DIPLOMADO EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR. Unidad 1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL. Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia.

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1 DIPLOMADO EN PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR Unidad 1 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Editorial Maldonado S.A Bogotá, D.C. - Colombia.

2 CONSIDERACIONES ESPECIALES Cardiopatía isquémica Es la forma más común de compromiso de órgano blanco (Figura 9). En pacientes con hipertensión arterial y angina estable, los medicamentos de elección son beta-bloqueadores. Quienes presentan evento coronario agudo (angina inestable o infarto agudo de miocardio), deben recibir beta-bloqueadores e inhibidores de enzima convertidora de angiotensina. Las metas de tratamiento fueron las cifras de presión arterial establecidas por las recomendaciones vigentes así: 140/90 mmhg para pacientes exclusivamente hipertensos y de 130/85 para pacientes diabéticos o con insuficiencia renal asociada. Se utilizó una pauta de tratamiento ascendente, en función del control de la presión arterial, mediante la asociación de trandolapril seguido de hidroclorotiazida en el grupo de estrategia A largo plazo, la disminución de la masa ventricular es esencial para el control y la mejoría de la función diastólica. En este sentido, IECA y calcio-antagonistas tipo verapamilo y diltiazem son los que se han acompañado de más efectos benéficos. El estudio INVEST (International Verapamil ST/Trandolapril Study), tuvo por objeto estudiar el efecto del tratamiento con verapamilo, comparado con atenolol en pacientes hipertensos con cardiopatía isquémica documentada. Se incluyeron pacientes mayores de 50 años con hipertensión arterial y enfermedad coronaria, procedentes de 15 países. La edad media fue de 66 años y el seguimiento se realizó entre 2 y 5 años, (promedio 2,7 años). Además de la hipertensión y la enfermedad coronaria, la mayoría de los sujetos presentaban otro factor de riesgo, incluyendo diabetes mellitus (27%), dislipidemia (53%) o tabaquismo (46%). Figura 9. El daño del músculo cardíaco, derivado del compromiso de la circulación miocárdica (cardiopatía isquémica), junto con la hipertrofia del ventrículo izquierdo, constituyen la más común de las lesiones de órgano blanco ocasionadas por hipertensión. 32 HIPERTENSIÓN - TRATAMIENTO

3 con verapamilo, y de hidroclorotiazida seguida de trandolapril en el grupo tratado con atenolol. Los desenlaces finales del estudio fueron mortalidad global, ictus no fatal o infarto de miocardio no fatal. Al final del estudio, más de 80% de los pacientes estaban recibiendo 2 fármacos. Las cifras de presión arterial obtenidas con el tratamiento no difirieron en los dos grupos, y se logró que una gran proporción de pacientes alcanzaran las metas de tratamiento. El análisis de los desenlaces finales demostró equivalencia de las dos estrategias de tratamiento, sin observarse diferencias significativas en la frecuencia de mortalidad global, ictus o infarto no fatales. Tampoco se encontraron diferencias en ninguno de los subgrupos preespecificados. Sin embargo, sí se observó una reducción absoluta del 1,5 al 2% de la incidencia de diabetes mellitus de reciente aparición en el grupo tratado con verapamilo. Este hallazgo se relacionó con una menor tasa de utilización de hidroclorotiazida en el grupo tratado con antagonistas del calcio, puesto que se demostró que la utilización del diurético fue el mayor pronosticador de la aparición de diabetes. Según el estudio INVEST la combinación de verapamilo y trandolapril es tan eficaz como los betabloqueadores para reducir la mortalidad y el riesgo de cardiopatía isquémica o infarto de miocardio. Falla cardiaca Tiene lugar cuando el corazón es incapaz de generar un flujo sanguíneo suficiente y adecuado para los requerimentos metabólicos de los tejidos periféricos. Diversos sistemas neurohormonales, especialmente el eje renina-angiotensina-aldosterona y el sistema simpático se pueden activar como respuesta a la disfunción ventricular izquierda, pero esta activación compensatoria y, en principio beneficiosa, lleva a remodelado ventricular anormal, distensión del ventrículo izquierdo y reducción de la contractilidad cardiaca. La progresión a estadios más severos de disfunción cardiaca puede evitarse con la terapia efectiva con IECA, beta-bloqueadores y diuréticos. La hipertensión arterial precede el desarrollo de falla cardiaca en cerca de 90% de los pacientes e incrementa el riesgo de disfunción ventricular 2 a 3 veces. Existe evidencia suficiente como para justificar el uso de inhibidores de la ECA en todos los estadíos de falla cardiaca. En pacientes que no toleran estos medicamentos, se deben utilizar antagonistas del receptor de angiotensina 2. (Tabla 8). Los beta-bloqueadores también se recomiendan en falla cardiaca debido a que los estudios demuestran que disminuyen la morbimortalidad y mejoran la sintomatología. Los antagonistas de la aldosterona (como espironolactona) proporcionan un beneficio adicional en pacientes con disfunción ventricular izquierda severa. En el estudio RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study), bajas dosis de espironolactona (12.5 a 25 mg/día) como medicación adicional a la terapia estándar disminuyeron la tasa de mortalidad en 34%. La hiperpotasemia es un riesgo con el uso de antagonistas de la aldosterona, incluso en dosis bajas, pero su incidencia se puede reducir limitando la terapia a aquellos pacientes con creatinina sérica <2.5 mg/dl y monitorizando el potasio sérico de forma estricta. Diabetes mellitus La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte prematura en pacientes con diabetes tipo 2, al tiempo que la hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante para enfermedad cardiovascular y renal en estos pacientes. Recomendaciones Terapéuticas de Acuerdo a Patalogía Medicamentos Diuréticos Beta bloqueadores IECA ARA II Calcioantagonistas Antag. aldosterona Falla cardiaca Post-IAM Diabetes Enfermedad renal crónica ACV Tabla 8. Indicaciones adicionales de los grupos de antihipertensivos, de acuerdo con la patología asociada. HIPERTENSIÓN 33

4 En pacientes con hipertensión arterial se ha observado alta prevalencia de resistencia a la insulina y, por lo tanto, alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. Datos tomados de estudios clínicos controlados indican que el control estricto de presión arterial, con cifras menores de 140/90 mmhg reduce la tasa de morbimortalidad por enfermedad cardio y cerebrovascular, así como la progresión de enfermedad renal en sujetos diabéticos. Los cambios del estilo de vida son fundamentales y se debe hacer especial énfasis en adoptar una dieta saludable y hábito de ejercicio aeróbico regular. Por lo general se requieren 2 o más medicamentos para lograr la meta de control de cifras tensionales (<130/80 mmhg). La utilización de diuréticos tiazídicos, inhibidores de enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de receptores de angiotensina y calcioantagonistas, reducen efectivamente la incidencia de ataque cerebrovascular y enfermedad cardiovascular. Los beta-bloqueadores no deben ser utilizados como medicamentos de primera línea en pacientes con diabetes tipo 1, debido a la posibilidad de inducir hipoglicemia y reducir la capacidad del paciente para percibir y manifestar los síntomas de hipoglicemia. Además, este grupo de medicamentos aumenta la resistencia, por aumento de peso y disminución del flujo a los tejidos musculares. Los esquemas de manejo basados en inhibidores de enzima convertidora de angiotensina o antagonistas de receptores de angiotensina disminuyen la progresión de nefropatía diabética y reducen la albuminuria. Enfermedad renal crónica Los pacientes con enfermedad renal crónica suelen necesitar 3 o más medicamentos para lograr el control de las cifras de tensión arterial < 130/80 mmhg. Los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas de receptores de angiotensina han mostrado efectos favorables, en términos de reducción de la velocidad de progresión de enfermedad renal diabética y por otras causas. En enfermedad renal avanzada, usualmente es necesario adicionar diuréticos de asa. Una revisión sistemática y meta-análisis demostró que en pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión no hay diferencias entre las metas de 130/80 mmhg y de 140/90 mmhg, con el riesgo de hipotensión en el control más restricto. Nefropatía diabética Más de la mitad de los casos de enfermedad renal terminal por nefropatía diabética tiene lugar en pacientes con diabetes tipo 2, y se ha demostrado que esta patología aumenta, de forma significativa, el riesgo de complicaciones cardiovasculares; el intenso tratamiento antihipertensivo que precisan implica con frecuencia el uso de combinaciones de fármacos. El grado de hiperglicemia y los trastornos metabólicos asociados, la presencia de hipertensión y la duración de la diabetes son factores determinantes de la frecuencia, la severidad y la velocidad de progresión de la nefropatía diabética. La hiperglicemia crónica exacerba la enfermedad vascular asociada a la diabetes y acelera la formación de productos finales de glicosilación avanzada no enzimática (Productos AGE por sus siglas en inglés Advanced Glycosilation End products ). Está demostrado que el buen control metabólico se asocia a disminución de la albuminuria, al menos al inicio de la enfermedad. El control de presión arterial es un factor muy importante para reducir la tasa de pérdida de proteínas por orina y frenar la progresión de la nefropatía diabética, tanto en diabetes tipo 1 como en diabetes tipo 2. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) parecen superiores a la mayoría de los fármacos antihipertensivos para reducir la velocidad de progresión de la nefropatía diabética, por lo que se consideran medicamentos de primera línea. En caso de no ser tolerados, pueden ser sustituidos por antagonistas del receptor de angiotensina II. Sin embargo, para alcanzar las metas en el manejo antihipertensivo, por lo general se requiere adicionar diuréticos en dosis bajas. Algunos estudios en los que se han empleado bloqueadores del calcio no dihidropiridínicos para el tratamiento de la nefropatía diabética, han demostrado que su efecto sobre la tasa de empeoramiento de la función renal es comparable al de los IECA. 34 HIPERTENSIÓN - TRATAMIENTO

5 En pacientes diabéticos tipo 2 con albuminuria significativa, la eficacia antihipertensiva y antialbuminúrica a largo plazo de la combinación fija verapamilo 180 mg + trandolapril 2 mg son similares a las de losartan 50 mg más hidroclorotiazida 12,5 mg. Sin embargo, la combinación verapamilo más trandolapril parece lograr un mejor control metabólico, factor a considerar en el tratamiento prolongado de la nefropatía diabética, y probablemente preservar mejor la función renal. La utilización de trandolapril, sólo o asociado a verapamilo, se acompaña de una mejoría del metabolismo de los hidratos de carbono. Trandolapril no afecta la sensibilidad a la insulina en pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión, mientras que verapamilo mejora la tolerancia oral a la glucosa en pacientes con diabetes tipo 2, sin afectar la liberación de insulina. Algunos estudios experimentales efectuados en ratas, sugieren que el verapamilo inhibe el efecto de estimulación del glucagón a nivel hepático. La disminución de las cifras de presión arterial juega un papel importante en la preservación de la función renal en los pacientes diabéticos, si bien no es suficiente. El tipo de fármaco seleccionado para el tratamiento es importante y los IECAs serían el grupo de elección. En pacientes de alto riesgo como aquellos con diabetes mellitus y proteinuria, el tratamiento reviste mayor complejidad, involucra muchos más factores y con frecuencia no es completamente satisfactorio. En términos prácticos, la mayoría de pacientes precisa más de un fármaco para alcanzar el control de las cifras tensionales. Cuando se requiere terapia combinada, la asociación verapamilo más trandolapril mejora el control de la tensión arterial y contribuye a mantener un adecuado estado metabólico. Una adecuada selección del tratamiento antihipertensivo puede modificar positivamente el riesgo de diabetes asociada a la hipertensión, si se logran efectos metabólicos e impacto sobre el riesgo cardiovascular. Los pacientes diabéticos tipo 2 presentan cierta hiperglucagonemia absoluta o relativa, por lo que sugiere que verapamilo bloquea el efecto de esta hormona y así atenúa la respuesta a la ingestión de glucosa. La combinación del trandolapril más verapamilo resulta más eficaz en la reducción de la albuminuria que cada uno de estos medicamentos por separado. Por otra parte, es capaz de inducir reducciones de la HbA1c más profundas que la asociación atenolol más clortalidona, mostrando un perfil más favorable sobre el control de la glicemia. Ataque cerebrovascular La incidencia de ataque cerebrovascular (ACV) isquémico ó hemorrágico se reduce sustancialmente con el tratamiento antihipertensivo. Respecto a la prevención de ACV recurrente, el estudio PROGRESS demostró que la adición del diurético indapamida al IECA perindropil se asocia a una reducción de la recurrencia de ACV en 43%. Durante la fase aguda del ataque cerebrovascular, la presión arterial se encuentra a menudo elevada y se piensa que sea una respuesta fisiológica compensatoria para mejorar la perfusión cerebral del tejido isquémico. La Asociación Americana de Ataque Cerebrovascular proporciona las siguientes guías: en pacientes con ACV isquémico reciente cuya presión arterial sistólica sea >220 mmhg o diastólica entre 120 y 140 mmhg, debe de haber una reducción cautelosa de la presión arterial (10% a 15%) y control cuidadoso del paciente para vigilar el deterioro neurológico relacionado con el descenso de la tensión. El medicamento de elección en tratamiento de hipertensión en ACV agudo es labetalol. En caso de tratarse de un paciente candidato para manejo con trombolisis, debe iniciarse manejo antihipertensivo con labetalol en pacientes con presión arterial sistólica > 185 mmhg o diastólica > 110 mmhg. Una vez la terapia trombolítica se ha iniciado, la presión arterial se debe de monitorizar de forma estrecha, en especial durante las primeras 24 horas después del inicio del tratamiento. Pacientes ancianos La hipertensión arterial es una condición presente en dos tercios de los individuos mayores de 65 años, y las recomendaciones de manejo en este grupo de pacientes, deben seguir los mismos principios de la población general. HIPERTENSIÓN 35

6 Hipotensión postural Es más frecuente en pacientes mayores de 65 años con hipertensión sistólica y diabetes, y en aquellos que reciben diuréticos, vasodilatadores y medicamentos psicotrópicos. Hipertensión en mujeres Anticoncepción Oral Muchas de las mujeres que reciben anticonceptivos orales experimentan un pequeño pero detectable incremento de la presión arterial, si bien dentro de los límites normales. No obstante, un pequeño porcentaje experimenta la aparición de hipertensión arterial clínicamente manifiesta. El uso de anticonceptivos orales puede, ocasionalmente, precipitar el desarrollo de hipertensión arterial acelerada o maligna. La historia familiar de hipertensión arterial (incluyendo hipertensión inducida por embarazo), la enfermedad renal oculta, la presencia de obesidad, el estar en una edad mediana (mayor de 35 años), y una anticoncepción prolongada, son todos factores que incrementan la susceptibilidad a hipertensión arterial. La hipertensión arterial inducida por la anticoncepción parece estar más relacionada con los progestágenos y no con los estrógenos. Elección de fármacos antihipertensivos en mujeres. Aunque las mujeres responden a los fármacos antihipertensivos de forma similar a los hombres, deben hacerse ciertas consideraciones especiales para elegir el tratamiento en ellas. Los IECA y ARA II están contraindicados en mujeres embarazadas en virtud del riesgo de anomalías fetales. Los diuréticos son muy útiles en el manejo de la hipertensión arterial en ancianas debido a su efecto de disminución del riesgo de fractura de cadera. Algunos antihipertensivos tienen perfiles de efectos secundarios específicos para género. Por ejemplo en el estudio TOHMS las mujeres presentaron dos veces más efectos secundarios que los hombres. Las mujeres parecen desarrollar hiponatremia inducida por diuréticos más a menudo, mientras los hombres presentan mayor incidencia de gota. La hipopotasemia es más común entre las mujeres que toman diuréticos. La tos inducida por los IECAs es dos veces más frecuente entre las mujeres que entre los hombres, y las mujeres presentan más edemas periféricos con ocasión del tratamiento con calcioantagonistas, y mayor hirsutismo inducido por minoxidil. Mujeres embarazadas Las alteraciones hipertensivas durante el embarazo son una causa importante de mortalidad y morbilidad materno-fetal y neonatal. La hipertensión gravídica se clasifica en 5 categorías (Tabla 9) y es fundamental diferenciarla de la preeclampsia, un síndrome específico del embarazo caracterizado por vasoconstricción exacerbada y reducción de la perfusión visceral. Valoración pregestacional: Las mujeres deben ser examinadas antes del inicio de la gestación, para definir el estado de su presión arterial y, en caso de ser hipertensas, valorar su severidad, posibles causas y la presencia de lesiones de órganos diana y planear la estrategia del tratamiento. Los IECA y ARA II deben suspenderse antes del embarazo o tan pronto como se confirme la gestación. Aquellas mujeres con enfermedades renales progresivas deberían recibir consejería para buscar el embarazo mientras su función renal esté relativamente bien conservada. La enfermedad renal moderada (creatinina < 1,4 mg/ dl.) tiene un efecto mínimo sobre la supervivencia del feto y la enfermedad renal subyacente por lo general no empeora durante el embarazo. De cualquier forma, la insuficiencia renal moderada o severa en el embarazo puede acelerar la progresión de la hipertensión y la enfermedad subyacente y reducir marcadamente la supervivencia fetal. 36 HIPERTENSIÓN - TRATAMIENTO

7 Clasificación de Hipertensión en Embarazo Hipertensión crónica Preeclampsia Hipertensión crónica + preeclampsia Hipertensión gestacional Hipertensión transitoria Presión arterial 140 mmhg sistólica o 90 mmhg diastólica antes del embarazo o antes de la semana 20 de gestación que persiste por más de 12 semanas después del parto. Presión arterial 140 mmhg sistólica o 90 mmhg diastólica con proteinuria (>300 mg/24 horas)después de la semana 20 de gestación. Puede progresar a eclampsia. Más frecuente en nulíparas, embarazo múltiple, historia familiar de preeclampsia, hipertensión en embarazos previos, enfermedad renal. Aparición de proteinuria después de la semana 20 en mujer con hipertensión. En una mujer con hipertensión y proteinuria antes de la semana 20 de gestación: Incremento 2-3 veces de la proteinuria Incremento brusco de la presión arterial Trombocitopenia Elevación de la AST o ALT Hipertensión sin proteinuria que aparece después de la 20 semana de gestación. Diagnóstico temporal. Puede representar la fase preproteinúrica de preclampsia o recurrencia de hipertensión crónica en mitad de gestación. Puede incluir preeclampsia. Si es severa puede dar como resultado altas tasas de parto prematuro y retraso de crecimiento. Diagnóstico retrospectivo. PA normal a las 12 semanas postparto. Puede recurrir en embarazos sucesivos. Predice hipertensión en el futuro. Tabla 9. Clasificación de los síndromes hipertensivos observados durante la gestación. HIPERTENSIÓN 37

8 Tratamiento de la hipertensión crónica durante la gestación Las mujeres con hipertensión arterial en estadio I tienen bajo riesgo de complicaciones cardiovasculares durante la gestación y son candidatas a mantener un tratamiento no farmacológico, ya que no existe evidencia que indique que el tratamiento farmacológico mejore los resultados neonatales. Más aún, la presión arterial generalmente desciende durante la primera mitad del embarazo; por ello, la hipertensión puede ser fácilmente controlable aún reduciendo o suprimiendo la medicación. Respecto a los cambios en el estilo de vida, el ejercicio aeróbico debe ser limitado sobre la base teórica de que un flujo placentario sanguíneo inadecuado puede aumentar el riesgo de preeclampsia, y la pérdida de peso no debe intentarse, incluso cuando se trata de gestantes obesas. Aunque los resultados sobre mujeres gestantes no son consistentes, muchos expertos recomiendan la limitación del aporte sódico a 2,4 gr. por día, del mismo modo que se recomienda para aquellos con hipertensión esencial. Un metaanálisis realizado sobre 45 estudios clínicos controlados y aleatorizados que incluyó tratamiento con varios tipos de fármacos antihipertensivos en hipertensión gravídica estadios 1 y 2, muestra una relación lineal entre la caída de la presión arterial media inducida por el tratamiento y la proporción de niños prematuros. Esta relación es independiente del tipo de hipertensión, del tipo de fármaco antihipertensivo y de la duración del tratamiento. De todas formas, las gestantes con lesión de órganos diana o con necesidad previa de múltiples antihipertensivos deben seguir siendo tratadas. El tratamiento agresivo de la hipertensión crónica severa es crítico en el primer trimestre, ya que hay una probabilidad de 50% de pérdida fetal junto con aumento en la tasa de mortalidad materna. Selección del fármaco antihipertensivo El objetivo primario del tratamiento de la hipertensión crónica durante la gestación es la reducción del riesgo materno, pero la elección del fármaco antihipertensivo debe tomar en cuenta la seguridad para el feto (Tabla 10). Tratamiento de Hipertensión Crónica Durante el Embarazo Metildopa Beta bloqueadores Labetalol Clonidina Calcioantagonistas Diuréticos IECA, ARA II Tabla 10. Tratamiento de hipertensión crónica durante el embarazo. Preeclampsia De elección por seguridad Informes de retraso de crecimiento intrauterino En general son seguros Seguro, menos efectos secundarios que metildopa Datos insuficientes Datos insuficientes No son de primera elección Probablemente seguros Contraindicados Toxicidad fetal y muerte Es más frecuente entre las mujeres con hipertensión crónica, grupo en el cual la preeclampsia tiene una incidencia de 25%. Los factores de riesgo para el desarrollo de esta condición incluyen insuficiencia renal, historia de hipertensión de más de cuatro años de evolución e historia de hipertensión en un embarazo anterior. Los pilares del tratamiento de la preeclampsia incluyen hospitalizar, controlar rápidamente la presión arterial, hacer profilaxis si hay signos de eclampsia inminente y desembarazar a la madre tan pronto como haya viabilidad fetal. El tratamiento no modifica la evolución de la patofisiología subyacente, pero puede retardar su progresión y proporcionar tiempo para la maduración fetal. Sin tener en cuenta la edad gestacional, el parto debe valorarse seriamente cuando existen signos de sufrimiento fetal o retardo del crecimiento intrauterino, o signos de problemas maternos (hipertensión severa, hemólisis, elevación de enzimas hepáticas, plaquetopenia, deterioro de función renal, alteraciones visuales, cefalea o epigastralgia). 38 HIPERTENSIÓN - TRATAMIENTO

9 Tratamiento farmacológico antihipertensivo La elección de los antihipertensivos y la vía de administración dependen de cuanto se anticipe el parto. Si se espera que el parto tenga lugar en un plazo mayor de 48 horas, se prefiere metildopa. Labetalol oral es otra alternativa, y otros betabloqueadores y calcioantagonistas pueden ser también opciones aceptables con base en datos limitados. Si el parto es inminente, los antihipertensivos parenterales son la opción más útil y eficaz (Tabla 11). Tratamiento de hipertensión durante la lactancia Todos los fármacos antihipertensivos que han sido estudiados son excretados por la leche. En madres con hipertensión arterial estadio I que desean amamantar durante algunos meses, puede ser prudente considerar la suspensión de la medicación antihipertensiva, con un control estrecho de las cifras tensionales, y volver a instaurar el tratamiento antihipertensivo una vez finalizado el período de la lactancia. Los IECA y ARA II deben de ser evitados por sus efectos adversos renales en los periodos fetal y neonatal. Los diuréticos pueden reducir el volumen de leche y de ésta forma interferir con la lactancia. Los niños alimentados con leche materna de madres que reciben antihipertensivos deben ser observados cuidadosamente en prevención de efectos adversos potenciales. Hipertensión en niños y adolescentes En niños y adolescentes, la hipertensión se define como presión arterial elevada que persiste en medidas sucesivas en el percentil 95 o mayor para su edad, altura y género. (Tabla 12). Las formas secundarias de hipertensión son más frecuentes en niños y adolescentes con hipertensión severa (20 mmhg. por encima del percentil 95). La hipertensión crónica en la adolescencia, por lo general se asocia a obesidad, sedentarismo e historia familiar de hipertensión y otros factores de riesgo vascular. Al igual que los adultos, los niños y adolescentes con hipertensión desarrollan lesiones de órganos diana, incluso hipertrofia de ventrículo izquierdo. Las modificaciones en el estilo de vida deben ser aconsejadas en todos los niños hipertensos, instaurando farmacoterapia cuando haya cifras altas de presión arterial o cuando la respuesta a la modificación del estilo de vida sea insuficiente. Tratamiento de Hipertensión Severa en Preeclampsia Hidralazina Labetalol (segunda línea) Nifedipino (controvertido) Nitroprusiato sódico 5mg en bolo IV, luego 10 mg cada min. Máximo 25 mg. Repetir durante varias horas si es necesario. 20 mg bolo IV, luego 40 mg cada 10 min. Máximo 220 mg. 10 mg VO, repertir cada 20 min. Máximo 30 mg. Precaución al usarlo con sulfato de magnesio, puede haber caída brusca de presión arterial µgr/kg/min. puede causar intoxicación fetal por cianidas si se usa durante más de 4 horas. Tabla 11. Medicamentos empleados en el manejo agudo de la preeclampsia. Tabla 11. Medicamentos empleados en el manejo agudo de la preeclampsia. HIPERTENSIÓN 39

10 Los pacientes que presenten una emergencia hipertensiva deben ser internados en una Unidad de Cuidado Intensivo, para monitorización continua de la presión arterial y administración parenteral del fármaco apropiado (Tabla 13.1 y 13.2). Tabla 12. Guía para el diagnóstico de hipertensión arterial en niños y adolescentes de acuerdo con edad y estatura. Adolescentes con presión arterial cercana pero por debajo del percentil 95 deben adoptar los mismos estilos de vida saludable aplicables a los adultos con prehipertensión. Los IECAs y ARA II deben ser usados con cautela extrema en adolescentes sexualmente activas. Crisis hipertensiva Constituye indicación de hospitalización y de manejo con medicamentos antihipertensivos por vía parenteral en pacientes en quienes se detecte compromiso de órgano blanco. Se denomina emergencia hipertensiva a aquella situación caracterizada por elevación severa de las cifras de presión arterial (>180/120 mmhg.) asociada a evidencia clínica o paraclínica de disfunción inminente o progresiva de los órganos diana. Esta situación clínica requiere una reducción inmediata de las cifras de presión arterial (no necesariamente hasta límites normales) pero sí suficiente como para prevenir o limitar el daño de los órganos diana: encefalopatía hipertensiva, hemorragia intracerebral, infarto agudo de miocardio, insuficiencia ventricular izquierda aguda con edema pulmonar, angina inestable, aneurisma disecante de aorta o eclampsia. La urgencia hipertensiva es aquella situación en la que a la elevación grave de la presión arterial no se asocia disfunción progresiva de órganos diana. La mayoría de las veces, se trata de pacientes hipertensos crónicos con poca adherencia al tratamiento o que están siendo tratados de forma inadecuada, a menudo con pocos o ningún signo de daño orgánico. El principal objetivo del tratamiento de las emergencias hipertensivas ha de ser reducir la presión arterial no más de 25% en una hora, y luego llevarla a 160/ mmhg. en las siguientes 2 a 6 horas. Los descensos excesivos de la presión que puedan desencadenar isquemia renal, cerebral o coronaria deben ser evitados. Por esta razón el de nifedipino de corta duración (o nifedipino por vía sublingual) ya no se considera como una alternativa aceptable para el tratamiento inicial de las emergencias o urgencias hipertensivas. Si este nivel de presión arterial se tolera bien y el paciente se muestra estable clínicamente, pueden intentarse reducciones hasta límites normales en las siguientes 24 a 48 horas. Existen excepciones a las recomendaciones antes citadas: pacientes con un ataque cerebrovascular isquémico, para los que no existen pruebas basadas en ensayos clínicos que apoyen el uso de tratamientos antihipertensivos inmediatos; pacientes con disección aórtica que deben mantener presión arterial sistólica por debajo de 110 mmhg. si fuese tolerada, y; pacientes en los que la presión arterial debe reducirse para aplicar un tratamiento trombolítico. Ciertos pacientes con urgencias hipertensivas pueden beneficiarse del tratamiento con fármacos orales de acción corta como captopril, labetalol o clonidina, seguidos de observación durante varias horas. Desafortunadamente, el término urgencia ha llevado a un manejo exageradamente agresivo de muchos pacientes con hipertensión arterial severa no complicada. La terapia agresiva con fármacos endovenosos o incluso por vía oral para inducir descenso rápido de la presión no está libre de riesgo. La sobredosificación de antihipertensivos orales puede llevar a efectos acumulativos que conduzcan a hipotensión. 40 HIPERTENSIÓN - TRATAMIENTO

11 Vasodilatadores en Emergencia Hipertensiva Medicamentos Dosis Inicio Duración Efectos secundarios Indicaciones especiales Nitropuslato de sodio µgrkg/min en infusión IV Inmediato 1-2 min Náusea, vómito, calambres sudoración, intoxicación por tiocianato y cianida. La mayoría de emergencias hipertensivas. Precaución con presión arterial intracraneal o azoemia. Nicardipino 5-15 mg/h IV 5-10 min min Hasta 4 horas Taquicardia, cefalea rubefacción, flebitis local. La mayoría de emergencias hipertensivas, excepto IC aguda; precaución con isquemia coronaria. Mesilato de fenoldopan µgr/kg/min infusión IV <5 min µgrkg/min en infusión IV Taquicardia, cefalea rubefacción, náusea. La mayoría de emergencias hipertensivas, precaución con glaucoma. Nitroglicerina µg/min infusión IV 2-5 min 5-10 min Cefalea, vómito, tolerancia con el uso prolongado, metahemoglobinemia. Isquemia coronaria. Enalaprilato mg cada 6 horas,iv min 6-12 horas Caída brusca de la presión en personas con renina alta, respuesta variable. Falla ventricular izquierda aguda, no usar en IAM. Hidralazina mg IM min 1-4 horas Taquicardia, rubefacción, cefalea, vómito, empeora la angina. Eclampsia. Tabla Tabla Vasodilatadores en emergencia hipertensiva Inhibidores Adrenérgicos en Emergencia Hipertensiva Medicamentos Dosis Inicio Duración Efectos secundarios Indicaciones especiales Labetalol mg bolos IV mg/min Infusión IV 5-10 min 3-6 horas Vómito, hormigueo cuero cabelludo, broncoconstricción, mareo, náusea, bloqueo cardiaco, hipotensión ortostática. Casi todas las emergencias hipertensivas, excepto insuficiencia cardiaca. Esmolol µg/Kg/min en bolos, perfusión de µg/kg/min; repetir los bolos a los 5 min aumentar perfusión a 300 µg/min 1-2 min min Hipotensión, náusea, asma, bloqueo de primer grado, falla cardiaca. Perioperatorio de disección aórtica. Fentolamina 5-15 mg bolos 1-2 min min Taquicardia, rubefacción, cefalea Exceso de catecolaminas Tabla 13. Inhibidores adrenérgicos en emergencia hipertensiva. Tabla Inhibidores adrenérgicos en emergencia hipertensiva. HIPERTENSIÓN 41

12 Disfunción eréctil e hipertensión La disfunción eréctil, definida como la incapacidad para lograr y mantener una erección suficientemente intensa y duradera como para permitir un coito normal, es cada vez más frecuente en hombres mayores de 50 años de edad y es incluso más corriente si son hipertensos. La frecuencia es significativamente más alta entre los hipertensos, diabéticos, obesos o fumadores, y en quienes toman medicación antidepresiva o beta bloqueadores. Aunque la hipertensión por sí misma puede asociarse a disfunción eréctil, el uso de ciertos antihipertensivos puede aumentar su incidencia, en parte debido a que el descenso de la presión arterial puede reducir la perfusión de los órganos genitales. Los datos disponibles sobre los efectos aislados de la terapia antihipertensiva están sesgados por la edad, la coexistencia de enfermedad vascular y el estado hormonal de los sujetos de estudio. Debe hacerse énfasis en el cambio de los estilos de vida. Si aparece disfunción eréctil tras la administración de un fármaco antihipertensivo, dicho fármaco debe ser suspendido y sustituido por otro. La administración de sildenafil u otros inhibidores de la 5-fosfodiesterasa no parece aumentar los efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos. Debe evitarse, eso sí, el uso concomitante de nitratos. Obstrucción urinaria Cuando una vejiga normal se distiende en aproximadamente 300 ml, la estimulación del sistema nervioso simpático puede causar un incremento importante de la presión arterial. El control de las cifras de presión arterial puede mejorarse al disminuir el volumen vesical por debajo de 300 ml, como puede lograse, por ejemplo, con el uso de fármacos simpaticolíticos. Pacientes sometidos a cirugía La hipertensión no controlada se asocia con oscilaciones amplias de la presión arterial durante el periodo de inducción anestésica y de intubación orotraqueal, y puede aumentar el riesgo de procesos isquémicos perioperatorios. Las cifras de presión arterial de 180/110 o mayores deben ser controladas antes de llevar a cabo la cirugía. Cuando se trata de cirugía electiva o programada, se debe lograr un control efectivo de la presión arterial, ya sea que se requieran días o semanas de tratamiento ambulatorio. En situaciones de urgencia, pueden ser usados fármacos de acción rápida como nitroprusiato sódico, nicardipino y labetalol. Los pacientes hipertensos controlados que van a ser operados deben mantener su medicación antihipertensiva hasta el momento del acto quirúrgico, y la terapia debe ser reinstaurada tan pronto como sea posible en el postoperatorio. Los ancianos pueden beneficiarse del tratamiento con beta bloqueadores beta 1 selectivos antes y durante el periodo perioperatorio. La hipertensión súbita intraoperatoria se puede controlar con muchos de los mismos fármacos parenterales que se utilizan en emergencias hipertensivas. La perfusión intravenosa de nitroprusiato sódico, nicardipino, y labetalol puede ser efectiva. La hipertensión es muy frecuente en el período post operatorio temprano, fenómeno que parece relacionarse con elevación del tono simpático y de la resistencia vascular. Otros factores que contribuyen a desencadenar la crisis hipertensivas del postoperatorio, son el dolor y el incremento del volumen intravascular. Esta última situación puede requerir la administración parenteral de un diurético de asa como furosemida. Aspectos odontológicos en los individuos hipertensos La presión arterial debe ser controlada en la consulta odontológica si se va a administrar anestesia general a un hipertenso, a causa de las amplias fluctuaciones potenciales de la presión arterial y el riesgo de hipotensión en aquellos que toman fármacos antihipertensivos. Los calcioantagonistas y otros vasodilatadores pueden causar hipertrofia de encías. Síndrome de apnea del sueño Se presenta en 2% a 4% de la población adulta, y más de 50% de los individuos con esta patología son hipertensos. La obesidad es tan común en el síndrome de apnea del sueño, que el índice de sospecha debe ser alto en cualquier paciente hipertenso cuyo índice de masa corporal esté por encima de 27 kg/m2. 42 HIPERTENSIÓN - TRATAMIENTO

13 Debe indagarse en estos pacientes sobre la presencia de ronquidos, de apnea observada, de respiración irregular durante el sueño, de sueño no reparador, y de cansancio matutino crónico. Frecuentemente es el cónyuge o compañero que duerme al lado del paciente el que relata la mayor parte de la historia, especialmente en lo referente a los ronquidos, ya que el individuo afectado puede negarlos o ser ajeno al problema. Si el diagnóstico se sospecha clínicamente, está indicada la confirmación por medio de un estudio del sueño o polisomnografía. El impacto del síndrome de apnea del sueño sobre la enfermedad cardiovascular se explica en gran parte por su asociación con hipertensión arterial. De cualquier forma, el síndrome de apnea del sueño puede actuar a través de varios mecanismos para causar lesión miocárdica y vascular, como el incremento de la liberación de catecolaminas, la activación de los mecanismos de inflamación, resistencia a la insulina, y disfunción endotelial. Manifestaciones oculares de hipertensión arterial La hipertensión arterial, particularmente en el estadio 2 o más avanzado, puede afectar a la retina, la coroides y el nervio óptico. Estos cambios pueden observarse por oftalmoscopia directa, fotografía o angiografía al visualizar los vasos retinianos. La retinopatía hipertensiva se manifiesta con mayor frecuencia por estrechamientos localizados o generalizados de las arteriolas de la retina (Figura 10). Retinopatía Hipertensiva Parece ser que la asociación causal potencial entre el síndrome de apnea obstructiva del sueño e hipertensión arterial incluiría el vínculo obesidadhipertensión y un factor independiente por el cual este síndrome participaría en la elevación crónica de la presión arterial. Episodios de apnea con hipoxias repetidas estimulan el sistema nervioso simpático, elevando la presión arterial. Los cortos periodos de sueño y su menor calidad juegan un papel esencial en la somnolencia diurna. La deprivación de sueño, por sí sola puede elevar la presión arterial y alterar la tolerancia a la glucosa. El tratamiento efectivo y continuado de la apnea del sueño con CPAP (presión positiva continua) induce descenso de las cifras diurnas y nocturnas de presión arterial. Además de la pérdida de peso, la mejoría en la calidad de vida en estos pacientes se debe a una variedad de medidas posturales durante el periodo de sueño, particularmente dormir sobre un lado. Ninguna clase de antihipertensivo ha demostrado ser superior a las otras para descender la presión arterial en pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño. Figura 10. La retinopatía hipertensiva, es una de 10. La retinopatía hipertensiva, es una de las las Figura principales manifestaciones de la hipertensión principales manifestaciones de la hipertensión arterial arterial y se caracteriza por de ellos daño a nivel de y se caracteriza por el daño a nivel vasos arteriales losvasos arteriales de la retina, la coroides y la de la retina, la coroides y la cabeza del nervio óptico. cabeza del nervio óptico. La retinopatía se produce por vasoconstricción arteriolosclerosos. Uno de hallazgos más y La yretinopatía se produce por los vasoconstricción tempranos, es la disminución calibre arteriolar y la arteriolosclerosos. Uno dedel los hallazgos más pérdida de la relación arteriovenosa, posteriormente tempranos, es la disminusión del calibre arteriolar se encuentran los hilos de cobre donde la y arteriola la pérdida la visible relación se hacedemenos y se arteriovenosa, torna rojiza; posteriormente se encunetran los hilos de cobre en la tercera etapa, el vaso adquiere un aspecto donde la arteriola se se hace menos y se torna blanquecino, lo que conoce comovisible hilos de plata. rojiza; en la tercera etapa, el vaso adquiere un En estados avanzados de enfermedad se encuentran aspecto blanquecino, lolaque se conoce como hilos cruces arterio-venosas y, en casos de hipertensión de los plata. maligna, una estrella mascular producida por necrosis fibrinoide. En estados avanzados de la enfermedad se encuentran los cruces arterio-venosas y, en casos de hipertensión maligna, una estrella mascular por necrosis fibrinoide. En producida la hipertensión aguda o avanzada, puede ocasionarse un daño suficiente para que los vasos retinianos se obstruyan o sufran estenosis. Estos cambios se manifiestan por infartos de las fibras nerviosas (exudados blandos o algodonosos), edema extravascular (exudados duros), hemorragias intrarretinianas y macroaneurismas arteriales. HIPERTENSIÓN 43

14 La coroidopatía hipertensiva se observa con mayor frecuencia en pacientes jóvenes con hipertensión aguda, incluidos los casos que obedecen a eclampsia o feocromocitoma. Los hallazgos consisten en manchas de Elschnig (áreas no perfundidas del sistema capilar de la coroides) y líneas de Siegrist (hiperpigmentaciones lineales de las arterias coroideas). La neuropatía óptica hipertensiva que acompaña a la hipertensión severa puede presentarse con hemorragias en llama, edema del disco óptico, congestión venosa y exudados maculares. Trasplante renal En receptores de trasplante renal la prevalencia de hipertensión arterial supera el 65%. La hipertensión nocturna, una imagen en espejo del ritmo diurno de la presión arterial, suele estar presente en estos pacientes. Los mecanismos para el desarrollo de la hipertensión en los trasplantados son múltiples. Sin embargo, la vasoconstricción y los cambios en la estructura vascular a largo plazo provocados por la acción de fármacos inmunosupresores inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrólimo) y los corticoides figuran entre los más relevantes. La función renal alterada es otro de los factores que inducen exacerbación de la hipertensión, aunque se haya logrado un trasplante exitoso. La mayoría de los pacientes transplantados, presentan alteración de la función renal suficiente como para causar retención relativa de sal y agua. La estenosis de la arteria renal del trasplante puede ser asimismo un factor inductor de hipertensión. En el manejo de la hipertensión arterial en el paciente que ha recibido un transplante renal, no se cuenta con información suficiente como para elegir, con base en evidencia, un determinado grupo de fármacos antihipertensivos. La dificultad que ofrece el control de las cifras tensionales en este grupo de pacientes hace necesario casi siempre el empleo de combinaciones de fármacos. Como en otras enfermedades renales, la determinación de creatinina y de potasio séricos debe efctuarse una a dos semanas después del inicio del tratamiento o del cambio de medicamento como IECAs o ARA II. Un incremento mayor a 1 mg/dl en la creatinina sérica obliga a descartar estenosis de la arteria renal. Pacientes con enfermedad renovascular La estenosis de la arteria renal con repercusión hemodinámica significativa puede asociarse con todos los estadios de hipertensión arterial, pero se reconoce con mayor frecuencia en pacientes en estadio 2 o en hipertensión arterial refractaria. Si la estenosis de la arteria renal es bilateral, ésta puede llevar a una reducción de la función renal (nefropatía isquémica). Las claves clínicas para el diagnóstico de la enfermedad renovascular incluyen: Aparición de hipertensión antes de los 30 años de edad (especialmente si no hay historia familiar de hipertensión) o aparición reciente de hipertensión significativa después de los 55 años. Los calcioantagonistas han demostrado ser más efectivos que los diuréticos o los beta-bloqueadores en prevención de la progresión de la arteriosclerosis carotídea. Con la serie de agentes disponibles, la elección de los fármacos está influenciada por varios factores, incluyendo: 1. La experiencia previa, favorable o desfavorable, del paciente con algunos tipos de componentes. 2. El costo del fármaco, bien para el paciente ó para el proveedor de servicios de salud, aunque las consideraciones sobre el costo no deben predominar sobre la eficacia y tolerancia en ningún paciente. Además gran parte de los medicamentos están dentro del POS como es el caso de: enalapril, captopril, hidroclorotiazida, furosemida, verapamilo, diltiazem, prazosín, amlodipino, alfametildopa, espironolactona, metoprolol, atenolol, nifedipina, clonidina, hidralacina y minoxidil. 3. El perfil de riesgo cardiovascular del paciente. 4. La presencia de daño en órganos blanco, enfermedad clínica cardiovascular, enfermedad renal ó diabetes. 5. La presencia de otros desórdenes coexistentes que pueden favorecer o limitar el uso de clases concretas de antihipertensivos. 44 HIPERTENSIÓN - TRATAMIENTO

15 6. La posibilidad de interacciones con otros fármacos usados por el paciente para otras patologías. El médico debería adaptar la elección del fármaco al paciente individualmente, tras tener en cuenta todos estos factores. HIPERTENSIÓN 45