TRASPLANTE HEPÁTICO EN EXTREMADURA. Cristina Corchado Berjano Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Infanta Cristina.

Transcripción

1 TRASPLANTE HEPÁTICO EN EXTREMADURA. Cristina Corchado Berjano Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Infanta Cristina.

2 ENERO HISTORIA.

3 ES NECESARIO UNA UNIDAD DE TRASPLANTE HEPÁTICO EN EXTREMADURA?

4

5

6

7

8

9

10 INDICACIONES DEL TRASPLANTE.

11 INDICACIONES GENERALES DE TRASPLANTE: Enfermedades hepáticas progresivas. Ausencia de otras medidas terapéuticas. Supervivencia al año a o menor a la obtenida con el TH (<90% tx) INDICACIONES DE TH EN ESPAÑA: A: Cirrosis VHC: 30% Cirrosis alcohólica: 29% Carcinoma hepatocelular: >14% (al alza). Tasa anual: Indicación: 43.9 / habitantes Trasplante: 24.6 / habitantes 11 FHA Ci etílica 4 Ci VHB Ci VHC Ci C+VIH Otros Retx Córdoba (U.TOH): periodo : inclusiones en lista activa (109)

12 LISTA DE ESPERA. n= TRASPLANTE. n= 982.

13 MOMENTO DE INDICACIÓN N DEL TRASPLANTE: No en las fases iniciales de la enfermedad!! No en las fases finales de la enfermedad!! Paciente compensado. Pronóstico excelente. Gran deterioro del estado general. Frec. Complicaciones graves de la cirrosis.

14 CIRROSIS NO COLESTÁSICAS: SICAS: Valoración pronóstica stica. CHILD PUGH (supervivencia al año) a A (5-6): > 90% B (7-9): 85-90% C ( ( 10): 50-85% Indicación TH si B 7-87 Child A: TH indicado: CHC. Complicación n agrave pronóstico. Measure Bilirubina (total) Serum albumin MELD (Model for end-stages liver disease) Mortalidad en 3 meses 1 Febrero 2002: diminución mortalidad point lista 3.5% 2 points 3 points units Mayores 12 añosa <34 (<2) (2-3) >50 (>3) Logaritmos neperianos (Bi, Creatinina,, INR) > <28 mg/l valores <1: igualar a 1 µmol/l (mg/dl) INR < > 2.20 no unit Ascites Indicación n TH si 12 puntos. Tendencia Suppressed with None actual es aumentarlo a Refractory no unit medication Hepatic encephalopath y None Grade I-II (or suppressed with medication) Grade III-IV (or refractory) no unit Meld score (

15 CIRROSIS: complicaciones clínicas. Aparición CHC. 4Indican IHC avanzada. 4Disminución significativa de la supervivencia. 4Indicativas de trasplante. Priorización: MELD 18 puntos. Encefalopatía hepática crónica/recurrente. (<45% supervivencia al año) Ascitis de difícil control. (<50%) PBE. (<60%) SHR. (I < 2 sem, II < 6 m) HD por HTPo no controlada con otros métodos. (<30% en Child C) SÍNDROME HEPATORRENAL.

16 CIRROSIS ETÍLICA: Indicaciones: Child B-C, Meld > 12 Ascitis refractaria PBE, SHR Hemorragia por varices Malnutrición grave Encefalopatía recurrente Hepatocarcinoma 6 meses de abstinencia. Estudio psico-socio socio-familiar (dependencia/apoyo familiar). Excluir enfermedades asociadas (atrofia cerebral, hematoma subdural, miocardiopatía, neuropatía). a). Excelente indicación n TH Supervivencia 5 años a >70% Recidiva alcohólica lica 20-50% Global Ci Etílica H. AGUDA ALCOHÓLICA LICA GRAVE - No acuerdo sobre TH. - Elevada mortalidad HURS. Jul 89 / Dic-2005 años

17 Cirrosis VHB 8-10% indicaciones TH. Antes: reinfección y cirrosis en 1-2 años. DNA-VHB (-) antes del trasplante:90 % (LMV- Adefovir) Profilaxis recidiva postrasplante con g-globulina anti-b específica y LMV de forma indefinida Global Ci VHB HURS. Jul 89 / Dic-2005

18 CIRROSIS VHC: 3 CHC asociado en 20%. Recurrencia universal 6-12 m. Evolución n cirrosis: 25% a 5 años. a Problema: estrategia? Profilaxis preth. Tto posth inmediato/ anticipado. Tto recurrencia establecida *Agresividad recurrencia : Global Carga viral elevada. Genotipo 1. Ci VHC Bolos esteroides rechazo Edad donante. Sueros antilinfocitarios. CMV HURS. Jul 89 / Dic-2005

19 Insuficiencia hepática aguda grave: Detención brusca y grave de la función hepática en ausencia de enfermedad hepática previa que conduce a encefalopatía antes de 8 semanas. Ictericia + AP < 50 % (INR > 1.8) ± encefalopatía. (mortalidad 60-90%) CAUSAS: -VHB. -Fármacos. -30% no identificable. Enfermedad hepática aguda + AP <50%: traslado a hospital Unidad de TH Global FHA HURS. Jul 89 / Dic-2005

20 MARS. (Molecular adsorbents recirculating system). Ligados a Albúmina: Ácidos biliares Bilirrubina AA (Fischer) AG Benzodiazepinas-like Indoles Fenoles Triptófano Mercaptanos Cu...? Hidrosolubles: amonio...? Riñón: Duiresis Creatinina Urea Ph arterial Hemodinámica: TAM, RVP Gasto cardiaco Consumo O 2 Citoquinas: MDA, ROS, RNS Il-6, Il-8, Il-10 TNF-alfa NOx Neurológicas: PIC, PPC, edema Flujo sanguíneo Encefalopatía UTILIDADES. Fallo Hepático Agudo. Disfunción Injerto hepático. Insuficiencia hepática crónica agudizada Prurito refractario. Intoxicaciones. (hepatectomía, FMO,...)

21 HEPATOCARCINOMA: Es la 3ª neoplasia en España. Constituye la 5ª causa de muerte por neoplásia. Criterios de Milán PRIORIZACIÓN: (Mazzaferro, 1999): Global CHC Único < 2 cm : Se puntua según el MELD. No extensión 63 extrahepática Supervivencia a 5 años 70% No invasión vascular En macroscópica. el resto:se asume un (pacientes MELD de bien 18. seleccionados) Nódulo < 5cm o 3 nódulos 3 cm. -Tasa recidiva tumoral: 10% Ampliación criterios:respaldada futuros estudios prospectivos (criterios Radiológicos preth bien definidos). Resultados: Selección?

22 CIRROSIS COLESTÁSICAS: SICAS: Cirrosis Biliar Primaria (5-10% indicaciones TH) Colangitis Esclerosante Primaria (1.5% indicaciones TH) Bilirrubina > 6 mg/dl. Child B/C. Hemorragia por varices. Prurito intratable. Astenia invalidante. Osteopenia grave. Recidiva (10-15 %) Bilirrubina > 6 mg/dl. Child B/C. Hemorragia por varices. Colangitis recurrente. Prurito, astenia osteopenia invalidante. Colangiocarcinoma (5-25 %), EII (40-80 %) Recidiva (10-15 %) Global Ci colestática Resultados excelentes: supervivencia y calidad de vida HURS. Jul 89 / Dic-2005

23 COINFECTADOS VIH: Documento Consenso 2005 Pacientes VIH +: Coinfectados VHC (45-50 % ) Coinfectados VHB (5-7 % ) Cirrosis hepática en coinfectados VIH + VHC: Progresión más rápida, menor supervivencia F. Riesgo: Child C, encefalopatía, CD4<100, intolerancia tto - Abstinencia drogas 2 años, etílica 6 meses - Entorno sociofamiliar favorable - No infecciones oportunistas, salvo TBC, candidiasis esofágica - CD4 >350/100 (no tratados/ tratados) - Carga viral <50 cp/ml Expectativa vida postrasplante: 1 año 88 %, 3 años 66 % Experiencia muy limitada.

24 PROTOCOLO DE EVALUACIÓN N PREVIO A INCLUSIÓN N EN LISTA DE ESPERA.

25

26

27

28 SESIÓN MULTIDISCIPLINAR: -INTENSIVOS. -ANESTESIA. -CIRUGÍA HEPATOBILIOPANCREÁTICA. -HEPATOLOGÍA.

29 DATOS DE LOS PACIENTES EVALUADOS- TRASPLANTADOS.

30 u1 EPIDEMIOLOGÍA A DE LOS PACIENTES EVALUADOS (total 33). 18,18% 25% varón mujer negativo positivo 81,81% 75% 50% 45,5% A B O Edad media: 52 años ± 8.7 Máx 67 Mín 36 4,17%

31 Diapositiva 30 u1 usuario; 17/11/2007

32 Enfermedad Basal 12% Alcohol. Ci etílica Ci etílica+ virus 6% 12% Ci etílica + CHC 40% Ci virus + CHC CHC. 12% 18% Ci colestásica Otras

33 COMPLICACIONES ASOCIADAS Ascitis. 70% Encefalopatía. 48% HDA. HTPo. 24%. PATOLOGÍA ASOCIADA DM. 36%. HTA. 27%. Enf. Pulmonar. 21%. Desnutrición. 15%. Trombosis Portal. 15%. PBE. 12%. Prurito. 9%. SHR. 3%. MELD 13 ± 5.1 MELD Child-Pugh Pugh 7.9 ± 2.1 Insuf. Renal. 15%. Cardiopatía. 9%. Enf. Neurológica. 9%. Obesidad. 3%.

34 PACIENTES EVALUADOS: 33 Evaluación ambulatoria: 42%. Evaluación hospitalaria: 58%. (estancia media 12 días ± 9.3 ). Inclusión: 17 pacientes. No incluidos: 16 pacientes. 53% pacientes con CHC CHC+FHC FHC CHC Complicaciones. hemangioendotelioma CAUSAS DE INCLUSIÓN. CAUSAS DE NO INCLUSIÓN.

35 PACIENTES TRASPLANTADOS: total 9 Edad media 53.3 ± 8.7 MELD 13.3 ± 4.7 Child-Pugh 7.6 ± 2.5 Tiempo en lista 76.6 ± 56.5 Días de estancia posth ± 7.8 Tiempo medio global en lista activa España: 146 días. En 2006: Extremadura 362 días!! TIPO DE TRASPLANTE Código O: 1 (Disfunción primaria del injerto) Trasplante electivo: 9

36 PACIENTES TRASPLANTADOS: total 9. Pacientes vivos: 7. Pacientes fallecidos: 2. Complicaciones totales por injerto/inmunosupresión: n: 4 pacientes: Rechazo agudo. 1 disfunción del injerto. 1 hemorragia. 1 fuga biliar. 1 Nefrotoxicidad. 1 Neurotoxicidad. 1 Trombosis vascular.

37 GRACIAS POR VUESTRA COLABORACIÓN.