LUMBALGIA Concepto Dolor local. Dolor referido: Dolor radicular: Dolor secundario a espasmo muscular: síndrome ciático

Transcripción

1 LUMBALGIA Concepto La lumbalgia es una entidad clínica caracterizada por dolor en la región vertebral o paravertebral lumbar. No es una enfermedad ni un diagnóstico, sino un síntoma que puede ser secundario a patologías de muy diversa etiología y gravedad. La columna vertebral se puede dividir anatómicamente en dos partes: - La parte anterior está formada por los cuerpos vertebrales cilíndricos, conectados entre sí por los discos intervertebrales, y unidos por los ligamentos longitudinales anteriores y posteriores. - La parte posterior está formada por elementos más delicados, que se extienden desde los cuerpos vertebrales en forma de pedículos, formando en su parte posterior láminas, que forman junto con los ligamentos el canal vertebral. La estabilidad de la columna depende de dos tipos de apoyo: - Las articulaciones óseas (discos y articulaciones sinoviales). - Las estructuras ligamentosas (pasivas) y musculares (activas) Las zonas de la espalda que tienen mayor libertad de movimiento, y por tanto las que con mayor frecuencia sufren traumatismos son las regiones lumbar y cervical. Además de los movimientos voluntarios necesarios para inclinarse, girar, etc, muchas acciones de la columna tienen una naturaleza refleja y constituyen las bases de la postura. Se pueden distinguir varios tipos de dolor lumbar: - Dolor local. Producido por cualquier proceso patológico que afecte o irrite las terminaciones nerviosas sensitivas. Las estructuras que presentan estas terminaciones son: cortical, periostio, membrana sinovial, anillo fibroso, músculo y ligamentos. Es un dolor constante y con variaciones considerables con la posición y la actividad, generalmente difuso, y con dolor a la palpación y percusión de la zona afecta. - Dolor referido: Puede ser de dos tipos, el irradiado de la columna vertebral hacia las dermatomas lumbares y sacras superiores, y el que se irradia desde las vísceras pélvicas y abdominales hacia la columna lumbar. Es un dolor profundo, intenso, difuso y que varían también con los movimientos. - Dolor radicular: es de mayor intensidad que los anteriores, tiene una irradiación distal, circunscrito al territorio de una raíz. Los mecanismos que los provocan son la distorsión, distensión, irritación y compresión de una raíz medular. La tos, el estornudo y la sobrecarga aumentan el dolor. La irritación de la cuarta y quinta raíces lumbares, y de la primera sacra que son las que forman el nervio ciático, producen un dolor que se extiende hacia la parte posterior del músculo y las zonas posteriores, anteriores de la pierna y el pie: se denomina ciática. Este dolor se acompaña generalmente de parestesias y debilidad muscular. - Dolor secundario a espasmo muscular: la tensión crónica de los músculos puede producir un dolor de carácter sordo con un componente espasmódico. Este, aumenta con la palpación El síndrome ciático consiste en el dolor que irradia desde la región lumbar hasta el pie por el trayecto de la pierna que es inervado por el nervio ciático. Este síndrome

2 puede incluir hipoestesias (reducción de la sensibilidad en ciertas áreas), alteraciones en la fuerza y, en los casos avanzados, atrofias musculares. Epidemiología Su prevalencia a lo largo de la vida se estima en un 60-80% y la tasa de incidencia anual es del 5-25%. Su pico de afectación ocurre en la edad laboral (25-45 años) y es una de las patologías que provoca mayor absentismo laboral, discapacidad y demanda asistencial tanto a nivel primario como hospitalario. Etiología El 90% de las lumbalgias responden a una alteración mecánica de las estructuras vertebrales, y la mayoría a su vez son de carácter inespecífico. Esta patología generalmente es benigna y su interés se centra en su elevada frecuencia, repercusión social, laboral y económica. El enfermo suele referir dolor lumbar que empeora con la movilización y cede en reposo, con frecuencia tiene un desencadenante, ha tenido episodios previos, y no tiene síntomas asociados. Este dolor corresponde generalmente a una alteración estructural o a una sobrecarga funcional-postural de los elementos que forman la columna lumbar: 1) Patología discal: En determinadas situaciones como esclerosis, traumatismos, sobrecargas, edad,... puede producirse una degeneración del disco. Clínicamente el paciente presenta dolor lumbar bajo, desencadenado o agravado por movimientos en flexión, que aumenta al estar mucho tiempo en la misma postura, y mejora en reposo con las piernas en flexión y al andar. Suele aparecer de forma intermitente. 2) Lisis y espondilolistesis: La lisis es una alteración del arco posterior que consiste en una falta de coalescencia del arco neural a nivel del istmo, más frecuente en L5. La espondilolistesis consiste en el desplazamiento hacia delante de un cuerpo vertebral respecto al inmediato inferior, que puede ser secundario a una lisis, a fracturas, y a patologías degenerativas. Clínicamente es un dolor lumbar irradiado a nalga, con episodios de reagudización, puede existir radiculopatía, pero habitualmente no se asocia ni existe clínica de claudicación. 3) Patología degenerativa de articulaciones interapofisarias posteriores: Estas articulaciones están formadas por cápsula, superficies articulares, cartílago articular e inervación específica, por lo que en caso de lesión producen fuerte dolor. Su función es estabilizar el disco, por lo que su degeneración o inflamación provoca una lumbalgia denominada síndrome facetal. Clínicamente es más frecuente en mujeres obesas, y produce un fuerte dolor en región lumbar baja, cadera y que baja hasta rodilla. Empeora con la inactividad, aumente en extensión y al levantarse de la silla y mejora con la movilización. 4) Alteraciones estructurales de la estática: retrolistesis y escoliosis: La retrolistesis es el desplazamiento posterior de una vértebra sobre la inferior; si este desplazamiento se produce además en otros planos se denomina escoliosis. El mayor problema que producen es una afectación del canal medular. Clínicamente el paciente con retrolistesis puede presentar lumbalgia

3 por sobrecarga articular posterior y por radiculopatía asociada (42%). La escoliosis puede ser estructural (alteración morfológica de las vértebras) y no estructural. Es también discutida su relación con el dolor, pero se acepta que los pacientes con escoliosis importante pueden presentar dolor por degeneración discal y/o de articulaciones interapofisarias posteriores. 5) Patología por sobrecarga funcional y postural: Las alteraciones de la estática de la columna vertebral (hiperlordosis, dismetrías pélvicas, cifosis) y los desequilibrios musculares (hipotonía de lso músculos abdominales, hipertonía de los vertebrales, sedentarismo, embarazo y obesidad) y las sobrecargas musculoligamentosas (deporte), pueden causar lumbalgia mecánica. El 10% de las lumbalgias son secundarias a patología no mecánica de la columna vertebral o a patología no vertebral: 1) Lumbalgia inflamatoria: Por inflamación de las estructuras vertebrales y paravertebrales. Dentro de este grupo es importante la espondilitis anquilopoyética que afecta, con más frecuencia a varones jóvenes y se manifiesta como dolor lumbar leve o moderado, en el centro, irradiado a cara posterior de los muslos. Inicialmente los síntomas son vagos, el dolor es intermitente, pero la disminución de la amplitud de los movimientos es constante. Signos precoces son la limitación de la expansión torácica, el dolor a la palpación del esternón, la disminución de la amplitud del movimiento y las contracturas en flexión de la cadera. 2) Lumbalgia infecciosa: Por afectación discal u ósea por un proceso infeccioso. El paciente presenta un dolor lumbar muy intenso de características inflamatorias, sin antecedentes previos de lumbalgia, con foco infeccioso previo conocido o no, síndrome febril, una clara afectación del estado general y dolor y rigidez en la exploración física. 3) Lumbalgia tumoral: Debida a neoplasias, primaria o metastásicas de las estructuras vertebrales o intrarraquídeas. La neoplasia primaria más frecuente de la columna vertebral es el mieloma múltiple, sin embargo la causa más frecuente de tumores malignos en columna son las metástasis (pulmón, mama, próstata, tiroides, riñón y tracto gastrointestinal). Los hallazgos que se asocian a la presencia de un tumor son la edad mayor de 50 años, antecedente previo de cáncer, dolor de más de un mes de duración, ausencia de mejoría con tratamiento conservador y anemia. El dolor es sordo, constante, empeora por la noche y no se alivia con el reposo. El dolor lumbar referido es un dolor lumbar debido a estructuras no vertebrales. Es relativamente común la lumbalgia referida por lesión de la cadera o de la articulación sacroilíaca. Se llama lumbalgia visceral a la producida por trastornos gastrointestinales, vasculares (aneurisma de aorta), retroperitoneales y genitourinarios (nefrolitiasis). Tratamiento Es importante animar a volver a la actividad normal cuanto antes, paracetamol o AINE, o incluso relajantes musculares de corta duración, reposo en cama no más de dos días, y manipulación de columna y fisioterapia opcional. Si al cabo de cuatro

4 semanas el paciente no ha vuelto a su actividad normal, se debe valorar si tiene síntomas en las piernas o no. Si el paciente no tiene síntomas en las piernas, debe valorarse inicialmente el riesgo de etiología grave, y si no lo tiene, reconsiderar el tratamiento sintomático y dar programa de ejercicios opcional. Si a pesar de esto a las 12 semanas no mejora, deberá considerarse otras posibilidades, como aspectos psicosociales y considerar tratamientos a largo plazo Si el paciente tiene síntomas en las piernas, deberán realizarse pruebas específicas y si es necesario proceder a cirugía. Las opciones quirúrgicas quedan reservadas para pacientes con dolor de espalda y en las piernas, tratados durante más de cuatro semanas y con un déficit neurológico claro y patología focal diagnosticada por pruebas de imagen. También en espondilolistesis grados III y IV sintomáticas que no mejoran con tratamiento conservador. En una lumbalgia crónica que no mejora con los tratamientos habituales, es muy importante un tratamiento multidisciplinario, con reumatólogos, psicólogo, fisioterapeuta y en ocasiones el cirujano. En los cuadros dolorosos agudos leves o moderados es habitual recurrir a dos tipos de tratamientos farmacológicos: - Antiinflamatorios no esteroídicos (AINE) sistémicos (generalmente, por vía oral). - Contrairritantes tópicos. Los AINE son inhibidores de la síntesis de prostaglandinas y desarrollan efectos analgésicos y antiinflamatorios moderados. La única excepción es el paracetamol, cuya actividad antiinflamatoria es prácticamente nula, aunque su efecto analgésico es similar al del ácido acetilsalicílico y el de otros AINE (ibuprofeno, ketoprofeno, etc). El grupo de los antiinflamatorios no esteroídicos ofrece una gama muy extensa de productos equiparables en eficacia y en incidencia de efectos adversos, y con grandes diferencias en la respuesta individual incluso entre miembros de una misma familia química. En la práctica clínica el criterio principal para seleccionar un antiinflamatorio es la duración de acción, atendiendo a dar el mínimo número posible de tomas diarias para comodidad del paciente y para asegurar el cumplimiento del tratamiento. Esto explica la popularidad actual de piroxicam (cuya semivida de 40 horas permite una sola toma diaria) y de las formas retardadas de diclofenac y también que las alternativas citadas más frecuentemente sean naxopreno, sulindac o diflunisal, que tienen reputación de ser relativamente bien tolerados y se administran dos veces al día. Los analgésicos puros como el paracetamol tienen mejor tolerancia gastrointestinal y puede ser de utilidad en casos donde la sintomatología predominante es el dolor y no la inflamación, como la lumbalgia aguda, en la que la evidencia clínica encontrada indica que no parece haber diferencias significativas entre los AINE y el paracetamol, como tampoco parecen existir entre los diversos tipos de AINE. Los medicamentos contrairritantes son un conjunto extremadamente heterogéneo de sustancias capaces de reducir el dolor, aprovechando los mecanismos fisiológicos de modulación de la sensación dolorosa. La contrairritación consiste básicamente en aplicar un estímulo externo pequeño con el fin de anular o mitigar la percepción de

5 otro más intenso. Para ilustrar de una forma sencilla el proceso, baste recordar algunas de las maniobras que muchas personas realizan de forma automática cuando percibe un dolor localizado: morderse los labios, frotar enérgicamente la zona dolorida, propinarse pequeños golpes, etc. En términos farmacológicos, los agentes contrairritantes son aquellos capaces de producir un cierto estímulo (calor, frío, irritación, etc) en la zona dolorida, con lo cual el organismo reacciona poniendo en marcha el mecanismo de "control de apertura" de la transmisión medular de dolor. Los medicamentos contrairritantes pueden ser clasificados básicamente en cuatro grandes grupos, según las terminaciones nerviosas cutáneas sobre las que actúan: 1. Rubefacientes. Producen dolor (irritación) y calor. Se trata de los contrairritantes más potentes. Producen un efecto vasodilatador, lo que se traduce en un enrojecimiento de la piel de la zona. Precisamente a este color se debe el nombre de rubefacientes. Los más empleados son la esencia de mostaza (su principal componente es el isotiocianato de alilo), la esencia de trementina y el salicilato de metilo (y otros salicilatos como el dietilamina o el trolamina). 2. Irritantes. Producen esencialmente dolor localizado en la zona de aplicación. Tienen una potencia similar o levemente inferior a los anteriores, pero no producen vasodilatación y consecuentemente no dan lugar al enrojecimiento de la piel. Sus representantes más característicos son la capsaicina y otros derivados del pimiento o cápsico. La capsaicina provoca la liberación de sustancia P en las conducciones nerviosas del dolor (estímulo doloroso), aunque tal liberación llega a agotar los depósitos intracelulares del neurotransmisor del dolor lento. 3. Refrescantes. Actúan estimulan los receptores nerviosos cutáneos del frío, produciendo una sensación de frescor en la piel. Muchos de ellos tienen un aroma característico, de carácter agradable, que refuerza psicológicamente la acción analgésica. Algunos de los más típicos son el mentol, el alcanfor, el cineol y el eucaliptol. 4. Vasodilatadores. No son propiamente contrairritantes, ya que no estimulan directamente terminaciones nerviosas específicas. Producen una sensación marcada y muy localizada de calor en la piel, como consecuencia de su efecto vasodilatador. Uno de los más característicos es el nicotinato de metilo. La formulación de los medicamentos contrairritantes es importante de cara a alcanzar con mayor o menor éxito su cometido terapéutico. En este sentido, las formas líquidas (linimento, solución, aerosol) suelen ir acompañadas de un masaje sobre la zona dolorida que complementa el efecto contrairritante. Pero esto mismo no es aconsejable con los productos rubefacientes de acción muy vigorosa, ya que podrían provocar un efecto verdaderamente doloroso, incluso superior al que se pretende neutralizar. En muchos casos (linimentos, etc), los preparados contienen alcohol, lo que refuerza el efecto terapéutico debido a la acción vasodilatadora (mayor aun si se aplica con masaje) y además, al evaporarse sobre la piel, produce frío, actuando como contrairritante refrescante. La inmensa mayoría de las especialidades farmacéuticas con este tipo de sustancias contengan dos o más tipos de contrairritantes.

6 En los cuadros leves o moderados de lumbalgia es habitual recurrir a medidas extrafarmacológicas previamente o incluso al mismo tiempo que el tratamiento farmacológico. Específicamente, a la aplicación local del calor. La aplicación de calor en la zona dolorosa, a través de diversos métodos, permite producir los siguientes cambios fisiológicos: - Incremento del flujo sanguíneo. - Reducción de la rigidez muscular. - Incremento de la relajación muscular. La aplicación de calor produce un doble efecto. Por un lado, la estimulación leve de las terminaciones nerviosas de la piel para el calor produce un efecto contrairritante. Pero, además, facilita la recuperación de la elasticidad del colágeno de la piel y de los tejidos subcutáneos. Su principal riesgo es la falta de control del calor aplicado, que puede llegar a provocar quemaduras o incluso procesos más graves, según la intensidad y localización. Atendiendo a estas características, la aplicación de calor está especialmente recomendada en los cuadros en los que el componente inflamatorio no sea el más importante, predominando factores de tipo irritativo o neurálgico (lumbalgia), o con entumecimiento muscular o contracturas musculares. Existe una amplia colección de dispositivos que permiten la aplicación de calor seco (que debe ser soportable, en cualquier caso). Desde la tradicional, y efectiva, bolsa de caucho o pequeñas piezas de lana, hasta dispositivos eléctricos más o menos adaptados para determinadas localizaciones anatómicas. El calor húmedo (baños, saunas) también resulta muy útil en algunas condiciones dolorosas agudas. La fisioterapia utiliza al ejercicio físico como una forma de tratamiento para resolver los cuadros dolorosos, al incrementar la circulación sanguínea a un nivel más profundo de lo que la aplicación local de calor permite. Esto es útil para recuperar la funcionalidad perdida o reducida por una lesión, pero si se realiza sin ningún control o por profesionales no cualificados se corre el riesgo de perjudicar más de lo que puede beneficiar. Existen otras modalidades terapéuticas extrafarmacológicas que permiten reducir el dolor, la inflamación y los espasmos musculares. Muchas de ellas se utilizan con coadyuvantes del ejercicio físico, permitiendo potenciar los beneficios de este último. Todos ellos consisten en dispositivos electrónicos que producen calor de forma localizada. Las tecnologías más empleadas son: - Ultrasonidos. - Microondas y onda corta. - Láser de baja intensidad. En cierto sentido, el masaje debe ser considerado como un tratamiento basado en el calor, ya que la fricción sobre la piel incrementa la temperatura de los tejidos y, por consiguiente, aumenta la circulación local. Valoración por el farmacéutico Los criterios de valoración de los dolores osteomusculares o articulares agudos se centran básicamene en: - Duración del dolor. - Origen.

7 - Intensidad. - Síntomas asociados. La persistencia del dolor es una claro indicativo del tipo de lesión que lo origina y, en la mayoría de las ocasiones, de la gravedad del proceso. Asimismo, si el dolor es permanente, incluso en reposo, o si sólo aparecen tras realizar determinados movimientos, es un indicativo a tener en cuenta. En general, deberá remitirse al médico a cualquier paciente que presente dolores persistentes durante más de un día, que no hayan remitido de forma sustancial tras la administración de un analgésico convencional (ácido acetilsalicílico, paracetamol o ibuprofeno, por ejemplo). En cuanto al origen del dolor, el farmacéutico debe valorar si está delimitado a una zona orgánica o a una determinada extremidad, y si de forma evidente existe una causa que justifique tal dolor. Cualquier cuadro doloroso que no esté relacionado directamente con la realización de movimientos bruscos, esfuerzos musculares, o contusiones provocadas por pequeños accidentes deportivos, domésticos o callejeros, deberá ser evaluado directamente por un médico. Aunque el dolor es, por definición, un síntoma subjetivo, cuya intensidad está fuertemente marcada por la propia personalidad del paciente, existe un conjunto de signos algo más objetivos que puede ayudar a valorar externamente la intensidad del cuadro. Quizá el aspecto más determinante consiste en determinar en qué medida es discapacitante para el paciente, lo que se percibe a través de las actividades cotidianas que éste deja de hacer como consecuencia del dolor. Es obvio que un grado importante de discapacidad funcional implica la necesidad de un diagnóstico médico en profundidad. Otro aspecto muy importante a valorar por el farmacéutico es la presencia de otros signos y síntomas aparentemente asociados al cuadro doloroso. Muy especialmente, si estos síntomas y signos se manifiestan en las piernas, lo que directamente aconseja la intervención del médico especialista. En general, la recomendación de tratamiento, salvadas las comentadas excepciones, mediante el empleo de medicamentos no sujetos a prescripción médica, suele decantarse hacia el empleo en primera instancia de AINE por vía oral, para reducir el dolor agudo. Los medicamentos contrairritantes están indicados en los dolores que no estén asociados a cuadros inflamatorios evidentes. Por este motivo, está recomendado su uso en lumbalgias.