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1 INFORMACION PARA PRESCRIBIR AMPLIA () FORMA FARMACEUTICA Y FORMULACION Solución inyectable Cada frasco ámpula ámbar contiene: TIAMIDEXAL* (Cianocobalamina, Tiamina y Dexametasona) Vitamina B 12 (Cianocobalamina)... 10,000 mcg Vitamina B 1 (Clorhidrato de tiamina) mg Vehículo cbp...2 ml Cada ampolleta ámbar contiene: Fosfato sódico de dexametasona equivalente a... 4 mg de fosfato de dexametasona. Vehículo cbp...1 ml INDICACIONES TERAPEUTICAS 1 / 7 La combinación de dexametasona con vitaminas neurotropas, esta indicado en el tratamiento a corto plazo de trastornos neuríticos, reumáticos y traumáticos en los que se requiere una rápida respuesta antiinflamatoria como en: artritis, gota aguda, tenosinovitis, tenditis, neuralgias intercostales, ciática, radiculitis, síndrome cervical, hernia de disco intervertebral, mialgias, lumbalgia, bursitis, epicondilitis; postquirurgico, ortopédico y articular, postraumatismo óseo articular y periarticular. FARMACOCINETICA Y FARMACODINAMIA Dexametasona: La dexametasona fosfato sódico se absorbe rápidamente por vía intramuscular y llega al torrente sanguíneo casi inmediatamente alcanzando concentraciones máximas en pocos minutos, para desaparecer en pocas horas. Circula en la sangre unida principalmente a las globulinas, cuando esta se satura (20-30 mcg/dl) el exceso de esteroide se une a la albúmina del plasma. El volumen de distribución es de 2 L/Kg. Su metabolismo es hepático con una vida media promedio de eliminación de 3.3 horas. Se elimina en forma extensa por vía renal y una pequeña cantidad por heces, asimismo se excreta en escasa cantidad con la leche. No es dializable. Los corticosteroides se unen a los receptores glucocorticoides localizados en el citoplasma. Al ocurrir esta unión los receptores activados se mueven del citoplasma al núcleo provocando upregulation de los genes antiinflamatorios (lipocortina, endopeptidasa, inhibidores del factor activador del plasminógeno).

2 2 / 7 La dexametasona es un glucocorticoide sintético exento de efectos mineralcorticoides. Disminuye la inflamación al estabilizar los lisosomas en los neutrófilos, previniendo así la degranulación y por lo tanto la reacción inflamatoria. Induce la lipocortina (proteína antiinflamatoria); esta proteína inhibe la enzima fosfolipasa A2, lo cual inhibe la síntesis de prostaglandinas y lipooxigenasa. Los corticosteroides también disminuyen la estabilidad de moléculas RNA mensajeras selectivas, las cuáles alteran su transcripción. Los genes afectados por esta acción incluyen aquellos involucrados en la síntesis de colagenasa, elastasa, activador plasminógeno, oxido nítrico sintetasa, ciclo-oxigenasa tipo II, citoquinas y quimoquinas. Las vitaminas B 1 y B 12 intervienen en el metabolismo de todas las células del organismo, destacándose su actividad principalmente sobre las células del Sistema Nervioso, de ahí que se les denominen comúnmente vitaminas neurótropas. Vitamina B 12 : La vitamina B 12 corresponde a las substancias denominadas cobalaminas. La vitamina B 12 (cianocobalamina) y posee un grupo cianuro unido al cobalto. Se absorbe fácilmente postadministración intramuscular. Una vez absorbida pasa al plasma sanguíneo y su nivel normalmente es de 15 a 100 ng/dl en 4 a 5 horas y declina en el transcurso de 72 horas. En el plasma se encuentra entre 80 a 85% combinada con la transcobalamina II, que es el transporte de la vitamina B 12 a los tejidos. Se transforma en las coenzimas metilcobalamina y 5'-desoxiadenosilcobalamina que son esenciales para el crecimiento y replicación celular, en el metabolismo de lípidos, la formación de ADN, la maduración normal de los eritrocitos, así como para la síntesis de mielina y mantener la integridad del tejido neuronal. La metilcobalamina se requiere para la formación de metionina y su derivado la S-adenosilmetionina a partir de la homocisteína para regenerar el tetrahidrofolato que es indispensable para la síntesis de las purinas y pirimidinas, partes esenciales en la síntesis de ADN. La 5'-desoxiadenosilcobalamina, es importante en la transformación (isomerización) de la metilmalonilcoenzima A en succinilcoenzima A producida por la enzima metilmalonilcoenzima A- mutasa con intervención de la 5'-desoxiadenosilcobalamina, ésta hace posible la metabolización de los ácidos grasos a través del ciclo tricarboxílico, ya sea a su oxidación final o bien en la síntesis de ácidos grasos de la mielina, lipoproteína indispensable para conservar la integridad del Sistema Nervioso. Una deficiencia de Vitamina B 12 produce daños, incluso de carácter irreversible al Sistema Nervioso, se presenta progresiva hinchazón de las neuronas mielínicas, desmielinización y muerte celular en médula espinal y corteza cerebral. La Vitamina B 12 se elimina principalmente por el riñón en forma libre, ocurriendo la máxima eliminación dentro de las primeras 8 horas postadministración. La fracción excretada está en relación con la dosis administrada, siendo de alrededor del 10% con 50 mcg de cianocobalamina

3 3 / 7 por vía intramuscular y de 85% con 100 mcg de hidroxocobalamina en 48 a 72 horas; la excreción urinaria en 72 horas es de alrededor del 60%. La vida media de la vitamina B12 es de 5 días. Una escasa cantidad se excreta con la leche materna. Entre 1 a 3 mcg se elimina vía biliar, un poco más del 50% de esta cantidad se reabsorbe por el circuito enterohepático. Vitamina B 1 o Tiamina: Las reservas de tiamina en los tejidos son escasas. La tiamina en el organismo se transforma en una coenzima, el pirofosfato de tiamina, que es la forma activa, también conocida como cocarboxilasa. Se sabe que el pirofosfato de tiamina interviene en 24 diferentes reacciones bioquímicas, destacándose su papel fundamental en el metabolismo de los carbohidratos, cuya transformación química se produce por acción enzimática. Asimismo la tiamina desempeña un importante papel en los mecanismos relacionados con la conducción nerviosa (interviene en la formación de mielina) de los nervios periféricos y en la transmisión neuromuscular, ya que interviene en la síntesis de la acetilcolina (mediador químico neuronal). En el metabolismo de los hidratos de carbono, las transformaciones químicas se producen por acción enzimática. Dicho sistema enzimático provoca la descarboxilación de los alfa-cetoácidos que intervienen en el metabolismo de los carbohidratos que entran en el Ciclo de Krebs, en primer lugar el ácido pirúvico y el ácido alfa-cetoglutárico. La descarboxilación del ácido pirúvico, mediante el ácido tióctico o ácido lipoico conduce a la acetilación de la coenzima A para producir la acetilcoenzima A, substancia de gran importancia biológica en el metabolismo oxidativo de los carbohidratos, especialmente en el ciclo de Krebs. La Tiamina se absorbe fácil y completamente cuando se administra por vía subcutánea e intramuscular no así por vía bucal, perdiéndose entre el 20 y 75% en las heces. Absorbida la Tiamina pasa a la sangre alrededor de 0.06 a 6.0 mcg/ml. Se almacena principalmente en hígado, cerebro, riñón y corazón en forma de pirofosfato de tiamina. El pirofosfato de tiamina se destruye parcialmente en el organismo y el resto se excreta. Del 20 al 40% de la dosis dada, se excreta con la orina principalmente, así como también en pequeñas cantidades con el sudor y la leche. Esta eliminación depende de la dosis y del estado de deficiencia del organismo, si tal es el caso, el organismo retiene cantidades importantes de tiamina. Se comprende pues que una deficiencia de tiamina ocasionará deficiencia en la oxidación de los carbohidratos, que conlleve a trastornos funcionales de diversos tejidos, especialmente en el corazón y sobre todo en el Sistema Nervioso, cuyo metabolismo depende casi exclusivamente del consumo de glucosa; además a nivel de los nervios mielínicos, se presentan alteraciones tanto en

4 4 / 7 la conducción como en la velocidad de conducción, debido a una desmielinización que ocasiona las neuritis y polineuritis del diabético, del alcohólico y del embarazo. CONTRAINDICACIONES Personas hipersensibles a los componentes de la fórmula, así como hipersensibilidad al cobalto o cianuro y en la policitemia vera. Infecciones micóticas sistémicas, úlcera gastroduodenal activa, infecciones virales glaucoma, hipertensión arterial, insuficiencia hepática grave, psicosis grave, estados convulsivos, diabetes mellitus, tuberculosis activa, insuficiencia cardiaca, osteoporosis, estados iniciales de la atrofia del nervio óptico. PRECAUCIONES GENERALES La administración de TIAMIDEXAL* es de suma utilidad para el control inicial de trastornos inflamatorios osteo-articulares y musculares, en donde se desea un efecto rápido, sin embargo, es recomendable (por contener dexametasona) la duración de una semana. Pacientes con antecedentes ulcerosos ya que los glucocorticoides aumentan las secreciones gástricas, sobre todo de ácido clorhídrico (en menor grado de pepsina) por efecto vagal. Diabetes manifiesta o antecedentes familiares de la misma. Insuficiencia renal, colitis ulcerosa inespecífica, hipertensión, osteoporosis, miastenia gravis, diverticulitis. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Embarazo: No debe administrarse en esta etapa, hay reportes de disminución del peso del producto sin presentar alteraciones congénitas. De ser necesario su empleo, valorar riesgo-beneficio y no administrarlo por más de 5 días. Lactancia: No emplear el producto ya que la dexametasona, se elimina en escasa cantidad en forma activa, puede alterar el crecimiento o interferir con la producción endógena de corticosteroides del lactante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS La mayoría de los efectos adversos que se presentan con los glucocorticoides rara vez se manifiesta con TIAMIDEXAL* debido a la corta duración del tratamiento (5 días como máximo) en las indicaciones marcadas. Es conocido que los tratamientos con corticosteroides, con duración menor a tres semanas, difícilmente se acompañan de efectos secundarios de importancia. Puede presentarse úlcera gástrica o duodenal, insomnio irritabilidad, nerviosismo, euforia, rash, vómito y esporádicamente choque anafiláctico.

5 5 / 7 En cualquier etapa del tratamiento, sobre todo con mayor duración y a cualquier dosis puede presentarse miopía. Pueden estar presentes: debilidad muscular, reducción de la masa muscular y osteoporosis. Hay reporte de necrosis avascular o aséptica de la cabeza del fémur o húmero, lesiones que son más frecuentes con dosis altas y sostenidas por largo tiempo, aunque también con dosis bajas y por corto tiempo. La eventualidad de perforación o hemorragia gastrointestinal están relacionadas con el tiempo y la dosis administrada. Pancreatitis (sumamente rara su presentación y es dependiente de la dosis), distensión abdominal, esofagitis ulcerosa. En personas hipersensibles a la Tiamina y/o Cianocobalamina, puede provocar reacciones de hipersensibilidad o alergia y en algunas personas shock anafiláctico. Por su contenido en Tiamina, se puede presentar enrojecimiento en cara, náusea, vómito, rash y diarrea que son transitorios y no obligaron a suspender el medicamento. Puede presentarse dolor en el sitio de la inyección. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GENERO Dexametasona: Fármacos que disminuyen su efecto: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína. Fármacos que aumentan su efecto: Anticonceptivos orales Fármacos que disminuyen su efecto por la dexametasona: Fenitoína, bloqueadores neuromusculares (alcuronium, cisatracurium, doxacurium, galamina), fenitoína, praziquantel, antidiabéticos (glipizida, glibenclamida, insulina). Fármacos que aumentan sus efectos adversos por la dexametasona: Albendazol, aspirina. Cianocobalamina: El cloramfenicol puede disminuir la respuesta hematopoyética de la vitamina B 12. La vitamina C puede disminuir la cantidad de vitamina B 12 disponible en el suero y los sitios de almacenamiento en el cuerpo, desconociéndose el origen de esta interacción. Tiamina: Se ha reportado que la tiamina puede aumentar el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares, su importancia clínica es desconocida. ALTERACIONES DE PRUEBAS DE LABORATORIO Se ha reportado que la tiamina da falsos positivos cuando se emplea el método de fosfotungstato para la determinación del ácido úrico y en la prueba de la mancha de orina con el reactivo de Ehrlich para urobilinógeno.

6 6 / 7 También hay reportes que altas dosis de tiamina interfieren con la determinación espectrofotométrica de Schich y Waxler, en la determinación de concentraciones séricas de teofilina. Por la dexametasona al igual que otros corticoides pueden darse falsos incrementos en la prueba Abbot TDx para digoxina. PRECAUCION Y RELACION CON EFECTOS DE CARCINOGENESIS, MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD Estudios preclínicos con dexametasona en diferentes especies animales mostraron algunos defectos al nacimiento, (paladar hendido), insuficiencia placentaria y abortos espontáneos, sin embargo a la fecha no existen reportes de teratogenia en humanos. No se han reportado efectos mutagénicos, carcinogénicos, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION Vía Intramuscular profunda. Dosis: Aplicar cada 24 horas. Mezclar el contenido del frasco ámpula (vitaminas B 1 y B 12 ) con el de la ampolleta (dexametasona). Dosis máxima: 5 días. No se requieren ajustes a la dosificación en insuficiencia renal y diálisis. SOBREDOSIFICACION O INGESTA (ANTIDOTOS) ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y MANEJO Dexametasona: Los reportes de toxicidad aguda posteriores a la administración de glucocorticoides, son raros. Ante la eventualidad de una sobredosificación no se dispone de un antídoto específico. Está indicada la terapia sintomática y de sostén. Vitaminas: Con respecto a las vitaminas hidrosolubles tiamina y cianocobalamina, no se ha reportado riesgo con respecto a sobredosificación. PRESENTACION Caja con 1 frasco ámpula, 1 ampolleta y 1 jeringa de 3 ml con aguja esterilizada y desechable. Caja con 2 frascos ámpula, 2 ampolletas y 2 jeringas de 3 ml con agujas esterilizadas y Caja con 3 frascos ámpula, 3 ampolletas y 3 jeringas de 3 ml con agujas esterilizadas y Caja con 5 frascos ámpula, 5 ampolletas y 5 jeringas de 3 ml con agujas esterilizadas y

7 Caja con 1 frasco ámpula y 1 ampolleta. Caja con 2 frascos ámpula y 2 ampolletas. Caja con 3 frascos ámpula y 3 ampolletas. Caja con 5 frascos ámpula y 5 ampolletas. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO Manténgase en lugar fresco y seco Protéjanse de la luz. LEYENDAS DE PROTECCION Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños Su venta requiere receta médica No se administre durante el embarazo y lactancia. LABORATORIOS SILANES, S.A. DE C.V. Amores 1304 Col. Del Valle México D.F. * Marca Registrada Reg. No. IPPA- 7 / 7

8 IPP-R 1 / 4 INFORMACION PARA PRESCRIBIR REDUCIDA (IPP-R) FORMA FARMACEUTICA Y FORMULACION Solución inyectable Cada frasco ámpula ámbar contiene: TIAMIDEXAL* (Cianocobalamina, Tiamina y Dexametasona) Vitamina B 12 (Cianocobalamina)... 10,000 mcg Vitamina B 1 (Clorhidrato de tiamina) mg Vehículo cbp... 2 ml Cada ampolleta ámbar contiene: Fosfato sódico de dexametasona equivalente a... 4 mg de fosfato de dexametasona. Vehículo cbp... 1 ml INDICACIONES TERAPEUTICAS La combinación de dexametasona con vitaminas neurotropas, esta indicado en el tratamiento a corto plazo de trastornos neuríticos, reumáticos y traumáticos en los que se requiere una rápida respuesta antiinflamatoria como en: artritis, gota aguda, tenosinovitis, tenditis, neuralgias intercostales, ciática, radiculitis, síndrome cervical, hernia de disco intervertebral, mialgias, lumbalgia, bursitis, epicondilitis; postquirurgico, ortopédico y articular, postraumatismo óseo articular y periarticular. CONTRAINDICACIONES Personas hipersensibles a los componentes de la fórmula, así como hipersensibilidad al cobalto o cianuro y en la policitemia vera. Infecciones micóticas sistémicas, úlcera gastroduodenal activa, infecciones virales glaucoma, hipertensión arterial, insuficiencia hepática grave, psicosis grave, estados convulsivos, diabetes mellitus, tuberculosis activa, insuficiencia cardiaca, osteoporosis, estados iniciales de la atrofia del nervio óptico. PRECAUCIONES GENERALES La administración de TIAMIDEXAL* es de suma utilidad para el control inicial de trastornos inflamatorios osteo-articulares y musculares, en donde se desea un efecto rápido, sin embargo, es recomendable (por contener dexametasona) la administración de una semana. Pacientes con antecedentes ulcerosos ya que los glucocorticoides aumentan las secreciones gástricas, sobre todo de ácido clorhídrico (en menor grado de pepsina) por efecto vagal.

9 IPP-R N de Autorización: Diabetes manifiesta o antecedentes familiares de la misma. 2 / 4 Insuficiencia renal, colitis ulcerosa inespecífica, hipertensión, osteoporosis, miastenia gravis, diverticulitis. PRECAUCIONES O RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA Embarazo: No debe administrarse en esta etapa, hay reportes de disminución del peso del producto sin presentar alteraciones congénitas. De ser necesario su empleo, valorar riesgo-beneficio y no administrarlo por más de 5 días. Lactancia: No emplear el producto ya que la dexametasona, se elimina en escasa cantidad en forma activa, puede alterar el crecimiento o interferir con la producción endógena de corticosteroides del lactante. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS La mayoría de los efectos adversos que se presentan con los glucocorticoides rara vez se manifiesta con TIAMIDEXAL* debido a la corta duración del tratamiento (5 días como máximo) en las indicaciones marcadas. Es conocido que los tratamientos con corticosteroides, con duración menor a tres semanas, difícilmente se acompañan de efectos secundarios de importancia. Puede presentarse úlcera gástrica o duodenal, insomnio irritabilidad, nerviosismo, euforia, rash, vómito y esporádicamente choque anafiláctico. En cualquier etapa del tratamiento sobre todo con mayor duración y a cualquier dosis puede presentarse miopía. Pueden estar presentes: debilidad muscular, reducción de la masa muscular y osteoporosis. Hay reporte de necrosis avascular o aséptica de la cabeza del fémur o húmero, lesiones que son más frecuentes con dosis altas y sostenidas por largo tiempo, aunque también con dosis bajas y por corto tiempo. La eventualidad de perforación o hemorragia gastrointestinal están relacionadas con el tiempo y la dosis administrada. Pancreatitis (sumamente rara su presentación y es dependiente de la dosis), distensión abdominal, esofagitis ulcerosa. En personas hipersensibles a la Tiamina y/o Cianocobalamina, puede provocar reacciones de hipersensibilidad o alergia y en algunas personas shock anafiláctico. Por su contenido en Tiamina, se puede presentar enrojecimiento en cara, náusea, vómito, rash y diarrea que son transitorios y no obligaron a suspender el medicamento. Puede presentarse dolor en el sitio de la inyección.

10 IPP-R N de Autorización: INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GENERO 3 / 4 Dexametasona: Fármacos que disminuyen su efecto: carbamazepina, fenobarbital, fenitoína. Fármacos que aumentan su efecto: Anticonceptivos orales Fármacos que disminuyen su efecto por la dexametasona: Fenitoína, bloqueadores neuromusculares (alcuronium, cisatracurium, doxacurium, galamina), fenitoína, praziquantel, antidiabéticos (glipizida, glibenclamida, insulina). Fármacos que aumentan sus efectos adversos por la dexametasona: Albendazol, aspirina. Cianocobalamina: El cloramfenicol puede disminuir la respuesta hematopoyética de la vitamina B 12. La vitamina C puede disminuir la cantidad de vitamina B 12 disponible en el suero y los sitios de almacenamiento en el cuerpo, desconociéndose el origen de esta interacción. Tiamina: Se ha reportado que la tiamina puede aumentar el efecto de los agentes bloqueadores neuromusculares, su importancia clínica es desconocida. PRECAUCION Y RELACION CON EFECTOS DE CARCINOGENESIS, MUTAGENESIS, TERATOGENESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD Estudios preclínicos con dexametasona en diferentes especies animales mostraron algunos defectos al nacimiento, (paladar hendido), insuficiencia placentaria y abortos espontáneos, sin embargo a la fecha no existen reportes de teratogenia en humanos. No se han reportado efectos mutagénicos, carcinogénicos, ni sobre la fertilidad. DOSIS Y VIA DE ADMINISTRACION Vía Intramuscular profunda. Dosis: Aplicar cada 24 horas. Mezclar el contenido del frasco ámpula (vitaminas B 1 y B 12 ) con el de la ampolleta (dexametasona). Dosis máxima: 5 días. No se requieren ajustes a la dosificación en insuficiencia renal y diálisis. SOBREDOSIFICACION O INGESTA ACCIDENTAL: MANIFESTACIONES Y MANEJO (ANTIDOTOS) Dexametasona: Los reportes de toxicidad aguda posteriores a la administración de glucocorticoides, son raros. Ante la eventualidad de una sobredosificación no se dispone de un antídoto específico. Está indicada la terapia sintomática y de sostén.

11 IPP-R N de Autorización: 4 / 4 Vitaminas: Con respecto a las vitaminas hidrosolubles tiamina y cianocobalamina, no se ha reportado riesgo con respecto a sobredosificación. PRESENTACION Caja con 1 frasco ámpula, 1 ampolleta y 1 jeringa de 3 ml con aguja esterilizada y desechable. Caja con 2 frascos ámpula, 2 ampolletas y 2 jeringas de 3 ml con agujas esterilizadas y Caja con 3 frascos ámpula, 3 ampolletas y 3 jeringas de 3 ml con agujas esterilizadas y Caja con 5 frascos ámpula, 5 ampolletas y 5 jeringas de 3 ml con agujas esterilizadas y Caja con 1 frasco ámpula y 1 ampolleta. Caja con 2 frascos ámpula y 2 ampolletas. Caja con 3 frascos ámpula y 3 ampolletas. Caja con 5 frascos ámpula y 5 ampolletas.. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO Manténgase en lugar fresco y seco Protéjanse de la luz. LEYENDAS DE PROTECCION Literatura exclusiva para médicos. No se deje al alcance de los niños Su venta requiere receta médica No se administre durante el embarazo y lactancia. LABORATORIOS SILANES, S.A. DE C.V. Amores 1304 Col. Del Valle México D.F. * Marca Registrada Reg. No. IPPR