Rev. Col. Anest. 15: 251, 1987

Transcripción

1 Rev. Col. Anest. 15: 51, 1987 ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE MIDAZOLAM, TIOPENTAL COMO AGENTES INDUCTORES EN ANESTESIA GENERAL 1er. Premio "Luis Cerezo" VII Congreso Colombiano de Anestesiología Cartagena - Septiembre/87 Alfredo León* Pilar Gabriela Rincón** Resumen El Midazolam, una benzodiazepina de acción corta, hidrosoluble, que ofrece buena estabilidad hemodinámica, fué estudiada como inductor comparativamente con el Tiopental Sódico; se analizaron dos grupos de pacientes entre 18 y 8 años de ambos sexos y con Clasificación ASA I o II; el Grupo No. I integrado por 15 pacientes inducidos con Midazolam y el No., pacientes a quienes se les aplicó Pentotal. El Midazolam mostró ser un inductor más lento que el Tiopental Sódico, sin diferencias estadísticamente significativas en cuanto a estabilidad cardiovascular, incidencia de efectos indeseables o amnesia retrograda se refiere. Sin embargo, se proyecta como una buena alternativa para la inducción en Anestesia General. Summary Midazolam, A Hidrosoluble short action benzodiazepine, that offers good hemodynamic stability was studied comparatively to sodium tiopenthal. Two groups of patients ranging between 18 and 8 years of age, of both sexes, Asa /-//, were studied. There were 15 patients in group number I induced with Midazolam and there were patients in group number who received tiopenthal. Midazolam showed to be a slower inducting agent but without any statiscally significant differences in cardiovascular stability, incidence ofundesirab/e side effects or retrograde amnesia. Nevertheless it seems to be a good choice for the induction of general anaesthesia. * Profesor Asistente, Escuela Militar de Medicina Nueva Granada. ** Residente II Hospital Militar Central, Bogotá Departamento de Anestesiologfa, Bogotá,

2 León, A., Rincón, P. Introducción Midazolam 8 Cloro-6 - ( Fluorofenil)- 1- Metil 4H imidazo (1,5 -a) (1,4) benzodiazepina, es una benzodiazapina nueva utilizada para premedicación, sedación y corno agente inductor, que fue sintetizada en 1976 por Fryer y Wasler (1, ); posee una estructura en anillo que cuando se encuentra en un ph menos de 4 el anillo benzodiazepinico se abre reversiblemente lo que lo hace soluble en agua pero inactivo, en ph mayor de 4 permanece cerrado por lo tanto Liposoluble y activo, lo cual conlleva a su absorción rápida en el tracto gastrointestinal y en el cerebro después de la administración endovenosa. (3). Los mecanismos de acción de este fármaco están relacionados con su alta afinidad por los receptores benzodiazepínicos mayor que la del diazepam, interferencia con la recaptación del GABA y por lo tanto inhibición neuronal. (4) Tras la aplicación endovenosa, el Midazolam procede a una fase de distribución (T1/ < ) que comprende la mitad del tiempo del diazepam y la eliminación (T1/B ) dura 1/ con referencia al mismo, motivo por el cual junto con la mayor estabilidad hemodinámica que ofrece incluso comparada con el tiopental sódico (5-9), la menor incidencia de depresión respiratoria, la amnesia anterograda que provoca (-) y sus pocos efectos irritativos locales se hace interesante su investigación. Así pues, teniendo en cuenta las mencionadas propiedades del Midazolam y recordando los requisitos que debe reunir un inductor ideal como son: producir rápidamente la pérdida de la conciencia en el momento de la inducción, metabolización y eliminación rápidas, brindar pronto y agradable despertar de la Anestesia, carecer de efectos depresores o estimulantes sobre el aparato circulatorio y respiración; no producir reacciones locales, ser estable en solución acuosa, ser compatible con otros preparados y soluciones endovenosas y ser bien aceptadas por los pacientes (15, 16, 17); consideramos que el Midazolam puede ofrecer muchas ventajas sobre los inductores convencionales, por lo cual realizamos este estudio con el objeto de comparar las cualidades farmacológicas del Midazolam en pacientes sometidos a procedimientos de urgencia comparado con el tiopental sódico. Material y métodos El estudio de tipo comparativo, abierto, prospectivo y analítico fué realizado en 5 pacientes previa aprobación del Comité de Investigación del Departamento de Anestesiología del Hospital Militar Central. Se incluyeron pacientes con aprobación verbal y escrita por parte del paciente, de cualquier sexo, de edades entre 18-6 años, que fueran sometidos a procedimientos anestésicos de urgencias (no premedicados), clasificación ASA I - II. Se excluyeron aquellos pacientes con alergias conocidas a las benzodiazepinas, Miastenia Gravis, alcohólicos crónicos o que estuvieran recibiendo tratamientos prolongados con agentes psicotropicos y/o utilización de agentes narcóticos en el plan anestésico, medicación sedante administrada 48 horas antes de la cirugía y enfermedad hepatocelular. Procedimiento: Los pacientes que fueron incluidos en el trabajo, de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión, se les realizó una historia clínica con registros de edad, sexo, peso, clasificación ASA, procedimiento quirúrgico, examen físico, antecedentes personales-patológicos, quirúrgicos y toxicoalérgicos. Los pacientes se dividieron en dos grupos Midazolam (n 15), tiopental sodio (n ), a los cuales se les realizaron los siguientes procedimientos: Toma de signos vitales básales preinducción, inducción, al minuto, 3 minutos y luego cada 5 minutos antes de la iniciación del agente halogenado. 5

3 Midazolam, Tiopental, Inductores Fueron enseñadas 3 cartas de memoria con figuras claras y de fácil reconocimiento, con el objeto de valorar en la visita prequirúrgica la amnesia retrógrada. Se practicó la canulación de línea venosa en el miembro superior contralateral al sitio de colocación del Dinamapp, que se utilizó para monitoreo continuo de presión arterial. El monitoreo electrocardiográfico permanente, oxigenación -or 3 minutos previos a la inducción anestésica y aplicación de dextrotubocurarina a dosis.6 mg kg-1. Acto seguido se aplicó la droga en estudio de acuerdo a la dosis establecida. Dosis de Tiopental sódico: 5-7 mg kg-1. Dosis de Midazolam: tres minutos después de la aplicación de la dextrotubocurarina se inició la inyección de Midazolam.3 mgr kg-1 en 3 segundos, sin diluir y verificando aparición de dolor durante la aplicación, tiempo de segundos en el cual se sucede: cierre espontáneo de ojos, pérdida del reflejo parpebral, apnea e incapacidad para hablar y obedecer órdenes para los dos grupos en estudio. Cuatro minutos después de la inyección de Midazolam se aplicó Succinilcolina 1.5 mg kg-1 y se procedió a realizar la intubación oro traqueal. El plan anestésico fué continuado con óxido nitroso, agentes halogenados, dosis adicionales de relajante muscular de acuerdo al caso, sin utilizar narcóticos o benzodiazepinas en el transoperatorio. El tiempo de recuperación fué valorado teniendo en cuenta el Score de Aldrétte cuando este fuera de. Si el reflejo palpebral estuviera presente a los 4 minutos después de la primera aplicación de Midazolam, una segunda dosis sería proporcionada y comprendería un 5 /o de la dosis inicial sobre 15 segundos de tiempo de inyección. El tiempo de recuperación valorado por la escala de Aldrétte; la amnesia retrógrada con base en el reconocimiento de las cartas mostradas previas a la inducción las cuales se incluían en un total de cartas y se registraba si era capaz de recordarlas todas, dos, una o ninguna; si fue agradable, desagradable o indiferente el despertar del acto anestésico; la aparición de tromboflebitis o eritema en el sitio de inyección del inductor; fueron evaluadas a las 7 horas del postoperatorio. Resultados Se incluyeron 15 pacientes para el grupo que recibió Midazolam, de los cuales 3 fueron mujeres y 1 hombres, con promedio de edad de 3 ± 5 años y con peso promedio de 6; kilos. Para el grupo que recibió Tiopental sódico lo conformaron pacientes: 8 hombres y mujeres, con edad promedio de 5 ± años y peso de 6;4 ±9 kilos. Lo cual configura grupos homogéneos y por consiguiente comprables. (Tabla 1). Analizando las variables que determinan la calidad de la inducción en los grupos estudiados se encontró que: los pacientes que recibieron Midazolam demoraron más tiempo en presentar: cierre espontáneo de los ojos, pérdida del reflejo palpebral, incapacidad para hablar y obedecer órdenes, y al compararlo con el grupo de Tiopental sódico fué significativa la diferencia (p <.5), sin significancia estadística en el tiempo necesario para el cierre espontáneo de los ojos (TAbla, Figuras 1,). En cuanto a la estabilidad cardiovascular valorada teniendo en cuenta los cambios en la presión arterial media (PAM), se observó que durante la inducción con Midazolam no se presentaron modificaciones significativas al comparar los valores obtenidos con los iniciales. Con el Tiopental Sódico la PAM permaneció estable sin variaciones de significancia estadística. Con respecto a los datos básales la PAM presentó elevación de un 11% y % en el momento de la entubación para el Midazolam y Tiopental respectivamente. (Tabla 3, Figura 3). 53

4 León, A., Rincón, P. Tabla 1 DATOS GENERALES MIDAZOLAM TIOPENTAL SÓDICO No. Pacientes EDAD (AÑOS) SEO HOMBRES MUJERES PESO (KILOS) ASA I II Tabla Tiempo necesario para que se ocurran las variables que determinan la inducción SEGUNDOS MIDAZOLAM TIOPENTAL SÓDICO CIERRE ESPONTANEO DE LOS OJOS PERDIDA DEL REFLEJO PARPEBRAL * INCAPACIDAD PARA HABLAR * INCAPACIDAD PARA OBEDECER ORDENES *p<.5 54

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7 Midazolam, Tiopental, Inductores En la evaluación de las 7 horas del acto anestésico se encontró que el despertar fué más agradable proporcionalmente en el grupo de Midazolam (4 /o), frente al Tiopental sódico ( /o), sin significancia estadística; el tiempo necesario para obtener el aldrette de / fué comparativamente Tabla 4 EVALUACIÓN DE LA RECUPERACIÓN menor el grupo que recibió Midazolam (79 +4 minutos) que el de tiopental ( minutos) aunque sin diferencia estadísticamente significativa, (p = NS), al igual que la valoración de la amnesia retrograda en donde solo dos casos inducidos con Midazolam no recordaron todas las figuras (Tabla 4). MIDAZOLAM TIOPENTAL SÓDICO TIEMPO (MINUTOS) RECUPERACIÓN AGRADABLE DESAGRADABLE INDIFERENTE 76 N o/o N % 4 4 AMNESIA RETROGRADA PARCIAL Los efectos secundarios con respecto a la depresión respiratoria y apnea se presentaron más tardíamente en el grupo que recibió Midazolam (p <.1). En cuanto a la presencia o ausencia de estas variables no hubo significancia estadídtica (p = NS), al igual que la presentación de náuseas, vómito, fie- Tabla 5 bitis y dolor en el momento de la inyección. (Tabla 5). La dosis efectiva para el Midazolam fue de mg/kg y para el Tiopental Sódico 7.7 ± 1.9 mg/kg. EFECTOS SECUNDARIOS MIDAZOLAM N o/o TIOPENTAL SÓDICO N o/o DOLOR EN EL MOMENTO DE LA INYECCIÓN VOMITO NAUSEAS FLEBITIS TOTAL PACIENTES 3 APNEA DEPRESIÓN RESP

8 León, A., Rincón, P. Discusión El inductor ideal para anestesia general, ha sido de difícil consecución sin embargo se ha sintetizado una nueva benzodiazepina que sometimos a estudio comparativo con el Tiopental Sódico, conocido este último como el agente inductor de mayor' utilización. Evaluamos las cualidades como inductor con base a: cierre espontáneo de los ojos, pérdida del reflejo palpebral, incapacidad para hablar y obedecer órdenes y la aparición de depresión respiratoria o apnea. El tiopental Sódico marcó una diferencia estadísticamente significativa (p<.)en cuanto a lograr más rápidamente los eventos mencionados sin producir efectos secundarios significativos comparados con el Midazolam (p <,1). La estabilidad hemodinámicaen ambos medicamentos fué similar (p = NS); a diferencia de algunos autores que refieren que el Midazolam es desde el punto de vista cardiovascular más estable (5-9). En cuanto al despertar del acto anestésico no se marcaron diferencias significativas, a pesar que existen reportes favorables a la forma como el paciente se recupera de la anestesia cuando le ha aplicado el Midazolam (15,). De esta manera a pesar de que una de las ventajas de las benzodiazapinas es la mínima depresión cardiovascular y la amnesia retrógrada que según algunos autores producen (15, 18), en este estudio no se verificó superioridad estadística para el Midazolam en cuanto a esos dos aspectos se refiere. La vida media del Midazolam es aproximadamente de 1.7 horas mucho mayor que la de Pentotal, sin embargo en el presente estudio el tiempo requerido para alcanzar el Aldrette de / fué mayor para el Tiopental Sódico, aunque sin significancia estadística al compararlo con el Midazolam, lo cual no está acorde con los principios de comportamiento farmacológico de ambos medicamentos; este aspecto, se debe tal vez a que el agente anestésico inhalatorio usado en los diferentes casos fué diferente de acuerdo a la condición clínica del paciente antes de iniciar el procedimiento (). Respecto a los parámetros ventilatorios los resultados obtenidos en cuanto al grado de depresión respiratoria y apnea en ambos grupos de pacientes fue igual, datos que no coinciden con los presentados por los trabajos tomados como referencia, que registran menor frecuencia de estos efectos con el Midazolam (11,). Los efectos indeseables considerados como: náuseas, vómito, dolor durante la inyección y flebitis se presentaron en ambos grupos de pacientes por igual ( /o), datos ya esperados, que concuerdan con la literatura consultada (). La dosis promedio efectiva de inducción para el Midazolam fue de.33 mgkg-1, que comparativamente con los reportes consultados coincide en las dosis utilizadas, al igual para el Tiopental Sódico, con un promedio de 7.7 mgkg-1 (, 3, 16). La dosis efectiva (ED95) (16) utilizada para el Midazolam fué 1.65 veces comparada con el reporte de Revés, sin embargo este parámetro tiene mayor validez desde el punto de vista experimental. Después de analizar los resultados obtenidos de acuerdo al análisis estadístico, debemos tener en cuenta que los pacientes estudiados en este trabajo fueron ASA I y II, es decir, pacientes en buen estado general; por lo cual sería importante evaluar comparativamente esos medicamentos en pacientes críticos (ASA III-I V), con el objeto de confirmar los hallazgos de otros investigadores () que encontraron mejor tolerancia cardiovascular para el Midazolam que para el Tiopental Sódico. En conclusión el Midazolam mantiene buena estabilidad hemodinámica, posee cualidades como agente inductor, efectos secun- 58

9 Midazolam, Tiopental, Inductores darios mínimos, lo cual lo constituye en una alternativa útil para el manejo de la inducción anestésica en pacientes de urgencias ASA III. BIB RAFIA LMelvin M. Johnson B. Induction of anesthesia with Midazolam decreases Halotane MAC n humans. Anesthesiology 198; 57: Baber R, Hobbes A. Midazolam as an intravenous induction agent dor general anaesthesia: A clinical trial: Anaesth Intens Care. 198; : Reyes J. Fragen R. Midazolam pharmacology and uses. Anesthesiology 1984; 6: Mohler H. Okada T. Benzodiazepine receptor: demostration n the central nervous system. Science 1977; 198: Langrehr D. Agostons. Pharmacodynamics and reserval of benzodiazepine ketamina ataranalgesia. Spoutafrican Medical J 1981;59: Samuelson P. Revés J. Midazolam versus Diazepam: Different effects on systemic vascular resistance. Arzneimittel - Forschung 1981; 31 (1a): Lebowitz PW. Comparative cardiovascular effects of Midazolam and thiopental n healthy patients. Anesth Analg 198; 61 (): Berggren L. Eriksson I. Midazolam for induction of anaesthesia n outpatients: a comparison with thiopentone. Acta Anaesth Scand 1986; 5 (6): Lebowitz P. Cote E. Cardiovascular effects of Midazolam and Thipentone for induction of anaesthesia in III Surgical patients. Can Anesth Soc J 1983;3 (1): Revés J. Corsen G. Comparison of two benzodiazepines for anaesthesia induction: Midazolam and Diazepam. Can Anaesth Soc J 1978; 5 (3) Gross J. Zebrowski M. Time course of ventilatory depression after tiopental and Midazolam in normal subjets and in patients with chronic obstructiva pulmonary disease. Anesthesiology 1983; 58: Foster A. Gardaz J. Depression by Midazolam and Diazepam. Anaesthesiology 198; 53: Foster A. Morel D. Respiratory effects of different doses of Midazolam and lack of reserval with Naloxone A double-blind randomizaed study. Anesth Analg 1983; 6: White P. Comparative evaluation of intravenous agents for rapid sequence induction Thiopentai, Ketamine and Midazolam. Anesthesiology 198; 57: Foster A. Gardaz J. Iv Midazolam as an induction agent for anaesthesia: A study involunteers. Br J Anaesth 198; 5: Kreves J. The effective dose of Midazolam. Anaesthesiology 1981; 55:8. 17.Cronnelly R. Comparison of thiopental and Midazolam on the neuromuscular responses to succynilcholine or pancuronium in humans. Anaesth Analg 1983; 6: REITAN J. Poter W. Comparison of psycomotor ski I Is and amnesia after irrí: ct on of anesthesia with Midazolam or Thiopental. Anaesth Analg 1986;65 (9): Cóndor JT, Katz RL. Premedication and induction of anesthesia. Anesth Analg 1978; 57: Bradan I. A comparative study of Midazolam and thiopentona for induction of anesthesia for short operations. Middle east J Anesthesiology 1987;9 ():