CASO CLINICO. Arturo Peña R1 Franco Utili Instructor adjunto Medicina de Urgencia 2013

Transcripción

1 CASO CLINICO Arturo Peña R1 Franco Utili Instructor adjunto Medicina de Urgencia 2013

2 Mujer, 76 años Consulta a SAPU, Comuna El Bosque el día (20:00 hrs app) Dr parece que me hizo mal la palta que me comi en la mañana.

3 Evaluación Primaria A: via aérea y columna cervical Protege VA, sin lesiones, conversa sin dificultad, moviliza columna cervical B: Ventilación Simetrica, buena mecánica, sin uso musculatura accesoria C: Circulación Llene capilar Normal, sin sangramiento evidente

4 U: (-) D: Neurológico Lúcida, orientada, Isocorica, moviliza y siente las 4 extremidades E: Exposición Sin lesiones Signos Vitales: PA: 88/55 FC 100 x Sat: 95% HGT: 110 mg/dl. Tº: 36.4 ºC

5 HISTORIA Paciente es llevada a SAPU ( 20:00 hrs), por hija, porque la encuentra palida, sudorosa y fria vomitando en el baño. Paciente refiere que empezó con dolor abdominal en región hemiabdomen superior, ahogos, sudorosa, y vómitos alimentario biliosos, aprox hace 3 hrs, lo atribuye a que comio en el desayuno unas paltas que estaban medias negras y despues no ha comido nada más, porque sentía la guata rara, como revuelta y con algo de nauseas.

6 AM: - HTA - Diabetes Mellitus - Obesidad (P 90 T 1,55 IMC 37,5) - Tabaquismo suspendido AQX: - Colecistectomia - Hernia incisional Fármacos: Enalapril 20 mg, Aspirina 100 mg, Metformina 850 mg cada 8 hrs + Glibenclamida 5 mg cada 12 hrs. Alergias (-)

7 EVALUACION SECUNDARIA Quejumbrosa Obesa Cardiaco: RR2TSS Pulmonar Mp (+) SRA Abdomen: globoso, blando, depresible, sensible region epigastrica, blumberg (-), RHA (+) Palida Extremidades frias, sin cianosis

8 Alguna idea?? Que Harían? UC? SOTERO? SAPU? 8

9 Acciones en SAPU SF 500 cc + Viadil 1 amp + Ranitidina 50 mg + Metoclopramida 10 mg ev. Observación en box

10 EVOLUCION Favorable, disminuye dolor abdominal, sin vómitos PA: 135/82 FC: 95 x Indicaciones al alta: - Regimen liviano - Viadil compuesto 40 gotas SOS - Omeprazol 20 mg x 10 dias - Control en consultorio

11 Al otro dia. 11:00 hrs Hija al momento de ir a despertarla para tomar desayuno porque todavía no se levanta paciente es encontrada acostada en su cama, no responde, pálida y fría, es llevada a Hospital El Pino Donde ingresa fallecida.

12 Qué Paso??? Diagnósticos Diferenciales? 12

13 Autopsia: INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO 13

14 LOBO CON PIEL DE OVEJA PRESENTACIONES ATIPICAS DE SCA

15 DATOS DUROS Canto et, estudio 435,000 pacientes con IAM confirmado 1/3 sin dolor toraxico. En 2096 pacientes con IAM el 20% sin dolor toraxico 721 pacientes el 47% sin dolor toraxico. J Am Med Assoc 2000;283: Heart 2001; 86:494 8 Ann Emerg Med 2002;40:180 6.

16 Y Qué Importa? 2-8 % IAM Dados de ALTA (EEUU) Mayor tiempo en recibir tratamiento (AASheparina-BB) 25% v/s 74% Mayor mortalidad durante hospitalización 23% v/s 9,3% Mayor Mortalidad a 30 dias y 1 año Heart 2001; 86:494 8.

17 MEDICO LEGAL 10% Demandas a Med. Urgencia 20-30% se pierden Pago promedio dolares ( $140 millones) ED Legal Letter 1996;7:45-56.

18 Errores mas comunes Falla en reconocer presentaciones atipicas No evaluar FR Test negativos (enzimas, test isquemia, angiografia) otro dia ECG otro dia Ann Intern Med 2001;135:

19 Factores de riesgo para presentación Atipica J Am Med Assoc 2000;283:

20 Factores de riesgo para presentación Atipica EDAD: Adultos mayores, sobre 75 años > 85 años ( 60-70% sin DT) Mujeres sobre 65 años DM (32 %) J Cardiol 2004;94: Int J Clin Pract 2009;53:93-5.

21 PRESENTACION CLASICA Inicio gradual Dolor Medio esternal y hemitorax izq Duración min Opresivo Empeora con ejercicio Mejora con reposo o con NTG Nauseas, vómitos, diaforesis Irradiación a brazo izquierdo, cuello y mandibula JAMA 2000;283:

22 Qué tan clásica??? INICIO SUBITO 70% LOCALIZACION: ABDOMINAL ALTO 20%, brazo izq, anterior cuello/mandibula, región dorsal superior Duración Pocos minutos a horas Am J Cardiol 2002;90:

23 Carácter Opresivo 24% AMI, 30% UA Medio esternal 13% AMI, 15% UA Punzante 20% AMI, 17% UA Quemante/gastrointestinal 20% AMI, 21% UA Factores Aliviantes (COCKTAIL GASTROINTESTINAL) Antiacidos 15% Factores Agravantes Posicional o pleuritico 16% Reproducible a la palpación Moderado 15% Completamente 7% Am J Cardiol 2002;90:

24 Sintomas asociados Nausea 60% Vómitos 39% Disnea 60% Diaforesis 80% (mas especifico) Dispepsia 47% Irradiacion (67%) Brazo izquierdo 55% S, 76% E Brazo derecho 41% S, 94% E Am J Cardiol 2002;90:

25 Equivalentes anginosos Disnea** Sincope Debilidad Confusión Fatiga CEG Diaforesis** Vómitos Dolor abdominal Acad Emerg Med 2002; 9: Guía Clínica 2010 Infarto Agudo del Miocardio con Supradesnivel del Segmento ST

26 Conclusiones 1. Ahora me siento mas paranoico que ayer 2. Piense luego actúe 3. No todos son PAC VDM HI etc, etc. 4. Ojo con que son 26

27 Lectura recomendada