MUCORMICOSIS RINOORBITOSINUSAL COMO COMPLICACIÓN INFECCIOSA ASOCIADA A HIPERGLUCEMIA POR CORTICOIDES

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1 MUCORMICOSIS RINOORBITOSINUSAL COMO COMPLICACIÓN INFECCIOSA ASOCIADA A HIPERGLUCEMIA POR CORTICOIDES AUTOR PRINCIPAL MARÍA CRUZ MARTÍN SOBERÓN COMPLEJO HOSPITALARIO UNIVERSITARIO DE ALBACETE. ALBACETE COLABORADORES ANA MARÍA SOLER GARRIGÓS SUPERVISIÓN VERÓNICA GONZÁLEZ OROZCO CASO CLÍNICO Diagnóstico clínico Mucormicosis es el término con el que se denominan las infecciones oportunistas producidas por especies de hongos saprófitos de los géneros Mucor, Absidia y Rhizopus. Son organismos presentes en la naturaleza y se pueden encontrar en la vegetación en descomposición y el suelo, muy comunes en el medio ambiente. Estas infecciones son raras y en la mayor parte de los casos se asocian con inmunodepresión, acidosis metabólica o traumatismo. Se manifiestan como una variedad de síndromes clínicos de evolución aguda, caracterizados por la presencia de trombosis y necrosis tisular progresiva. Las infecciones devastadoras rinoorbitales-cerebrales y pulmonares son los principales síndromes causados por estos hongos, que se adquieren por la inhalación de esporas colonizando los cornetes nasales o alveolos de los individuos susceptibles. El hecho de que la mucormicosis sea una infección rara refleja la efectividad del sistema inmunitario indemne. Prácticamente todas las infecciones por este género ocurren en presencia de una condición inmunitaria comprometida subyacente. Los géneros más comúnmente aislados son Rhizopus, Mucor, Rhizomucor, Cunninghamella, Sabsidia, Saksenaea y Apophysomyces. Entre los factores de riesgo asociados destacan: diabetes mellitus, particularmente con cetoacidosis, tratamiento con glucocorticoides, enfermedades hematológicas, trasplante hematopoyético y de órgano sólido. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 1

2 Anamnesis Varón de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y cardiopatía isquémica. En 2015, colocación de prótesis por aneurisma de aorta abdominal. Fumador importante con criterios clínicos de bronquitis crónica y disnea a moderados esfuerzos. En abril de 2016, es diagnosticado de carcinoma microcítico de lóbulo inferior derecho (LID), estadio IV, con metástasis ganglionares y pancreáticas. Durante el diagnóstico, marcadores tumorales: CEA 7,5 y enolasa neuroespecífica 69. Inicia tratamiento quimioterápico de primera línea con carboplatino-etopósido mostrando respuesta parcial de la masa pulmonar y las metástasis pancreáticas y ganglionares en TC tras 3 ciclos con descenso de enolasa neuroespecífica. Tras 4º ciclo, se pauta esquema de tratamiento con reducción del 20 % por toxicidad hematológica: trombopenia G1 y anemia G3. En controles adicionales por la Unidad de Medicina Paliativa, se pauta dexametasona 4 mg al día como orexígeno y oxigenoterapia domiciliaria con gafas nasales a 2 l/minuto. Como consecuencia, desarrolla hiperglucemias secundarias a tratamiento corticoide, precisando inicio de insulina subcutánea. Previamente al 6º ciclo, valorado en Urgencias por aumento de disnea, se realiza una TC de re-evaluación que objetiva progresión ganglionar mediastínica e hiliar. Masa pulmonar estable. Se suspende administración del 6º ciclo de carboplatino-etopósido, y se plantea tratamiento de segunda línea con topotecán oral que inicia en octubre de Ingresa desde Urgencias en el 5º día del primer ciclo de topotecán por neutropenia febril con probable foco respiratorio. Aunque no se evidencia infiltrado en la radiografía de tórax, se inicia tratamiento con antibioterapia de amplio espectro intravenosa: cefepima. Durante los primeros días de ingreso, el paciente refiere molestias en cavidad oral y a la exploración: mucositis G1 y muguet añadiendo fluconazol intravenoso y nistatina oral al tratamiento antibiótico. El 22 de octubre 2016 inicia cuadro de dolor intenso en región mandibular izquierda asociando edema en región maxilar izquierda y palpebral inferior ipsilateral. Exploración física Durante la exploración: exoftalmos de 3 mm en ojo izquierdo. Limitación a la supraducción del ojo con pupilas isocóricas y reactivas sin defecto pupilar aferente. No hay disminución de la agudeza visual. En cavidad oral: escara negro-grisácea en hemipaladar duro izquierdo de 3 cm de diámetro anteroposterior y 2 cm de diámetro transverso. Sin otras lesiones en cavidad oral ni adenopatías cervicales palpables. Durante la anamnesis dirigida: la lesión de paladar ha aparecido en las 24 horas previas. En fibroscopia nasal realizada por Otorrinolaringología, se objetivan restos hemáticos y perforación septal con tejido negruzco que obstruye la fosa nasal izquierda. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 2

3 Pruebas complementarias Se añade clindamicina para cobertura de gérmenes anaerobios y se solicita valoración y biopsia urgente de la lesión necrótica en paladar por parte de Cirugía Maxilofacial. Se realiza una TC facial urgente: muestra signos de sinusopatía etmoidal con presencia de niveles gas líquido, aumento de partes blandas a nivel de región mandibular izquierda y discontinuidad del músculo platisma del cuello (fig. 1). Se suspende fluconazol y se inicia tratamiento con anfotericina B liposomal 5 mg/kg de peso cada 24 horas por sospecha de mucormicosis. Diagnóstico En el cultivo de biopsia de paladar se confirma aislamiento de hongo filamentoso compatible con Rhizopus. Tratamiento Es valorado por Otorrinolaringología, donde se plantea intervención quirúrgica urgente el 24 de octubre En el protocolo quirúrgico se describe: mucormicosis que afecta a 2/3 anteriores de paladar duro, maxilar izquierdo, tabique nasal, órbita izquierda y celdas etmoidales posteriores y anteriores ipsilaterales. Se procede a exenteración orbitaria en bloque con maxilar y palatino izquierdos, importante necrosis de pared lateral nasal y de lámina papirácea. Objetivada trombosis de arterias etmoidales y mínima impronta de Mucor en base de cráneo a nivel de etmoides posterior (fig. 2: TC posquirúrgica). Tras la cirugía, el paciente precisa nutrición enteral por sonda nasogástrica. Se mantiene tratamiento con anfotericina B a dosis de 6 mg/kg de peso añadiendo caspofungina, comprobada la sensibilidad al tratamiento antifúngico en el estudio microbiológico de la pieza quirúrgica. Evolución Evolución posquirúrgica desfavorable, con empeoramiento clínico los días posteriores a la intervención: aumento de sensación disneica y analgesia en perfusión continua por dolor a nivel craneofacial. Progresión de lesión necrótica sobre cicatriz quirúrgica de paladar, pese al tratamiento antifúngico mantenido. En TC craneal y toracoabdominal de control se objetivan cambios posquirúrgicos de maxilectomía izquierda y exenteración de órbita con ocupación de seno frontal izquierdo, etmoidal y esfenoidal. En tórax, se describe aumento de masa pulmonar y adenopatías mediastínicas con aparición de infiltrados bilaterales difusos y derrame pleural derecho en relación a edema pulmonar o proceso infeccioso. La TC informa progresión pulmonar de la enfermedad neoplásica (figs. 3 y 4). Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 3

4 Persiste importante deterioro clínico, respiratorio y global y, en vista de la mala evolución, se aumenta perfusión analgésica limitando el esfuerzo terapéutico, falleciendo a los once días de la intervención quirúrgica. Discusión El caso relata una de las complicaciones infecciosas más devastadoras del paciente inmunodeprimido: la mucormicosis rinoorbitaria. El paciente ingresa por neutropenia febril en el día + 9 de primer ciclo de topotecán oral y, aunque no era diabético de larga evolución, el tratamiento con corticoides de forma prolongada había provocado estados de hiperglucemia que precisaron ajustes con tratamiento insulínico. En la literatura al respecto, destaca la asociación de niveles altos de glucosa en sangre y acidosis con la frecuencia de infecciones por hongos del género Mucor. Estos organismos tienen una enzima, la cetona reductasa, que los permite crecer en medios ácidos con altas concentraciones de glucosa, de esta forma, el suero de pacientes sanos inhibe el crecimiento de Rhizopus mientras que el suero de pacientes diabéticos con cetoacidosis lo estimula. El diagnóstico de mucormicosis se basa en la identificación de organismos en los tejidos por histopatología con confirmación de cultivo. Sin embargo, en ocasiones no se produce crecimiento en el cultivo y la identificación histopatológica de un organismo con estructura típica de Mucor puede proporcionar la única evidencia de infección. Estos hongos tienen hifas de mayor diámetro con ramificaciones irregulares y septos escasos, en contraste con la morfología de Ascomycota como Aspergillus con hifas más estrechas, ramificaciones regulares y múltiples septos. Esta entidad debe ser tenida en cuenta en los pacientes que, presentando alguno de los principales factores de riesgo mencionados, desarrollen un cuadro infeccioso de rápida evolución y sin respuesta a antibióticos de amplio espectro. Solicitar las pruebas invasivas con el fin de establecer el diagnóstico lo antes posible es crucial debido a la rápida evolución que lo acompaña. El tratamiento combina: desbridamiento quirúrgico precoz y terapia antifúngica intravenosa con anfotericina B a dosis inicial de 5 mg/kg, pudiendo aumentar la dosis hasta 10 mg/kg para controlar la infección. Es importante eliminar los factores predisponentes, el control de la hiperglucemia, acidosis metabólica y neutropenia forma parte del tratamiento inicial. Bibliografía 1. Cox GM. Mucormycosis (Zigomycosis). [Internet] UpToDate. Carol A Kauffman, MD, Weintrob AC, Sexton DJ. Susceptibility to infections in persons with diabetes mellitus. [Internet] UpToDate. Peter F Weller, MD MACP, Sellami M, Mnejja M.. Rhinocerebral mucormycosis: a rare infection.. [Internet] PubMed. Pan Afr Med J., 2017 Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 4

5 41 Figura 1: Figura 1. TC al diagnóstico: sinusopatía etmoidal con niveles gas líquido y aumento de partes blandas a nivel de región mandibular izquierda. 151 Figura 2: Figura 2. TC posquirúrgica: exanteración orbitaria en bloque con maxilar y palatino izquierdos. 212 Figura 3: Figura 3. TC de control: cambios posquirúrgicos y ocupación de seno frontal izquierdo, etmoidal y esfenoidal. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 5

6 41 Figura 4: Imagen 4 TC de control: aumento de masa pulmonar y adenopatías mediastínicas con aparición de infiltrados bilaterales difusos y derrame pleural derecho. Concurso +mir de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica 2017 ISBN: Página 6