Detección del Tromboembolismo Pulmonar Incidental en el TC Torácico de Rutina

Transcripción

1 Detección del Tromboembolismo Pulmonar Incidental en el TC Torácico de Rutina Diana Gorostiza Laborda, Silvia Ibáñez Alonso, María Berástegui Imaz, Leire Atilano Santos, Jose María Peña Sarnago, Marta Lázaro Serrano Servicio de Radiodiagnóstico Hospital de Cruces-Barakaldo (Vizcaya)

2 INTRODUCCIÓN El tromboembolismo pulmonar (TEP) se produce por la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo, que procede, en la mayoría de los casos del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. Se trata de una entidad que puede ser difícil de diagnosticar clínicamente ya que los signos y síntomas de los pacientes son generalmente inespecíficos. Sin embargo, el TEP es una causa importante de morbilidad y mortalidad y una causa frecuente de muerte intrahospitalaria. Tradicionalmente, para el estudio de un paciente con sospecha de TEP se ha empleado la gammagrafía de ventilación-perfusión y la arteriografía pulmonar. A pesar de que la técnica que se utiliza para realizar TC torácicos de rutina difiere de la empleada en el angio-tc pulmonar, frecuentemente los Tc torácicos de rutina son adecuados para la detección de TEP. Muchos de los pacientes a los que se les diagnostica TEP incidental tienen factores de riesgo ya conocidos para presentarlo como trastornos de la coagulación, cirugía reciente o neoplasia. Los pacientes oncológicos tienen un riesgo aumentado de sufrir TEP pero las manifestaciones torácicas de su enfermedad de base pueden distraer al radiólogo y hacer que no evalúe completamente las arterias pulmonares. Actualmente en nuestro hospital (hospital terciario de la CAV), la angiografía por tomografía computerizada (angio-tc pulmonar) es la técnica de elección. El angio-tc pulmonar es una técnica no invasiva que permite la demostración directa del trombo dentro de la arteria pulmonar. 2

3 OBJETIVOS Los objetivos de este estudio son evaluar las características de los enfermos de nuestro centro a los que se les detecta tromboembolismo pulmonar (TEP) incidental, analizar sus factores de riesgo y sus características clínicas y radiológicas. MATERIAL Y MÉTODOS 250 mas y tiempo de rotación 0,5 segundos. En ambos casos los estudios se realizaron en dirección craneocaudal, desde la unión cérvico-torácica y administrando 125 ml de contraste yodado intravenoso a una velocidad de 3,5-4 ml/s con un retraso de 30 segundos tras la administración de contraste. Durante un periodo de cinco meses (de Septiembre de 2007 a Enero de 2008) se recogen todos los casos diagnosticados de TEP por TAC multidetector (TCMD) y en los que dicha patología no había sido sospechada clínicamente. Se excluyeron del estudio todos los angio-tc realizados por sospecha clínica de TEP. Los estudios estándar de tórax se hicieron empleando un equipo de TCMD de 16 o 64 detectores. - En el aparato de 16 detectores se realizaron cortes de 1,5 mm de grosor con un intervalo de 1,5mm, 120 kvp, 250 mas y tiempo de rotación 0,75 segundos. - En el aparato de 64 detectores se realizaron cortes de 0,6 mm de grosor con un intervalo de 0,6 mm, 120 kvp, Todas las imágenes obtenidas se analizaron en una estación de trabajo MultiSync LCD 1990 Sxi y la reconstrucción de las imágenes para su estudio se hizo con un grosor de 3mm valorando la exploración en axial, sagital y coronal. El diagnóstico se realiza con los criterios radiológicos de TEP: defecto de repleción de arteria pulmonar presente en al menos dos cortes consecutivos. De esta forma se identificaron 41 pacientes con un diagnóstico radiológico de TEP no sospechado clínicamente. En todos ellos se realizó un estudio retrospectivo de las historias clínicas donde se valoró: El sexo, la edad, si eran pacientes ingresados o externos, el 3

4 motivo de petición del TC y la existencia de factores de riesgo o enfermedades asociadas. Además, en los pacientes oncológicos se revisó el tipo de cáncer y su tratamiento. Los síntomas clínicos en relación con el TEP o trombosis venosa profunda (TVP). La extensión del TEP (uni o bilateral) y su localización según la arteria que irriga a cada lóbulo pulmonar. B B) Defecto de repleción (flecha blanca( afectando a una rama segmentaria de la arteria pulmonar para el lóbulo superior derecho. A RESULTADOS A) Defecto de repleción (flecha) afectando a ambas arterias pulmonares principales en relación con TEP por trombo acabalgante. Se trata de un caso de TEP severo. Ao: aorta, MPA: tronco de la pulmonar, SVC: Vena cava superior. Se detectaron 41 casos de pacientes con signos de TEP en la TCMD y en los cuales no existía sospecha clínica del mismo. De estos 41 casos 21 (51%) eran varones y 20 (49%) mujeres. La edad media fue de 67,8 años. Proporción hombres-mujeres con TEP incidental Hombres Mujeres 4

5 En el momento del diagnóstico 23 pacientes (56%) se encontraban ingresados y 18 (44%) eran ambulantes (se incluyen pacientes remitidos desde ambulatorios, hospital de día y consultas externas). de estos casos se detectó una neoplasia gástrica no conocida con metástasis pulmonares y en otro una neoplasia de vejiga. Los otros cuatro eran personas de edad avanzada que permanecía mucho tiempo en reposo. Treinta y cinco pacientes (85%) tenían una neoplasia conocida en el momento de realizar la exploración: 10 presentaban neoplasia de pulmón, 9 de colon-sigma-recto, 4 neoplasia gástrica y 2 leucemia-linfoma. Además, hubo un caso de: neoplasia de ovario, cerebral, renal, próstata, amigdalar, mama, hepático, páncreas y melanoma y un caso de metástasis pulmonares con primario desconocido. De estos 35 casos con neoplasia conocida o metástasis, el motivo de petición de 30 (86%) de ellos fue la estadificación o seguimiento de su enfermedad y 23 (65%) habían recibido tratamiento quimioterápico previamente. De los 6 casos que no presentaban neoplasia conocida, el motivo de petición de dos de ellos fue que el paciente presentaba un síndrome general, además otros motivos de petición fueron la valoración de un quiste hidatídico, neumonía, disfagia y ensanchamiento mediastínico. En uno Pacientes con neoplasia conocida Detección de neoplasia incidenal Pacientes no oncológicos Revisando retrospectivamente las historias de los pacientes, 23 casos (56%) no presentaron ningún síntoma relacionado con el TEP o TVP, 16 casos presentaron disnea o dolor torácico y 2 presentaron síntomas de trombosis venosa profunda. De los 41 casos, en 9 (22%) de detectó un TEP bilateral y el resto fue unilateral (78%). En dos casos de estos últimos se objetivó una distribución periférica del trombo dentro de la arteria, sugiriendo la posibilidad de TEP crónico. En 27 casos (66%) estaba afectada la arteria pulmonar para el lóbulo inferior. En 19 casos (46%) la arteria para el 5

6 lóbulo superior. En 13 casos (32%) había afectación de varias arterias de distintos lóbulos. Una vez diagnosticado el TEP, únicamente se realizó ecografía doppler de extremidades inferiores a 14 pacientes con el objetivo de detectar trombosis venosa profunda, siendo positivo en 8 casos. DISCUSIÓN El TEP es frecuentemente una entidad de difícil diagnóstico clínico y según algunas series de autopsias, sólo el 30% de los TEP con desenlace fatal se había diagnosticado en vida. Además según autores como Winston y colaboradores, el TEP silente puede ser el antecedente de un embolismo clínicamente evidente. En la literatura existen varios estudios con amplias series de pacientes que comunican un aumento progresivo de la detección de TEP incidental en la última década, generalmente relacionado con los avances técnicos. Entre estos estudios encontramos el de Winston y colaboradores en el año 1996 con una serie se1879 pacientes y una prevalencia del 1%. El estudio de Storto y colaboradores en el año 2005 con una serie de 581 casos en el que la prevalencia fue de 3,4%, una cifra que triplica la anterior probablemente explicada por la mejora en la calidad de la imagen y la visualización de los vasos periféricos debida al empleo en este caso de un TC multidetector (TCMD). En nuestro estudio hemos empleado un TCMD, la principal ventaja de éste es que permite una adquisición más rápida empleando un grosor de corte fino. Esto permite una mejor resolución espacial, una distribución del contraste más homogénea y una disminución de los artefactos respiratorios lo cual contribuye a la detección del TEP. La causa más frecuente del TEP son los émbolos procedentes del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores. A pesar de que en el estudio de Gladis y colaboradores se demostró la presencia de una trombosis venosa profunda en el 60% de los pacientes con el diagnóstico de TEP incidental, en este trabajo esta cifra es menor (19%) si bien en 27 de los 41 casos no se estudiaron los miembros inferiores en busca de trombosis venosa profunda. La enfermedad neoplásica y sus tratamientos son uno de los principales factores de riesgo para sufrir una enfermedad tromboembólica. Dado que 6

7 en estos pacientes se realizan con frecuencia TC torácicos de forma rutinaria, la detección de TEP en el TC torácico con contraste no es rara. La edad, los antecedentes de cirugía y la inmovilización también aumentan la probabilidad como ocurre en los pacientes no oncológicos. Todos los pacientes de nuestro estudio presentaban factores de riesgo para presentar tromboembolismo siendo el factor más frecuente la neoplasia (85%). Esto reconfirma los resultados de estudios previos como el de Tallon Guerola y colaboradores con 88,8% de casos de neoplasia en los TEP incidentales. En el estudio de Gladis y colaboradores las neoplasias más frecuentemente presentes en su estudio fueron linfoma, pulmón y melanoma, a diferencia de nuestro estudio en el que la más frecuente fue la de pulmón (28 %) que es según la serie de Gladis y colaboradores, la neoplasia que produce el mayor número de trombos dispersos en las arterias pulmonares. Dado que el criterio de inclusión de los pacientes en este estudio fue tener un informe con el diagnóstico de TEP incidental, no se revisaron el resto de las TC torácicas sin este diagnóstico que habían sido realizadas en el periodo de estudio por lo que es posible que no hayan sido incluídos casos de TEP por no ser detectados. Por tanto, dado que la neoplasia de pulmón es la que más número de trombos produce, es posible que esto explique el resultado de nuestro estudio y que hayamos detectado más TEPs incidentales en los pacientes con neoplasia pulmonar porque al producir esta neoplasia múltiples trombos sincrónicos existe una mayor probabilidad de visualizar alguno de ellos. En lo referente a la extensión y localización del embolismo desde el punto de vista radiológico, este estudio sugiere que el TEP incidental tiende a localizarse con más frecuencia en las arterias para los lóbulos inferiores (66%) teniendo en cuenta tanto las ramas lobares, segmentarias y subsegmentarias para el lóbulo inferior. Existen varias limitaciones en este trabajo: El criterio de inclusión fue tener un informe con el diagnóstico de TEP incidental, por lo que no se revisaron el resto de las TC torácicas realizadas durante el periodo que duró el estudio. Por ello, es probable que no se hayan incluido casos con TEP en el TC torácico por haber pasado 7

8 desapercibidos como se demuestra en estudios que han analizado retrospectivamente todas las exploraciones realizadas (Gladis y colaboradores). Además, aunque los pacientes oncológicos presentan un mayor riesgo de presentar TEP un porcentaje de estos está sesgado en este trabajo por el alto número de estudios que se les realiza a lo largo de su evolución. CONCLUSIÓN La detección de un TEP no sospechado clínicamente se puede producir de forma frecuente en los pacientes sometidos de forma rutinaria a un TC torácico con contraste sobretodo en los pacientes oncológicos. Por esta razón los TC torácicos, especialmente en estos pacientes de alto riesgo, deben ser analizados detenidamente en busca de signos de TEP que se localizará con más frecuencia en las arterias pulmonares para los lóbulos inferiores. BIBLIOGRAFÍA 1. Gladis GW, Choe DH, Marom EM, Sabloff BS, Broemeling LD, Munden RF. Incidental pulmonary emboli in oncology patients: Prevalence, CT evaluation, and natural history. Radiology. 2006; 240: Winston CB, Wechsler RJ, Salazar AM, Kurtz AB, Spirn PW. Incidental pulmonary emboli detected at Helical CT: Effect on patient care. Radiology. 1996; 201: Gosselin MV, Rubin GD, Leung AN, Huang J, Rizk NW. Unsuspected pulmonary embolism: Prospective detection on routine Helical CT Scans. Radiology. 1998; 208: Tallón Guerola P, Arenas Jimenez J, de la Hoz Rosa J, Massutí Sureda B, García Marco JM. Diagnóstico casual de tromboembolismo pulmonar: Descripción de las características clínicas y radiológicas y su evolución. Radiología. 2008; 50: Sebastián AJ, Paddon AJ. Clinically unsuspected pulmonary embolism- An important secondary finding in oncology CT. Clin Radiol. 2006;61: StortoML, Di Credico A, Guido F, Larica AR, Bonomo L. Incidental detection of pulmonary emboli on routine MDCT of the chest. AJR Am J Roentgenol. 2005; 184:264-7.ç 7. WittramC, Maher MM, Yoo AJ, Kalra MK, Shepard JA, McLoud TC. CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. Radiographics 2004; 24:116: