Eduardo Pineda Pinzón Residente Medicina de Urgencia UC

Transcripción

1 Eduardo Pineda Pinzón Residente Medicina de Urgencia UC

2 Hospital Clínico UC 07/03/2013 Código azul, 4 piso, adulto, sala de medicina Paciente 46 años MC: convulsión

3 Evaluación primaria FC 94 x PA 115/72 T 36.5 FR sin registro SAT.O2 96% amb : Sin evidencia de lesión de CC, sin CE en VA : Ventila simétrico : Llene capilar 3 segundos, tibio a distal : Movimientos tónico clónicos generalizados, desviación de la mirada : No disponible : Nada especial HGT: 126 mg/dl ECG: no

4 Acciones Primarias (cod azul) Oxigeno (permeabilidad de vía aérea) Vía venosa permeable Midazolam 10 mg EV Monitorización

5 Historia del Cuadro Actual Antecedentes Ulcera gástrica Sd intestino irritable Urolitiasis Paciente hospitalizada a cargo de medicina interna por ITU complicada y ureterolitiasis proximal derecha en tratamiento ceftriaxona y analgesia. Realizan litotripsia extracorpórea sin complicaciones, en postoperatorio crisis convulsiva

6 Reevaluación FC 92 x PA 110/72 T 36.5 FR sin registro SATO2 96% amb Paciente continua convulsionando Manejo: Propofol 120 mg bolo Manejo avanzado de vía aérea Ingreso a UCI

7 Reevaluación Ingreso a UCI FC 76 x PA 110/70 T 36.5 FR 18 x SATO2 99% : Con VMI, TOT 7.5 : tórax simétrico, bien adaptada a ventilador : llene capilar 3 segundos, tibio a distal : efecto de sedación, apertura ocular con estimulo : no se realiza : nada especial

8 Examen físico Pupilas isocoricas, responde ordenes Yugulares planas Sin soplos ni agregados a la auscultación Abdomen blando leve dolor hemiabdomen derecho No hay focalidad aparente

9 Disposición final Evaluación y estudio por neurología Estudio de laboratorio Electroencefalograma La paciente se extubo 30 minutos después del ingreso a UCI, sin incidentes.

10 Qué opciones tengo si después de los medicamentos de primera línea el paciente sigue convulsionando?

11 Antecedentes EU 20 % de visitas neurológicas a urgencias 1 % del total Mortalidad a 30 días % 2/3 antecedentes de convulsiones ½ suspendió tratamiento Emergency Neurological Life Support: Status Epilepticus Jan Claassen Robert Silbergleit Scott D. Weingart Wade S. Smith Published online: 7 September 2012 Neurocritical Care Society

12 Primera línea Benzodiacepinas Elemento modificable tiempo transcurrido del inicio de convulsión a administración de BZD < % 2 horas 40 % Cambios en receptores GABA Ojo con Dosis suboptimas Emerg Med Clin N Am 27 (2009)

13 A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo for the treatment of out-of hospital status epilepticus. N Engl J Med. 2001;345:631 7

14 2 línea: Que opciones tengo? Fenitoina 20 mg/kg hasta 150 mg/min (15 ) Desventajas arritmias e hipotensión >40 años, irritación local, flebitis Acido valproico mg/kg en 10 si persiste crisis 20 mg/kg a los 5 minutos Igual de efectivo para tratar SE (20 estudios hasta 2007), ¾ ptes controlados a los 20 minutos menos efectos secundarios 1 estudio con casos de encefalopatia por Ac V (2006) The use of valproate and new antiepileptic drugs in status epilepticus Eugen Trinka Universitätsklinik für Neurologie, Epilepsy Service and EEG Laboratory, Innsbruck, Austria 49 51, 2007

15 2 línea: Que opciones tengo? Fenobarbital 20 mg/kg ( mg/min) si es necesario 10 mg/kg Cada vez menos usado, buena opción en pte no respondedor Levetirazetam 1-3 gr IV en 5 o 2-5 mg/kg/min Dif. mecanismo de acción, se une a la prot A2 Efectos de neuroproteccion en modelos animales Amplio espectro de acción y mejor perfil FC Seguro a dosis altas y bajas Midazolam 0.2 mg/kg bolo mantener mg/kg/hora Treatment of refractory status epilepticus with pentobarbital, propofol, or midazolam: a systematic review. Epilepsia. 2002;43:

16 varias opciones Que es mejor? Treatment of status epilepticus: a prospective comparison of diazepam and phenytoin versus phenobarbital and optional phenytoin. Neurology Sodium valproate vs phenytoin in status epilepticus: a pilot study. Neurology Intravenous levetiracetam as treatment for status epilepticus. J Neurol. 2009

17 Retrospectivo, 201 fichas revisadas, 89 con anticonvulsivantes 4.9 % (9) alérgicos 1.5 % (3) embarazadas 5.5 % (11) enfermedad hepática 8.5 % (17) OH 8 % (16) enfermedad renal 15.9 % (39) diabetes

18 Y si sigue convulsionando? Manejar vía aérea anestesia general y coma Otras posibilidades Esteroides / inmunoterapia Hipotermia Etc Refractory status epilepticus Andrés Fernández and Jan Claassen Volume 18 Number 2 April 2012

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20 Y en HSR!!! Que tenemos? RESOLUCION EXENTA MIDAZOLAM AMP 5 y 15 mg, FRASCO 50 LORAZEPAM AMP 4 mg DIAZEPAM AMP 10 mg FENITOINA 250 mg/5 ml FENOBARBITAL 200 mg /2 cc PROPOFOL 1 % 20 y 50 ml SOLO PABELLON ACIDO VALPROICO NO DISPONIBLE LEVETIRAZETAM NO DISPONIBLE

21 CONCLUSIONES Varias opciones de tratamiento depende de disponibilidad Manejo rápido y con dosis optimas

22 Definición Status Epiléptico Crisis mantenidas durante más de treinta minutos 1 > 5 min como Diagnostico Operacional 2 Que entre uno y otro evento, el paciente no alcance su estado basal Se ha demostrado daño cerebral a nivel histopatológico a partir de 30 minutos de convulsión 3 Las convulsiones benignas duran en promedio de 60 a 90 segundos 4 1. Working Group on Status Epilepticus. Treatment of convulsive status epilepticus. Recommendations of the Epilepsy Foundation of America s Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270: Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. It s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia 1999;40(1): Fujikawa DG. The temporal evolution of neuronal damage from pilocarpineinduced status epilepticus. Brain Res 1996;725: Theodore WH, Porter RJ, Albert P, et al. The secondarily generalized tonic-clonic seizure: a videotape analysis. Neurology 1994;44:

23 Definición Se ha demostrado daño celular a través de estudios a minutos de iniciada la convulsión reduciendo el tiempo de 30 minutos para daño neuronal. 1 Tiempo = Cerebro 1: Milikan et al, Emerg Med Clin N Am 27 (2009)

24 Temporal changes which occur as tonic-clonic status epilepticus progresses. Shorvon S J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;70:ii22-ii by BMJ Publishing Group Ltd