los problemas abril 2006

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1 Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas abril 2006

2 OBJETIVO: Aplicar las técnicas para la identificación de la causa real o potencial de un problema y su posible solución.

3 CONTENIDO: 1. Introducción 2. Requisitos de ISO 9001:2000 relacionados con los problemas 3. Definición de problema y tipos de problemas 4. Técnicas de análisis para la determinación de la causa raíz que origina el problema 4.1 Lluvia de ideas 4.2 Multivotación 4.3 Los cinco porqués 4.4 Diagrama de Ishikawa 5. Formatos para documentar acciones correctivas y preventivas

4 1. INTRODUCCIÓN ISO 9001:2000 nos requiere que identifiquemos los problemas, como son las no conformidades y los productos no conformes, así como los problemas potenciales, y que para solucionarlos investiguemos la causa raíz de los mismos, y con ello implementar las acciones correctivas y preventivas que nos garanticen que se evita su recurrencia o su ocurrencia, además de buscar la mejora continua. Visión de la norma ISO 9001 El tratamiento adecuado de los problemas nos va a conducir a la mejora continua. Una institución proactiva no niega u oculta los problemas, los resuelve.

5 2. Requisitos de la Norma ISO 9001:2000 relacionados con los problemas Control del producto no conforme (8.3) Mejora (8.5) - Mejora continua (8.5.1) - Acciones correctivas. (8.5.2) - Acciones preventivas (8.5.3)

6 Control de Producto No Conforme (8.3) Definiciones Producto No Conforme: Producto que no cumple con alguna característica requerida.

7 Control de Producto No Conforme (8.3) Requerimiento - La organización debe tratar los productos no conformes de la siguiente manera : Tomando acciones para eliminar la no conformidad detectada...

8 Definiciones No Conformidad: Incumplimiento con algún requerimiento establecido en alguna norma externa o interna (incumplimiento de algún debe).

9 Objetivo Control de Producto No Conforme (8.3) Asegurar que el producto o servicio que no sea conforme con los requisitos no sea usado inadvertidamente o entregado al cliente

10 Mejora continua (8.5.1) Objetivo: Mejorar continuamente la eficacia del sistema de gestión de la calidad de la institución.

11 Mejora continua (8.5.1) Requerimientos La organización debe manejar la mejora continua del SGC a través del uso de la Política de Calidad, los Objetivos de la Calidad, los resultados de las auditorias, el Análisis de Datos, las Acciones Correctivas y Preventivas y la Revisión de la Dirección.

12 Acciones correctivas. (8.5.2) Requerimientos Tomar acciones para eliminar la causa de las no conformidades con el objeto de prevenir que vuelva a ocurrir Las Acciones Correctivas deben ser apropiadas a los defectos de las no conformidades encontradas.

13 Acciones correctivas. (8.5.2) Objetivo Dar solución a las no conformidades para prevenir que vuelvan a producirse. Acción de Corrección (acción inmediata): Acción que se toma para solucionar un problema presente (producto no conforme o no conformidad).

14 Cuándo establecer acciones correctivas Reclamaciones o quejas de clientes Problemas de calidad en el producto o servicio Resultados de análisis de datos Resultado de mediciones de satisfacción del cliente Resultados de la revisión de la dirección No cumplimiento a objetivos establecidos Resultados del monitoreo y medición de procesos Resultados de monitoreo y medición de productos No conformidades en auditorias internas No conformidades en auditorias de tercera parte Incumplimientos a requerimientos regulatorios

15 Acciones preventivas (8.5.3) Objetivo Prevenir que se presente algún problema

16 Acciones preventivas (8.5.3) Requerimientos Determinar acciones para eliminar las causas de no conformidades potenciales para prevenir su ocurrencia. Las acciones preventivas deben ser apropiadas a los efectos de los problemas potenciales

17 EJERCICIO 1 Escribe tu definición de PROBLEMA

18 Qué es un problema? Es la desviación de una situación esperada para la cual no tenemos una respuesta inmediata. Presentación de algún acontecimiento no esperado, que afecta las condiciones normales de operación de la institución.

19 Aspectos Sicológicos de los Problemas Vistos como algo POSITIVO son: Cambios a la rutina. Retos a vencer. Oportunidades para poner a prueba nuestro talento. Vistos como algo NEGATIVO son: Causados por el destino, obra del demonio o mala suerte. Difìciles de resolver.

20 Disminuirán los problemas si... Incrementamos nuestras capacidades de solución, es decir, mientras más preparados estemos menos problemas tendremos. Intelectualmente Emocionalmente Físicamente

21 Tipos de Problemas Podemos clasificar los problemas con base en diferentes criterios, por el campo de solución los clasificamos en: Técnicos Conductuales o actitudinales De recursos Híbridos

22 4. Pasos para la solución de problemas Paso 1 * Integración de un equipo Paso 2 * Descripción del problema Paso 3 * Acciones inmediatas Paso 4 * Determinación de la causa raíz Paso 5 * Implantación de acciones correctivas permanentes Paso 6 * Acciones preventivas Paso 7 * Verificación de acciones Paso 8 * Agradecimiento o felicitaciones al equipo

23 Qué es? Checklist para la definición de problemas Cuándo se utiliza? Cómo se utiliza? Hoja para descripción de problemas

24 Qué es? Checklist para la definición de problemas La definición de un problema es considerada universalmente como el paso inicial de cualquier actividad para solucionar problemas o mejorar continuamente. Si un problema puede definirse claramente y con suficientes detalles, las causas y las soluciones empiezan a ser evidentes. Un checklist puede ser una herramienta útil para ayudar a definir un problema y organizar las ideas.

25 Checklist para la definición de problemas Cuándo se utiliza? Cada vez que un equipo inicia un esfuerzo de resolución de problemas. Esta herramienta puede utilizarse durante las fases de definición, medición y análisis del ciclo para mejorar el proceso.

26 Checklist para la definición de problemas Cómo se utiliza? El Checklist para la definición de problemas se utiliza para identificar información específica que se requiere para completar la descripción de un problema. 1. Investigar las características y repercusiones del problema. 2. Una vez que el equipo tenga suficiente información, se deben responder las preguntas de la hoja para la definición de problemas.

27 Checklist para la definición de problemas Cómo se utiliza? 3. Redactar y acordar una descripción efectiva del problema. Una descrpción efectiva del problema es: Específica: que explique exactamente qué está mal y distinga la deficiencia de otros problemas en la organización. Observable: que describa la evidencia visible del problema. Medible: que indique el alcance del problema en términos cuantificables. Manejable, que significa que: a. Se puede resolver dentro de la esfera de influencia del equipo. b. Se puede resolver en un plazo razonable.

28 Checklist para la definición de problemas Hoja para descripción de problemas Preguntas a formular: Respuestas y datos 1. Quién se afecta? 2. Cuál es el problema específico? 3. Cuándo ocurre? 4. Dónde ocurre? 5. Con qué frecuencia ocurre? 6. Cuál es la magnitud del impacto?

29 Análisis de problemas potenciales Área de riesgo Probabilidad de riesgo Magnitud Grado de exposición* 1: poco probable 2: probable 3: muy probable 4: bajo impacto 5: impacto medio 6: alto impacto * Grado de exposición = probabilidad de riesgo por magnitud

30 4. Técnicas de análisis para la determinación de la causa raíz que origina el problema.

31 Por falta de método, los resultados nunca se obtuvieron. Y por no haber descubierto la causa, los problemas siguieron

32 Existen varias técnicas comúnmente utilizadas en el medio para el análisis y solución de problemas. Pero en resumen, todas tienen el mismo fin, que consiste en: Eliminar la causa real o potencial que provocó o puede provocar una no conformidad o problema

33 4.1 Lluvia de Ideas (Brainstorming) Qué es? Es una técnica de grupo para concebir ideas originales en un ambiente creativo, que propicia más y mejores ideas que las que un individuo podría generar trabajando de manera independiente.

34 LLUVIA DE IDEAS OBJETIVO: Identificar las causas de un problema, generar soluciones creativas para el mismo, o proponer acciones de mejora, por medio de la expresión de un número extenso de ideas que sean aportadas por todos los integrantes de un grupo, en un ambiente relajado. Para tener buenas ideas, hay que tener muchas ideas

35 LLUVIA DE IDEAS Cuando debe ser utilizada? Cuando exista la necesidad de: Generar un número extenso de ideas. Propiciar y liberar la creatividad de las personas. Involucrar a todos en el proceso. Identificar áreas de oportunidad para propiciar la mejora continua.

36 LLUVIA DE IDEAS Procedimiento: Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas 1. Elegir un facilitador que anotará las ideas (se debe promover la intervención de todos los integrantes). 2. Anotar en un rotafolios la frase que representa el problema que se estudiará y establecer un tiempo límite (20 o 30 minutos). 3. Pedir a los participantes que piensen en el problema y digan en pocas palabras sus ideas al respecto. Verificar que la contribución no se repite.

37 LLUVIA DE IDEAS 4. El facilitador anotará todas las ideas sin emitir juicio alguno. Es muy importante, en esta primera fase, la ausencia de crítica y autocrítica; ninguna persona debe hacer comentarios sobre las ideas expresadas, ni positivos, ni negativos. 5. Al cabo del tiempo establecido (se puede extender si hubiere más ideas) se procede a agrupar las ideas (si se considera necesario), se analizan y se les clasifica según su importancia, o bien, se jerarquizan. 6. Discriminar las duplicaciones existentes, los problemas no importantes y aspectos no negociables.

38 LLUVIA DE IDEAS Variantes: 1. Se concede un tiempo razonable (20 o 30 minutos) para que cada participante registre sus ideas y después se exponen, uno por uno. 2. Al finalizar la fase de expresión, se pueden someter a votación las ideas para asignarles un número que refleje su grado de importancia. 3. Se definen las acciones correctivas, para lo cual se puede utilizar nuevamente la Lluvia de ideas.

39 LLUVIA DE IDEAS Ventajas: Estimula creatividad y ayuda al surgimiento de ideas originales, permitiendo el cambio de perspectivas o enfoques. La creatividad puede ayudar a la mejor solución de los problemas y a la identificación de la verdadera causa de los mismos. Facilita la participación de todos. En un breve lapso se generan muchas ideas que pueden ser valiosas.

40 4.2 Multivotación Qué es? Es una técnica grupal que permite a un equipo de trabajo reducir una extensa lista de posibles causas.

41 MULTIVOTACIÓN Cuándo debe ser utilizada? Cuándo la técnica de lluvia de ideas o cualquier otra ha producido una lista muy extensa de causas posibles y necesita reducirse, o Al final de un diagrama Causa-Efecto para seleccionar las 3 ó 5 causas principales investigadas.

42 MULTIVOTACIÓN Cómo se utiliza? 1.- Revisar la lista de posibles causas. 2.- Asignar una identificación (números o letras). 3.- Dar a cada miembro del equipo un número de votos igual al 20% del número de elementos en la lista. Los miembros pueden determinar cómo distribuir sus votos; uno por causa, un número igual de votos a varias causas, o todos los votos a una sola causa.

43 MULTIVOTACIÓN 4.- Circular las causas que reciban el mayor número de votos. 5.- Si quedan más causas de las deseadas, se puede realizar una segunda ronda de votación. 6.- Repetir los pasos 4 y 5 hasta que la lista se reduzca a tres causas.

44 MULTIVOTACIÓN Notas importantes: Nunca se debe llevar la votación hasta que quede una sola causa. Para llegar a la opción final de solución se requiere que el equipo llegue a un consenso. Darle a cada miembro del equipo un número determinado de votos y permitirle que utilice cuantos quiera. El equipo puede seleccionar las 10 primeras causas y hacer una ronda de votación.

45 Ejemplo Causa Primer voto Segundo voto A IIIII I IIIII IIII B III C III D IIII II E IIIII IIIII IIIII III F III G IIII I H IIIII II IIIII IIIII Total 35 35

46 4.3 Cinco por qués (Five whys) Qué es? Es una técnica sistemática de preguntas utilizada durante la etapa de análisis de problemas para encontrar las causas posibles de un problema.

47 CINCO PORQUÉS OBJETIVO: Analizar sistemáticamente las posibles causas de un problema, a través de preguntarse al menos cinco veces: por qué. Se considera que al no encontrar una nueva respuesta, después de varias veces, es lo que permite identificar la verdadera causa - raíz del problema.

48 CINCO PORQUÉS Cuándo debe ser utilizada? Es útil para definir el verdadero problema, permite analizarlo y tomar las decisiones más adecuadas al problema real.

49 CINCO PORQUÉS Cómo se utiliza? 1.- Se enuncia el problema en forma clara y objetiva. 2.- Una vez que las causas probables han sido identificadas, iniciar el proceso preguntandose por qué? 3. Continuar preguntando por qué al menos cinco veces. Este ejercicio reta a los miembros del equipo a buscar a fondo y no conformarse con causas ya probadas y ciertas.una vez que sea dificil al equipo responder al por qué, la causa probable ha sido identificada.

50 CINCO PORQUÉS 4.- Existirán casos donde se podrá ir más allá de las cinco veces preguntando por qué para encontrar las causas principales. 5.- Durante el proceso tener mucho cuidado de NO empezar a preguntar quién. Recordar que el equipo debe siempre estar interasado en el proceso y no en las personas involucradas. 6.- Se anotan las causas principales. 7.- Se establecen las acciones correctivas. Es recomendable utilizar la técnica en equipos pequeños (5 8 integrantes).

51 Ejemplo: Monumento a la Raza P.- El monumento se está deteriorando más rápido que cualquier otro en la ciudad de México. por qué? 1 R.- Porque se limpiaba con mayor frecuencia que los demás. R.- Porque había demasiados depósitos de eses de pájaros. R.- Porque la población de pájaros era muy numerosa. por qué? 4 R.- Había más comida de la preferida por los pájaros, específicamente ácaros. por qué? 5 Acción correctiva: por qué? 2 por qué? R.- Se descubrió que el tipo de iluminación del monumento facilitaba la producción de ácaros. Causa-raíz Cambiar el tipo de iluminación, con lo que se solucionó el problema. 3

52 4.4 Diagrama de Causa Efecto (Ishikawa) o Diagrama de Espina de Pescado Qué es? Es una representación de varios elementos (causas) de un sistema que pueden contribuir a un problema (efecto).

53 DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO El diagrama de causa - efecto por su forma recibe el nombre de Esqueleto de pescado, en el cual la espina dorsal es el camino que conduce a la cabeza del pescado que es el producto, servicio, no conformidad o problema que se desea analizar; las espinas o flechas que la rodean, indican los factores principales y subfactores que intervienen. CAUSAS EFECTO (problema)

54 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL SUB-CAUSAS EFECTO SUB-CAUSAS CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL

55 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO Objetivos Expresar en forma gráfica el conjunto de factores causales que intervienen para que se produzca un producto o servicio no conforme (problema) y comprender la forma en que aquellos se interrelacionan. Identificar, clasificar y poner de manifiesto posibles causas, tanto de problemas específicos como de características de calidad. Ilustrar gráficamente las relaciones existentes entre un resultado dado (efectos) y los factores (causas) que influyen en ese resultado.

56 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) Cuándo debe ser utilizada? El Diagrama de Causa-Efecto es utilizado para identificar las posibles causas de un problema específico. Cuando existen ideas sobre las causas que originaron el problema. Cuando el problema esté bien definido.

57 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas Cómo se utiliza? 1.- Identificar el problema (efecto), y registrarlo en la parte extrema derecha enmarcado en un recuadro que en ocasiones se define como la cabeza de pescado y dejar espacio para el resto del diagrama hacia la izquierda. 2.- Dibujar las espinas principales; éstas representan las entradas al proceso, recursos o factores causales. 3.- Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas). Una forma común, es identificar los factores causales de acuerdo a la categoría a la que pertenecen: Mano de Obra Materiales Máquinas Métodos Medio Ambiente 5 Ms

58 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas En las cinco Ms podemos encontrar las posibles causas por las que los servicios no cumplen con los requisitos especificados. MANO DE OBRA: Las distintas habilidades de los empleados así como la falta de capacitación y actualización continua pueden influir grandemente en la calidad del servicio proporcionado. O bien, problemas de actitudes, falta de colaboración, desmotivación, etc.

59 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas En las cinco Ms podemos encontrar las posibles causas por las que los servicios no cumplen con los requisitos especificados. LAS MATERIAS PRIMAS: Son los insumos necesarios para producir el servicio, pueden ser datos, información, solicitudes, documentos, etc. Al faltar alguno de ellos o contener errores se puede producir un servicio no conforme.

60 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas En las cinco Ms podemos encontrar las posibles causas por las que los servicios no cumplen con los requisitos especificados. MAQUINARIA Y EQUIPO: Identificar los recursos necesarios para producir el servicio, ya sea que el equipo no funcione en forma óptima o que el software no sea el adecuado, el resultado podrá producir algún problema de calidad.

61 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas En las cinco Ms podemos encontrar las posibles causas por las que los servicios no cumplen con los requisitos especificados. MÉTODOS DE TRABAJO: Los métodos de trabajo pueden no estar establecidos, o ser demasiado complicados, o procedimientos incompletos, etc.

62 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas En las cinco Ms podemos encontrar las posibles causas por las que los servicios no cumplen con los requisitos especificados. MEDIO AMBIENTE: Este puede ser una causa importante que influya en la calidad del servicio, especialmente el clima laboral.

63 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) Técnicas para identificar la causa-raíz de los problemas MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL SUB-CAUSAS EFECTO SUB-CAUSAS CAUSA PRINCIPAL CAUSA PRINCIPAL METODO DE TRABAJO MAQUINARIA Y EQUIPO

64 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) 4.- Una vez que se han identificado y clasificado todos los factores que intervienen en una característica de calidad o en la desviación de la misma, se selecciona aquélla de mayor importancia con el fin de establecer la medida correctiva apropiada ( por consenso, votación, o con datos existentes).

65 DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) VENTAJAS: Al utilizar un enfoque estructurado, permite que el grupo se concentre en el contenido del problema, no en la historia del problema, ni en los distintos intereses personales de los integrantes del equipo. Estimula la participación de los miembros del grupo de trabajo, permitiendo así aprovechar mejor el conocimiento que cada uno de ellos tiene sobre el proceso. Incrementa el grado de conocimiento sobre un proceso. Es útil para aplicarse en problemas reales o potenciales, y para identificar oportunidades de mejora..

66 Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA El pastel se quema en el horno METODO DE TRABAJO MAQUINARIA Y EQUIPO

67 Ejercicio sobre el DIAGRAMA CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA) MANO DE OBRA MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA Pre-calentado por mucho tiempo Pobre capacidad de lectura No puede entender recetas Barrera del idioma METODO DE TRABAJO Mezcla sin resolver Horno sin enfriarse del uso anterior a mayor temperatura Cocina muy pequeña Instrucciones confusas MAQUINARIA Y EQUIPO Recipiente equivocado Error en el libro de cocina Termostato roto Falla del horno El pastel se quema en el horno Válvula de temperatura cerrada

68 5. Formatos para documentar acciones correctivas y preventivas

69 ACCIONES CORRECTIVAS Hoja1/2 Clasificación de la No-Conformidad FOLIO Mayor Menor ORIGEN DE ESTA ACCIÓN (Fuente de diagnóstico): FECHA: ÁREA AFECTADA: RESPONSABLE DEL ÁREA AFECTADA: DESCRIPCIÓN DE LA NO CONFORMIDAD: ACCIONES INMEDIATAS: ACCIÓN RESPONSABLE FECHA DE TERMINACIÓN FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÁREA ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ CAUSA RAÍZ DE LA NO CONFORMIDAD

70 ACCION CORRECTIVA PARA ELIMINAR LA CAUSA RAÍZ QUE ORIGINÓ LA NO CONFORMIDAD ACCIÓN RESPONSABLE FECHA DE TERMINACIÓN Hoja2/2 FIRMA DEL RESPONSABLE DEL ÁREA REVISIÓN DE LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS ACCIONES (Evidencias mostradas) FUE EFECTIVA LA ACCIÓN? SI NO Nombre: Firma: Fecha: AUDITOR LIDER CIERRE DE LA NO CONFORMIDAD Nombre: Firma: Fecha: Vo.Bo. (DIRECCIÓN GENERAL)

71 DIAGRAMA CAUSA EFECTO PARA DETECTAR LA CAUSA RAÍZ DE LAS NO CONFORMIDADES MANO DE OBRA Folio de la No Conformidad: AC-XX CAUSAS MEDIO AMBIENTE MATERIA PRIMA EFECTO NO CONFORMIDAD METODO DE TRABAJO MAQUINARIA Y EQUIPO Técnica para el análisis de problemas y detección de la causa raíz Diagrama Ishikawa Lluvia de ideas Multivotación Cinco porqués Causa raíz de la no conformidad Justificación de la causa raíz PARTICIPANTES FIRMA

72 MULTIVOTACIÓN PARA DETECTAR LA CAUSA RAÍZ DE LAS NO CONFORMIDADES DESCRIPCIÓN DE LAS POSIBLES CAUSAS QUE ORIGINARON LA NO CONFORMIDAD (LLUVIA DE IDEAS) PRIMER VOTO SEGUNDO VOTO TERCER VOTO TOTAL DE VOTOS DE ULTIMA VOTACIÓN

73 Cada problema lleva en sí mismo la semilla de su propia solución. Stanley Arnold.

74 BIBLIOGRAFÍA 1. ISO 9000:2000 NMX-CC Fundamentos y vocabulario. Instituto Mexicano de Normalización y Certificación A.C. México ISO 9001:2000 NMX -CC 9001 Sistemas de gestión de la Calidad.- Requisitos. Instituto Mexicano de Normalización y Certificación A.C. México ISO 9004:2000 NMX -CC 9004 Sistemas de gestión de la Calidad - Directrices para la mejora del desempeño. Instituto Mexicano de Normalización y Certificación A.C. México Council for Continuous Improvement.- Manual de Herramientas Básicas para la Mejora Continua. Ed. Panorama Páginas Web:

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