) 4 Ya es indicación aceptada

42 Colangiocarcinoma intrahepatico Indicaciones de trasplante en CCA intrahepático 1 1 Contraindicación absoluta 6 Indicación potencial (ensayo) 8 Indicacion ya aceptada en casos seleccionados No contesta

43 Metástasis hepática de cáncer colorrectal Indicaciones de trasplante en metástasis CCR 1 5 Contraindicación absoluta Indicación potencial (ensayo) 10 Ya es indicación aceptada

44 Metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos Trasplante en pacientes con TNE 2 Contraindicación Criterios Milan NET 14 Criterios > Milan NET

45 Cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica Aumentarán las indicaciones de trasplante hepático relacionadas con NASH? 2 3 No creo que aumenten Aumentarán moderadamente Aumentarán de manera muy importante 11 NS/NC

46 Acuteon Chronic Liver Failure Indicaciones de trasplante en ACLF 5 2 Contraindicación absoluta Indicación aceptada, pero con escasas expectativas de aumento 9 Valorando estrategia específica

47 Hepatitis alcohólica aguda Indicaciones de trasplante en HAA 1 Contraindicación absoluta 3 5 Valorando aceptar casos seleccionados Ya es indicación aceptada 7 No contesta

48 Cirrosis OH descompensada Periodo mínimo de abstinencia OH 2 Exigencia de abstinencia 6 meses 3 11 Criterio psicosocial (tiempo de abstinencia variable) No contesta

49 Edad y trasplante hepático Edad 70 años Edad 71 años Edad 72 años Edad 73 años Edad 74 años

50 Hospital Universitario Cruces Unidad de Hepatología y Trasplante MJ. Suárez M. Testillano J. Bustamante JR. Fernández Ramos P. Salvador M. Senosiain