Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca Fecha de Área que Genera. 22/06/05 implementación : DIVISION DE PEDIATRIA Página 1 de 1

Transcripción

1 CONCEPTO El estado epiléptico (EE) se define como un solo episodio de descargas epilépticas continuas que dura más de 30 minutos, o como dos o más crisis epilépticas que se producen sin recuperación intermedia del nivel anterior de la conciencia. DIAGNÓSTICO Y VALORACIÓN INICIAL A. Antecedente y exploración física. La historia y exploración física inicial no debe retrasar el tratamiento. En los antecedentes se deben incluir preguntas sobre convulsiones previas, traumatismos cefálicos, enfermedad febril, exposición a fármacos o sustancias tóxicas y cambio o suspensión de los antiepilépticos. El estado epiléptico puede ser la manifestación clínica de ciertos trastornos que requieren tratamiento específico, incluyendo meningitis bacteriana, encefalitis, hipoglucemia etc... ETIOLOGÍA DEL ESTADO Epilepsia: 32-35% Idiopática: 24% Convulsión febril atípica 13-24% Sintomática aguda: 23% Neuroinfección Anoxia Infarto- Hemorragia Intoxicaciones Metabolicas (hipoglucemias, alteración hidroelectrolítica) Suspensión de medicación anticonvulsiva Trauma craneoencefalico Neoplasias CUADRO CLÍNICO ESTADO EPILEPTICO GENERALIZADO Convulsivo Tónico ó Tónico- clónico Mioclónico: Idiopático/Sintomático Clónico- tónico-clónico Secundariamente generalizado

2 No convulsivo Ausencia: Típicas/ Atípicas ESTADO EPILEPTICO PARCIAL Somatomotor Epilepsia parcial continua Unilateral Disfásico Complejo Estado epiléptico parcial complejo (psicomotor) LABORATORIO Y GABINETE 1.- Es raro que el niño con EE llegue al servicio de urgencias con un diagnóstico establecido. Es importante tratar pronto las causas corregibles del EE, recordando que esta entidad es generalmente sólo un síntoma de un trastorno subyacente. * Sangre: Se obtienen muestras para biometria hematica, glucemia capilar, medición de concentraciones de anticonvulsivos, electrólitos séricos, enzimas hepáticas y gasometria. * Punción lumbar: Se realizará únicamente en presencia de fiebre, signos meníngenos o compromiso del estado de conciencia. * Neuroimágenes: Se debe considerar TAC en niños con EE, a menos que la causa sea evidente, se debe realizar en forma urgente si hay anomalías neurológicas focales de aparción reciente o datos de hipertensión intracraneal. *Renal metabólicos: Pruebas toxicológicas si se sospecha sobredosis medicamentosa. *Niveles de anticonvulsivantes: Se debe tomar monitoreo en aquellos pacientes que previamente se conocian como convulsionadores y estaba bajo tratamiento medico TRATAMIENTO I.- Mantenimiento de las funciones vitales ( 0-5 minutos) 1.- Mantener de la vía área permeable, posición adecuada de la cabeza, aspiración de secreciones. 2.- Administración de oxigeno al 100% con mascarilla facial 3.- Control de la tensión arterial, frecuencia cardíaca y temperatura 4.- Toma de muestras para examenes pertinentes 5.- Determinación de glucemia (Dextrotix), establecer la necesidad o no de un bolo con solución glucosada al 25% a 2ml/Kg IV en niños, ó solución glucosada al 10% en los recién nacidos

3 6.- Control estricto de liquidos Hospital Civil de Guadalajara Dr. Juan I. Menchaca II.-Control de las crisis con el empleo de anticonvulsivantes (5-10minutos) 1.-Benzodiacepinas. Son las drogas de primera elección para yugular las crisis ya que atraviesas rápidamente la barrera hematoencefálica. Se puede utilizar cualquier de los siguientes medicamentos. a. Diazepam: 0.l-0.5mg/kg IV en infusión de 1-2mg/minuto sin pasar de 10mg. Si no es posible la vía venosa, se pueden utilizar las vías rectal o intraósea a dosis de 0.5mg/kg sin diluir. Recordar que causan depresión respiratoria e hipotensión b. Midazolam: mg/kg IV. Dosis máxima de 5mg c. Lorazepam: mg IV en infusión de 1 a 2 mg/minuto. Dosis máxima de 8 mg d. Clonazepam: mg/kg IV 2.- Si a los 5 a 10 minutos de administrado las benzodiacepinas las crisis convulsivas continuan se administrará una de las siguientes drogas para prevenir las recidivas: a. Difenilhidantoina (DFH): mg/kg IV con una velocidad de infusión de 30 mg/mit diluir en solución salina. Seguida a las 8 horas infusión de mantenimiento de 5-10 mg/kg/día administrar 3 dosis en el día. Si no cede la crisis a los 30 a 40 minutos con el DFH administrar: b. Fenobarbital: mg/kg en infusión sin exceder los 50 mg/minuto. Continuar a las 12 horas pasar por vía IV 5 mg/kg/día en dos dosis diarias Si no cede la crisis a los 40 a 60 minutos con el fenobarbital administrar: c. Valproato sódico (VPA): 20 mg/kg en 5 minutos seguido a los 30 minutos de una dosis de mantenimiento de 1-2 mg/kg/hora en infusión continua IV diluir 1:1 en solución salina o dextrosa al 5%. No se debe administrar si el paciente recibía el VPA y está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al fármaco,trastornos de coagulación, hepatopatía o enfermedad metabólica. Se debe vigilar la presencia de bradicardia e hipotensión. 3.- Si no cede la crisis se debe ingresar al paciente a un servicio de terapia intensiva e inciar con:

4 a. Clonazepam: mg/kg/día con aumento progresivo en infusión continua hasta 1 mg/kg/día IV. (Con el paciente en ventilación mecanica y monitoreo estricto) b. De no ceder la crisis se cambiará a lidocaina (ampolletas 1%,2%,5%) a dosis de 3 mg/kg IV de entrada y luego 1-6 mg/kg/hora de mantenimiento. ( esta contraindicado en pacientes con cardiopatia) 4.- Si el paciente no mejora con todo lo anterior se trata de un estado epiléptico refractario por lo que el paciente debe estar con manejo de las complicaciones con medidas antiedema cerebral, correción de los desequilibrios hidroelectrolícos que se presenten, aporte suficiente de glucosa y oxigeno, e iniciar manejo con: a. Tiopental: 5-8 mg/kg, seguida de una infusión continua de 1 a 14 mg/kg/hora b. Paraldehido: 400 mg/iv pasar en 5 minutos y posteriormente mantener a 20 mg/kg/hora se diluye en solución glucosada al 5% c. Midazolam: mg IV en bolo, seguido de mg/kg/hora en infusión continua. Una vez controlado el EE se iniciará la retirada lenta de la lidocaina o del tipental manteniendo el fenobarbital o la introducción del valproato sodio por vía oral hasta alcanzar los niveles terapeuticos. TIEMPO DE ESTANCIA El estado epilépticos es la manifestación clínica de una lesión cerebral aguda subyacente casi en 25% de los niños. Es importante identificar las causas tratables entre las que se incluye la hipoglucemias, hiponatremia e hipernatremia, hipocalcemia, neuroinfección. En el 25% de los niños con estado epiléptico tienen antecedentes de convulsiones previas, 25% tiene antecente de convulsones por fiebre y en 25% no se demuestra una causa obvia. El tiempo de estancia hospitalaria variable ya que dependerá de la causa que desencadene el estado epiléptico. REQUISITOS PARA EL ALTA Y SEGUIMIENTO EN EL HOGAR Todos los niños con estado epiléptico deben hospitalizarse en área donde pueda vigilarse y tratarse de una forma rigurosa, las convulsiones que duran más de 30 minutos requieren de especialistas capacitados en neurología. Una vez que se identifica la causa que origino en estado epiléptico, se debe dar el tratamiento en forma especifica y una vez corregido el problema se puede egresar. Todo paciente una vez que se decide su egreso se debe dar cita a la consulta externa para la valoración por parte del servicio de neurología para vigilancia y seguimiento de las secuelas.

5 Los padres se deben capacitar en la administración de diazepan a 0.5mg/kg/dosis por via rectal ya que se considera que es un procedimiento fácil, útil y seguro para yugular una crisis convulsiva febril o afebril y para prevenir convulsiones prolongadas y EE. Tiempo/Minutos 0-5 ESTABILIZACION Via aerea permeable Ventilación (Oxigeno al 100%) Circulación ( Establecer un acceso intravenoso) Tomar: BH, Qs, Es, Niveles de anticonvulsivos, Toxicos, Corregir alteraciones metabolicas (Hipoglucemia, Hipocalcemia, etc..) 5-10mit DIAZEPAM mg/Kg I.V o V.R LORAZEPAM mg/Kg I.V Se puede repetir en dos ocasiones. DIFENILHIDANTOHINA 18-25mg/Kg I.V Si persisten convulsiones FENOBARBITAL 20-25mg/Kg I.V

6 LIDOCAINA I.V 2-3mg/Kg D.I* 6mg/Kg/h I.C+ DIAZEPAM+ 0.1mg/Kg/h Dosis inicial* Infusión continua+ ANESTESIA GENERAL Si persiste convulsiones BIBLIOGRAFIA 1.- Benítez -del HierroM. Evaluación y tratamiento del niño con síndrome convulsivo.en: Ucrós S, Caicedo A, Llano GG.Guías de pediatría práctica basada en la evidencia. Ed. Colombia: Panamericana; 2003; p Campistol J, Cambra FJ. Actitud práctica frente a una convulsión en el servicio de urgencias.en:fernandez-pou i JF. Urgencias en pediatría. 3er. Ed. Protocolos diagnósticoterapéuticos Unidad Integrada Hospital Clínic-Sant Joan de Déu: Ergon; 2002; p Scruggs K, Johnson MT. Lineamientos terapéuticos en pediatria. México: Intersistemas; Wambera K, Farrell K. Estado epiléptico. En: Baldwin GA. Manual de emergencias pediátricas. Ed. México: Manual Moderno; 2002; p Tasker-Robert C, Michael-Dean J. Estado epiléptico.en: Rogers-Mark C, Helfaer-Mark A. Cuidados intensivos en pediatría. 3er. Ed. México: Interamericana McGraw-Hill; 2000; p

7 6.- Shepherd- Suzzane M. Tratamiento del status epilepticus. En:Riggio-Silvana MD, Jagoda- Andy MD. Tratamiento de las crisis epilépticas en el servicio de urgencias. Clinicas de medicina de urgencia de norteamerica. México Interamericana McGraw-Hill; 1994; Andrade Pacheco E, Martínez Dominguez JM, Sánchez Robles JJ. Urgencias neurologícas. En: Menabrito Trejo JE. Urgencias. México Interamericana McGraw-Hill; 1998; Martinez García JJ,Sánchez Gómez SB,Márquez Enriquez LM, Rivera Rebolledo JC. Tratamiento del estado epiléptico en niños.bol Med Hosp Infant Mex; 1993;50: Calderón-González R. Manejo de emergencia de convulsiones y prevención de estado epiléptico con diazepan rectal administrado por los padres. Bol Med Hosp Infant Mex; 1991;48: