RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL ESTADO EPILÉPTICO EN ADULTOS

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1 RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DEL ESTADO EPILÉPTICO EN ADULTOS Autores: Dr. Miguel Curone, Dr. Alejandro Gómez, Dr. Fernando Villarejo, Dr. Ignacio Moine, Dr. Juan José Varela. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group. Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

2 SIEMPRE INVESTIGAR Y TRATAR LAS CAUSAS SUBYACENTES Estado epiléptico: crisis que persiste durante un período de tiempo suficiente o se repite con bastante frecuencia para que no ocurra la recuperación entre los ataques. El tiempo que tiene que transcurrir para definir convulsiones en curso como estado epiléptico no es universalmente aceptado. A los efectos prácticos, el estado epiléptico debe ser considerado si la convulsiones persisten más de 5 minutos, debido a que son muy pocas las crisis individuales pasado dicho tiempo. Estado epiléptico refractario: una definición apropiada también sigue faltando. Se ha sugerido como el fracaso de dos o tres anticonvulsivos en combinación con una duración mínima de la condición de 1-2 horas o independientemente del tiempo que ha transcurrido. Estado epiléptico súper-refractario : estado epiléptico que continúa o recurre a pesar de 24 hs. de anestesia general. Estado epiléptico convulsivo generalizado - Medidas iniciales: Asegurar vía aérea y la oxigenación, valorar requerimiento de intubación endotraqueal, dos accesos venosos periféricos: Evaluar catéter venoso central (3 luces, uno reservado para un agente anestésico propofol/tiopental) Determinación de glucemia capilar y administrar glucosa intravenosa (IV) si es inferior a 60 mg/dl. Considerar en casos seleccionados empleo de tiamina (100 mg) IV. Lorazepam: 0,1 mg/kg (4-8 mg) IV (alternativa: diazepam 10 mg IV), continuando con el uso de fenitoína/difenilhidantoína (DFH): dosis de carga 20 mg/kg a 50 mg/min (dilución exclusiva en solución ClNa 0,9%). Objetivo de nivel sérico de DFH: 15 a 20 mg/dl. Mantenimiento con 5 mg/kg/día ( mg/día). Si las convulsiones persisten más de 10 minutos después de la primera inyección, otro bolo de lorazepam 4 mg IV (o diazepam 10 mg) es recomendable.

3 Si las convulsiones continúan, nueva dosis de DFH 5 a 10 mg/kg IV. Objetivo de nivel sérico: 20 a 25 mg/dl. Considerar en casos individuales y según relación riesgo/beneficio la administración de: Levetiracetam: dosis de carga de mg en 15 min IV (20-40 mg/kg), seguido de mg/día IV (repartidos en dos o tres dosis), o Valproato: dosis de carga de mg/kg IV (velocidad de infusión IV de hasta 6 mg/kg/min- se ha informado de una aceptable tolerancia a una administración rápida de mg/min), seguido de 6-8 mg/kg cada 8 hs IV; alternativa de infusión continua con tasa inicial sugerida, 1-2 mg/kg/h las primeras 24 hs. Objetivo de nivel sérico: mg/dl. NOTAS: Solicitar consulta con Neurología y electroencefalograma (EEG) para estar disponible durante el tratamiento. Evaluar según condición clínica particular, riesgo/beneficio y oportunidad, la realización de tomografía computada (TC) y/o resonancia magnética nuclear (RMN) de encéfalo. Siempre considerar la búsqueda y corrección de desórdenes metabólicos (ej.: hiponatremia sintomática) o presencia de situaciones clínicas especiales (ej.: eclampsia). Estado epiléptico refractario: Agentes anestésicos intravenosos (si el paciente no se encuentra aún ventilado, proceder a intubación endotraqueal); objetivo de EEG: burst supression para tiopental/propofol y supresión de convulsiones para midazolam, al menos por 24 hs. NOTA: con disponibilidad del dispositivo y personal entrenado, se recomienda el empleo de electroencefalografía continua (EEGc).

4 Midazolam: bolo de 0.2 mg/kg IV, seguido de una infusión continua de 0,05 0,4 mg/kg/h. Ventajas: fuerte actividad antiepiléptica Desventajas: presunta fuerte tendencia a rápida y aguda tolerancia (a veces después de sólo 1 día de uso) y por lo tanto el riesgo de recaída de las crisis; hay riesgos de insuficiencia hepática y renal. Es fuerte depresor respiratorio y tiene efectos cardiodepresores, pero suelen ser menos marcadas que los de los barbitúricos. Propofol: bolo de 2-3 mg/kg IV, seguido por bolos adicionales de 1-2 mg/kg hasta control de convulsiones, continuando infusión continua a 4-10 mg/kg /h Ventajas: comienzo muy rápido y recuperación temprana, incluso después de la infusión prolongada, con un control mucho mayor del nivel de anestesia en relación a tiopental y midazolam. Desventajas: hipotensión o depresión cardiocirculatoria, aunque en una menor frecuencia y gravedad que con barbitúricos. Su principal desventaja en una prolongada infusión alas dosis empleadas es el riesgo del síndrome de la infusión de propofol (PRIS), que es un efecto tóxico raro pero potencialmente mortal en la mitocondria y la función metabólica celular. Las características clínicas del PRIS incluyen acidosis metabólica, acidosis láctica, rabdomiólisis, hiperpotasemia, hiperlipemia, bradicardia, disfunción cardiaca e insuficiencia renal. Tiopental: bolo de 3-5 mg/kg IV, a continuación bolos adicionales de 1-2 mg/kg cada 2-3 minutos hasta que se controlen las crisis; a partir de entonces infusión continua a una velocidad de 3-7 mg/kg/h (se han reportado dosis de hasta 10 mg/kg/h). Ventajas: fuerte acción anti-epiléptica, su relativa seguridad y larga experiencia con su uso, su tendencia a reducir la temperatura corporal y efectos neuroprotectores teóricos.

5 Desventajas: profunda tendencia a la acumulación corporal y por lo tanto la recuperación a largo plazo con prolongación de la ventilación mecánica (VM); fuerte propensión del barbitúrico para causar hipotensión y depresión cardiorrespiratoria, lo que requiere generalmente el uso de agentes vasopresores. Soporte hemodinámico concomitante: Catéter venoso central intratorácico (3 luces, uno reservado para el agente anestésico propofol/tiopental). Línea arterial para control continuo de presión arterial (PA) y monitoreo hemodinámico funcional (variación de presión de pulso-vpp-, etc.) para asegurar adecuada volemia. Monitoreo de gasto cardíaco (delta PCO 2 de venoso central a arterial, ecocardiograma 2D/Doppler cardiaco, catéter en arteria pulmonar CAP-, etc.). Empleo de vasopresores (ej.: noradrenalina) para sostener PA y perfusión tisular y/o inotrópicos (ej.: dobutamina) para mantener gasto cardiaco acorde a las necesidades hísticas. Destete de la supresión de convulsiones EEG: Uso de EEG, alcanzar burst-supression (o la supresión de convulsiones EEG) al menos 24 a 48 horas antes de intentar retirar los agentes anestésicos. Garantizar un nivel adecuado de drogas antiepilépticas (DAE) seleccionadas para el control de las convulsiones. Alcanzar altos niveles de la menor cantidad de DAE. Los agentes más comunes son la fenitoína, valproato, clonazepam/lorazepam y levetiracetam. Retirada gradual de la infusión, y seguimiento EEG; si las convulsiones se repiten nuevo bolo del agente anestésico, usando 30% a 70% -según sea necesario- de la cantidad de bolo inicial del fármaco y ajuste de la infusión. Volver a ajustar la concentración sérica del anticonvulsivo o añadir agentes adicionales antes de otro intento de destete.

6 Estado epiléptico super-refractario - Recomendación de expertos. Panoplia completa de soporte de cuidado crítico incluyendo aspectos cardiovasculares y respiratorios, con o sin hipotermia (32-35 C). En el caso de utilizar hipotermia, se sugiere evitar los barbitúricos, favoreciendo otras opciones (propofol, midazolam). Anestesia continua: con anestésicos convencionales, considerar empleo de ketamina (segunda línea). Ketamina: bolo de 1-3 mg/kg IV (puede provocar marcada hipertensión arterial, administrar en no menos de 60 seg), seguida de infusión no mayor de 5 mg/kg/h (dosis variables en la literatura: reportes de casos o pequeñas series), titulada según EEG. DAE convencionales -2 o 3- a altas dosis, evitando cambios frecuentes. Infusión de magnesio; bolo 4-6 g IV e infusión de 1-3 g/h (niveles sanguíneos elevados: 4,8-8,4 mg%). Inmunoterapia (en casos de sospecha de estado epiléptico autoinmune o etiología desconocida cuya causa podría ser una enfermedad inmunológica oculta): esteroides +/- IVIG +/- plasmaféresis. Dieta cetogénica. Neurocirugía en estado epiléptico con lesión estructural.

7 Notas sobre dieta cetogénica: Inicio dieta cetogénica: Perfil lipídico en ayunas, electrolitos y función renal, EAB, hemograma, amilasa, lipasa, niveles de vitamina D. EEG. Consulta con Nutrición. Retirar la dextrosa de líquidos por vía intravenosa. Abandonar la fórmula enteral actual. Minimizar los hidratos de carbono en los medicamentos y líquidos por vía parenteral. Comenzar la fórmula cetogénica. Comenzar complejo multivitamínico y calcio a través de sonda nasogástrica/gastrostomía. Contraindicaciones dieta cetogénica: Condición metabólica inestable (hiponatremia persistente, hipernatremia, hipoglucemia, hipocalcemia, acidosis). Inestabilidad hemodinámica o cardiorrespiratoria. Coagulopatía. Pancreatitis. Insuficiencia hepática. Hiperlipidemia severa. Incapacidad para tolerar la alimentación enteral, incluyendo íleo. Embarazo. Infusiones de propofol dentro de las 24 hs. Trastorno conocidos de oxidación de ácidos grasos conocidos o deficiencia de piruvato carboxilasa.

8 Estado epiléptico no convulsivo (EENC) El diagnóstico del EENC se basa en cambios del comportamiento y/o procesos mentales a partir de su basal asociado a descargas epileptiformes continuas en el EEG. Ausencia: variante benigna que en la mayoría casos finaliza con una dosis de lorazepam o diazepam. Mioclónico: se caracteriza por frecuentes sacudidas mioclónicas, por lo general en el contexto de alteración del estado mental. Estado de mal epiléptico parcial complejo: representa el tipo más frecuente y es responsable de casi todos los casos. Estado epiléptico sutil: evoluciona de un estado epiléptico convulsivo generalizado y se caracteriza por el coma y una continuada actividad convulsiva por EEG con o sin movimientos convulsivos sólo sutiles. Enfoque inicial: El estado de mal epiléptico parcial complejo debe ser inicialmente tratado como el estado convulsivo generalizado. En los pocos pacientes con estado epiléptico sutil no tratados previamente, el tratamiento anticonvulsivo inicial debe ser idéntico al del generalizado manifiesto. Tratamiento farmacológico para el estado epiléptico parcial complejo refractario La anestesia general, debido a sus posibles complicaciones graves se debe posponer más y se pueden probar antes otras DAE Opciones: Fenobarbital: bolo IV de 20 mg/kg, a una velocidad de infusión de 50 mg/min. Valproato: bolo IV de mg/kg, a una velocidad de infusión de hasta 6 mg/kg /min. Levetiracetam: bolo IV de mg administrado durante un período de 15 minutos.

9 Recomendaciones médico-legales: Una historia clínica (HC) mal confeccionada puede generar la falsa impresión de que lo actuado por el médico tratante fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Ante un eventual cuestionamiento por supuesta mala praxis, tales defectos en la HC sin duda alguna suelen repercutir desfavorablemente, tanto para el profesional tratante como para la institución. Por lo tanto, estimado colega, le recomendamos que durante la confección de la HC y antes de cerrar la misma al momento del alta, se asegure de haber cumplido con cada una de las siguientes pautas: En aquellos casos en que un paciente con un cuadro convulsivo ingresa por guardia, se recomienda que al momento de completar la HC, en el acápite MOTIVO DE CONSULTA el médico registre los hechos relatados por familiares o acompañantes tal cual ellos refieren lo sucedido, evitando colocar de entrada la interpretación diagnostica que el médico ha hecho al primer contacto. En la medida de lo posible, es fundamental registrar en la HC la forma de inicio, bajo qué circunstancias comenzaron las convulsiones, tiempo de evolución, etc. Si el paciente ingresó por guardia con el cuadro convulsivo, registrar en forma detallada el EXAMEN FÍSICO del mismo, poniendo un especial énfasis en los aspectos neurológicos, hemodinámicos y respiratorios. Dejar constancia en la HC si al momento del ingreso el paciente presenta lesiones traumáticas en alguna región corporal (Ej. Traumatismo de cráneo, contusiones, fracturas, etc.), ya que las mismas podrían ser tanto la causa como la consecuencia del status epiléptico, pero cada una con implicancias medicolegales distintas. Dada la gravedad y la necesidad del tratamiento urgente que conlleva un cuadro de status epiléptico, es fundamental que de la lectura de los registros médicos y de enfermería surja que el manejo diagnóstico y terapéutico fue llevado a cabo en correcto en tiempo y forma.

10 Por esta razón, se recomienda registrar detalladamente cada uno de los TRATAMIENTOS MÉDICOS implementados (fármacos, dosis, vías de administración, horario en que fue aplicado, etc.), como también los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS y la opinión de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas. Registrar en la HC cuál ha sido la evolución del paciente, la respuesta a los tratamientos instaurados, y el estado general y neurológico con el cual ha quedado una vez resueltas las convulsiones. Registrar claramente las CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE AL MOMENTO DEL ALTA DE UTI y/o al MOMENTO DEL ALTA SANATORIAL. Registrar los TRATAMIENTOS MEDICOS INDICADOS AL MOMENTO DEL ALTA SANATORIAL, como también las PAUTAS DE ALARMA y los tiempos establecidos para controles ambulatorios. En aquellos casos en los cuales el paciente o el representante del mismo se nieguen a aceptar la internación sanatorial o la realización de algún procedimiento diagnostico o terapéutico indicado por el médico, se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad Médica para estas situaciones particulares y confeccionar el formulario de rechazo terapéutico o el egreso voluntario sin alta médica siguiendo tales recomendaciones.

11 Bibliografía: Alvarez V, Januel J-M, Burnand B, Rossetti AO. Second-line status epilepticus treatment: Comparison of phenytoin, valproate, and levetiracetam. Epilepsia 2011; 52: Brophy GM, Bell R, Claassen J, et al. Guidelines for the Evaluation and Management of Status Epilepticus. Neurocrit Care 2012; 17: Davis R, Dalmau J. Autoimmunity, seizures, and status epilepticus. Epilepsia 2013; 54(Suppl. 6): Fernández A, Claassen J. Refractory status epilepticus. Curr Opin Crit Care 2012, 18: Kiran T. Thakur KT, Probasco, JC, Hocker SE,et al. Ketogenic diet for adults in superrefractory status epilepticus. Neurology 2014;82: LoPinto-Khoury C, Sperling, MR. Autoimmune status epilepticus. Current Treatment Options in Neurology 2013; 15: Meierkord H, Boon P, Engelsen B, Göcke K, Shorvon S, Tinuper P, Holtkamp M. EFNS guideline on the management of status epilepticus in adults. European Journal of Neurology 2010; 17: Mirski MA, Panayiotis N, Varelas PN. Seizures and status epilepticus in the critically ill. Crit Care Clin 2008; 24: Rossetti AO. What is the value of hypothermia in acute neurologic diseases and status epilepticus? Epilepsia 2011; 52(Suppl. 8): Shorvon S, Ferlisi M. The outcome of therapies in refractory and super-refractory convulsive status epilepticus and recommendations for therapy. Brain 2012: 135; Shorvon S. The treatment of super-refractory status epilepticus: a critical review of available therapies and a clinical treatment protocol. Brain 2011: 134; Shorvon S. Super-refractory status epilepticus: an approach to therapy in this difficult clinical situation. Epilepsy 2011; 52 (Suppl. 8): Stecker MM. Status epilepticus in adults. UpToDate 2014, acceso 06 de agosto de Varelas PN. How I treat status epilepticus in the Neuro-ICU. Neurocrit Care : Zeiler FA, Teitelbaum J, Gillman LM, West M. NMDA antagonists for refractory seizures. Neurocrit Care 2014; 20: