Guía de Práctica Clínica. Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido

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1 GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD Guía Clínica Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido 2006

2 Propuesta de Guía de Práctica Clínica Título: Guía de Práctica Clínica. Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido Responsables de la elaboración de la Guía Dr. Pedro Lorca Osorio Intensivista Pediatra Epidemiólogo Clínico Universidad de La Frontera. Hospital Hernán Henriquez Aravena, Temuco Dr. Andrés Román Navarro Neonatólogo Pediatra Epidemiólogo Clínico Universidad de La Frontera Hospital Hernán Henriquez Aravena, Temuco 2

3 INDICE Nº página Resumen estructurado 5 a) Propósito del informe 5 b) Metodología 5 c) Síntesis de resultados 8 d) Necesidades de Investigación 13 Glosario de términos 14 Extracto del decreto de las garantías, correspondiente al problema 15 analizado 1. Antecedentes 14 a) Definición 15 b) Aspectos generales de salud seleccionado 15 c) Magnitud del problema Objetivo de la guía clínica 17 a) General 17 b) Específicos Guía de Práctica Clínica 19 I. Enfermedad de Membrana Hialina Epidemiología 2. Diagnóstico 3. Complicaciones 4. Prevención 5. Tratamiento II. Taquipnea Transitoria del Recién Nacido Epidemiología 2. Diagnóstico 3. Tratamiento III. Síndrome de Aspiración meconial del Recién Nacido Epidemiología 2. Diagnóstico 3. Tratamiento 4. Pronóstico 5. Prevención IV. Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido Epidemiología 2. Diagnóstico 3. Tratamiento 4. Pronóstico V. Síndrome de Escape Aéreo del Recién Nacido Epidemiología 2. Formas de presentación 2.1. Neumotórax 3

4 2.2. Neumomediastino 2.3 Enfisema Pulmonar Insterticial 2.4. Neumopericardio 2.5. Otro VI. Neumonía Neonatal Epidemiología 2. Diagnóstico 3. Tratamiento 4. Pronóstico VII. Malformaciones Pulmonares del Recién Nacido 63 a. Hernia Diafragmática Epidemiología 2. Diagnóstico 3. Tratamiento 4. Mortalidad y Pronóstico b. Malformación Adenomatosa Quística Congénita Epidemiología 2. Diagnóstico 3. Tratamiento 4. Complicaciones 5. Pronóstico c. Enfisema Lobar Congénito Epidemiología 2. Diagnóstico 3. Complicaciones 4. Tratamiento 5. Pronóstico 7. Recomendaciones según Nivel de Evidencia Bibiografía 74 4

5 Resumen estructurado a) Propósito del informe El Ministerio de Salud, para los efectos de cumplir con lo dispuesto en la ley de 2004, del Régimen General de Garantías en Salud, ha visto la necesidad de contar con protocolos de los problemas de salud que deben ser priorizados por el Consejo del Régimen de Garantías, para el año Este informe tienen como objetivo proponer, a partir de la evidencia disponible, la mejor práctica de manejo, para el Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién nacido (SDR). El SDR se define como cuadro de dificultad respiratoria del recién nacido que se inicia en las primeras horas de vida, caracterizado por taquipnea, cianosis, quejido, retracción y grados variables de insuficiencia respiratoria. Entre las causas que pueden provocarlo destacan: Enfermedad de Membrana Hialina, Taquipnea Transitoria Neonatal, Bronconeumonía, Síndrome de Aspiración Meconial, Síndrome de Escape Aéreo, Hipertensión Pulmonar Persistente, Hipoplasia Pulmonar, Hernia Diafragmática Congénita y otras malformaciones pulmonares. b) Metodología Objetivos a. General: Diseñar una propuesta de Guía de Práctica Clínica para el manejo del Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido b. Específicos: 1. Revisión y síntesis de la literatura biomédica sobre enfermedad de Membrana Hialina (EMH) 2. Revisión y síntesis de la literatura biomédica sobre Taquipnea Transitoria del Recién Nacido 3. Revisión y síntesis de la literatura biomédica sobre Síndrome Aspirativo Meconial (SAM) 4. Revisión y síntesis de la literatura biomédica sobre Síndrome de Escape Aéreo del Recién Nacido 5. Revisión y síntesis de la literatura biomédica sobre Hipertensión Pulmonar Persistente 6. Revisión y síntesis de la literatura biomédica sobre Malformaciones Pulmonares Congénitas 5

6 c. Metodología utilizada en las revisiones 1. En cada patología se realizó una revisión general del tema. Se utilizaron revisiones de Up to date ( para completar los antecedentes. 2. Para cada revisión se realizaron peguntas en aspectos relevantes de Diagnóstico, Prevención y Tratamiento. 3. Se realizó una búsqueda en Internet para detectar guías clínicas basadas en evidencia sobre el tema de dificultad respiratoria del recién nacido o de los temas involucrados, encontrando solo una guía inglesa sobre membrana hialina que toca aspectos generales del manejo de esta patología. 4. Para cada pregunta se realizó una revisión de la literatura para buscar la mejor evidencia que pudiera contestarla. 5. En cada búsqueda se detalló: Pregunta de búsqueda Estrategia de búsqueda Términos utilizados Filtros y límites utilizados Bases de datos usadas. Historia de la búsqueda en MEDLINE 6. Estrategia de selección de las referencias ubicadas. Se seleccionó el artículo con el diseño que mejor responde a la pregunta, siguiendo el orden determinado por la pauta descrita más abajo. Si se encontraba un(os) artículo(s) en un nivel no se continuó con la búsqueda en los niveles inferiores Preguntas sobre Terapia, Prevención, Etiología y Factores de Riesgo, Daño: Guías clínicas Meta análisis Revisiones Sistemáticas de ensayos randomizados Ensayos randomizados individuales Estudios de cohortes (como revisión sistemática o estudios individuales) Estudio de casos y controles (como revisión sistemática o estudios individuales) 6.2. Preguntas sobre Pronóstico : Meta análisis Revisiones sistemáticas de estudios de cohorte Estudios de cohorte individuales Controles no tratados en ensayos clínicos randomizados 6

7 Series de casos 6.3. Preguntas sobre Diagnóstico : Meta análisis Revisiones sistemáticas de estudios de test diagnósticos, guías de práctica clínica basadas en evidencia o informes de evaluación de tecnologías de salud. Estudios de test diagnósticos individuales 6.4. Preguntas sobre Impacto Económico: Estudios de costo-efectividad, informes de evaluación de tecnologías de salud Estudios de minimización de costos Estudios de costos 7. Validación de los estudios según tipos de diseños: Para validar los estudios y guías de práctica clínica se utilizaron las guías de evaluación crítica de la literatura biomédica publicadas provenientes de la Universidad de Mc Master. El detalle de cada guía se adjunta en el Anexo Nº1: Consideraciones sobre la apreciación crítica de la literatura y hojas de trabajo 8. Niveles de la evidencia: Para establecer los niveles de evidencia y el grado de recomendación de las diferentes intervenciones evaluadas, se ha utilizado la metodología basada en la propuesta del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (Centre for Evidence-Based Medicine). Su última revisión fue en mayo del 2001 y se puede consultar en: En el Anexo Nº 2, se presenta una adaptación de esta propuesta consideradas por el grupo de trabajo del Centro Cochrane Iberoamericano ( y los niveles originales de Oxford. 7

8 c) Síntesis de resultados (resumen de beneficios, riesgos, costo-efectividad, otras consideraciones: éticas, legales, culturales, organizativas, etc) Tecnología Corticoides antenatal en dosis única Corticoides antenatal en dosis repetidas Corticoides en embarazos con rotura prematura de membranas Restricción de volumen en la fase aguda del SDR Surfactante profiláctico Efectividad Efectiva Inefectiva Efectiva Efectiva Efectiva Evidencia Recomendación Evidencia 1ª Recomendación : A Evidencia 1ª Recomendación : A Evidencia 1ª Recomendación : A Evidencia 1ª Recomendación : A Evidencia 1ª Recomendación : A Magnitud efecto Disminución de EMH (OR 0.53) Disminución de mortalidad neonatal (OR 0.60) Disminución de HIV (OR 0.48) Sin modificación de efecto Efectos similares a embarazos sin rotura prematura de membranas Disminución de DAP (OR 0.40) Disminución de ECN (OR 0.30) Disminución de mortalidad neonatal (OR 0.52) Disminución de SEA (OR 0.60) Disminución de mortalidad neonatal (OR 0.60) Efectos adversos Segura Segura Sin repercusión sobre infecciones perinatales Segura Segura Observaciones Grupo de intervención: Embarazadas con amenaza de parto prematuro de 24 a 34 semanas de EG Resultados válidos para Betametasona y Dexametasona El efecto es comparativo con la dosis única de corticoides antanatal Grupo de intervención: Embarazadas con amenaza de parto prematuro y rotura prematura de membranas de 24 a 34 semanas de EG Efecto para dosis única de Dexa o Betametasona Efectos demostrados en todos los recién nacidos pretérmino. Resultados especialmente en Prematuros < 30 sem

9 Síntesis de resultados (resumen de beneficios, riesgos, costo-efectividad, otras consideraciones: éticas, legales, culturales, organizativas, etc) (Continuación) Tecnología Adminisración de Surfactante dentro de dos horas a prematuros con SDR Surfactante de rescate CPAP nasal en SDR en prematuros Efectividad Efectiva Efectiva Efectiva Evidencia Recomendación Evidencia 1ª Recomendación : A Evidencia 1ª Recomendación : A Evidencia 1ª Recomendación : A Magnitud efecto Disminución de neumotórax (OR 0.70) Disminución de enfisema insterticial(or 0.63) Disminución de mortalidad neonatal (OR 0.87) Disminución neumotórax, enfisema insterticial, DAP y displasia broncopulmonar Disminución de Mortalidad neonatal (RR 0.73) Disminución de ventilación mecánica (RR 0,70) Disminución de Mortalidad neonatal (RR 0.52 ) Efectos adversos Segura Segura Neumotórax Observaciones Intervención en grupo seleccionado de prematuros con SDR Prematuros con EMH instalada en ventilación mecánica Neumotórax (OR 2,63) No hay beneficio en los menores de 1500 gramos de peso de nacimiento 9

10 Síntesis de resultados (resumen de beneficios, riesgos, costo-efectividad, otras consideraciones: éticas, legales, culturales, organizativas, etc) (Continuación) Tecnología CPAP nasal profiláctico en prematuros con peso menor de 1500 gramos Efectividad Inefectiva Evidencia Recomendación Evidencia 1ª Recomendación : A Magnitud efecto Sin disminución de falla respiratoria ni mortalidad Efectos adversos Observaciones Intervención en grupo seleccionado de prematuros menores de 1500 gramos de peso de nacimiento SIMV como modalidad ventilatoria CPAP nasal al extubar Combinación de Surfactante precoz, ventilación mecánica corta y CPAP nasal al extubar Uso de ventilación de alta frecuencia electiva Uso de ventilación de alta frecuencia de rescate Inefectiva Efectiva Efectiva Inefectiva Inefectiva Evidencia 1ª Recomendación : A Evidencia 1ª Recomendación : A Evidencia 1ª Recomendación : A Evidencia 1ª Recomendación : A Evidencia 1ª Recomendación : A Sin beneficio demostrable Disminuye la falla de retiro del ventilador mecánico (OR 0,62) Disminuye la necesidad de ventilación mecánica (OR 0,71) Disminuye las dosis de surfactante (OR 0,51) Sin beneficio demostrable Sin beneficio demostrable Segura Segura Aumento de incidencia de hemorragia intraventricular grave Aumento de incidencia de hemorragia intraventricular grave Intervención en prematuros con EMH que utilizan CPAP nasal al retiro de la ventilación mecánica Intervención en prematuros con enfermedad de membrana hialina Prematuros con enfermdedad de membrana hialina instalada 10

11 Síntesis de resultados (resumen de beneficios, riesgos, costo-efectividad, otras consideraciones: éticas, legales, culturales, organizativas, etc) (Continuación) Tecnología Oxido nítrico inhalado en prematuros con EMH Efectividad Inefectiva Evidencia Recomendación Evidencia 1ª Recomendación : A Magnitud efecto Sin beneficio demostrable Efectos adversos Observaciones Pacientes: prematuros menores de 35 semanas con insuficiencia respiratoria Uso de furosemida en recién nacidos con taquipnea transitoria Inefectiva Evidencia 1ª Recomendación : A Sin beneficio demostrable Surfactante pulmonar exógeno en el SAM severo Efectiva Evidencia 1ª Recomendación : A Disminuye la necesidad de ECMO (OR 0,64) Segura Pacientes: Pacientes con SAM que requieren ventilación mecánica. Esteroides en el SAM Intubación y Aspiración traqueal en RN vigorosos con líquido amniótico con meconio Inefectiva infectiva Evidencia 1ª Recomendación : A Evidencia 1ª Recomendación : A Sin beneficio Sin beneficio Aumenta riesgo de complicaciones Oxifo nítrico inhalado en RN de término con falla respiratoria Efectiva Evidencia 1ª Recomendación : A Disminuye la necesidad de ECMO o muerte (OR 0,72) Segura Se puede homologar ECMO a mortalidad si no se dispone de esta tecnología 11

12 Síntesis de resultados (resumen de beneficios, riesgos, costo-efectividad, otras consideraciones: éticas, legales, culturales, organizativas, etc) (Continuación) Tecnología Efectividad Evidencia Recomendación Magnitud efecto Efectos adversos Observaciones Cirugía precoz vs. tardía en HDC Inefectiva Evidencia 1ª Recomendación : A Sin beneficio demostrable 12

13 GLOSARIO DE TERMINOS CPAP DAP ECMO ECN EG ELC EMH HDC HIV HPPRN IO MAQC ON OR PCO2 PEEP PO2 Ppm SAM SDR SDRI SEA SIMV SNC TTRN VRS Presión Positiva Continua de la Vía Aérea Ductus Arterioso Persistente Oxigenación por membrana extracorpórea Enterocolitis Necrotizante Edad Gestacional Enfisema Lobar Congénito Enfermedad de Membrana Hialina Hernia Diafragmática Congénita Hemorragia intraventrticular Hipertensión Pulmonar Persistente del Recién Nacido Indice de Oxigenación Malformación Adenomatosa Quística Congénita Oxido Nítrico Odds Ratio Presión arterial de CO2 Presión positiva al final de la espiración Presión arterial de oxígeno partes por millón Síndrome de Aspiración Meconial Síndrome de Dificultad Respiratoria Síndrome de distres respiratorio idiopático, Enfermedad de Membrana Hialina Síndrome de escape aéreo Ventilación Mandatoria Intermitente Sincronizada Sistema Nervioso Central Taquipnea Transitoria del Recién nacido Virus Respiratorio Sincicial

14 1. Antecedentes a) Definición Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) es un cuadro de dificultad respiratoria que se presenta en un recién nacido. Habitualmente se inicia en las primeras horas luego de nacer, caracterizado por los siguientes síntomas: taquipnea, cianosis, quejido, retracción subcostal y grados variables de compromiso de su oxigenación y ventilación alveolar dependiendo de su gravedad. La taquipnea, retracción y quejido se consideran pilares diagnósticos del SDR aunque algunos de ellos se encuentran transitoriamente en recién nacidos normales. Taquipnea: en el período neonatal se denomina así a la frecuencia respiratoria mayor de 60 x minuto. El recién nacido intenta minimizar su trabajo respiratorio controlando su frecuencia respiratoria, sin embargo el rango útil de ésta para lograr un adecuado intercambio gaseoso es limitado. Retracción: el diafragma es la principal fuerza mecánica para la ventilación, creando una presión negativa intrapleural durante la inspiración; esta presión está determinada por la combinación de la fuerza del diafragma, propiedades mecánicas del pulmón y estabilidad de la pared torácica. Esta última en el recién nacido es muy complaciente por lo que la retracción subesternal es realmente evidente con cambios relativamente pequeños de la mecánica pulmonar. Su expresión máxima es la respiración paradojal ("en balancín") dada por la protrusión del abdomen en inspiración como resultado del descenso forzado del diafragma. Quejido: constituye un mecanismo de compensación producido por el cierre de las cuerdas vocales durante la espiración. Durante la fase inicial el recién nacido cierra la glotis, detiene el aire en el pulmón y produce una elevación de la presión transpulmonar en ausencia de flujo aéreo; durante el último tercio de la fase espiratoria, el gas es expelido desde los pulmones causando un quejido audible. Durante la fase de Valsalva hay una mejoría en la relación ventilación-perfusión (V/Q) porque aumenta la presión de la vía aérea y el volumen pulmonar, resultando en una mejoría de la oxigenación arterial; el quejido entonces sería responsable de un efecto equivalente a una presión positiva continua de 2-3 cms. de agua sobre la vía aérea. 14

15 b) Aspectos generales del problema de salud seleccionado Uno de los aspectos más importantes de la patología neonatal lo constituyen los trastornos respiratorios. El pulmón debe sufrir con el nacimiento una serie de adaptaciones trascendentes, existiendo al menos dos cambios profundos que modifican la circulación fetal: Expansión pulmonar con aire que disminuye rápidamente la entonces elevada resistencia vascular pulmonar (RVP), provocando un marcado aumento del flujo sanguíneo a los pulmones. Desaparición de la placenta, lo que produce un rápido y significativo aumento de la resistencia vascular periférica. Este "juego" de presiones provoca desaparición de la gradiente de presiones entre ambas aurículas, lo que permite el cierre funcional del agujero oval en los primeros 90 minutos y la disminución del flujo por el ductus (ocurriendo el cierre funcional entre las 10 y 24 horas después del nacimiento). El aumento progresivo de la oxigenación sanguínea contribuye también a disminuir la resistencia vascular pulmonar. El reemplazo del líquido pulmonar fetal por aire es un fenómeno mecánico de magnitud que requiere la aplicación de presiones transpulmonares elevadas para lograr insuflar el pulmón en las primeras respiraciones; estas fuerzas deben superar tres elementos: viscosidad del líquido pulmonar, tensión superficial y resistencia de los tejidos. El líquido pulmonar (rico en Na, Cl y pobre en proteínas y HCO3 en relación al líquido amniótico) es ml/kg, un tercio de éste es drenado a través de la boca durante el parto vaginal; el resto pasa a los capilares linfáticos y pulmonares; la absorción es rápida pues en 6 minutos se establece una capacidad residual funcional normal. Por lo anterior, habitualmente el pulmón logra estar bien aireado en los primeros segundos de la vida, sin embargo cualquier alteración en estos mecanismos de adaptación, provocarán alguna patología pulmonar y la aparición de un síndrome de dificultad respiratoria. Dentro de las causas que pueden provocarlo destacan: Enfermedad de Membrana Hialina, Pulmón Húmedo o Taquipnea Transitoria Neonatal, Bronconeumonía, Síndrome de Aspiración de Meconio, Rupturas alveolares, Hipertensión Pulmonar Persistente, Hipoplasia Pulmonar, Hernia Diafragmática y otras malformaciones pulmonares. 15

16 c) Magnitud del problema La mayoría de los recién nacidos que requieren cuidados intensivos presentan problemas respiratorios. La incidencia general de éstos es del orden del 1.7% y sus causas son diversas. Alrededor del 85-90% está dado por la enfermedad de membrana hialina (EMH), taquipnea transitoria (TTRN) o pulmón húmedo, síndrome de aspiración meconial (SAM) y bronconeumonía; el resto lo aportan cuadros tales como malformaciones de las vías aéreas y pulmonares, ruptura alveolar, hernia diafragmática y trastornos extrapulmonares entre los que se destacan hipoglicemia, policitemia, cardiopatía congénita, alteraciones del SNC, etc. En el año 2002 Chile exhibe una tasa de mortalidad infantil de 7,8 y neonatal de 5.0 x 1000 RNV. Es decir, las enfermedades neonatales, son responsables de la mayor proporción de la mortalidad infantil. Además de lo anterior el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido es la tercera causa de mortalidad neonatal en Chile (Estadísticas MINSAL 2002) después de malformaciones y asfixia perinatal

17 2. Objetivo de la guía clínica a) General La presente Guía de práctica Clínica tiene como objetivo general establecer recomendaciones de buena práctica clínica, basadas en evidencia, para el manejo del Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido. Está dirigido a todo el personal de Salud que atiende recién nacidos. b) Específicos Como primer objetivo específico esta guía contempla la descripción general de: - Enfermedad de Membrana Hialina - Pulmón Húmedo o Taquipnea Transitoria Neonatal - Bronconeumonía neonatal - Síndrome de aspiración de Meconio - Rupturas alveolares - Hipertensión Pulmonar Persistente - Hipoplasia Pulmonar, Hernia Diafragmática y otras malformaciones pulmonares. Como segundo objetivo específico esta guía responderá a las siguientes preguntas: 1. Cuál es la efectividad del uso de corticoides antenatales en la prevención de la enfermedad de membrana hialina? 2. Cuál es la efectividad de una dosis versus dosis repetidas de corticoides antenatales en la prevención de enfermedad de membrana hialina? 3. Cuál es la efectividad de la restricción de líquidos en el recién nacido pretérmino con enfermedad de membrana hialina? 4. Cuál es la efectividad de la administración profiláctica de surfactante exógeno al recién nacido pretérmino en la prevención de la morbimortalidad comparado con el uso de surfactante en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina establecida? 5. Cuál es la efectividad de la administración precoz de surfactante exógeno al recién nacido pretérmino con dificultad respiratoria en la prevención de la morbimortalidad comparado con el uso de surfactante tardío en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina establecida? 17

18 6. Cuál es la efectividad del uso post natal de surfactante de rescate en el recién nacido pretérmino con enfermedad de membrana hialina? 7. Cuál es la efectividad del uso precoz de CPAP nasal en la evolución de la enfermedad de membrana hialina? 8. Cuál es la efectividad del uso de CPAP nasal en el manejo del prematuro de muy bajo peso de nacimiento con dificultad respiratoria? 9. Cuál es la incidencia de escape aéreo, DBP, mortalidad y complicaciones del uso de la ventilación convencional SIMV versus ventilación sin SIMV en el tratamiento del recién nacido pretérmino con enfermedad de membrana hialina? 10. Cuál es el efecto en morbilidad del uso de la ventilación convencional combinado con CPAP nasal en el destete, versus ventilación sin CPAP nasal en el destete, en el tratamiento de la enfermedad de membrana hialina? 11. Cuál es la efectividad de uso de surfactante precoz, ventilación mecánica y CPAP en el destete, en el recién nacido pretérmino con enfermedad de membrana hialina? 12. Cual es la incidencia de DBP, mortalidad, días de ventilación mecánica, días de hospitalización y complicaciones del uso de ventilación de alta frecuencia electiva vs. ventilación convencional en el tratamiento del prematuro con enfermedad de membrana hialina? 13. Cuál es la efectividad del uso de ventilación de alta frecuencia en el manejo del prematuro con enfermedad de membrana hialina grave o ante el fracaso de la ventilación convencional? 14. Cuál es la efectividad del óxido nítrico inhalado en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria del prematuro? 15. Cúal es la efectividad del uso de furosemida en el tratamiento del recién nacido con taquipnea transitoria? 16. Cuál es la efectividad del surfactante exógenoen el tratamiento del recién nacido con SAM? 17. Cuál es la efectividad del uso de esteroides en el tratamiento del SAM? 18. Cuál es la efectividad de la intubación y aspiración traqueal de recién nacidos vigorosos con líquido amniótico con meconio? 19. Cuál es la efectividad del óxido nítrico inhalado en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria del recién nacido de término? 20. Cuál es el momento ideal para la cirugía de la hernia diafragmática congénita? 18

19 3. GUIA DE PRACTICA CLINICA I. ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA. 1. Epidemiología 1.1. Definición: El Síndrome de distress respiratorio idiopático (SDRI), conocido también como enfermedad de membrana hialina, se origina en la deficiencia de surfactante pulmonar. Éste último, mezcla de fosfolípidos, principalmente dipalmitoil fosfatidil colina, es el responsable de la estabilización distal del alvéolo a volúmenes pulmonares bajos al final de la espiración, gracias a que reduce la tensión superficial. Cuando existe déficit de surfactante, el recién nacido puede no ser capaz de generar el aumento de la presión inspiratoria requerido para insuflar las unidades alveolares, lo que resulta en el desarrollo de atelectasia progresiva (1) Fisiopatología: la hipoxemia se produce inicialmente por una alteración de la relación ventilación perfusión debido al colapso difuso del pulmón, contribuyendo posteriormente al desarrollo de shunts intra y extrapulmonares. El déficit de surfactante también origina inflamación pulmonar y daño del epitelio respiratorio conduciendo a edema pulmonar y aumento de la resistencia de la vía aérea. Esto último contribuye al daño pulmonar con mayor deterioro de la función pulmonar. Paralelamente, el pulmón dañado disminuye su capacidad de reabsorción de líquido, la que resulta ineficiente, contribuyendo al edema pulmonar. Finalmente, éste último puede estar, además, exacerbado por las respuestas sistémicas al síndrome de distress respiratorio que contribuyen a la retención de líquidos. El déficit de surfactante y el edema pulmonar conducen a anormalidades en la función pulmonar que llevan a hipoxemia. Las anormalidades primarias en la mecánica pulmonar son la disminución de la compliance y la disminución del volumen pulmonar que se refleja en la disminución de la capacidad residual funcional Cuadro clínico: los recién nacidos con este síndrome casi siempre son prematuros. Las manifestaciones clínicas son el resultado de la función pulmonar anormal y la hipoxemia. El síndrome de dificultad respiratoria y la cianosis se presentan rápidamente después del nacimiento. Los recién nacidos afectados presentan taquipnea y distintos grados de dificultad respiratoria. La taquipnea, al acortar el tiempo espiratorio, reduce la pérdida del volumen pulmonar en el pulmón con déficit de surfactante. 19

20 Otros signos típicos son el quejido, un esfuerzo compensatorio para prevenir el colapso alveolar al final de la espiración; aleteo nasal que reduce la resistencia nasal y refleja la utilización de musculatura respiratoria accesoria; y retracción esternal, subcostal e intercostal debido a la disminución de la compliance pulmonar asociado a una pared torácica muy complaciente. A la auscultación, los sonidos respiratorios estarán disminuidos. Los recién nacidos aparecerán pálidos con disminución de los pulsos periféricos. La diuresis habitualmente es baja durante las primeras 24 a 48 horas y es común el edema Historia natural: Dado que corresponde a un trastorno primario del desarrollo de la producción de surfactante, el síndrome de dificultad respiratoria se presenta típicamente al nacer. Si no se trata empeora progresivamente durante las primeras 48 horas de vida. En algunos casos, los recién nacidos pueden no manifestar enfermedad inmediatamente después de nacer y desarrollan dificultad respiratoria y cianosis dentro de las primeras horas de vida. Estos recién nacidos pueden tener una cantidad límite de surfactante pulmonar que se consume o se inactiva rápidamente. La historia natural de la enfermedad se modifica enormemente por el tratamiento con surfactante exógeno. Antes del uso de surfactante, la enfermedad de membrana hialina no complicada progresaba típicamente durante las primeras 48 a 72 horas, lo que iba seguido de una mejoría de la función respiratoria asociada a la producción de surfactante endógeno para resolverse alrededor de la semana de vida. La mejoría era precedida de una diuresis marcada. La administración de surfactante generalmente acorta el curso clínico de la enfermedad (2,3) Factores de riesgo. Los factores que afectan el grado de desarrollo del pulmón al nacer incluyen, prematuridad, diabetes materna y factores genéticos como por ejemplo, raza blanca, historia enfermedad de membrana hialina en hijos previos, sexo masculino. Las malformaciones torácicas que originan hipoplasia pulmonar, tales como hernia diafragmática, pueden aumentar el riesgo de deficiencia de surfactante. El déficit congénito de proteína B del surfactante, da origen a proteinosis alveolar congénita que en sus primeras etapas simula una enfermedad de membrana hialina y es generalmente letal. Otros factores que pueden afectar en forma aguda la producción, liberación o función del surfactante incluyen la asfixia perinatal en prematuros y cesáreas sin trabajo de parto. Los recién nacidos que nacen antes del trabajo de parto, no se benefician de la liberación de hormonas adrenérgicas y esteroidales que se liberan durante el trabajo de parto, las cuales aumentan la producción y liberación del surfactante. Finalmente, el 20

21 uso antenatal de corticosteroides tiene relevancia en la incidencia de la enfermedad, como se analizará más adelante (4). 2. Diagnóstico 2.1. Radiología: El diagnóstico de enfermedad de membrana hialina se confirma por radiografía de tórax la que típicamente muestra una disminución del volumen pulmonar y la opacidad difusa reticulonodular que simula el aspecto del vidrio esmerilado con broncograma aéreo. Este patrón radiológico es el resultado de la atelectasia alveolar que contrasta con zonas aireadas. El edema pulmonar puede contribuir también a la apariencia difusa. El neumotórax y las otras formas de escapes aéreos pueden también ser evidentes a la radiología Otros estudios: El análisis de gases en sangre muestra hipoxemia que responde a la administración de oxígeno suplementario. La pco 2 puede estar inicialmente normal o levemente elevada. Habitualmente se eleva en la medida de que la enfermedad empeora. Al progresar la enfermedad, el recién nacido puede desarrollar hiponatremia como resultado de la retención de líquido, la que habitualmente mejora con la restricción de volumen Diagnostico diferencial. Otras causas de dificultad respiratoria incluyen, taquipnea transitoria neonatal, neumonía connatal, escape aéreo y anomalías congénitas del pulmón o el corazón. La enfermedad de membrana hialina puede distinguirse de la taquipnea transitoria neonatal porque los recién nacidos en la primera condición se deterioran mientras que en la segunda van mejorando rápidamente. Los recién nacidos con enfermedad de membrana hialina suelen requerir altas concentraciones de oxígeno suplementario y/o ventilación a presión positiva mientras que la hipoxemia en la taquipnea transitoria, si es que está presente, es habitualmente leve. La enfermedad de membrana hialina puede ser difícil de diferenciar de la neumonía bacteriana, por lo que se suele tratar a los recién nacidos, con antibióticos en la espera de la confirmación diagnóstica con hemocultivos. Los escapes aéreos son evidentes a la radiografía de tórax y las anomalías congénitas pueden ser detectadas por estudio de imágenes que incluyan ecocardiografía. Algunas formas severas de enfermedad de membrana hialina pueden ser difíciles de distinguir de algunas formas de cardiopatía congénita. Se debe realizar una ecocardiografía en estos casos para descartar enfermedad cardiaca estructural en los niños con hipoxemia arterial severa, si la función pulmonar y la radiografía de tórax no mejoran con el soporte ventilatorio y la administración de surfactante (2). 21

22 3. Complicaciones Las principales complicaciones corresponden a los síndromes de escape aéreo, displasia broncopulmonar, neumonías asociadas a ventilación mecánica y hemorragia pulmonar. 4. Prevención Existe evidencia científica que justifica el uso de glucocorticoides antenatales para mejorar los resultados neonatales en mujeres en riesgo de parto prematuro (5) Mecanismo de acción: El mecanismo de acción radica en su capacidad de mejorar la función pulmonar neonatal por dos mecanismos: inducir cambios madurativos en la arquitectura pulmonar y la inducción de de enzimas pulmonares que determinan maduración bioquímica (6,7) Efecto estructural: Los corticoides antenatales aceleran el desarrollo morfológico de los neumocitos tipo I y tipo II, lo que se observa histológicamente como, aplanamiento de las células epiteliales, adelgazamiento de los septums interalveolares, aumento de la citodiferenciación, los que en conjunto con otros cambios aumentan el volumen pulmonar y la compliance Efectos bioquímicos: Los efectos bioquímicos comprenden la regulación de enzimas en los neumocitos tipo II que estimulan la síntesis de fosfolípidos y la posterior liberación de surfactante (8). De esta manera los cambios estructurales y bioquímicos inducidos por la terapia con corticoides antenatales mejoran tanto la mecánica pulmonar como el intercambio gaseoso Evidencias de eficacia clínica: Disminución del SDRI: en el trabajo original de Liggins y Howie, se demostró el beneficio de la betametasona sobre el placebo cuando se aleatorizó embarazadas menores de 37 semanas de gestación, demostrándose un beneficio significativo cuando se administraba la droga entre las 26 y 32 semanas de edad gestacional espacialmente cuando el parto se producía después de 48 horas y antes de siete días de administrada la droga (9). Todos los estudios realizados con posterioridad en todo el mundo han demostrado una reducción en la frecuencia de SDRI de aproximadamente el 50% entre los niños que recibieron corticoides antenatales (10). 22

23 Reducción de HIC, ECN y mortalidad neonatal. Otros beneficios de la terapia antenatal con glucocorticoides que han sido demostrados por metanálisis incluyen, reducción en el riesgo de hemorragia intraventricular (OR 0.38), enterocolitis necrotizante (OR 0.32), y mortalidad neonatal (OR 0.6) (10). Algunos de estos beneficios derivan del efecto positivo sobre la morbilidad respiratoria; sin embargo, el efecto madurativo en los diferentes tejidos secundario al efecto estimulador de los glucocorticoides sobre genes reguladores o sobre las funciones fisiológicas sugieren una acción independiente Terapia farmacológica: se han descrito dos tipos de terapia que han demostrado su efectividad para acelerar la madurez pulmonar fetal: Betametasona: dos dosis de 12 mg administrados con un intervalo de 24 horas, intramuscular Dexametasona: cuatro dosis de 6 mg administrados con intervalos de 12 horas, intramuscular Edad gestacional al momento de la administración: no se debe utilizar antes de las 24 ni después de las 34 semanas de edad gestacional. No hay evidencias que justifiquen el uso de corticoides antenatales antes de las 24 semanas de gestación dado que existe poca alveolización donde los corticosteroides puedan ejercer algún efecto. Para los neonatos nacidos entre las 24 a 28 semanas de gestación, existe una reducción en la severidad del SDRI, incidencia de hemorragia intraventricular (HIV) y mortalidad, pero los corticosteroides no reducen significativamente la incidencia de SDRI. No obstante la terapia antenatal con corticosteroides claramente reduce la incidencia de SDRI y la mortalidad global en los recién nacidos de 29 a 34 semanas de gestación. Por otro lado, no se ha demostrado mejoría en los resultados neonatales cuando se usa después de las 34 semanas. Más aún, el riesgo teórico de mal desarrollo del sistema nervioso central es mayor a esta edad gestacional dado el mayor crecimiento cerebral y mitosis activa durante este periodo Tiempo al momento de la administración. Se debe administrar la terapia antenatal con corticoides a toda mujer con alto riesgo de parto prematuro salvo que se anticipe un parto inminente, es decir, antes de una hora. Desafortunadamente, no se ha definido con claridad el intervalo mínimo de tiempo requerido entre la inyección de betametasona y el parto para observar un beneficio, a la vez que la hora en que se producirá el parto prematuro tampoco es predecible con certeza. Además, los niños que han recibido sólo una dosis del esquema terapéutico in útero porque nacieron 23

24 antes de la administración de la segunda dosis, tienen mejor resultado neonatal que si no hubiesen recibido ninguna Inutilidad de dosis repetidas. Los datos originales de Liggins y Howie no demostraron diferencias en la incidencia de SDRI entre los grupos tratados versus placebo cuando pasaban más de 7 días desde la administración, lo que condujo a la controversia de si debían repetirse semanalmente si el parto prematuro no ocurría. Aparentemente, datos experimentales señalaban que el efecto de inducción de surfactante era reversible en el tiempo, mientras que los cambios estructurales permanecían en el tiempo. El metanálisis Cochrane, sin embargo, no demostró diferencias significativas en los resultados neonatales comparando dosis única versus dosis repetidas (11) Uso en rotura prematura de membranas. El periodo perinatal, especialmente en presencia de rotura de membranas, es un período de alto riesgo de infección materna, fetal y neonatal donde el efecto inmunosupresor de los corticoides podrían aumentar este riesgo. Sin embargo, en 1994, el NIH concluyó que los beneficios superaban los riesgos, al demostrarse mejores resultados neonatales con el uso de corticoides antenatales en rotura de membranas en menores de 30 a 32 semanas, sin evidencias de corioamnionitis (12, 13, 14) Recomendación: Recomendación Nivel Grado Toda embarazada, en riesgo de parto prematuro, entre las 24 y 34 semanas de EG, debe recibir corticoides antenatales en ausencia de corioamnionitis. (R1) 1a A Recomendación Nivel Grado La dosis única de corticosteroides antenatales consiste en 12 mg IM de betametasona cada 24 horas por dos dosis o cuatro dosis de 6 mg de dexametasona cada 12 horas (R1). 1a A Recomendación Nivel Grado El uso de dosis repetidas de corticosteroides en aquellas embarazadas que no han tenido aún el parto después de siete días no ha demostrado beneficios sobre la dosis única (R2) 1a A 24

25 Recomendación Nivel Grado Se recomienda el uso de la terapia antenatal con corticosteroides en embarazos de pretérmino con rotura prematura de membranas a las 24 a 32 semanas de 1a A gestación en la ausencia de síntomas clínicos de corioamnionitis (R1) Debido a que la información disponible es insuficiente con respecto a los riesgos y beneficios de los corticoides antenatales en la medida que el embarazo avanza, no se recomienda su uso después de las 34 semanas. 5. Tratamiento El enfrentamiento inicial a un recién nacido con síndrome de dificultad respiratoria independientemente de su etiología consiste en revertir la cianosis con aporte de oxígeno adicional y proveer ventilación asistida en los casos que lo requieran. Se deberá solicitar una radiografía de tórax para precisar el diagnóstico y para identificar complicaciones tales como neumotórax que pueden requerir tratamiento urgente. El manejo adecuado de la condiciones metabólicas y del aporte de fluidos al igual que la provisión de un ambiente térmico neutro, reducirá el consumo energético y de oxígeno del recién nacido Restricción de fluidos: la restricción de volumen y el adecuado monitoreo metabólico son componentes importantes del manejo general de estos recién nacidos. El débito urinario está disminuido en los recién nacidos con distress respiratorio, aún cuando el gasto cardíaco es adecuado. Esta respuesta es primariamente originada en los niveles aumentados de arginina vasopresina circulante y los niveles disminuidos del factor atrial natriurético. Además, el daño pulmonar causado por la propia enfermedad respiratoria o por su terapia puede resultar en aumento de la filtración de fluidos en la microcirculación pulmonar, dando origen a edema pulmonar. Más aún, se ha observado que la mortalidad y morbilidad en los pacientes prematuros ha sido menor en los grupos que han sido sometidos a restricción de líquidos, en comparación a los que no fueron restringidos (15). 25

26 Recomendación Nivel Grado En la fase aguda del distress respiratorio, la administración de volumen deberá estar restringida al volumen suficiente para cubrir las pérdidas insensibles y reponer la pérdida urinaria. Se debe administrar glucosa a una carga suficiente para minimizar el catabolismo y evitar hipoglicemia. El aporte de electrolitos de mantención se inicia después de las primeras 24 horas. (R3) 1a A 5.2. Surfactante exógeno: La administración de surfactante exógeno a los recién nacidos con enfermedad de membrana hialina, mejora la sobrevida. El tratamiento con surfactante mejora la oxigenación y la función pulmonar y reduce la incidencia de escapes aéreos (16). El tratamiento con surfactante se ha estudiado en tres modalidades generales: Surfactante profiláctico: administrado en la sala de partos pudiendo ser desde antes del inicio de la ventilación hasta los primeros 20 minutos de vida en recién nacidos con alto riesgo de desarrollar enfermedad de membrana hialina, es decir, aquellos menores de 30 a 32 semanas de gestación (17). En recién nacidos de menos de 30 semanas de gestación, el uso profiláctico con surfactante exógeno puede mejorar la sobrevida comparado con la administración que se posterga hasta el desarrollo de una enfermedad de membrana hialina ya establecida. La reducción más significativa de la mortalidad ocurre en los menores de 30 semanas de gestación. Recomendación Nivel Grado La administración de surfactante profiláctico reduce la incidencia de neumotórax, enfisema intersticial pulmonar y mortalidad cuando se compara con la administración de surfactante una vez establecida la enfermedad de membrana hialina (R4) 1a A Surfactante precoz, administrado dentro de las dos horas de nacer a recién nacidos intubados por dificultad respiratoria disminuye la incidencia del neumotórax, enfisema insterticial, enfermedad pulmonar crónica y la mortalidad neonatal sin mayores riesgos comparado con la administración de surfactante una vez instalado el cuadro de membrana hialina (18). 26

27 Recomendación Nivel Grado Se recomienda la administración precoz de surfactante pulmonar a recién nacidos prematuros con SDR (R5) 1a A Uso selectivo o de rescate de surfactante en aquellos recién nacidos con enfermedad de membrana hialina establecida que cumplan con los criterios de uso de surfactante, que como regla general tienen un requerimiento de oxígeno que supera el 40 % asociado a otros hallazgos clínicos y radiológicos consistentes con el diagnostico de enfermedad de membrana hialina (16). El uso post natal de surfactante de rescate en el SDRI disminuye la incidencia de neumotórax, enfisema intersticial, mortalidad neonatal y displasia broncopulmonar o muerte a los 28 días. En menor grado también es efectivo en la disminución de la frecuencia de Ductus persistente, Hemorragia intraventricular, Displasia broncopulmonar, mortalidad previo al alta y mortalidad al año. Recomendación Nivel Grado Se recomienda la administración de surfactante pulmonar a recién nacidos con enfermedad de membrana hialina instalada (R6) 1a A 5.3. Apoyo ventilatorio No invasivo: los recién nacidos con una enfermedad de membrana hialina se pueden beneficiar del uso precoz de CPAP nasal. En prematuros, la administración precoz de CPAP nasal redujo la incidencia de falla de la terapia (ventilación asistida o muerte) y la mortalidad en el grupo de más de 1500 grs. de peso al nacer (20). No hay evidencias de que el uso profilactico de CPAP nasal sea beneficioso en el prematuro de muy bajo peso de nacimiento (22). Recomendación Nivel Grado En recién nacido pretérminos, con peso mayor de 1500 gr, con enfermedad de membrana hialina, el uso de CPAP disminuye la falla respiratoria y mortalidad. (R7) 1a A 27

28 Recomendación Nivel Grado En recién nacido pretérminos, con peso menor de 1500 gr, el uso de CPAP nasal profiláctico no disminuye la falla respiratoria ni mortalidad. (R8) 1a A Ventilación mecánica convencional. Cuando se requiera ventilación mecánica, la estrategia ventilatoria a utilizar debería minimizar el daño pulmonar. Esto habitualmente se consigue con el uso de ventilación mecánica convencional utilizando presión positiva al final de la espiración (PEEP) y bajos volúmenes corrientes. Se debe intentar extubar al recién nacido tan pronto como sea posible y pasar a CPAP nasal post extubación, dado que ha demostrado disminuir el riesgo de fracasos de extubación (21). La evidencia actual es aun insuficiente para demostrar el beneficio de las modalidades ventilatorias con sincronización (23). Además, las evidencias indican que los recién nacidos con alto riesgo de SDRI tratados con surfactante precoz y CPAP nasal después de una ventilación breve tienen menos probabilidad de requerir ventilación mecánica que aquellos niños tratados con CPAP nasal y terapia tardía con surfactante (19). El problema es la definición de alto riesgo de SDR que implica seleccionar a aquellos recién nacidos en los que se tendrá que utilizar el surfactante profilactico o precoz, para extubar lo mas rapidamente posible a CPAP nasal. Recomendación Nivel Grado No hay evidencias del beneficio de la modalidad ventilatoria sincronizado (SIMV) en el tratamiento de la enfermedad de membrana hilaina. (R9) 1a A Recomendación Nivel Grado La ventilación mecánica convencional, en la enfermedad de membrana hialina, debe considerar CPAP nasal al extubar. (R10) 1a A Recomendación Nivel Grado La administración de surfactante en el prematuro de alto riesgo de enfermedad de membrana hialina, debe ser precoz, seguida de una ventilación mecánica breve, para extubar rápidamente a CPAP nasal. (R11) 1a A 28

29 Ventilación de alta frecuencia Electiva: se ha descrito disminución de la incidencia de enfermedad pulmonar crónica en neonatos ventilados electivamente en ventilación de alta frecuencia, aleatorizados en el momento de requerir ventilación mecánica, pero con un aumento significativo de las incidencias de hemorragia intraventricular grados 3 y 4 y de leucomalacia periventricular, por lo que no se recomienda su uso en forma electiva (24) De rescate: no existe evidencia de que la ventilación de alta frecuencia utilizada como terapia de rescate sea beneficiosa en prematuros con respecto a la incidencia de enfermedad pulmonar crónica, agregándose un mayor riesgo de hemorragia intraventricular grave (25). Recomendación Nivel Grado No se recomienda el uso electivo de ventilación de alta frecuencia en prematuros con enfermedad de membrana hialina. (R12) 1a A Recomendación Nivel Grado No se recomienda el uso de ventilación de alta frecuencia en el tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina ante el fracaso de la ventilación convencional. (R13) 1a A Uso de Oxido nítrico: No existe evidencia que justifique el uso de óxido nítrico inhalado en el paciente prematuro con insuficiencia respiratoria (26) Recomendación Nivel Grado No se recomienda el uso óxido nítrico inhalado en el tratamiento de prematuros con enfermedad de membrana hialina. (R14) 1a A 5.4. Estrategias de manejo: el manejo respiratorio específico de los recién nacidos con enfermedad de membrana hialina depende de la edad gestacional o el peso de nacimiento, la severidad de la enfermedad, y la respuesta a tratamiento. Los esfuerzos terapéuticos van dirigidos a facilitar un intercambio gaseoso adecuado minimizando el daño pulmonar. Una aproximación de acuerdo al peso de nacimiento sería: 29

30 Menos de 1000 grs.: administrar surfactante profiláctico o precoz asociado a ventilación mecánica de acuerdo a la necesidad. La duración de la ventilación mecánica debe ser minimizada para reducir el riesgo de daño pulmonar y el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica a 1500 grs.: para enfermedad de membrana hialina leve a moderada, administrar CPAP nasal. Si el requerimiento de oxígeno del recién nacido es alto (FiO 2 > 50%) se debe considerar la administración de surfactante y la ventilación mecánica Mayores de 1500 grs.: los recién nacidos pueden ser tratados con oxígeno adicional en hood, o CPAP nasal. Así como en los recién nacidos pequeños, si el requerimiento de oxígeno es alto (FiO 2 > 50%), se debe considerar la administración de surfactante y ventilación mecánica. 30

31 II. TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO (27) 1. EPIDEMIOLOGIA 1.1. Definición: La Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN) es un desorden auto limitado del parénquima pulmonar caracterizado por edema pulmonar secundario a una reabsorción y clearence disminuido del líquido pulmonar fetal. TTRN es una causa común de dificultad respiratoria en el período de recién nacido inmediato. En una revisión de partos de término (37 a 42 las semanas), la incidencia de TTRN fue de 5.7 por 1000 nacimientos (28). En Chile no existe estadística sobre esta patología Patofisiología: El proceso de salida del líquido pulmonar fetal comienza antes del nacimiento en el parto de término y continúa a través y después del trabajo de parto. Durante la última etapa de la gestación, en respuesta a concentraciones crecientes de catecolaminas y otras hormonas, los canales maduros del epitelio pulmonar cambian desde secreción activa de cloruro y líquido hacia los espacios alveolares a reabsorber activamente sodio y líquido. La tensión creciente de oxígeno después del nacimiento aumenta la capacidad del epitelio para transportar el sodio y realza la expresión del gen del canal epitelial de sodio. La expresión reducida del gen de este canal contribuye a la inhabilidad de pulmones no maduros de cambiar de la secreción fluida a la absorción, esto puede ser regulado por los glucocorticoides. La reabsorción pasiva de líquido también ocurre después del nacimiento debido a diferencias entre la presión oncótica de los espacios aéreos, del intersticio y de los vasos sanguíneos. La falla en este proceso provoca exceso de líquido del pulmón. El líquido que llena el espacio aéreo se mueve hacia el insterticio donde se acumula en el tejido perivascular y cisuras interlobares hasta que es retirado por los vasos linfáticos o absorbidos por el torrente sanguíneo. El exceso de agua dentro del pulmón en la TTRN provoca una compliance pulmonar disminuida. Se desarrolla entonces taquipnea compensatoria por el aumento en el trabajo respiratorio asociado con la compliance reducida. Además, la acumulación de líquido en los vasos linfáticos 31