Dra. Ana Canale Noviembre 2016

Transcripción

1 Dra. Ana Canale Noviembre 2016

2 Importancia y epidemiología Emergencia médico-neurológica mayor 3-5% de t/ingresos por convulsiones Edad, etiología y forma clínica: pronóstico Morbilidad y mortalidad significativa (3 50%) casos y muertes/año en EEUU Mayor frecuencia: sexo masculino raza negra anciano (2 veces que población general)

3 Definiciones (ILAE ) 1. Crisis epiléptica: manifestación clínica de la descarga anormal, excesiva y/o hipersincrónica, de una población neuronal de la corteza cerebral. Autolimitada y con registro en EEG Alt. conciencia, Manifestación clínica: Fenómenos: Motores Sensoriales Autonómicos Convulsión: fenómeno motor ostensible

4 Cuánto dura una crisis epiléptica? Rara vez > 2 minutos. media: 62 seg Theodore et al.: Neurol. 1994;44:

5 Definiciones 2. Estado epiléptico establecido Epilepsia Foundation of America s Working Group (1993): crisis epiléptica que persiste durante 30 o se repite a intervalos breves, creando condición epiléptica fija y duradera Definición operacional = Estado epiléptico inminente (1999) Adultos y niños > 5 años: Aquella crisis que se continúa por 5 minutos o más, o presenta 2 o más crisis sin recuperación de conciencia entre las mismas. (1999)

6 Definiciones: 3. EE refractario: Crisis continua o recurrente, clínica o eléctrica, a pesar dosis adecuadas BZ y una 2ª droga antiepiléptica La mayoría no usa más un criterio de tiempo 9-43% de pacientes con EE (Novy, 2010) Mayor morbi-mortalidad 4. EE Super-refractario: aquel que continua o recurre 24 hs o más luego del inicio del tratamiento con agentes anestésicos.

7 Clasificación del Estado Epiléptico: Krumholtz Convulsivo No Convulsivo Sutil

8 Clasificación del Estado Epiléptico: Krumholtz Convulsivo 1. Generalizados 2. Focal = epilepsia parcial continua. Difícil de controlar 3. Mioclónico: común en CTI. Secundario a insultos severos y prolongados (IEA PAI,) Entidad aparte????

9 Clasificación EE no convulsivo: 2 condiciones esenciales: 1. Cambio en el nivel de conciencia 2. Patrón EEG convincente, en ausencia signos motores Criterio secundario: Mejoría clínica y/o la aparición de patrón EEG normal, previamente ausente, luego de administrar una droga AE. EE sutil: movimientos mínimos (desviación tónica de ojos, pestañeo, mov. rítmicos musculares mínimos) Evolutivo del EE convulsivo, etc

10 Definición de AENC/EENC: Alteración de conciencia. con sutil o sin manifestación clínica. EEG es esencial: patrón convincente The two faces of electrografic Status epilepticus: the walking wounded and the ictally comatose. Fujikawa Espectro muy amplio. Pacientes críticos: depresión del estado de conciencia

11 Actividad epiléptica no convulsiva Relación entre profundidad del coma y la contribución de la actividad epiléptica durante EENC. Bauer & Trinka, Epilpesia 2010

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13 Fisiopatología In the Status epilepticus something happens (in the brain) wich requires an explanation Trousseau, 1868

14 Fisiopatología 1. Qué determina que una convulsión aislada se transforme en un SE? 2. Por qué el SE se auto-perpetua?

15 Fisiopatología Reconfiguración de las redes inhibitorias/excitatorias cerebro normal Doble mecanismo: Implicancias clínico/terapéuticas Exceso de excito-toxicidad (glutamato) Disminución de la inhibición a partir del complejo GABA

16 Fisiopatología Auto-finalización Auto-perpetuación

17 Trafico de receptores

18 Fenómenos que disparan el status Disfunción gabaérgica: endocitosis Chen y Wasterlain, Lancet Neurol 2006

19 Epilepsia 2009

20 Fenómenos que disparan el status Hiperestimulación: reconfiguración sistema glutamatérgico, aumento número de receptores. Convulsión Convulsión Convulsión Convulsión Convulsión

21 FSP: Otras hipótesis Mayor depolarización de potenciales mediados por GABA A: cambios gradiente de Cloro Disminución en la modulación de la transmisión excitatoria mediada por GABA B Disminución y pérdida de interneuronas Disfunción de sistemas cannabioides, peptidergicos inhibitorios Cambios moleculares y funcionales de los canales de Na, voltaje dependiente: Fenitoína

22 Fisiopatología Causa del daño celular? Animales paralizados = existe daño neuronal Excitotoxicidad = Gutamato EnolasaNeuronal Especifica Densidad neuronal Imagen Necrosis Apoptosis

23 Fisiopatología Glutamato 2 receptores + NMDA: Ca No-NMDA: Ca-Na Despolariza membranas cel, activación de los canales, aumento Ca intracelular, activación proteasas lipasas Disfunción neuronal y muerte celular

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25 Fisiopatología: sistémico Fase de compensación: 30 : Hipersimpaticotonía Fase 2, refractaria: > 30. Cambios se exacerban, perdida capacidad de mantener la homeostasis mayor injuria neuronal. Sistémicos: Fiebre Cambios PA Arritmias, isquemia Edema pulmonar Rabdomiolisis Sangre: Ac. Metabólica HiperK Hiperglicemia CPK elevada Hiperleucocit. LCR: GB elevados HiperProt.

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27 Historia clínica SF, 18 años, primigesta, embarazo de 36 semanas Pre-eclampsia severa. Cesárea Mantenida cifras de HTA a pesar de bolo SO4Mg, se traslada a la UCI Ingresa lúcida, eupneica, VEA tiene SatO2 94%, sin estertores. Sin DFN. PA 220/110. Tratamiento: O 2 por CN, Monitoreo ECG continuo y PA Enalaprilato I/V con escasa respuesta. (descenso de cifras a 170/100) Se continua con sulfato de magnesio.

28 Historia clínica A la hora: Crisis Convulsiva Tónico Clónica Generalizada, breve duración, cede espontáneamente. Sopor pos crítico breve. Recupera conciencia en la evolución inmediata. A las 2 horas: Nueva Crisis Convulsiva Tónico Clónica, prolongada, más de 5 minutos. Se yugula con benzodiacepinas i/v No recupera conciencia. Se procede a AVM invasiva

29 DIAGNÓSTICO El diagnóstico de EE es clínico EEG: No esencial para diagnostico ni comenzar tratamiento en fase aguda Indispensable: Sospecha de EENC Titular agentes anestésicos

30 DIAGNOSTICO EEG Actividad epiléptica Descargas sincrónicas, paroxísticas, general. o focales Forma de Espigas (20 70 ms) Ondas agudas ( ms) Complejos espiga onda u onda aguda- onda lenta Mayor 3/seg Actividad epi. continua o reiteración = EE eléctrico

31 -Peaton vs. auto -Lesión axonal difusa -EE No convulsivo EEG: Estado epiléptico

32 J.Clin.Neurophy, 201 Foco principal: descripción descargas periódicas y rítmicas Excelente nivel de fiabilidad entre neurofisiólogos clínicos Herramienta útil investigación Sencilla Abarca minimamente la definición de AENC y de EENC

33 5º Coloquio London-Innsbruck, abril 2015

34 Criterios de Salzburgo

35 DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO Fundamental: factor pronóstico más importante 1. Ingresan por el EE - Epilepsia - Secundario o sintomático 2. Desarrollan el EE en la UCI - Consecuencias de la enfermedad crítica: EEUU EE en sepsis prevalencia 0,2 %, alto riesgo de muerte. Urtecho J. CCM Otras causas: Discontinuación (33%), toxicidad por drogas (14,5 %), ataques cerebrovasculares (9-39%)

36 Etiología del EE Epiléptico conocido Secundario o sintomático 30 40% Abandono de la medicación Abuso o deprivación de alcohol Deprivación de sueño Infección intercurrente Drogas excitantes SNC TEC s/ alteraciones orgánicas 60% IEA 40% IE remota Peor evolución y pronóstico IEA: 25% Mejor evolución

37 Etiología Secundario o Sintomático: Niños: infecciones Adultos: Enfermedades cerebrovasculares

38 Otras Causas

39 PARACLINICA Ninguna paraclínica retrasara las medidas de estabilización Objetivos: Pesquisar causa/s rápidamente corregibles Valoración general Específica dirigida a búsqueda etiológica orientada por la anamnesis y el examen físico

40 PARACLINICA Orienten etiología metabólica /infecciosa: glicemia, ionograma, hemograma, función renal y hepática, gasometría CPK Dosificación: AE, drogas de abuso, etc Punción lumbar: si sospecha de infección Estudios de imagen: TC: de elección en la urgencia RM: en casos seleccionados

41 TC CRÁNEO ENCEFALICA 18.05

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43 Estado Epileptico Focal

44 Cambios radiográficos transitorios Angiogramas: hiperperfusión durante EE parcial (1974- Holmquest & Launey) TAC cráneo: hipodensidad transitoria RM: hiperintensidad en secuencias DWI, Flair y T2W

45 4 días después

46 Tratamiento Emergencia médica-neurológica Precoz Protocolo listo

47 Tratamiento: Objetivos El tratamiento comienza cuando se toma contacto con el paciente. 1. Estabilizar al paciente 2. Yugular la crisis clínica y eléctrica 3. Prevenir la recurrencia 4. Tratar de forma inmediata causas que rápidamente pueden comprometer la vida (MEAS; lesión masa) 5. Prevenir y tratar las complicaciones

48 MEDIDAS GENERALES Y DE ESTABILIZACIÓN Asegurar estabilización que incluye el ABC de la reanimación

49 INGRESO A UCI Requiere IOT/VMI, manejo hemodinámico mas complejo Evolución a EE refractario Drogas anestésicas Complicaciones sistémicas

50 Estado Epiléptico Define el cuidado neurocrítico Enfermedad multisistémica Requiere monitoreo multimodal

51 Tratamiento en CTI Monitorización integral: EEG Continuar la terapéutica iniciada Evitar injuria cerebral secundaria Tratamiento etiológico específico Prevenir y tratar complicaciones

52 Recomendaciones: 1. Uso de EEG continuo es usualmente requerido para el tratamiento del EE (Fuerte recomendación) 2. El EEG continuo debería iniciarse dentro de la 1er hora del inicio del EE si se sospecha persistencia de crisis epiléptica (Fuerte recomendación) 3. La duración del monitoreo EEG continuo debería ser de al menos 48 hs en pacientes comatoso para evaluar crisis epiléptica no-convulsiva (Fuerte recomendación) Neurocritical Care, 2012

53 Neurocritical Care, 2012

54 Indicaciones de monitorización EEG continua 1. Detectar actividad epiléptica no convulsiva (AENC) o estado epiléptico no convulsivo (EENC) 2. Monitorizar terapéutica: sedación, inducción de coma (HIC o EE), pacientes paralizados. 3. Caracterización de eventos clínicos inexplicados 4. Detección de isquemia 5. Pronóstico

55 TRATAMIENTO ESPECIFICO Drogas antiepilépticas Droga antiepiléptica ideal: Administración parenteral Índice terapéutico amplio = dosis terapéutica alejada de dosis tóxica Entrada rápida y permanencia en tejido cerebral Acción antiepiléptica duradera Efectiva contra todos los tipos de epilepsia

56 Tratamiento Neurocritical Care 2012

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58 Tratamiento emergencia 1ª Línea BENZODIAZEPINAS Guías europeas (Meiercord et al. 2010) Guías Americanas (Brophy et al. 2012) Opinión de expertos (Riviello, Neurocrit 2013) Guías de la American Epilepsy Society (Glauser et al. 2016)

59 Tratamiento: BENZODIAZEPINAS LORAZEPAM (Amp. de 1 ml = 4 mg) Baja liposolubilidad. Unión firme. Sin metabolitos activos. No es afectado por disfunción hepática o renal Acción más duradera: Menos liposoluble. V ½ hs Desventajas: Almacenamiento. Dosis: 0,1 mg/kg I/v. 4 mg, rep 5 o 10 Eventos adversos: depresión respiratoria, hipotensión MIDAZOLAM. Pasaje rápido. Unión firme. V1/ min Dosis: 0,2 mg/kg. I/M o I/V Accesible

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62 Tratamiento: BENZODIAZEPINAS DIAZEPAM Muy lipofílico. Unión débil. Pasaje y acción rápida (5 10 min) En bolo (no diluido) 10 a 20 mg. i/v (1 a 2 ampollas). Vida ½ eliminación 48 hs De experiencia clínica extensa Conclusiones: Caualquier Bz puede usarse: Lorazepam, Midazola, Dz Efectividad comprobada de Midazolam I/M. Util si no acceso venoso. Eventos adversos: hipotensión, hipoventilación (menor que grupo placebo)

63 El inicio de la intervención terapéutica precoz es mucho más importante que la elección de la droga

64 Tratamiento urgente 2ª Línea Siempre y cuando la causa no sea rápidamente corregible. Objetivos: Alcanzar rápidos niveles de AE una vez resuelto el EE con Bz. Falla en responder a BZ: frenar el EE Pocos estudios comparativos Treiman et al NEJM 1998 no consideró los nuevos AE Misra et al Neurol Alvarez et al. Epilepsia 2011 ESETT en curso: PHT vs Vp vs LEV

65 Tratamiento urgente Agentes preferidos: Opinión expertos. Riviello et al. Neurocrit Care 2013 DFH/fosfenitoína Valproato sódico Fenobarbital Levetiracetam Infusión continua de midazolam Objetivo principal: llegar rápido a niveles terapéuticos, requiere administración i/v Si epiléptico conocido y tratado con AE, razonable proveer bolo de ese AE antes de adicionar otro agente

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68 Difenilhidantoina Carga: mg/kg Riesgo: hipotensión y arritmias Vía venosa gruesa = riesgo de flebitis Importante unión a proteínas plasmáticas, 90%. Nivel sérico: mcg/ml Nivel sérico DFH libre: 1,5 2,5 microg/ml DFH libre corregido por albumina = C corr (Ecuacion de ST) x 0,1

69 REACCIONES CUTANEAS A LA DFH

70 Acido Valproico Valproato sódico o valproato Droga de amplio espectro mg/kg en 20 min. Bolo adicional 20 mg/kg Nivel sérico: mcg/ml Inhibidor del sistema P450 Contraindicaciones: Disfunción hepática severa: amoniemia Pancreatitis, trombocitopenia Embarazo, lactancia Tener en cuenta: Vía de administración Concomitancia con meropenem y amikacina Concomitancia con DFH

71 Levetiracetam Actúa a nivel de proteínas sinápticas vesiculares SV2A Ventajas: No interacción con otras drogas, no metabolización hepática, no depresión respiratoria, ni compromiso hemodinámico no se necesita dosificación en sangre Dosis carga: mg i/v (2-5 mg/kg/min) Excreción renal Efectos adversos: Somnoliencia Alt. conducta. Trombocitopenia

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73 Etapas del Status Diagnostico Escalada y tratamiento terapéutica Chen y Wasterlain, Lancet Neurol 2006 Farmacoresistencia Neuroinjuria Ag Anestésicos

74 Tratamiento: EE refractario Fallan en responder a drogas de 1ª y 2ª línea. Recomendación (Opinión de expertos): comenzar con otro agente AE de preferencia en infusión continua. 3 opciones: 1. DFH, o Valproato, o LVT, no usados (estable hd y/o no IOT) 2. Infusión de anestésicos 3. 2 primeras Brophy et al Guías, Neurocrit Care 2012

75 Tratamiento: EE refractario Preguntas: 1. Mejor agente anestésico? Midazolam, Propofol, Barbitúricos, Ketamina 2. Objetivo EEG: a) cancelar la crisis b) salva supresión c) EEG plano 3. Duración de la infusión

76 Midazolam Imidazobenzodiazepina. Agonista GABA Metabolismo hepático: P450 sustrato Ventajas: rápido inicio (1-5min), corta vida ½ (1 6 hs) no contiene propilene-glicol otros AE afectan niveles. Presentación: 1 ampolla = 15 mg Bolo: 0,2 mg/kg i/v lento. Se puede repetir. DM: Infusión: ,2 mg/kg/h Máximo 2 mg/kg/h Precaución: hipotensión, depresión respiratoria Riesgo de acumulación en infusión Taquifilaxia = dosis cada vez mayores Mantener monitoreo EEG continuo = ajustar dosis

77 Propofol Alta liposolubilidad Agonista GABA A y Antagonista NMDA. Metabolización: Glucuronidación hepática, excreción renal. Presentación y dosis usual: Ampollas de 20 ml = 10 mg/ml (200 mg) Frascos de 50 ml = 10 mg/ml (500 mg) Diprivan o Ivofol m.r Bolo: 1-2 mg/kg, se puede repetir 1 vez más Infusión: 2 5 mg/kg/h, reducir gradualmente Ventajas: Comienzo y terminación de la acción ultrarápido Menor efecto hemodinamico

78 Propofol Desventajas: Produce movimientos involuntarios Convulsiones fundamentalmente al retirarlo Síndrome de infusión de propofol: rabdomiolisis, acidosis metabólica y arritmias graves Monitorizar CPK y TG No se recomienda en niños Tener en cuenta valor calórico 1,1 kcal/ml

79 Barbitúricos Mecanismo acción: agonista GABA, prolonga apertura de canales de Cloro. Liposoluble, comienzo de acción muy rápido. Acumula en tejidos periféricos, presenta una metabolización no linear y alargamiento de vida ½ Monitorización no útil para guiar la terapéutica Tiopental Sódico: ampollas de g PTB 3 5 mg/kg. Tiopental 1 3 mg/kg en 20 segundos, 50 mg más cada 2 3 minutos hasta control de la convulsión Infusión: 1 5 mg/kg/h Metabolito activo: pentobarbital

80 Barbitúricos Estudios controvertidos: Menor frecuencia falla al tratamiento precozmente Menor control act. epiléptica Mayor numero de complicaciones: Desvinculación con Fenobarbital: menos rebote. Se reservan para situaciones de taquifilaxia al midazolam o no respuesta a los 3 anteriores.

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82 Objetivo de los anestésicos Controversial Cese de las crisis en EEG por hs Importante: No suspender AE empleado, mantener en niveles adecuados. Agregar 1 o 2 más. Disminuir gradualmente anestésicos

83 Tratamiento: EE Super refractario o Maligno o Ketamina o Isofluorano y desfluorano o Hipotermia o Dieta cetogénica o Esteroides/inmunoterapia o Cirugía Anaconda o Son terapias adyuvantes que deberán individualizarse según el caso.

84 Ketamina Antagonista NMDA Evidencia apoya uso en asociación con otros anestésicos de tipo GABAergicos. Liposoluble Efectos adversos: Estimulación simpática HTA Hipersalivación Al suspender: agitación, confusión, psicosis Estudios (multicéntrico retrospectivo, metanálisis): contribuyo al control de las convulsiones en 57% de los pacientes. DC: 1 2 mg/kg DM: infusión 1 10 mg/kg/h

85 Pronóstico Edad avanzada y etiología: mortalidad Predictores intrahospitalarios de mortalidad: edad avanzada patología cerebrovascular sexo femenino, Comorbilidades Clave: reconocimiento y tratamiento precoz del EE Prolongación determina: alteraciones FSP, refractariedad diferentes grados de afectación neurológica (daño permanente)

86 Pronóstico Rosetti et al. 2008

87 o LZP: 0,1 mg/kg MDZ: 0,2 mg/kg DZP: 10 mg o 1ª y 2ª línea 5 30 minutos DFH: 20 mg/kg VLP: 30 mg/kg LEV: 30 mg/kg Si DFH Contraindicada EE refractario 3ª línea hs EE s/compromiso conciencia LEV, VPA, DFH i/v LCM 400 mg i/v VPA v/o EECG o EE focal con Compromiso conciencia MDZ 0,2 mg/kg 0,2-2 mg/kg/h Y / O PRO 2 mg/kg 2 5 mg/kg/h EE super.refractario PTB (TIP): 5 mg/kg (1 mg/kg) 1 5 mg/kg/h Otras líneas Ketamina Dieta cetogénica Inmunomodulación Hipotermia Cirugía

88 MUCHAS GRACIAS!!!!