El escrito solicitando el dictamen preceptivo fue acompañado de documentación que, en formato cd, se consideró suficiente.

Transcripción

1 Dictamen nº: 315/10 Consulta: Consejero de Sanidad Asunto: Responsabilidad Patrimonial Sección: VI Ponente: Excmo. Sr. D. Pedro Sabando Suárez Aprobación: DICTAMEN de la Comisión Permanente del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid, emitido por unanimidad, en su sesión de 29 de septiembre de 2010, sobre consulta formulada por el Consejero de Sanidad, al amparo del artículo 13.1.f).1º de su Ley Reguladora, 6/2007, de 21 de diciembre en el asunto promovido por C.V.E., sobre responsabilidad patrimonial de la Administración, por los daños y perjuicios sufridos por la deficiente asistencia sanitaria por parte del Hospital Príncipe de Asturias de Alcalá de Henares. ANTECEDENTES DE HECHO PRIMERO.- Por el Consejero de Sanidad, mediante oficio de 30 de agosto de 2010, registrado de entrada el día 3 de septiembre del mismo año, se formula preceptiva consulta a este Consejo Consultivo por trámite ordinario, correspondiendo su estudio, por reparto de asuntos, a la Sección VI, presidida por el Excmo. Sr. D. Pedro Sabando Suárez, que firmó la oportuna propuesta de dictamen, siendo deliberado y aprobado, por unanimidad, en Comisión Permanente de este Consejo Consultivo en su sesión de 29 de septiembre de El escrito solicitando el dictamen preceptivo fue acompañado de documentación que, en formato cd, se consideró suficiente. 1

2 SEGUNDO.- La interesada, mediante escrito fechado el 18 de agosto de 2008, presentado en el Servicio de Atención al Paciente del Hospital Universitario Príncipe de Asturias, -en la documentación remitida es ilegible la fecha de entrada- formula reclamación de responsabilidad patrimonial por entender que un mal seguimiento de su embarazo gemelar, por parte de los facultativos del Hospital Príncipe de Asturias, al no haber recomendado a la paciente reposo alguno, ni haberle prescrito una baja médica ni ningún tratamiento médico que favoreciese la supervivencia de los fetos ha ocasionado la pérdida de los mismos, por lo que, como consecuencia, padece importantes secuelas psicológicas. Adjunta a su reclamación copia de diversos documentos médicos: - Primera cita en Obstetricia por embarazo confirmado deseado el 15 de noviembre de Cribado prenatal del primer trimestre con las correspondientes analíticas. - Informe de alta del área quirúrgica, de 23 de noviembre de 2007 en el que consta la realización de un legrado a la paciente. - Queja formulada por la interesada al Hospital Príncipe de Asturias el 14 de mayo de 2008 sobre los mismos hechos objeto de la reclamación sometida a dictamen. - Carta en respuesta a la reclamación formulada, de 22 de mayo de 2008, que se reproduce íntegramente a continuación: Estimada Sra. [ ]: En relación con la reclamación por ud. presentada, el Dr. [ ], Jefe del Servicio de Ginecología y Obstetricia comunica lo siguiente sobre lo expuesto en la misma: 2

3 De acuerdo con los datos reflejados en su historia clínica, ud. acudió el día 5 de noviembre de 2007 a la consulta de obstetricia para seguimiento del embarazo, objetivándose una gestación gemelar con ecografía normal. El día 19 de noviembre de 2007 acude al Servicio de Urgencias Obstétricas por dolor abdominal de tres días de evolución. En la valoración que le hicieron en Urgencias, incluida ecografía que se realizó, no se objetivó patología obstétrica. El día 21 de noviembre de 2007 acude a consulta de Obstetricia y, tras la realización de una ecografía, se comprueba que un gemelo no tiene latido. El día 22 de noviembre de 2007, a las 7,09 horas, ud. acude a Urgencias refiriendo metrorragia y dolor en hipogastrio, siendo ingresada por aborto en curso. Posteriormente, le realizan legrado tras expulsión de ambos fetos. Atentamente. La interesada solicita en concepto de indemnización la cantidad de ciento veinte mil euros ( ). De la documentación clínica que obra en el expediente se desprende lo siguiente: La perjudicada, de 29 años de edad en el momento de los hechos, y antecedentes personales de un legrado y aborto espontáneo, y familiares de cardiopatía isquémica, acudió por vez primera a la consulta de Atención Especializada de Obstetricia de su centro de referencia el día 15 de noviembre de 2007, donde se comprueba que la paciente está en la decimotercera semana de amenorrea, se registra peso, tensión arterial, y tonos fetales positivos. Se pauta ácido fólico y yodo. Se da volante de analítica y se remite al hospital universitario Príncipe de Asturias con el diagnóstico de embarazo gemelar. En ecografía obstétrica, se registra 3

4 longitud, diámetro biparietal y presencia de movimientos cardiacos positivos correspondientes a una gestación gemelar bicorial y biamniótica. El día 19 de noviembre de 2007 acude al Servicio de Urgencias del citado Hospital por dolor abdominal intenso de tres días de evolución acompañado de escasa metrorragia oscura en esa mañana. Se recogen los antecedentes personales, obstétricos, exploración: genitales externos y vagina normales, no metrorragia, flujo discretamente marronáceo, cerviz cerrado y formado, útero mayor que amenorrea, abdomen blando depresible sin signos de irritación peritoneal. Se realiza ecografía registrada como gestación intraútero bicorial, biamniótica, ambos con movimientos cardiacos fetales positivos, líquido amniótico normal en dos bolsas, placenta primera anterior y segunda cara derecha. Se diagnostica clínicamente de gestación gemelar en curso y como tratamiento se consigna seguir recomendaciones del primer trimestre. La paciente es revisada en consulta programada el día 21 de noviembre de 2007, figura amenorrea de trece semanas y cuatro días, peso, tensión arterial, latido uno negativo y otro positivo y resultados de hemograma, bioquímica, serología, orina. Se pauta hierro y se solicita triple screening, alfa-feto-proteína, grupo sanguíneo y Rh así como urocultivo. En ecografía se mide la longitud de ambos embriones, el diámetro biparietal y se registran los movimientos cardiofetales, resultando uno negativo y otro positivo, se comprueba placenta, sonoluscencia nucal y gestación gemelar. El día 22 de noviembre de 2007, la reclamante acude a urgencias a las 7:19 h. y según informe, se registra como motivo clínico gestación de catorce semanas, amenaza de aborto. Gestante de trece semanas más tres días que acude por metrorragia similar a regla y fiebre de 39º en domicilio, dolor en hipogastrio, no síndrome miccional y diarrea el día anterior. En la exploración presenta bolsa prolapsada en vagina con salida de líquido 4

5 amniótico, cerviz borrado a 2 cm., diagnosticándose, tras ecografía, aborto tardío en curso del primer gemelo, el segundo gemelo tenía en la primera ecografía realizada movimiento cardíaco positivo, en posición transversa izquierda, placenta anterior y líquido amniótico normal. Se decide en ese momento actitud expectante, y como tratamiento: solicitar grupo, control de constantes vitales, dieta absoluta, nolotil si dolor, sueroterapia, y se da consentimiento informado de Cytotec y de legrado. A las horas, se avisa por expulsión del primer gemelo que se envía al Servicio de Anatomía Patológica. Se realiza ecografía y el segundo gemelo no tiene latido. Se pautan oxitócicos y control analgésico, produciéndose expulsión del segundo gemelo a las horas, y posterior legrado que se realizó a las horas. El resultado anatomopatológico es informado de restos abortivos (deciduo-coriales). La paciente evoluciona favorablemente y es dada de alta el 23 de noviembre, indicándose revisión en el plazo de tres a seis meses en consultas hospitalarias, y hasta esa fecha control por médico de Atención Primaria y ginecólogo de Atención Especializada. TERCERO.- Por los hechos que anteceden se ha incoado el correspondiente expediente por responsabilidad patrimonial de la Administración de conformidad con lo dispuesto en los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, del Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LRJ-PAC) y en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo por el que se aprueba el Reglamento de Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial (RPRP). 5

6 En fase de instrucción se ha recabado informe del Jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Príncipe de Asturias, como servicio presuntamente causante del daño (folio 25). También consta en el expediente el informe de la Inspección Sanitaria, que con fecha 21 de septiembre de 2009, (folios 73 a 92), concluye que la asistencia sanitaria ha sido correcta y conforme a la lex artis ad hoc. Fundamenta esta conclusión en el cuerpo del informe, en el que afirma entre otras cuestiones, que: - El tener abortos espontáneos previos se asocia con aumento de riesgo de embarazos siguientes sobre todo en mujeres mayores. - La amenaza de aborto en el primer trimestre con sangrado vaginal es un factor de riesgo independiente para resultados obstétricos adversos directamente proporcional a la cantidad de sangrado. -La amenaza de aborto se produce con frecuencia y es carga emocional grave para la mujer incrementándose el riesgo de depresión y ansiedad al menos en el primer año tras este evento. -Los médicos suelen prescribir reposo en cama y progesterona en caso de riesgo de aborto pero la evidencia es escasa y de bajo nivel y según la guía Cochrane no existe suficiente información para justificar la recomendación del reposo en cama para mujeres con amenaza de aborto o con alto riesgo de aborto espontáneo y que actualmente no existen pruebas que aseguren que tal política no sea perjudicial para las mujeres y sus familias, ya que ninguno de los estudios evalúa los efectos secundarios potenciales del reposo en cama (eventos tromboembólicas, estrés maternos, depresión, costos). Hasta que no haya pruebas adicionales disponibles, no se puede recomendar la política de reposo en cama para la práctica clínica de rutina. 6

7 - La incidencia espontánea de un embarazo múltiple es más de lo que se creía anteriormente. Aunque la pérdida de un embrión en una gestación múltiple es común en el primer trimestre, la mayoría de las pacientes están asintomáticas o sólo tienen un ligero manchado vaginal después de la pérdida. Afortunadamente, cuando el fallecimiento se produce al principio del embarazo parece que el pronóstico para el feto superviviente es bueno, si la pérdida es en el segundo o tercer trimestre se asocia a resultados adversos. El tratamiento de una gestación múltiple complicada por la muerte de un gemelo es difícil y depende de la corionicidad, de la edad gestacional, de la madurez fetal y el desarrollo fetal o de las complicaciones maternas además de si la desaparición se produce antes o después de la viabilidad fetal. Independientemente, deben ser seguidas de cerca por la posibilidad de un parto prematuro. Cuando la desaparición se produce antes de la viabilidad del embarazo y se trata de un embarazo gemelar dicoriónico, se realiza tratamiento expectante. El tratamiento para los monocoriónicos es más complicado y debe asesorarse a los padres acerca de los riesgos de lesiones multiorgánicas y de la incapacidad de predecir con certeza si el gemelo superviviente está afectado. En cumplimiento del procedimiento legalmente establecido, fue conferido trámite de audiencia a la parte interesada, por correo con acuse de recibo; a fin de que pudiera formular las alegaciones que tuviera por convenientes, sin que conste en el expediente que se hayan efectuado. El 8 de julio de 2010 se formula por la Viceconsejera de Asistencia Sanitaria propuesta de resolución desestimatoria, que es informada favorablemente por el Servicio Jurídico en la Consejería de Sanidad. A la vista de los hechos anteriores cabe hacer las siguientes 7

8 CONSIDERACIONES EN DERECHO PRIMERA.- El Consejo Consultivo emite su dictamen preceptivo, de acuerdo con el artículo 13.1.f).1º de su Ley Reguladora, 6/2007, de 21 de diciembre (LRCC), y a solicitud de un órgano legitimado para ello, según el artículo 14.1 LRCC. El dictamen ha sido evacuado dentro del plazo ordinario establecido en el artículo 16.1 LRCC, cuyo término se fijó el 8 de octubre de SEGUNDA.- Como resulta de los antecedentes, el procedimiento de responsabilidad patrimonial se inició a instancia de interesada, y su tramitación se encuentra regulada en los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y Procedimiento Administrativo Común (en adelante LRJ-PAC), desarrollados en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en Materia de Responsabilidad Patrimonial. La reclamante ostenta legitimación activa para promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial, al amparo del artículo 139 LRJ-PAC, por cuanto que es la persona que sufre el daño causado supuestamente por la deficiente asistencia sanitaria. Se cumple, igualmente, la legitimación pasiva de la Comunidad de Madrid en cuanto que titular del servicio a cuyo funcionamiento se vincula el daño y por encontrarse el Hospital Príncipe de Asturias integrado en la red pública sanitaria de esta Comunidad Autónoma. Por lo que al plazo para el ejercicio de la acción de responsabilidad se refiere, el derecho a reclamar prescribe al año desde la producción del 8

9 hecho o acto que motive la indemnización o manifestarse su efecto lesivo. Tratándose de daños físicos o psicológicos el plazo comienza a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas (artículo LRJ-PAC). En el presente caso, si bien el escrito de reclamación que determina la incoación del expediente carece de fecha de presentación legible, consta en el expediente que la interesada formuló una queja ante el propio Hospital Príncipe de Asturias el 14 de mayo de Puesto que la paciente fue dada de alta hospitalaria el 23 de noviembre de 2007 la reclamación ha de considerarse interpuesta en plazo. TERCERA.- La responsabilidad patrimonial de la Administración se encuentra regulada en el artículo de la Constitución, en el Título X, Capítulo Primero y en la Disposición Adicional 12ª de la Ley 30/1992 (LRJ-PAC) y en el Real Decreto 429/1993 (RPRP). Como señala la doctrina del Tribunal Supremo, que plantea el estado de la cuestión en responsabilidad patrimonial de la Administración en materia de asistencia sanitaria -Sentencias de 26 de junio (recurso 6/4429/04), 29 de abril (recurso 6/4791/06) y 15 de enero (recurso 6/8803/03) de esta responsabilidad consiste en el derecho de los particulares a ser indemnizados por el Estado de toda lesión que sufran en sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, y el daño sea efectivo, evaluable económicamente e individualizado. Para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la calificación- de los servicios públicos en 9

10 una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando, el nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor. d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño. La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión aunque es imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido. Por lo que se refiere a las características del daño causado, éste ha de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado, siendo sólo indemnizables las lesiones producidas provenientes de daños que no haya el deber jurídico de soportar de acuerdo con la ley. La antijuridicidad del daño viene exigiéndose por la jurisprudencia del Tribunal Supremo (Sentencias de 30 de octubre de 2003, recurso 6/1993/99, y de 22 de abril de 1994, recurso 6/3197/91, que citan las demás). En el ámbito sanitario, la responsabilidad patrimonial presenta singularidades por la propia naturaleza de ese servicio público, introduciéndose por la doctrina el criterio de la lex artis como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios, siendo fundamental para determinar la responsabilidad, exigiéndose para su existencia no sólo la lesión sino también la infracción de ese criterio básico, siendo la obligación del profesional sanitario prestar la debida asistencia y no de garantizar, en todo caso, la curación del enfermo. En este sentido el Tribunal Supremo en sentencia de 27 de noviembre de 2000, recuerda: "Los conocimientos científicos, técnicos o experimentales, ni en medicina ni, probablemente, en ningún sector de la 10

11 actividad humana, pueden garantizar al ciento por ciento un resultado determinado. La certeza absoluta debe tenerse excluida de antemano". Esta misma Sala Tercera del Tribunal Supremo, en sentencia de 19 de julio de 2004, señala: "lo que viene diciendo la jurisprudencia y de forma reiterada, es que la actividad sanitaria, tanto pública como privada, no puede nunca garantizar que el resultado va a ser el deseado, y que lo único que puede exigirse es que se actúe conforme a lo que se llama lex artis". Resulta ello relevante por cuanto el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial, no convierte a la Administración a través de esta institución, en una aseguradora universal de cualquier daño que sufran los particulares, debiendo responder sólo de aquellos que no tengan el deber jurídico de soportar. CUARTA.- Acreditada, mediante los informes médicos obrantes en el expediente, la realidad del daño, daño que es evaluable económicamente e individualizado en la persona de la reclamante, la cuestión se centra en dilucidar si dicho daño es imputable a la acción u omisión de los servicios públicos sanitarios en una relación de causa a efecto y si el daño reviste la nota de antijuridicidad. Para ello es preciso analizar si la asistencia sanitaria recibida se adecua a la lex artis porque de acuerdo con una larga y consolidada jurisprudencia que se reitera en la citada Sentencia del Tribunal Supremo de 26 de junio de 2008, a la Administración no es exigible nada más que la aplicación de las técnicas sanitarias en función del conocimiento de la práctica médica, sin que pueda sostenerse una responsabilidad basada en la simple producción del daño, puesto que en definitiva lo que se sanciona en materia de responsabilidad sanitaria es una indebida aplicación de medios para la obtención del resultado, que en ningún caso puede exigirse que sea 11

12 absolutamente beneficioso para el paciente", o lo que es lo mismo, la Administración sanitaria no puede constituirse en aseguradora universal y por tanto no cabe apreciar una responsabilidad basada en la exclusiva producción de un resultado dañoso. Por otra parte, no puede olvidarse que en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración la carga de la prueba de los presupuestos que hacen nacer la responsabilidad indemnizatoria, salvo circunstancias concretas que no vienen al caso, recae en quien la reclama (Sentencias del Tribunal Supremo de 25 de julio de recurso 1267/1999-, 30 de septiembre de recurso 732/1999- y 11 de noviembre de recurso 4067/2000- entre otras). Sin embargo, en el caso que nos ocupa la adecuación a la lex artis que de los informes obrantes en el expediente se infiere no ha sido contradicha por la reclamante con medios probatorios, que no aporta, ni propone ninguna prueba de la vulneración de las buenas prácticas médicas por la actuación sanitaria de la que pudieran derivarse resultados indemnizatorios para la Administración, más allá de sus alegaciones que no hacen prueba de lo cuestionado. Por el contrario, es concluyente el Informe de la Inspección Médica, en el que se señala que la actuación médica dispensada a la interesada puede calificarse como correcta. El reproche que la reclamante realiza a la actuación sanitaria radica en que no le fue prescrita baja laboral, por lo que debió acudir a su lugar de trabajo en el que, según manifiesta, se encontraba expuesta a productos químicos y debía levantar pesos. Sin embargo, según se expresa en el informe de la Inspección Médica: Los médicos suelen prescribir reposo en cama y progesterona en caso de riesgo de aborto pero la evidencia es escasa y de bajo nivel y según la guía Cochrane no existe suficiente información para justificar la recomendación del reposo en cama para mujeres con 12

13 amenaza de aborto o con alto riesgo de aborto espontáneo y que actualmente no existen pruebas que aseguren que tal política no sea perjudicial para las mujeres y sus familias, ya que ninguno de los estudios evalúa los efectos secundarios potenciales del reposo en cama (eventos tromboembólicas, estrés maternos, depresión, costos). Hasta que no haya pruebas adicionales disponibles, no se puede recomendar la política de reposo en cama para la práctica clínica de rutina. En cuanto a la falta de tratamiento alguno, el informe de la Inspección Médica expresa: No hay suficientes pruebas para evaluar el uso de la gonadotropina coriónica humana durante el embarazo para prevenir aborto espontáneo en mujeres con antecedentes y sin explicación. La progesterona no parece mejorar el resultado en mujeres con amenaza de aborto. La revisión Cochrane concluye que no existen pruebas que apoyen el uso rutinario de progestágenos para el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo. Falta información con respecto al daño potencial en la madre o el niño, o en ambos, con el uso, con el uso de progestágenos en el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo. Este informe contiene, además, fundamentos y explicaciones médicas sobre las posibles razones de los abortos sufridos por la interesada al afirmar que la incidencia espontánea de un embarazo múltiple es más de lo que se creía anteriormente. Aunque la pérdida de un embrión en una gestación múltiple es común en el primer trimestre, la mayoría de las pacientes están asintomáticas o sólo tienen un ligero manchado vaginal después de la pérdida. Afortunadamente, cuando el fallecimiento se produce al principio del embarazo parece que el pronóstico para el feto superviviente es bueno, si la pérdida es en el segundo o tercer trimestre se asocia a resultados adversos, de esta explicación cabe deducir que el propio embarazo gemelar entraña riesgo elevado de pérdida de uno de los embriones que, si se produce en el segundo trimestre el pronóstico para el feto superviviente es 13

14 malo, pronóstico que desgraciadamente se confirmó en el caso de la reclamante, que se encontraba en gestación de catorce semanas, según consta en el informe de urgencias de 22 de noviembre de 2007 y, por lo tanto, en el segundo trimestre. Atendiendo a este informe la actuación médica ha sido conforme a la lex artis. Por todo lo expuesto el Consejo Consultivo formula la siguiente CONCLUSIÓN Procede desestimar la reclamación por responsabilidad patrimonial formulada al haber sido la actuación médica conforme a la lex artis ad hoc. A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quince días, a este Consejo de conformidad con lo establecido en el artículo 3.7 del Decreto 26/2008, de 10 de abril, por el que se aprueba el Reglamento orgánico del Consejo Consultivo de la Comunidad de Madrid. Madrid, 29 de septiembre de