ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNOMEDIADA. Fernández Lissarrague Bernardo*, Fogel Fernando**, Denzoin Laura***.

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1 ANEMIA HEMOLÍTICA INMUNOMEDIADA UNIVERSIDAD DEL CENTRO PROV. BUENOS AIRES (Tandil) ARGENTINA FACULTAD CIENCIAS VETERINARIAS ÁREA DE CLÍNICA MEDICA Y QUIRÚRGICA DE PAQUEÑOS ANIMALES Fernández Lissarrague Bernardo*, Fogel Fernando**, Denzoin Laura***. Objetivo Exponer los conceptos teóricos y desarrollo de la evolución clínica en un paciente con anemia hemolítica inmunomediada Factores importantes edad de prevalencia: es determinada entre el año y los siete años de edad se presenta una mayor suceptibilidad en caniches, antiguo pastor ingles, setter, cocker es de esperar una elevada casuistica en hembras es frecuente la aparición conjunta con trombocitopenia INTRODUCCIÓN La anemia hemolítica autoinmune, es la alteración hematológica mediada por inmunidad mas comun en el perro. Esta patología puede presentarse sola o vinculada a trombocitopenia (síndrome de Evans) y lupus eritematoso sistémico. El proceso injurioso en perjuicio de los hematíes puede ser primario (ideopático) o secundario. Las causas subyacentes de origen secundario incluyen, las neoplasias, las enfermedades infecciosas (parasitarias, rickettsiales, fúngicas, víricas o bacterianas) y otras inducidas por medicamentos. La causa mas frecuente de origen secundario es la neoplásica. La destrucción inmune de los hematíes se debe a anticuerpos que se fi jan a la membrana celular, produciendo una o varias de las siguientes situaciones. Lisis mediada por el complemento (hemólisis intravascular), mediada por anticuerpos IgM; la participación de anticuerpos IgG es infrecuente. Fagocitosis y destrucción completa por macrófagos (hemólisis extravascular) Fagocitosis parcial por macrófagos que resulta en la formación de esferocitos, debido a la desaparición de solo parte de la membrana celular y del citoplasma. La categorización no solo se determina como primaria y secundaria sino también de acuerdo a la dependencia térmica de los anticuerpos, la clase de inmunoglobulina implicada, presencia o ausencia de aglutinación y la manifestación o no de hemólisis.

2 Características generales La anemia hemolítica inmune constituye la forma mas corriente de hemólisis canina; siendo menos documentada en gatos. La etiología específi ca no suele ser reconocida. En los perros existe una predisposición familiar, lo cual implica una posible predilección genética subyacente. Todas las razas caninas son susceptibles; pero, son propensos el caniche, antiguo pastor inglés. Setter y Cocker spàniel. Los afectados suelen tener entre dos y ocho años. Las hembras parecen afectarce 3 a 4 veces mas que los machos. Esta patología fue comunicada también en felinos y suele vincularse con el ViLeF, hemobartonelosis, linfoma, peritonitis infecciosa felina y abscedación crónica. No se describió predisposición racial o sexual en felinos. SIGNOS CLÍNICOS: Los perros con anemia hemolítica inmunomediada son traídos con frecuencia debido a letargia, debilidad y anorexia. El examen físico puede revelar mucosas pálidas, taquicardia, soplo cardíaco, esplenomegalia, hepatomegalia, ictericia y fi ebre. INVESTIGACIÓN DIAGNÓSTICA: Pruebas no inmunológicas Biometría hemática: el aspecto mas importante del hemograma es la respuesta eritroide, caracterizada comúnmente por anemia regenerativa con macrocitosis. La presencia de esferocitos (pequeños eritrocitos sin palidez central) en ausencia de esquistocitos (fragmentos de eritrocitos) es casi patognomónica de esta patología. Con frecuencia se encuentra leucocitosis caracterizada por neutrofi lia y desviación a la izquierda Perfi l bioquímico: en general no muestra alteraciones de interés. En la hemólisis intra y extravascular extensa hay hiperbilirrubinemia pero esto puede ser anticipado en presencia de ictericia. Urianálisis: este es de utilidad para corroborar la presencia de hemoglobinúria o bilirrubinuria; debe recordarse que en los gatos cualquier grado de bilirrubinuria es anormal. La presencia de proteinuria excesiva puede indicar daño glomerular por deposición de complejos inmunes asociados a la lisis intravascular. La cilidruria sugiere daño tubular. Se debe examinar un frotis sanguíneo para evaluar la morfología de los hematíes. La esferocitosis y la aglutinación sugieren una anemia inmunomediada. La aglutinación debe distinguirse del efecto rouleaux (acumulo de eritrocitos en forma ce pila de monedas) que puede ocurrir en caos de enfermedad infl amatoria. Esta distinción se puede hacer agregando una gota de suero salino el cual dispersa la presentación en forma de pilas de monedas. En caso de anemia o trombocitopenia no regeneradora esta indicada la aspiración o la biopsia de médula osea, para descartar una enfermedad mieloftísica. Puebas inmunológicas Prueba de antiglobulina directa: también llamada de Coombs directa, se utiliza para identifi car anticuerpos unidos a eritrocitos circulantes cuando la concentración de anticuerpos es demasiado baja para producir aglutinación. Los reactivos debes ser específi cos de especie. Por lo común identifi can IgG, IgM,C3b.

3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Disminución de la producción de hematíes (anemia no regeneradora) Enfermedades por rickettsias Linfomas u otras neoplasias Medicamentos Enfermedades mediadas por inmunidad Enfermedad renal crónica Enfermedad infl amatoria crónica Pérdida de sangre (anemia regeneradora) Traumatismo Coagulopatía intravascular diseminada Úlceras gastrointestinales Rodenticidas Parásitos Hemólisis (anemia regeneradora) Enfermedades mediadas por inmunidad Coagulopatía intravascular diseminada Hemangiosacoma Anemia de cuerpos de Heinz Defi ciencia de piruvato-quinasa babesiosis TRATAMIENTO: El tratamiento para reducir la destrucción de los eritrocitos tiene los siguientes objetivos: Reducir los receptores Fc en neutrófi los, monocitos, macrófagos para impedir la fagocitosis Bloquear los receptores Fc remanentes. Evitar que continúe la formación de anticuerpos. Con el fi n de bloquear los receptores Fc y C3b de los macrófagos el medicamento inicial de elección es el glucocorticoide. Se utiliza la prednisolona en una dosis inicial de 2-4 mg/kg/día en dos veces por día ajustándose la dosis en el transcurso de 3-4 semanas. Para aumentar las células T supresoras disminuyendo la unión de la inmunoglobulina IgG a la membrana de los glóbulos rojos y reducir el número de los receptores Fc en macrófagos se adjunta a los corticoides el Danazol en una dosis de 10 mg/kg/día. La administración de un inmunosupresor humoral mas potente como la ciclofosfamida queda condicionada al conteo plaquetario (no debe usarse si la cuenta de plaquetas es menor a 30000/ l.). se utiliza la administración en perros refractarios a tratamiento con glucocorticoides y danazol. Tratamientos paliativos Transfusiones sanguíneas Plasmaféresis: Consiste en separar el plasma de la sangre extraída para luego volver a

4 transfundir las células sanguíneas con el fi n de disminuir los anticuerpos circulantes. Esplenectomía: Se debe considerar la citología del bazo para corroborar eritrofagocitosis signifi cativa. La esplenectomía no solo impide ese fenómeno sino que elimina una importante fuente de producción de anticuerpos. PRONÓSTICO: El pronóstico es reservado en presencia de hepatopatía grave, nefropatía, trombocitopenia inmunomediada y lupus eritematoso sistémico. Los pacientes con hemólisis intravascular y aglutinación directa tienen el peor pronóstico y la tasa de mortalidad mas elevada. A pesar de un manejo clínico apropiado la mortalidad es cercana al %. Pese a la excelente respuesta al iniciar tratamiento el pronóstico en los felinos es reservado debido a la alta frecuencia de ViLeF asociado. Descripción del caso clínico: Goofy Reseña: El día 28 de noviembre de 2001 se presenta a consulta un canino, propiedad de la Sra. Peñalba, macho, Dashund, negro y fuego de 1 año y 3 meses de edad. Historia clínica: La propietaria advierte que su mascota esta profundamente decaída, sin apetito y que ha manifestado desmayos desde hace 4-5 dias. La Sra. Peñalba no expresa ningún otro dato de importancia. SEMIOLOGÍA BÁSICA: A la inspección general se observa que el paciente manifi esta letargia, debilidad y disnea. La inspección particular se realiza sobre; mucosas aparentes; pálidas (foto I), a la auscultación se determina taquicardia y taquipnea. Se comprueban presentaciones tegumentarias de carácter petequial y equimótico (fotos II y III). No se advierte otra signología. Foto I: Vease la palidez de la mucosa y la manifestación de petequias y lesiones equimóticas en la misma.

5 Fotos II y III: Las injurias dérmicas se hacen extensibles en forma generalizada en toda la capa tegumentaria presentándose con mayor evidencia en las zonas de menor densidad pilosa. Algoritmo de aproximación diagnóstica Historia y examen físico Sugerente de anemia Recuento completo de sangre/hematocrito Anemia Recuento de reticulocitos Hemólisis esferocitos o autoaglutinación prueba de Coombs positiva Anemia inmunomediada EVOLUCIÓN DEL PACIENTE: Día 1- Se realiza un análisis de orina completo arrojando los siguientes datos, color ámbar, densidad 1045, Ph 6.5, urobilinógeno +++, los demás datos no revelan importancia signológica. Los datos de laboratorio también son consultados.

6 FECHA: 28/11/01 Hemograma Hallado Normal ( Canino ) Hto Hb (gr/dl) RGR VCM (fl) CHCM (gr/dl) RGB Neutrófilos en banda Neutrófilos Linfocitos Monocitos El recuento plaquetario es de La observación al microscopio pone en evidencia la presencia de esferositos y aglutinación. El agregado de solución fi siológica descarta un posible efecto rouleaux. Tras los hallazgos observados se trata al paciente con una dosis de dexametasona de 2 mg. totales. Dia 2- No se manifi esta mejoria en Goofy. El cuadro de debilidad, letargia y disnea se ve acentuado. La semiología determina la instauración de una transfución y la implementación de una terapéutica con ciclofosfamida. Dia 3- El paciente muere. CONCLUSIÓN: La falta de respuesta al tratamiento y la presentación explosiva de la patología determinan la imposibilidad de controlar las injurias antes manifi estas llevando al paciente al desenlace fatal.

7 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: (1) Stephen J. Ettinger: Tratado de medicina interna veterinaria. Intermedica edición, volumen II, pag / (2) Richard W. Nelson, Guillermo Couto: Medicina interna de los animales pequeños. Intermedica II edición, volumen 6, parte 12, pag / (3) Birchard-Sherding: Manual clínico de pequeñas especies. MacGraw-Hill Intereamericana 1996, pag (4) Adam Honeckman: Waltham Focus 1997, volumen 7 N 4, pag (5) Janet D. Littlewood: Waltham Focus 1995, volumen 5 N 4, pag. 2-9 (6) Richard B. Ford: signos clínicos y diagnóstico en pequeños animales. Editorial Panamericana 1992, pag (7) Larry P Tilley; Francis W Smith: La consulta veterinaria en cinco minutos. Intermedica, pag (8) Heidi Ward: The 20th Waltham/OSU symposium, pag