Cáncer de Mama. Jose Manuel de León Carrillo. Coordinador Unidad Patología Mamaria Coordinador P.A.I. Cáncer de Mama. HH. UU.

Transcripción

1 Actualización Proceso Cáncer de Mama Jose Manuel de León Carrillo Coordinador Unidad Patología Mamaria Coordinador P.A.I. Cáncer de Mama. HH. UU. Virgen del Rocío

2 Definición funcional: Conjunto de actividades destinadas a la confirmación diagnóstica y tratamiento integral (quirúrgico, médico y de apoyo) del cáncer de mama en pacientes que presentan: signos/síntomas clínicos o hallazgos en pruebas diagnósticas con técnica de imágenes sospechosas de malignidad, procedente de cualquier nivel asistencial.

3 Límite de entrada: Se consideran síntomas/signos clínicos de sospecha: Nódulo palpable. Secreción patológica (unilateral, uniporica i y espontánea). Cambios del complejo areola-pezón (inversión, retracción, ulceración, engrosamiento, edema, inflamación) Mastalgia no cíclica.

4 Límite de entrada: Se consideran hallazgos de sospecha en prueba diagnóstica con técnica de imagen: Todas aquellas lesiones palpables y no palpables con características encuadrables dentro de las categorías 3 (probablemente benigna), 4 y 5 (sospecha intermedia y alta) del sistema BI-RADS del Colegio Americano de Radiología

5 Límite final: Si el diagnóstico i es cáncer: Seguimiento o Proceso Cuidados Paliativos. Si el diagnóstico es distinto de cáncer de mama: Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama (i (si está en la franja de edad dd años). Seguimiento especial: Antecedentes familiares de cáncer de mama. Lesiones histopatológicas de alto riesgo: (hiperplasia ductal con atipia, hiperplasia ductal sin atipia i en pacientes postmenopaúsicas o con antecedentes familiares, neoplasia lobulillar o lesión papilar). p

6 VALORACIÓN DE RIESGO: Alto: familias con 2 miembros afectados en relación de 1º grado, y que alguno de ellos cumpla alguno de los siguientes i criterios: i Cáncer mama bilateral Que sea menor de 30 años Cáncer varón, que ambos sean menores de 50 años Dos o mas cáncer de ovario Un cáncer de mama y otro de ovario. familias con 3 o más miembros afectados de cáncer de mama siendo 2 de ellos con relación de 1º grado.

7 VALORACIÓN DE RIESGO: Medio: familias con 3 miembros afectos. (Uno de ellos con relación de 1º grado) 2 miembros afectos con cáncer de mama (Incluidos 2º grado): menor de 60 años o cáncer de ovario. Un cáncer de mama de varón en 1º grado de cualquier edad. d Un cáncer de mama 1º grado, en mujer menor de 40 años. Un cáncer de mama 1º grado bilateral l en mujer menor de 60 años. Un cáncer de mama en varón en 2º grado menor de 40 años. Un familiar de 2º grado afectado por cáncer de mama y ovario.

8 SEGUIMIENTO DE LAS MUJERES CON ANTECEDENTES FAMILIARES DE CANCER DE MAMA: Se iniciaran los controles de mujeres con riesgo bajo y medio a los 35 años o 5 años antes de la edad en que se diagnosticó i la mujer más joven afectada en la familia. Hasta los 40 años: exploración física anual y mamografía cada 2 años. Entre 40 y 50 años: exploración física anual y mamografía anual. Entre 50 y 69 años: exploración física anual y seguimiento en Programa de Detección Precoz del Cáncer de Mama

9 Límites marginales: Cáncer de mama masculino. Tumores no epiteliales de la mama (linfoma, sarcoma, melanoma). Tumores metastásicos en la mama.

10 Objetivos I Detección precoz de las mujeres con CM. Selección de mujeres no incluidas en el PDP del CM o que, incluidas en este, presentan clínica sospechosa de tumor de mama. Establecimiento de la continuidad asistencial. Establecimiento de los tiempos de asistencia adecuados.

11 Objetivos II Efectividad - Riesgo: Muestras de biopsia inadecuadas. Estándar <5%. Concordancia entre diagnóstico prequirúrgico i y postquirúrgico. Estándar >90%.

12 Objetivos III Eficiencia: Estudio de Estadificación en menos de 1 semana. Estándar >90%. Tratamiento quirúrgico en un solo episodio de hospitalización de < 10dasdees días de estancia. ca Estándar >90%.

13 PDPCMA Atención primaria Tumor palpable. Dolor no cíclico. Secreción patológica. Birads: III. Mujer sintomática PAI. Cáncer de mama Alteraciones CAP. IV, V y VI U. de Ginecología U. de Cirugía General Prueba de imagen: Patología Mamografía Ecografía Galactografiag Biopsia dirigida. U. de Radiología de La Mujer BIRADS: III Unidad de Patología Mamaria IV, V y VI

14 Profesion Motivo de consulta Anamnesis Exploración Física Pruebas Complementarias Resultados Datos Comunes: Edad. Valoración de factores de riesgo. Antecedentes familiares y personales: Ca. de mama, ovario y colon. Htoria. Ginecológica y obstétrica. Toma de medicación. Cirugía mamaria previa. Inspección de mama y regiones adyacentes. Palpación de mama: en posición decúbito supino con brazos elevados y sentada. Exploración de territorios linfáticos: axilar y supraclavicular Petición de pruebas de Imagen: mamografía /ecografía. (documentar las peticiones) Remitir a la consulta de la UPM en caso de sospecha: Bi-Rads IV y V. Con documento al uso de derivación.. Información a la paciente y familia. Apoyo psicológico. Numero, localización, tamaño. Relación con el ciclo menstrual. Numero, localización, tamaño, consistencia, delimitación, Estudio de Imagen Nódulo Síntomas asociados. movilidad. (Fijación a piel y/o palpable p planos profundos). g Remitir a UPM en caso de sospecha de patología probablemente maligna y maligna Medico de familia AP/ FEA de hospital Mastálgia no Cíclica Secreción Patológica Antecedentes personales: médicos extramamários, medicaciones hormonales y traumatismos. Relación con el ciclo menstrual. Intensidad, localización, lateralidad, irradiación. ió Síntomas mamarios acompañantes. Características: espontánea, unipórica y unilateral. AP: A.P.: -Endocrinopatías: tiroideas, hipofisarias, ováricas y suprarrenales. -Farmacos: hormonas, opiáceos, anti.h 2, psicofármacos,sulpiride, metoclopramida,antihipertensivos. Síntomas mamarios acompañantes. Practicas sexuales. Descartar la presencia de nódulos, fenómenos inflamatorios locales, asimetrías, alteraciones del complejo areola-pezón, adenopatías. Zonas gatillo desencadenantes d del dolor. Características de la secreción: espontánea o provocada, uni o multiorificial, lateralidad. Aspecto macroscópico: purulento, hemático, seroso o lactescente. Signos mamarios acompañantes. Descartar patología extramamaria: ECG, Enzimas cardiacas. Rx Torax, columna cervical dorsal, Patología esofágica. Estudio analítico hormonal: PRL, Hormonas tiroideas, FSH, LH. Estudio citológico de la secreción por impronta. Estudio de Imagen: Galactografia Remitir a UPM en caso de sospecha de patología probablemente maligna y maligna Remitir a UPM en caso de sospecha de patología probablemente maligna y maligna Anomalías Complejo Areolapezón Retracción, inversión, eczema crónico, ulceración, procesos inflamatorios crónicos. Síntomas acompañantes mamarios. Evolución en el tiempo. Exploración del C.A.P. diferenciar inversión de retracción. Valoración de signos acompañantes, como secreción y nódulo. Estudio de Imagen Remitir a UPM en caso de sospecha de patología probablemente maligna y maligna

15 Profesionales Medico de familia de Atención Primaria Motivo de consulta Alta hospitalaria tras estudio y/o intervenciónió Enfermería Atención Primaria. 1ª Consulta 2ª consulta Consultas sucesivas Valoración de Informe Evaluación del riesgo Evaluación, seguimiento y clínico, plan de actuación y en la familia de la exploración clínica mamaria seguimiento. paciente: periódica. Valoración de tratamiento -Estudio de imagen en Remisión de la paciente a psicológico de la paciente y riesgo medio. UPM: (En caso preferente familia. -Derivación a consulta contactar con consulta de de mama en alto riesgo. mama telefónicamente): t -Sí complicación. -Control postoperatorio. -Consulta de seguimiento anual Valoración de Informe de Programar actividades Educación para la salud. alta de enfermería: plan preventivas en las de cuidados y seguimiento. mujeres de la familia. (Protocolo de manejo de herida quirúrgica y drenajes). Valoración enfermera de enlace de recursos sociales y familiares Apoyo psicosocial: emocional y de pareja

16 NODULO MAMARIO

17 La aparición ió de una tumoración de mama: Motivo de consulta. La mayoría son descubierto por la propia mujer, (80-90%). Diagnosticadas en reconocimientos rutinarios. En revisiones periódicas. Screening

18 Nódulo Mamario: Frente a un nódulo palpable de mama, nos obliga a descartar o confirmar si la etiología de la lesión es maligna o benigna. La primera iniciativa, será una buena historia clínica, seguida de evaluación física. Requiere de un estudio por imagen. Ante la duda diagnostica, la mayoría necesitan una confirmación histológica: PAAF /BAG. De los nódulos mamarios biopsiados, un 25% resultan ser un carcinoma.

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20 Datos Obtenidos: 1) Número: Sólo o múltiples. 2) Localización: Indicar mama y el cuadrante. 3) Tamaño tumoral: Siempre se debe dar una medida aproximada en cm. 4) Forma del tumor: Liso o con relieves. Regular o irregular.

21 5) Delimitación: Bien delimitado o mal delimitado. 6) Movilidad: Si es móvil o está fijada a piel o planos profundos. 7) Alteraciones con los ciclos: Cuadros de dl dolor cíclico, íli aparición iió premenstrual. La bilateralidad. La turgencia mamaria y la hipersensibilidad ceden con la menstruación.

22 Pacientes menores de 30 años con sospecha clínica. Ecografía Quistes Nódulos sólidos simples Complejos Criterios Inciertos o sospecha de benignidad malignidad id d Seguimiento i Paaf Seguimiento Mamografía clínico Citología Citología BAG

23 Pacientes > de 30 años con sospecha clínica: Mamografía Normal. Birads I L. Benigna. Birads II Lesiones Birads III Lesión de borde mal Definido / espiculado BIRADS IV-V V Ecografía Nódulo sólido Criterios Malignidad. ALTA Quiste Complejo Criterios Benignidad. Ecografía Seguimiento Clínico Paaf Citología Seguimiento Citología BAG y/o Exéresis Q.

24 DOLOR MAMARIO

25 DOLOR MAMARIO Síntoma mamario mas frecuente: 70% DE MUJERES EN ALGUN MOMENTO Origina el mayor numero de consultas Causa de ansiedad, idd miedo id y angustia en muchas pacientes (ASOCIACION INMEDIATA CON EL CANCER DE MAMA)

26 ETIOLOGIA DOLOR MAMARIO GLANDULAR EXTRA GLANDULAR NO SENOLOGICO YATROGENICO ASOCIADO A A.N.D.I 45% TRAUMATISMOS 8% SINDROME DE TIETZE 11% ANTICONCEPTIVOS T.H.S PATOLOGIA BENIGNA DISPLASIAS HIPERPLASIAS 27% CIRUGIA Y COMPLICACIONES PATOLOGIA C. CERVICAL RADICULITIS 9% H. ZOSTER CANCER DE MAMA < 1% PATOLOGIA DEL SUJETADOR ORIGEN ESOFAGICO ORIGEN PLEURAL ORIGEN CARDIACO PAT. PERICARDIO 0,5% ABCESOS MASTITIS GALACTOFORITIS

27 Manejo del dolor mamario Lo que no hay que hacer Lo que hay que hacer Menospreciar el dolor mamario y no realizar una correcta anamnesis y una exploración mamaria rigurosa. COMPLETA Y DETALLADA ANAMNESIS: Inicio, duración, intensidad, ritmo, localización, irradiación. Síntomas acompañantes. Asociación postural o al movimiento. EXPLORACION FISICA MINUCIOSA MAMARIA Y DE ORGANOS y ESTRUCTURAS VECINAS. Edad de la paciente y tipología del dolor. Semiología. Impresión clínica. Experiencia del clínico. ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS POR IMAGEN: US-Mx DESCARTAR EL CANCER DE MAMA (SOSPECHA CLINICA O Rx) PAAF/BAG. Core-biopsia. Mamotomo. Abbis. Biopsia excisional

28 Mastodinias sin lesiones orgánicas con patrón cíclico LO QUE HAY QUE HACER: Informar y tranquilizar a la paciente sobre su patología, inocuidad y expectativas. Otras medidas: Vitaminas A, B6 y E. Diuréticos de asa. Antihistamínicos. i Analgésicos inhibidores de Prostaglandinas. Ansiolíticos. Dieta exenta de Xantinas, Nicotina y Tiramina. Uso de sujetador adecuado (talla, forma, elástico, etc). Progestagenos locales (Darstin R ) Aceite de Primula (Onagra Bellorita): 3-5 g/día Medidas de aplicación creciente: Danazol ( mg/día) Noresterona (5-10mg/día, 10 últimos días del ciclo) Progestagenos orales: Medroxiprogesterona (10/20 mg/ día, 10 últimos días del ciclo) Bromocriptin a (2,5-5 mg/día)

29 Mastalgias sin patrón cíclico con o sin causa objetiva LO QUE HAY QUE HACER: Informar y tranquilizar a la paciente sobre su patología, inocuidad y expectativas. Investigar el origen del dolor mediante estudios de imagen, citológico y/o patológico. Descartar la existencia de un cáncer Descartar causas extramamaria y extraglandular y tto. según origen. Noresterona (5-10mg/ día, 10 últimos días del ciclo) PAAF si se trata de un quiste complicado. Danazol ( mg/dia) Escisión de la lesión patológica. Progestagenos orales: Medroxiprogesterona (10-20 mg/día, 10 últimos días del ciclo ) Bromocriptina (2,5-5 mg/dia) Medidas terapéuticas de aplicación creciente: Tamoxifeno 10 mg/dia Infiltración local con lidocaina + corticoides acción prolongada Cirugía selectiva de las displasias: lumpectomia, cuadrante, conectomia

30 DOLOR MAMARIO. LO QUE NO HAY QUE HACER Menospreciar el dolor mamario y no realizar una correcta anamnesis y una exploración mamaria rigurosa

31 SECRECION MAMARIA

32 TELORREA Secreción anómala Espontanea o a la expresión Fuera del periodo embarazo lactancia 3 10% de las consultas Fisiológica o patológica

33 SECRECIÓN FISIOLÓGICA Aparece solo tras la expresión Generalmente bilateral Fluye por varios conductos Suele tener un aspecto claro o amarillento

34 SECRECIÓN FISIOLÓGICA Manejo: Exploración mamaria completa Mx en mujeres de más de 35 años Terapia: Restablecer la confianza de la paciente Evitar maniobras de estimulación del pezón

35 SECRECIÓN PATOLÓGICA Espontanea Unilateral Fluye por un solo conducto Aspecto más oscuro o hemático 70% secreción por ca contienen sangre En una mujer >35 años Mamografía Seguimiento permanente

36 SECRECIÓN PATOLÓGICA ETIOLOGÍA BENIGNO: 90% Papiloma intraductal 35-40% Ectasia ductal 30-35% MFQ 0-15% Otros 5% MALIGNO 10%

37 VALORACIÓN Historia i clínica Examen físico Citología exfoliativa Mamografía/Ecografía Galactografia Ductoscopia

38 PATOLOGIA DEL C.A.P.

39 PATOLOGIA DEL C.A.P. Alteraciones del número: ANDI Politelias : alteraciones renales y /0 vertebrales Alteraciones de la forma: Inversión del pezón ó pezón plano: ANDI Retracción del Pezón Alteraciones de la integridad de la piel: Hiperqueratosis. Fisuras del Pezón. Costra del Pezón

40 PATOLOGIA DEL C.A.P. Dolor del pezón. Tumores: Pólipos fibroepiteliales. Leiomiomas. Quiste sebáceo del pezón. Molluscum contagiosum,condilomas,.. Lesiones traumáticas: Jogger s nipple. Pezón del ciclista.

41 C.A.P: ALTERACIONES DE LA FORMA RETRACCIÓN DEL PEZÓN: Etiología más frecuente: Síndrome DE/PAM Con menor frecuencia: Cáncer. ECTASIA DUCTAL MASTITIS PERIDUCTAL Sin Síntomas inflamatorios. Con Síntomas inflamatorios. Retracción circular pezón. Retracción transversal Mujer Perimenopaúsica. pezón. Telorrea intermitente. it t Mujer edad fértil. Dolor punzante y prurito. Dolor acíclico periareolar exacerbado por el frío.

42 C.A.P: ALTERACIONES DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL ADENOMATOSIS EROSIVA ECZEMA ENF. PAGET No se extiende a Respeta pezón Afecta al CAP areóla : Sólo pezón Unilateral Bilateral frecuente Unilateral Hª Contínua Hª Intermitente Hª Continua Evolución lenta Evolución rápida Evolución lenta L. Húmeda L. Húmeda L.Húmeda ó Seca Localizado en la Otras zonas del Localizado en la mama cuerpo afectadas mama

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44 C.A.P: ALTERACIONES DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL LESIONES DERMICAS C.A.P. ANAMNESIS/EXPLORACIÓN SI SOSPECHA DE NEO NO ANORMAL M.C.C. / NODULO D.ASIMETRICA DISTORSION ARQUIT. NORMAL VALORACIÓN EN CONSULTA U. MAMA TTO MÉDICO CURACION ALTA

45 GRACIAS