Infecciones cervicales profundas: etiología, bacteriología y terapéutica

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1 Acta Otorrinolaringol Esp 2006; 57: Infecciones cervicales profundas: etiología, bacteriología y terapéutica S. Regueiro Villarín, J.C. Vázquez Barro, J. Herranz González-Botas Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Juan Canalejo. A Coruña. INVESTIGACIÓN CLÍNICA Resumen: Las infecciones cervicales profundas (ICP) pueden producir diseminación fascial, sepsis y compromiso de la vía aérea. Analizamos 77 pacientes con ICP, tratados entre 1990 y 2005 desde los puntos de vista etiológico, clínico y terapéutico. El 29% se localizó en el espacio submandibular, 28% en el espacio parafaríngeo, 27% en suelo de boca y 14% en el espacio retrofaríngeo. La causa fue dentaria en el 32%, infección faríngoamigdalar en el 27%; e impactación de cuerpo extraño esofágico en el 13%. En el 22% no se objetivó causa alguna. Se aislaron dos o más gérmenes en el material purulento, siendo del Streptococcus B- haemolytico el germen más frecuentemente aislado. Fue necesario el drenaje quirúrgico en el 54% de los casos, con traqueotomía en el 18% de los casos. Cuatro pacientes desarrollaron una mediastinitis, falleciendo uno de ellos. A pesar de la disminución de la incidencia de las infecciones cervicales profundas, estas todavía tienen gran importancia por su morbimortalidad, por lo que precisan de un diagnóstico y tratamiento precoz, dirigido a gérmenes de la cavidad oral fundamentalmente, pues es la patología dentaria la más frecuentemente implicada en las mismas. Palabras clave: Infección. Cuello. Fascia cervical. Deep neck infectious: Etiology, bacteriology and treatment Abstract: Deep neck infections are dangerous for its potential ease to fascial spread, sepsis, and upper airway obstruction. This article reviews 77 cases of deep cervical infection, focus on etiological, clinical and therapeutic aspects. The most frequent location was the submaxillary area (29%), followed by the parapharyngeal space (28%), floor of the mouth (27%) and retropharyngeal (14%) spaces. Etiology was dental in 32%; pharyngoamigdalar infection in 27%; foreign bodies in 13%. In 22% the cause is unknown. Two or more bacteria were isolated in 72%, with Streptococcus B Correspondencia: Sandra Regueiro Villarín Estrada Xeral, s/n Outeiro de Rei (Lugo) sandraregueirovillarin@yahoo.es Fecha de recepción: Fecha de aceptación: haemolytic being the most frequent germ. All patients were treated with intravenous broad-spectrum antibiotics. Surgical drainage was needed in 54%, and tracheotomy in 18%. Four patients developed mediastinitis, and one died as a consequence of it. The incidence of deep neck infections has decreased after the itroduction of antibiotics but they still may be lethal especially when life-threatening complications occur. Early recognition and management are necessary. Key words: Infection. Neck. Cervical fascia. INTRODUCCIÓN Aunque las infecciones cervicales (ICP) son en la actualidad poco frecuentes, siguen asociándose con una morbi-mortalidad significativa 1. Su correcto tratamiento depende tanto del conocimiento de los espacios del cuello delimitados por las correspondientes fascias, como de los aspectos clínicos y bacteriológicos asociados a las mismas. La mayoría de las ICP se relacionaban, en la era preantibiótica, con infecciones faríngeas y de las amígdalas palatinas. Desde el advenimiento de los antibióticos esta etiología es menos frecuente 2. En la actualidad, las infecciones dentales y los traumatismos sobre las estructuras cervicales son causas frecuentes de las mismas, sin que podamos obviar la patología faringoamigdalar. Todo ello ha supuesto un cambio en los gérmenes implicados desde la era preantibiótica hasta nuestros días. El diagnóstico de la ICP es, fundamentalmente, clínico. Los estudios de imagen, sobre todo la tomografía axial computada (TAC), ayudarán delimitando la extensión del proceso y detectando la presencia de áreas abscesificadas, datos de gran importancia en el planteamiento terapéutico. El tratamiento debe ser lo más precoz posible, con el objeto de reducir su morbi-mortalidad. Éste incluirá antibioterapia intravenosa apropiada, control de vía aérea y, cuando la evolución no es satisfactoria, la cirugía, necesaria para drenar y desbridar los abscesos que no responden al tratamiento conservador. En este trabajo presentamos una revisión de la etiología, clínica, bacteriología y terapéutica de las ICP a partir de una revisión retrospectiva de los casos que han sido tratados en nuestro servicio en los últimos quince años. Realiza- 324

2 INFECCIONES CERVICALES PROFUNDAS mos así mismo una revisión de la literatura médica actual sobre esta patología, comentando y discutiendo los aspectos anteriormente citados referidos en la misma. MATERIAL Y MÉTODO Tras la revisión de las historias clínicas de 77 pacientes ingresados en nuestro Servicio, entre enero de 1990 y marzo 2005, diagnosticados todos ellos de ICP. Hemos recogido de las mismas los datos concernientes a los factores predisponentes y etiológicos, diagnóstico, bacteriología, necesidad de traqueotomía, tratamiento médico y quirúrgico, estancia media hospitalaria y complicaciones. La exploración inicial de los pacientes incluyó, además de los datos objetivos cervicales y faríngeos, una valoración de la presencia de la rigidez cervical, trismus y estado de la vía aérea. A todos los pacientes se les solicitó hemograma, bioquímica, estudio de coagulación y radiografía de tórax. Ante la sospecha clínica de infección retrofaríngea se solicitó también una radiografía cervical en proyecciones frontal y lateral. Durante los seis primeros años del estudio, la solicitud de una tomografía axial computerizada (TAC) se realizó ante la sospecha de áreas cervicales abscesificadas no demostrables clínicamente, pero en los últimos nueve años, el estudio mediante TAC fue incluido en la valoración inicial de todos los pacientes con sospecha de ICP. Se indicó traqueotomía ante la presencia de datos de compromiso de la vía aérea superior, y una cervicotomía ante la evidencia de áreas abscesificadas, o ante un empeoramiento de la situación clínica a pesar de tratamiento antibiótico adecuado. Todos los pacientes de la series fueron sometidos a tratamiento antibiótico de amplio espectro, siendo el régimen más utilizado clindamicina 600 mg cada 6 horas, y gentamicina 240 mg cada 24 horas, administradas ambas por vía intravenosa en el 28% de los casos. Otros regímenes empleados fueron penicilina G sódica UI IV/4h más gentamicina 80 mg IV/8h, amoxicilina-clavulánico 1 g/iv/8h, cefuroxima-axetil 750 mg/iv/8h, imipenem 1 g/iv/6h, y gentamicina 240 mg/iv/24h. Se administró tratamiento antiinflamatorio (metilprednisolona 40 mg cada 8 horas, por vía intravenosa) en casos de compromiso de la vía aérea. Se practicó traqueotomía en todos los casos de datos clínicos de compromiso de la vía aérea superior a pesar de tratamiento médico. Se utilizó el estadístico de la t student para valorar si existía relación entre determinados factores predisponentes, como la diabetes mellitus y la necesidad de cirugía. RESULTADOS El 66% (51/77) de los pacientes eran varones, y la edad media de 49 años, con un rango entre años. El tiempo medio de evolución de la sintomatología antes de acudir al Hospital fue de 4 días (rango entre 1 y 21 días). El 27% (21/77) había sido sometido a tratamientos antibiótico previo: amoxicilina-clavulánico en el 71% (15/21) y azitromicina en el 28% (6/21). En 23 pacientes (29%) la infección se localizó en el espacio submandibular. La segunda localización más frecuente afectó al espacio laterofaríngeo (22 pacientes: 28%), seguida de la afectación del suelo de boca (21 pacientes: 27%) y ya a más distancia, la afectación del espacio retrofaríngeo (11 pacientes: 14%). En el 33% (26/77) la causa se relacionó con patología de las piezas dentarias, generalmente molares. En el 30% (23/77) se encontraron antecedentes de patología infecciosa faringoamigdalar. En la Tabla 1 se detallan las causas específicas según su localización. No fue posible identificar el origen de la infección en el 22% (17/77) y en el 14% (11/77) existía el antecedente de impactación de cuerpo extraño. Eran diabéticos el 13% (10/77), no encontrándose casos de seropositividad para el virus VIH ni relación alguna con otras enfermedades sistémicas. Ninguno de nuestros pacientes refería adicción a drogas por vía parenteral. El dato clínico-analítico más frecuente resultó ser la leucocitosis con neutrofilia, que afectó a la totalidad de los pacientes. Le siguieron en orden decreciente de frecuencia, odinofagia 59% (46/77), tumoración cervical 57% (44/77), disfagia 54% (42/77) pacientes, trismus 20% (16/77), fiebre 19% (15/77), y dolor cervical 15% (12/77). Se realizó un estudio de imagen mediante TAC en el 54% (42/77). Éste mostró áreas abscesificadas en el 81% (34/42). En los 13 pacientes con antecedentes de ingestión de cuerpo extraño se realizó una radiografía cervical en proyecciones frontal y lateral, demostrándose infección del espacio retrofaríngeo en 8 de ellos (Figuras 1 y 2). Fue preciso realizar un abordaje quirúrgico como parte del tratamiento en el 54% (42/77) pacientes. Los pacientes Tabla 1: Etiología según localización Espacio retrofaríngeo (n = 11) Cuerpos extraños 9 Desconocida 2 Espacio submandibular (n=23) Odontógena 12 Faringoamigdalar 7 Desconocida 4 Espacio latero parafaríngeo (n=22) Faringoamigdalar 9 Desconocida 7 Odontógena 4 Cuerpo extraño 2 Suelo de boca (n=21) Odontógena 10 Faringoamigdalar 7 Desconocida 4 325

3 S. REGUEIRO VILLARÍN ET AL. Tabla 2: Procedimientos quirúrgicos según localización Localización Drenaje Traqueotomía Sí No Sí No Retrofaríngeo (18%) 9 Laterocervical (18%) 18 Submandibular Suelo de boca (38%) 13 que precisaron intervención drenaje quirúrgico y/o traqueotomía se muestran en la Tabla 2. Para el drenaje se realizó un abordaje anterior al músculo esternocleidomastoideo, con identificación de las estructuras vasculares y desbridamiento de los espacios retrofaríngeo, parafaríngeo y paratraqueal, en casos de infecciones laterocervicales y retrofaríngeas. En los casos de infecciones submandibulares, el abordaje fue el correspondiente a la celda submaxilar del lado afectado; y en el caso de las infecciones de Ludwig, el abordaje se realizó con una incisión horizontal media a nivel hioideo. Fue posible obtener cultivo bacteriológico en el 62% (48/77), aislándose más de un germen en el 75% de los casos. Los gérmenes aislados se muestran en las Tabla 3. La estancia media global fue de 12 días. En cuatro pacientes el cuadro se complicó con infección mediastínica, que precisó drenaje mediastínico a través de toracotomía. Tres de estos casos correspondieron a infecciones retrofaríngeas, falleciendo uno de estos pacientes debido a la mediastinitis. El otro caso correspondió a una infección de suelo de boca. Respecto a los otros tres pacientes afectos de mediastinitis, ninguno de ellos tuvo secuelas como consecuencia de dicha complicación. DISCUSIÓN Figura 1. Rx cervical lateral: absceso retrofaríngeo con aumento de partes blandas preverterbrales y gas en su interior. Figura 2. TAC cervical axial: absceso cervical que ocupa el espacio parafaríngeo izquierdo, con realce periférico característico y zona interior hipodensa, que produce obstrucción parcial de la vía aérea. Aunque la incidencia de las infecciones cervicales profundas ha disminuido considerablemente con la introducción de los antibióticos, éstas siguen presentándose en la actualidad, más frecuentemente en las poblaciones con un bajo nivel socioeconómico 2. Al igual que en otros estudios 2-5, la causa más frecuente de nuestra serie ha sido la dentaria, Tabla 3: Microorganismos cultivados en los abscesos Organismos Porcentaje Streptococcus B- Haemolytico 27 56,25 Streptococcus viridans 13 27,08 Peptoestreptococcus 8 16,66 Staphylococcus coag (-) 7 14,58 Clostridium 6 12,50 Eikenella corrodens 4 8,33 Bacteroides melanog 4 8,33 Fusobacterium sp. 2 4,16 Corynebacterium. 2 4,16 Gemella morbillorum. 1 2,08 St. aureus. 1 2,08 H. influenzae. 1 2,08 Cocos G (+).1 2,08 Bacillus septicus. 1 2,08 Acinetobacter. 1 2,08 Proteus. 1 2,08 Klebsiella oxitocica. 1 2,08 Pseudomona aeruginosa. 1 2,08 Eubacterium lentum. 1 2,08 Bacteroides ureolyticum 1 2,08 Prevotella intermedia 1 2,08 326

4 INFECCIONES CERVICALES PROFUNDAS relacionándose esta etiología con la mayoría de los abscesos submandibulares o de Ludwig, pudiendo ser indicativo este hecho de una deficiente salud buco-dental en nuestra comunidad. Una pequeña proporción de las infecciones cervicales profundas aparece como complicación de cuadros sistémicos como glomerulonefritis aguda y crónica, lupus eritematoso sistémico, estados de inmunodeficiencia y diabetes mellitus 6-8. Aproximadamente el 13% de nuestros pacientes presentaban diabetes mellitus. Aunque en nuestro estudio no se encontró relación entre el hecho de ser diabético y la necesidad de cirugía, sí existen estudios que hablan de relación entre la diabetes y la mayor morbilidad (mayor número de complicaciones y estancia hospitalaria más prolongada) 9,16. El diagnóstico de las ICP es, fundamentalmente, clínico. El estudio mediante TAC resulta especialmente útil en el diagnóstico y evaluación de la extensión de la misma 1,9,10. La radiografía latero cervical convencional, exploración radiológica de bajo coste económico, confirma los casos de infección retrofaríngea al demostrar un aumento de partes blandas a nivel prevertebral en el área faríngea. Aunque en nuestra serie esta exploración ha sido solicitada en algunos pacientes durante los primeros años del estudio, creemos que, en la actualidad, no debe reemplazar al TAC en la evaluación de la ICP. El TAC nos puede ayudar al clínico a realizar un diagnóstico rápido, especialmente en la diferenciación entre celulitis y absceso, y en la verificación de la extensión exacta del proceso infeccioso 8. Es desde este punto de vista desde el que el TAC puede modificar el manejo terapéutico de las ICP, en el sentido de que ante la presencia de áreas abscesificadas debería proponerse un tratamiento tendente a la evacuación del material purulento, ya que resulta altamente probable que la infección no remita únicamente con tratamiento médico. El conocimiento de los gérmenes implicados en la infección cervical es clave para la elección del régimen antibiótico eficaz. En nuestro estudio, los cultivos del material purulento mostraron un crecimiento de varios gérmenes en el 72,91% de los casos, en concordancia con una naturaleza polimicrobiana de la infección 2,4,5,11. Streptococcus B haemolytico y Streptococcus viridans fueron los gérmenes más frecuentemente aislados en nuestro estudio, junto con anaerobios como Peptoestreptococcus y Clostridium y otros aerobios como Staphylococcus coagulasa negativo. Esta tendencia hallada en nuestro estudio está en consonancia con los hallazgos de otros autores 13,14. Por otra parte, el aumento de la frecuencia de los anaerobios dentro de la flora causante de estas infecciones es un hecho relacionada con la frecuente etiología odontógena. En el tratamiento de estas infecciones es fundamental la conservación de la vía aérea, la instauración de un régimen antibioterápico de amplio espectro, y el drenaje quirúrgico cervical en aquellos pacientes que desarrollan abscesos o no responden adecuadamente a la terapéutica antibioterápica 4. La antibioterapia empírica inicial debe tener en cuenta los gérmenes frecuentes en la infección. La utilización de penicilinas cubre la mayoría de los gérmenes implicados 4, sin embargo, el incremento de la participación de los gérmenes anaerobios en las infecciones cervicales ha hecho necesario que se incorporen antibióticos que actúen contra estos gérmenes como la clindamicina o el metronidazol 13,15,16, siendo susceptible de modificarse, en función de los resultados de cultivos y antibiograma. En nuestro hospital, el régimen más utilizado fue la asociación de gentamicina con clindamicina. La conservación de la vía aérea hizo necesaria la práctica de una traqueotomía en el 18,18% de los casos, en los cuales el 38% de los mismos fueron diagnosticados de absceso de Ludwig. Creemos que la protección de la vía aérea, bien mediante intubación 1 en algunos casos, o por traqueotomía 12, resulta necesaria en casos de infecciones cervicales profundas, sobre todo en aquellos pacientes en los que existe afectación del suelo de boca y del espacio retrofaríngeo en menor medida. Nosotros preferimos realizar traqueotomía ante compromiso de la vía aérea, pues la morbilidad y el manejo es más sencillo que en caso de tratarse intubaciones prolongadas de más de 48 horas. Utilizamos, dentro del esquema de tratamiento de las ICP, corticoides, siendo el de elección la metilprednisolona. El papel de los corticoides en la terapéutica de estas infecciones representa un punto todavía por clarificar, aunque si existen autores que hablan de que su potencia antiinflamatoria puede ayudar al control del dolor y proporcionar una mejoría en la disfagia, así como prevenir la abscesificación de áreas de celulitis 13. La mediastinitis es una posible complicación, potencialmente fatal, de este tipo de infecciones. Aunque la mortalidad de este tipo de infecciones ha disminuido de forma notoria, el diagnóstico precoz y la correcta elección terapéutica siguen siendo, a nuestro juicio, los puntos fundamentales que condicionan un pronóstico favorable. CONCLUSIÓN Ante la sospecha de ICP debemos tener en cuenta que la etiología que más se asocia con las mismas, en nuestro medio, es la patología dentaria. Esto requiere un tratamiento adecuado y precoz contra los gérmenes que más frecuentemente se implican en dichas infecciones, que en nuestro estudio resultaron ser el Streptococcus B haemolytico, St viridans y gérmenes anaerobios, teniendo siempre como prioridad la conservación de la vía aérea. El diagnóstico de estas infecciones es fundamentalmente clínico, las pruebas de imagen como el TAC nos va a delimitar la extensión, localización y presencia de áreas abscesificadas. La principal y más peligrosa complicación de las ICP la constituye la mediastinitis, por lo que es preciso realizar un diagnóstico y tratamiento precoces. 327

5 S. REGUEIRO VILLARÍN ET AL. Referencias 1. Sethi DS, Stanley RE. Deep neck abscesses-changing trends. J Laryngol Otol 1994;108: Har-El G, Aroesty JH, Shaha A, Lucente FE. Changing trends in deep neck abscess. A retrospective study of 110 patiens. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;7: Nguyen VD, Potter JL, Hersch-Schick MR. Ludwig angina: an uncommon and potencially lethal neck infection. AJNR Am J Neuroradiol 1992;13: Patterson HC, Kelly JH, Strome M. Ludwig s angina: an update. Laryngoscope 1982;92: Moreland LW, Corey J, Mckenzie R. Ludwig s angina: Report of a case and rewie of the literature. Arch Intern Med 1998;148: Meyers BR, Lawson W, Hirschman SZ. Ludwig s angina. Case repor, with review of bacteriology and current therapy. Am J Med 1972;53: Finch RG, Snider GE Jr, Sprinkle PM. Ludwig s angina. JAMA 1980;243: Welsh LW, Welsh JJ, Gregor FA. Radiographic analysis of deep cervical abscesses. Ann Otol Rhinol Laryngol 1992;10: Lazor JB, Cunninghan MJ, Eavey RD, Weber AL. Comparison of computed tomography and surgical findings in deep neck infections. Otolaryngol Head and Neck Surgery 1994;111: Wetmore RF, Mahboubi S, Soyupak SK. Computed tomography in the evaluation of pediatric neck infections. Otolaryngol Head and Neck Surg 1998;119: Odell PF. Infections of the fascial spaces of the neck. J Otolaryngol 1990;19: Hart BT. Tracheotomy for Ludwig s angina. Oral Surg Med Oral Pathol 1994;78: Plaza Mayor G, Martínez San Millán J, Martínez Vidal A. Is conservative treatment of deep neck space infections appropriate? Head Neck 2001;23: Meher R, Jain A, Sabharwal A. Deep neck abscess: a prospective study of 54 cases. J Laryngol Otol 2005;119: Gidley P, Ghorayeb Y, Stiernberg C. Contemporary mangement of deep neck space infections. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;116: Huang TT, Tseng FY, Liu TC, Hsu CJ, Chen YS. Deep neck infection in diabetic patients: Comparison of clinical picture and outcomes with nondiabetic patients. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132: