Horizontes y retos en el trasplante hepático: supervivencia del receptor Javier Bustamante Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático.

Transcripción

1 Horizontes y retos en el trasplante hepático: supervivencia del receptor Javier Bustamante Unidad de Hepatología y Trasplante Hepático. HU Cruces XXVI Congreso

2 Trasplante hepático: horizontes y retos Indicaciones VHC Lista de espera Donantes DCD Ampliación indicaciones Beneficio supervivencia? Perfil de candidatos

3 Ampliación indicaciones Perfil de candidatos

4 Ampliación / reconsideración indicaciones Indicaciones oncológicas expandidas Hepatocarcinoma Criterios expandidos ± downstaging Trasplante hepático ab initio Otras neoplasias Colangiocarcinoma hiliar / icc incidental Metástasis hepáticas cáncer colorrectal Metástasis hepáticas NET ACLF Hepatitis alcohólica aguda Hipertensión portopulmonar Síndrome hepatopulmonar

5 Ampliación indicaciones Perfil de candidatos

6 Perfil clásico del candidato a trasplante hepático Edad < 65 años Indicaciones restrictivas Criterios Milán VHC: potencial idoneidad para interferón Ausencia de comorbilidades Bajo umbral de futilidad Sin retos quirúrgicos Perfil psicosocial intachable Adicciones controladas y certificadas

7 Perfil actual del candidato a trasplante hepático Avances en cirugía, anestesia, UCI, inmunosupresión, fármacos antiinfecciosos, Antivirales directos VHC Neoadyuvancia en HCC Terapias mínimamente invasivas Disminución listas de espera Donantes (DCD y otros) Indicaciones VHC Negativas familiares Edad>65 MELD elevado Flexibilización indicaciones Crit.expandidos HCC / downstaging Colangiocarcinoma SHP / HTPP Hepatitis alcohólica Comorbilidades Relativización adicciones Relajación barreras psicosociales Operabilidad ilimitada Injertos subóptimos

8 Candidato de con alto criterios riesgo expandidos Definición SETH 2014 Hospitalización prolongada Mortalidad al año >20% Supervivencia a 5 años < 50% Alto riesgo hepático HCC > Milán MELD elevado ACLF Retrasplante Complejidad técnica Injerto subóptimo + Alto riesgo por comorbilidad Riesgo cardiovascular global Insuficiencia renal EPOC DMID Antecedentes de neoplasia Comorbilidades atípicas Tabaquismo Status psicosocial comprometido [Edad]

9 La hepatopatía mejora con el trasplante Beneficio neto de supervivencia Ninguna comorbilidad mejora con el trasplante

10 Qué comorbilidades son relevantes?

11 Impacto individual de las comorbilidades en la supervivencia postrasplante Enfermedad cardiovascular Prevalencia de enfermedad coronaria asintomática en cirróticos: 3-27% Vasculopatía periférica: frecuente Impacto significativo en morbimortalidad postrasplante UK, (n=3837) Tovikkai 2015 Estrategia óptima de valoración de riesgo cardiovascular? Intervenciones cardiológicos pueden no modificar la mortalidad CV postrasplante

12 Comorbilidades comunes* sin datos específicos en trasplante hepático (*datos en población general) Vasculopatía carotídea asintomática Riesgo ACV: 2-3% anual Mortalidad 5 años: 12% Accidente isquémico transitorio Mortalidad: 1 año: 8,5% 5 años: 33% Factores de mal pronóstico: Varón 65años DM y/o cardiopatía American College of Cardiology 2015 Gattellari M, Stroke 2011 Claudicación intermitente Mortalidad 5 años: 30% Adaptado de Moneta GM, 2009

13 Impacto individual de las comorbilidades en la supervivencia postrasplante Diabetes pretrasplante Datos UNOS (n=13700) Metaanálisis (2013) OR= 1,5 Kuo HT, 2016 Parker R, 2013 Diabetes pretrasplante Incidencia 20% Mortalidad global (HR=1,37) Mortalidad cardiovascular (HR=2,2)

14 Impacto individual de las comorbilidades en la supervivencia postrasplante Insuficiencia renal 8% 3 años Nair S, Hepatology 2002

15 Impacto individual de las comorbilidades en la supervivencia postrasplante Antecedente de neoplasia no hepática Neoplasia en remisión Mortalidad 40% No antecedentes de neoplasia Mortalidad 20% Mortalidad precoz: infecciones Mortalidad tardía: neoplasias (de novo > recurrencia) Tovikkai, 2015

16 Mortalidad (HR) a 1 año Impacto individual de las comorbilidades en la supervivencia postrasplante Obesidad Estudio UK n= 1325 Estudio USA n= Impacto en morbilidad precoz, pero no en mortalidad Factor de riesgo de neoplasia Adiposidad visceral

17 Impacto individual de las comorbilidades en la supervivencia postrasplante Infección VIH TARGA (1996): control eventos específicos VIH AAD (2014): RVS coinfectados = RVS monoinfectados Mortalidad pacientes VIH Eventos VIH Complicaciones VHC Insuficiencia hepática HCC Complicaciones cardiovasculares Cardiopatía isquémica Aterosclerosis Insuficiencia cardiaca Arritmias Cáncer no hepático/no VIH Insuficiencia renal >50% causas de muerte

18 Impacto individual de las comorbilidades en la supervivencia postrasplante [Edad] Datos ONT : : 13% : 32% Datos UNOS (n=60820 trasplantados) > 60: 18% 41% > 65: 8% 17% Edad en el momento del TH y mortalidad postrasplante 18-49a: HR 1 (Referencia) 50-59a: HR a: HR a: HR a: HR 1,87 Feng S, AASLD 2015

19 El precio de los criterios expandidos en hepatocarcinoma Supervivencia a 5 años Llovet, SILD 2005 Forner, AEEH 2016

20 El precio de las comorbilidades expandidas Supervivencia a 5 años

21 Cuanta comorbilidad es demasiada?

22 Charlson Comorbidity Index adaptado a TH CCI-OLT Enfermedad cardiovascular Enfermedad coronaria Vasculopatía periférica ACV Insuficiencia cardiaca Diabetes Neumopatía crónica Insuficiencia renal Neoplasia extrahepática Conectivopatía 2 puntos 1 punto 1 punto 2 puntos 1 punto 3 puntos 2 puntos 1 punto 2 puntos CCI-OLT SCORE 0 puntos 1 punto >1 punto Volk 2007

23 Impacto de CCI-OLT en la supervivencia global CCI-OLT=0 CCI-OLT 1 Italia, n=221 3 años Grosso, 2012

24 Trasplante hepático en cirrosis por NASH USA/UK: 2ª-3ª indicación de TH NASH = comorbilidad Sdr metabólico: obesidad, HTA, DM, enfermedad CV, dislipemia SAOS ( HT pulmonar) Aterosclerosis Insuficiencia renal Fibrilación auricular Disfunción ventricular Neoplasia [Edad] Población específica sin guías específicas de valoración Charlton MR, 2011; Rinella M, 2012

25 Trasplante hepático en cirrosis por NASH USA, n = p NASH 1800 p CC 3800 p Supervivencia: 88% (1 año) 82% (3 años) 77% (5 años) Eventos CV precoces: NASH 26% vs OH 8% Mortalidad: cardiovascular (HR 1,65) sepsis (HR 1,7) HCC (!) Afzali A, 2012

26 Resultados del trasplante hepático en cirrosis por NASH Cirrosis NASH de alto riesgo Edad 60 años + BMI 30 + DM + HTA USA, n = 2021 p NASH 98 p Mortalidad 1 mes: 31% (vs. 6%) Mortalidad 1 año: 50% (vs. 16%) Sepsis Causas cardiovasculares dias Malik SM, 2009

27 Cómo se decide la trasplantabilidad de estos pacientes?

28 Medicina basada en la evidencia

29 Metodología científica tipo ECSAM Expertos Colegas Sentados Alrededor de una Mesa SI? NO? Vaya joya Anestesista Lo mío no contraindica! Quiero datos! Especialista invitado!? Trasplante! hepáticos

30 ESTUDIO MULTICÉNTRICO PROSPECTIVO OBSERVACIONAL PARA LA EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LA COMORBILIDAD EN LA SUPERVIVENCIA TRAS EL TRASPLANTE HEPÁTICO Centros participantes: 16 hospitales españoles con programa de trasplante IP: Dra. Trinidad Serrano (Hospital CU Lozano Blesa, Zaragoza) Dra. Magdalena Salcedo (Hospital GU Gregorio Marañón, Madrid)

31 Conclusiones

32 1 El trasplante hepático es un recurso valioso que debe ser administrado juiciosamente

33 2 El objetivo del trasplante es minimizar la mortalidad en lista de espera (urgencia) y maximizar la supervivencia postrasplante (beneficio) Muerte prematura con injerto funcionante = fracaso del trasplante

34 3 La selección para trasplante de candidatos con comorbilidades exige una evaluación exhaustiva y multidisciplinar

35 4 Se requieren estudios prospectivos para determinar el impacto de la comorbilidad en la supervivencia postrasplante y para desarrollar herramientas de estratificación de riesgo Selección pretrasplante Manejo comorbilidades pre- y postrasplante Redefinición del beneficio mínimo de supervivencia

36 5 En algunos pacientes con comorbilidad basal otros tratamientos menos agresivos pueden aportar un beneficio de supervivencia comparable al del trasplante Hepatocarcinoma: DEB-TACE en BCLC-A Mediana supervivencia: 54 meses Supervivencia a 4 años: 51% Burrell M, J Hepatol 2012

37 6 Dado que no existen criterios homogéneos de comorbilidad excesiva es imprescindible disponer de protocolos, comités multidisciplinares y abogados del paciente a la hora de determinar la elegibilidad para el trasplante

38 Hospital Universitario Cruces Unidad de Hepatología y Trasplante MJ. Suárez M. Testillano J. Bustamante JR. Fernández Ramos P. Salvador M. Senosiaín Cirugía HB y Trasplante Hepático A. Valdivieso J. Ortiz de Urbina M. Gastaca P. Ruiz Ordorica A. Ventoso I. Palomares M. Prieto

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