Seguro Complementario de Salud Vigencia desde el al

Transcripción

1 UFS Seguro Complementario de Salud Vigencia desde el al

2 Contenido 1. Quiénes pueden ingresar al Seguro 2. Tipos de Planes, Descripciones de Coberturas, Topes, Deducibles y Valores: Vida Complementario de Salud Complementario Catastrófico Dental 3. Procedimiento de Incorporación 4. Procedimiento para Solicitar Reembolsos 5. Inclusión, Modificación y Exclusión de Asegurados 6. Servicios Adicionales: Convenios del Seguro Complementario de Salud

3 1 Quiénes pueden ingresar al Seguro - Todos los funcionarios de COCHA, KUALITY y BCD TRAVEL, que tengan contrato de trabajo vigente e indefinido, podrán ingresar como TITULARES del seguro, siempre y cuando cumplan con las condiciones de edad indicadas más adelante. - Adicionalmente, se podrán asegurar como DEPENDIENTES al cónyuge e hijos de hasta 23 años en caso de estar estudiando. 3

4 1 Quiénes pueden ingresar al Seguro TABLA DE CONDICIONES DE INGRESO AL SEGURO Tipo Asegurado Edad límite de ingreso SALUD Edad tope de cobertura (cumpliendo) Edad límite de ingreso CATASTROFICO Edad tope de cobertura (cumpliendo) Titular Cónyuge Hijos En el caso de bebés recién nacidos: - Si el embarazo es pre existente: Se deberá inscribir al infante con su RUT y tendrá cobertura desde el día 14 de su nacimiento, previa evaluación de la Compañía de Seguros, siempre y cuando el formulario se complete y envíe a Metlife antes del día 15 de su nacimiento. - Si el embarazo tiene cobertura por la póliza: Se deberá inscribir al infante con su RUT y tendrá cobertura desde el momento mismo de su nacimiento. 4

5 2 Tipos de Planes TIPOS DE PLANES Y SEGUROS INCLUIDOS EN CADA UNO Con el fin de ir ajustándonos cada día a las necesidades de nuestros colaboradores, en COCHA contamos con 3 planes de seguro complementario de salud: Seguro de Vida Seguro Complementario Seguro Catastrófico Plan Vigente Plan Económico Plan Premium Cobertura Especial Igual para todos los planes Cobertura Especial Igual para todos los planes Cobertura Especial 5

6 2 Tipos de Planes PLAN VIGENTE Y SUS COBERTURAS I. Vida II. Complementario de Salud Plan Vigente Plan Económico Plan Premium III. Complementario Catastrófico IV. Qué no cubre el Complementario de Salud y el Catastrófico V. Dental VI. Coberturas Anuales VII. Deducibles y Valores 6

7 I. Seguro de Vida Cobertura UF 200 Fallecimiento del Titular del Seguro. Cómo opera? Se paga el capital contratado a los beneficiarios libremente elegidos por el asegurado, al momento de su fallecimiento, los cuales pueden ser modificados libremente por el asegurado cuantas veces quiera. Si bien pueden designar a cualquier persona, en lo posible procurar que se trate de mayores de 18 años. Para menores de 18 años, se debe designar un tutor para que administre la indemnización. No se cubrirán siniestros a causa de enfermedades diagnosticadas o conocidas en fecha anterior a la de ingreso de los asegurados en la póliza. 7

8 II. Seguro Complementario de Salud En qué consiste? Reembolsa un porcentaje de los gastos médicos incurridos no cubiertos por el Sistema Previsional de Salud (ya sea este Isapre o Fonasa). Este seguro opera en exceso del Sistema de Salud Previsional (Isapre o Fonasa), Bienestar u otro Seguro adicional o convenio. Reembolsa gastos incurridos por los asegurados a causa de enfermedades y/o accidentes según Cuadro de Beneficios. Cubre prestaciones ambulatorias, hospitalarias, maternidad y otros gastos. 8

9 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURA PLAN VIGENTE 9

10 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURAS PLAN VIGENTE Gastos Ambulatorios Reembolso (%) Reembolso (%) Libre Elección Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Consulta Médica General 80% 80% UF 0,5 Sin Tope (*) Exámenes de Laboratorio 70% 60% - Sin Tope (*) Exámenes Radiológicos 70% 60% - Sin Tope (*) Fonoaudiología, Kinesiología y Medicina Física Procedimientos de Diagnóstico y Terapéutico Procedimientos Quirúrgicos (Cirugía Ambulatoria) 80% 80% - Sin Tope (*) 80% 80% - Sin Tope (*) 80% 80% - Sin Tope (*) Estudio preventivo de Mama 100% 100% - UF 1 Medicamentos Genéricos 100% 100% - Sin Tope (*) (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado. Reembolso (%) es cuando se compra el bono para atención. Reembolso (%) Libre Elección es cuando se paga en forma particular (con boleta) y luego se reembolsa. 10

11 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURAS PLAN VIGENTE Gastos Hospitalarios Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Día Cama Medicina o Cirugía 80% UF 2 diario Sin Tope (*) Exceso Día Cama desde el día 31 80% - Sin Tope (*) Exceso Día Cama UTI o UCI 80% - Sin Tope (*) Servicio de Enfermera Profesional 80% - Sin Tope (*) Donante Vivo 100% - UF 20 Donante Post Mortem 100% - UF 30 Otros Gastos Hospitalarios Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Honorarios Médicos Quirúrgico 80% - Sin Tope (*) Servicios Hospitalarios, UTI/UCI 80% - Sin Tope (*) (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado. 11

12 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURAS PLAN VIGENTE Maternidad Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Parto Normal 100% UF 20 Sin Tope (*) Cesárea 100% UF 30 Sin Tope (*) Aborto no Provocado 100% UF 10 Sin Tope (*) Tratamiento de Fertilidad e Infertilidad 100% UF 10 Sin Tope (*) Complicaciones del embarazo 80% UF 30 Sin Tope (*) (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado. 12

13 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURAS PLAN VIGENTE Otros Gastos Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Cristales, Marcos y Lentes de Contacto 80% - UF 2 Ambulancia Terrestre (radio 50 km) 80% - Sin Tope (*) Cirugía Oftalmológica (excluye láser) 80% - UF 14 Prótesis y Ortesis 80% - UF 15 Aparatos Auditivos 80% - UF 15 Obesidad Mórbida 100% - UF 20 Cobertura en el Extranjero sólo por Urgencias Idem Plan (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado. 13

14 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURA PLAN ECONOMICO 14

15 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURAS PLAN ECONOMICO Gastos Ambulatorios Reembolso (%) Reembolso (%) Libre Elección Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Consulta Médica General 60% 60% UF 0,5 Sin Tope (*) Exámenes de Laboratorio 60% 50% - Sin Tope (*) Exámenes Radiológicos 60% 50% - Sin Tope (*) Fonoaudiología, Kinesiología y Medicina Física Procedimientos de Diagnóstico y Terapéutico Procedimientos Quirúrgicos (Cirugía Ambulatoria) 70% 65% - Sin Tope (*) 80% 80% - Sin Tope (*) 80% 80% - Sin Tope (*) Estudio preventivo de Mama 100% 100% - UF 1 Medicamentos Genéricos 100% - Sin Tope (*) (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado. Reembolso (%) es cuando se compra el bono para atención. Reembolso (%) Libre Elección es cuando se paga en forma particular (con boleta) y luego se reembolsa. 15

16 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURAS PLAN ECONOMICO Gastos Hospitalarios Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Día Cama Medicina o Cirugía 80% UF 1,5 diario Sin Tope (*) Exceso Día Cama desde el día 31 80% - Sin Tope (*) Exceso Día Cama UTI o UCI 80% - Sin Tope (*) Servicio de Enfermera Profesional 80% - Sin Tope (*) Donante Vivo 100% - UF 15 Donante Post Mortem 100% - UF 25 Otros Gastos Hospitalarios Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Honorarios Médicos Quirúrgico 70% - Sin Tope (*) Servicios Hospitalarios, UTI/UCI 70% - Sin Tope (*) (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado. 16

17 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURAS PLAN ECONOMICO Maternidad Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Parto Normal 100% UF 15 Sin Tope (*) Cesárea 100% UF 20 Sin Tope (*) Aborto no Provocado 100% UF 8 Sin Tope (*) Tratamiento de Fertilidad e Infertilidad 100% UF 8 Sin Tope (*) Complicaciones del embarazo 80% UF 20 Sin Tope (*) (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado. 17

18 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURAS PLAN ECONOMICO Otros Gastos Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Cristales, Marcos y Lentes de Contacto 80% - UF 1,5 Ambulancia Terrestre (radio 50 km) 80% - Sin Tope (*) Cirugía Oftalmológica (excluye láser) 80% - UF 10 Prótesis y Ortesis 80% - UF 12 Aparatos Auditivos 80% - UF 12 Obesidad Mórbida 100% - UF 15 Cobertura en el Extranjero sólo por Urgencias Idem Plan (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado. 18

19 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURA PLAN PREMIUM 19

20 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURAS PLAN PREMIUM Gastos Ambulatorios Reembolso (%) Reembolso (%) Libre Elección Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Consulta Médica General 90% 80% UF 0,5 Sin Tope (*) Exámenes de Laboratorio 80% 70% - Sin Tope (*) Exámenes Radiológicos 80% 70% - Sin Tope (*) Fonoaudiología, Kinesiología y Medicina Física Procedimientos de Diagnóstico y Terapéutico Procedimientos Quirúrgicos (Cirugía Ambulatoria) 80% 80% - Sin Tope (*) 80% 80% - Sin Tope (*) 80% 80% - Sin Tope (*) Estudio preventivo de Mama 100% 100% - UF 1 Medicamentos Genéricos 100% - Sin Tope (*) (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado. Reembolso (%) es cuando se compra el bono para atención. Reembolso (%) Libre Elección es cuando se paga en forma particular (con boleta) y luego se reembolsa. 20

21 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURAS PLAN PREMIUM Gastos Hospitalarios Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Día Cama Medicina o Cirugía 85% UF 2 diario Sin Tope (*) Exceso Día Cama desde el día 31 80% - Sin Tope (*) Exceso Día Cama UTI o UCI 80% - Sin Tope (*) Servicio de Enfermera Profesional 80% - Sin Tope (*) Donante Vivo 100% - UF 20 Donante Post Mortem 100% - UF 30 Otros Gastos Hospitalarios Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Honorarios Médicos Quirúrgico 80% - Sin Tope (*) Servicios Hospitalarios, UTI/UCI 80% - Sin Tope (*) (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado. 21

22 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURAS PLAN PREMIUM Maternidad Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Parto Normal 100% UF 25 Sin Tope (*) Cesárea 100% UF 30 Sin Tope (*) Aborto no Provocado 100% UF 12 Sin Tope (*) Tratamiento de Fertilidad e Infertilidad 100% UF 12 Sin Tope (*) Complicaciones del embarazo 80% UF 30 Sin Tope (*) (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado. 22

23 II. Seguro Complementario de Salud COBERTURAS PLAN PREMIUM Otros Gastos Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Tope Anual (UF) Cristales, Marcos y Lentes de Contacto 85% - UF 4 Ambulancia Terrestre (radio 50 km) 85% - Sin Tope (*) Cirugía Oftalmológica (excluye láser) 80% - UF 16 Prótesis y Ortesis 85% - UF 20 Aparatos Auditivos 85% - UF 20 Obesidad Mórbida 100% - UF 20 Cobertura en el Extranjero sólo por Urgencias Idem Plan (*) Los topes de cada cobertura no podrán ser superiores al tope anual por asegurado. 23

24 II. Seguro Complementario de Salud NOTAS PARA TODOS LOS PLANES Se cubre Obesidad Mórbida si IMC > ó = 40 kgs/m2. Asimismo, los tratamientos y cirugía necesarios por Obesidad sobre IMC 36, en presencia de patologías asociadas. La coberturas serán según sea la prestación hospitalaria o ambulatoria. (IMC = Indice de Masa Corporal, que es el cuociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en metros). Queda expresamente establecido que la aplicación del seguro vía I-Med no necesariamente implica la aceptación de la cobertura del diagnóstico que origina dichos gastos, de tal modo que en cualquier momento la Compañía podrá restringir, limitar o excluir dicho diagnóstico por carecer de cobertura, en conformidad a lo establecido en las Condiciones Generales y Particulares del Seguro. 24

25 II. Seguro Complementario de Salud Este seguro tiene cobertura en el Extranjero? La cobertura en el extranjero se considera bajo las mismas condiciones del Plan (como complemento de Isapre o Fonasa) y sólo es válido para urgencias o emergencias médicas. Para intervenciones y tratamientos en el extranjero se deberá solicitar evaluación y aprobación previa por escrito de la Compañía Aseguradora, siempre y cuando el tratamiento prescrito no sea otorgado dentro del territorio nacional, por no existir implementación. 25

26 II. Seguro Complementario de Salud Qué pasa cuando no existe cobertura de Isapre o Fonasa? De los gastos no bonificados por el Sistema de Salud Previsional (por su plan de Isapre o Fonasa), MetlLife considerará para efectos de cálculo de reembolso, sólo el 50% del gasto incurrido, sobre el cual se aplicará los porcentajes, topes y deducibles del plan. Se exceptúan de este punto Prótesis, Ortesis y Optica (incluidos afiliados Fonasa menores de 60 años). También se exceptúan los medicamentos genéricos con receta médica indicados en el formulario de solicitud de reembolso por el médico tratante. Para esto se exigirá timbre de NO BONIFICABLE del Sistema Previsional. 26

27 III. Seguro Catastrófico En qué consiste? Una vez utilizado el Seguro Complementario de Salud, se accede al Seguro Catastrófico, el que reembolsa un porcentaje de los gastos médicos incurridos no cubiertos por el Sistema Previsional de Salud (ya sea este Isapre o Fonasa). Opera de la misma manera que el Seguro Complementario de Salud, es decir, reembolsa gastos en conformidad al plan, una vez que el asegurado haya hecho uso de su Sistema Previsional de Salud (Isapre o Fonasa), Bienestar u otro Seguro adicional en convenio. Cubre los gastos médicos de cualquier evento originado por enfermedad o accidente. Si alguno de los beneficios de Hospitalización y Ambulatorio no tuvieran cobertura por el Sistema Previsional, se considerará el 50% del gasto efectivo, monto sobre el cual se aplicarán los topes y porcentajes. 27

28 III. Seguro Catastrófico COBERTURAS IGUAL PARA TODOS LOS PLANES Beneficio de Hospitalización Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Día Cama, UTI o UCI 100% - Servicios Hospitalarios 100% - Honorarios Médicos Quirúrgicos 100% - Cirugía Dental por Accidente 100% - Cirugía Plástica por Accidente 100% - Servicio Privado de Enfermera 100% - 28

29 III. Seguro Catastrófico COBERTURAS IGUAL PARA TODOS LOS PLANES Beneficio Ambulatorio Reembolso (%) Tope por Prestación (UF) Consultas Médicas 100% - Exámenes de Laboratorio Radiología 100% - Procedimientos Cirugía 100% - Servicio de Ambulancia Terrestre (radio 50 km) 100% - Farmacia 50% - Prótesis y Ortesis 100% - Gastos en el Extranjero: 50% Sin Cobertura Isapre o Fonasa: 50% 29

30 III. Seguro Catastrófico Este seguro tiene cobertura en el Extranjero? Respecto a los gastos incurridos en el extranjero, se considerará el 50% de los gastos incurridos respecto de los beneficios Ambulatorio y de Hospitalización, siempre que tengan cobertura de Isapre o Fonasa, monto sobre el cual se aplicarán los topes y porcentajes del plan contratado. Si los gastos incurridos en el extranjero no tienen cobertura del Sistema de Salud Previsional (Isapre o Fonasa), se considerará el 25% del gasto efectivo, monto sobre el cual se aplicarán los topes y porcentajes del plan contratado. 30

31 III. Seguro Catastrófico Qué pasa cuando no existe cobertura de Isapre o Fonasa? De los gastos no bonificados por el Sistema de Salud Previsional (por su plan de Isapre o Fonasa), MetLife considerará para efectos de cálculo de reembolso, sólo el 50% del gasto incurrido, sobre el cual se aplicará los porcentajes, topes y deducibles del plan. Se exceptúan de este punto Prótesis, Ortesis y Optica (incluidos afiliados Fonasa menores de 60 años). También se exceptúan los medicamentos genéricos con receta médica indicados en el formulario de solicitud de reembolso por el médico tratante. Para esto se exigirá timbre de NO BONIFICABLE del Sistema Previsional. 31

32 IV. Qué no cubre el Complementario de Salud y Catastrófico Qué NO cubre este Seguro? Pre existencias: No se cubrirán siniestros a causa de enfermedades diagnosticadas o conocidas en fecha anterior a la de ingreso del asegurado a la póliza. Medicamentos Ambulatorios Sin Receta Médica y que no hayan sido prescritos por el médico tratante en la solicitud de reembolso. Atención Dental (Para acceder a cobertura existe la opción del plan dental adicional en el caso del Plan Vigente y Plan Premium). La cobertura de maternidad es sólo para los asegurados titulares y cónyuges, no aplica para las hijas. Consultas psiquiátricas ni psicológicas. 32

33 IV. Qué no cubre el Complementario de Salud y Catastrófico Qué NO cubre este Seguro? Enfermera profesional sólo se otorgará en casos de hospitalizaciones y debe ser prescrita por el médico tratante. Tratamientos con fines preventivos. Tratamientos y/o complicaciones producto de cirugías con fines estéticos. Homeopatía. Alimentos. Dermocosmética (jabones, shampoos especiales, cremas, lociones, filtros solares y/o similares). 33

34 V. Seguro Dental Coberturas Plan Dental Opcional para incluir en Plan Vigente y Plan Premium. Libre elección para decidir dónde atenderse. Carencia de 6 meses en Ortodoncia y Prótesis. Las coberturas incluyen: Cuidado dental rutinario Peridoncia Endodoncia Laboratorio Dental Operatoria Dental Cirugía Bucal Odontopediatría Implantes Medicamentos Dentales Ortodoncia Disfunción Prótesis Reembolso Tope Anual 50% UF 10 34

35 VI. Coberturas Anuales Coberturas El Capital Anual asegurado se expresará en Unidades de Fomento (UF). Seguro Plan Vigente Plan Económico Plan Premium Vida UF 200 UF 200 UF 200 Complementario de Salud UF 300 UF 250 UF 450 Catastrófico UF UF UF Dental (opcional) UF 10 N/A UF 10 35

36 VII. Deducibles y Valores Deducibles Qué es el deducible? - Corresponde a un monto en UF establecido en la póliza y de cargo del asegurado. - Es descontado en los primeros reembolsos solicitados, sobre los gastos efectivamente incurridos ya aplicado el porcentaje detallado en las Coberturas. - El Período de acumulación del deducible es sobre la base del Año Póliza. 36

37 VII. Deducibles y Valores Deducibles 1) Deducible del Seguro Complementario de Salud Aplica para todos los planes Tramo según cargas Monto Deducible Asegurado solo UF 1,2 Asegurado con un dependiente UF 2,4 Asegurado con dos o más dependientes UF 3,6 37

38 VII. Deducibles y Valores 2) Deducible del Seguro Catastrófico Será equivalente al tope anual del seguro complementario de salud por asegurado y por evento (UF 250, 300 ó 450 según sea el plan contratado). Se activará con la primera presentación de gastos y el evento tendrá una duración máxima de 1 año. Se define como evento a todos los gastos asociados a un mismo diagnóstico. Si el evento se prolonga, se considerará como un nuevo evento, por lo que se aplicará un nuevo deducible y considerará íntegramente un capital asegurado de monto similar al inicialmente contratado. 3) Deducible del Plan Dental Tramo según cargas Monto Deducible Asegurado solo UF 0,5 Asegurado con un dependiente UF 1,0 Asegurado con dos o más dependientes UF 1,5 38

39 VII. Deducibles y Valores Valores Cuánto cuesta este seguro mensualmente? PLAN VIGENTE Sin Dental Con Dental UF Valor app en $ UF Valor app en $ Asegurado solo UF 0, $ UF 0, $ Asegurado con un dependiente Asegurado con dos o más dependientes UF 1, $ UF 1, $ UF 1, $ UF $ El valor del Seguro es en UF. Se indica valor aproximado en pesos chilenos, sólo como referencia. - Este será descontado por planilla según la UF del día 9 de cada mes. 39

40 VII. Deducibles y Valores Valores Cuánto cuesta este seguro mensualmente? PLAN ECONOMICO UF Valor app en $ Asegurado solo UF 0,47625 $ Asegurado con un dependiente Asegurado con dos o más dependientes UF 0, $ UF 1, $ El valor del Seguro es en UF. Se indica valor aproximado en pesos chilenos, sólo como referencia. - Este será descontado por planilla según la UF del día 9 de cada mes. 40

41 VII. Deducibles y Valores Valores Cuánto cuesta este seguro mensualmente? PLAN PREMIUM Sin Dental Con Dental UF Valor app en $ UF Valor app en $ Asegurado solo UF $ UF 0, $ Asegurado con un dependiente Asegurado con dos o más dependientes UF 1, $ UF 1, $ UF 1, $ UF $ El valor del Seguro es en UF. Se indica valor aproximado en pesos chilenos, sólo como referencia. - Este será descontado por planilla según la UF del día 9 de cada mes. 41

42 3 Procedimiento de Incorporación Cómo puedo ingresar al Seguro? - Cumpliendo con las condiciones indicadas anteriormente (contrato y edad), el interesado Titular debe completar un Formulario de Incorporación, el cual se encuentra en RRHH. - Si esto ocurre antes del día 15 de cada mes, el colaborador y sus cargas, quedan asegurados desde el día 1 del mismo mes. Si el procedimiento se efectúa después de esta fecha, el seguro cubrirá desde el mes siguiente al de la fecha de incorporación. - El pago del Seguro será por medio de descuento por planilla, según el mes de ingreso a éste y la cantidad de cargas. Para esto se deberá firmar la Autorización de Descuento por Planilla en RRHH. - La Compañía MetLife podrá identificar algunas pre existencias (declaradas o no en el Formulario de Incorporación) e informar mediante carta que no serán cubiertas. 42

43 4 Procedimiento de Solicitud Reembolsos I. VIDA - COCHA deberá dar aviso mediante carta o correo electrónico a MetLife, del fallecimiento del Asegurado en un plazo máximo de 60 días. - Los beneficiarios acreditando su calidad de tales, podrán exigir el pago del capital asegurado presentando los siguientes antecedentes: Certificado de defunción del asegurado. Certificado de nacimiento u otro documento mediante el cual se acredite la fecha de nacimiento del asegurado. Informes, declaraciones, certificados o documentos, en especial los relativos al fallecimiento del asegurado, destinados a probar la coexistencia de todas las circunstancias necesarias para establecer la responsabilidad del asegurador. - La Compañía Aseguradora podrá solicitar antecedentes adicionales. 43

44 4 Procedimiento de Solicitud Reembolsos II. SALUD - Efectuado un gasto médico reembolsable, el asegurado deberá informarlo a la Compañía en un plazo máximo de 40 días, desde la fecha de emisión del bono o reembolso, boletas o facturas, de lo contrario la Compañía no estará en la obligación de pagar el siniestro. - Para solicitar el reembolso, el asegurado titular deberá completar la solicitud de reembolsos de gastos médicos o dentales según corresponda, la cual deberá ser completada además por el médico tratante (debe indicar diagnóstico, fecha de atención, estar firmada y timbrada) e incluir los antecedentes solicitados y gastos incurridos. - Con todo, MetLife queda facultada para solicitar, a su voluntad, los documentos adicionales que estime el caso, a efectos de aclarar satisfactoriamente la ocurrencia de un siniestro y determinar su monto. Además, podrá practicar a su costa exámenes médicos al asegurado respecto del cual se refiera la solicitud de indemnización. 44

45 4 II. Procedimiento Solicitud Reembolsos SALUD - Deberá adjuntar todos los documentos originales de los gastos en conjunto con su Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos debidamente completada. - El Formulario de Solicitud de Reembolsos se obtiene del sitio web de MetLife: COLECTIVO - Solicitud de Reembolsos de Salud o Dental 45

46 4 Procedimiento Solicitud Reembolsos II. SALUD Correlativo único para el seguimiento de la solicitud de reembolso en los sistemas de MetLife. Datos del Asegurado Titular. Indicar siempre Sist Previsional que tiene Si es continuidad de tratamiento debe existir una presentación de gastos Anterior. Detalle del diagnóstico, este debe venir detallado en las solicitudes que correspondan a continuidad de tratamiento. Datos y firma del médico tratante, 46

47 4 Procedimiento Solicitud Reembolsos II. SALUD 1. Para reembolso de hospitalizaciones y/o cirugías donde el cobro no es inmediato: Avisar a RRHH de manera inmediata que un asegurado (titular o carga) ha sido hospitalizado o ha debido tener algún tipo de cirugía. Presentar programa médico timbrado por Isapre o Fonasa. Adjuntar originales de bonos si corresponde y otros comprobantes de gastos. 2. Para gastos ópticos, enviar la orden médica junto al comprobante original de Isapre o Fonasa. 3. Para gastos de kinesiterapia, fonoaudiología, enviar la orden médica para interconsultas, señalando el tipo de tratamiento y/o número de sesiones. 4. En caso de Accidente automovilístico o accidente laboral, se debe proceder según legislación vigente (SOAP). 47

48 4 Procedimiento Solicitud Reembolsos II. SALUD - Todos los documentos ya mencionados y debidamente completados, deberán ser enviados dentro de los 40 días ya indicados, a MACARENA LIRA o LAURA RUS, de la Gerencia de RRHH. - Las solicitudes de reembolsos se enviarán a la Compañía todos los días lunes en la tarde y los miércoles en la mañana, por lo que cada asegurado debe tener en cuenta esta información para no tener inconvenientes después respecto del plazo ya indicado. - En caso de consultas, puedes comunicarte con nuestra corredora de seguros WILLIS vía web en o llamando al teléfono

49 5 Inclusión, Modificación y Exclusión de Asegurados INCLUSIONES - El contratante deberá enviar en original el Formulario de Solicitud de Incorporación, indicando que se trata de una nueva incorporación. - En el caso de bebés recién nacidos, referirse a página 4 de este documento. MODIFICACIONES - Se podrá modificar la información la veces necesarias, completando un nuevo Formulario de Solicitud de Incorporación, indicando que se trata de una modificación. 49

50 5 Inclusión, Modificación y Exclusión de Asegurados EXCLUSIONES - El contratante deberá indicar nombre completo y RUT de la persona excluida del seguro por medio de carta o correo electrónico. Dicha exclusión comenzará a regir desde el primer día del mes siguiente a la recepción de la carta o correo por parte de MetLife, o desde la fecha de finiquito o en su defecto, contar de la fecha del último gasto presentado. - En caso de exclusión del titular, se entenderá excluido todo el grupo familiar asociado. - Aquellos asegurados que solicitaron la exclusión de manera voluntaria, no podrán volver a ser incorporados durante la vigencia actual de la póliza. 50

51 Servicios Adicionales Los asegurados de la póliza podrán acceder a los servicios adicionales contratados por Metlife. Estos servicios adicionales no constituyen cobertura de seguros y son de exclusiva responsabilidad de quien los otorga, siendo facultad del contratante y asegurador el ponerles término en cualquier momento, sin expresión de causa y aviso previo a los asegurados. Los Servicios Adicionales son (ver detalle en páginas siguientes): Convenio Farmacias Cruz Verde Opticas Place Vendome Convenios Dentales Asistencia Legal Ultravisión Convenio Cordón Vida 51

52 6 Servicios Adicionales CONVENIO FARMACIAS CRUZ VERDE Directamente en Farmacias Cruz Verde en convenio, presentando tu credencial y receta médica original, podrás obtener el beneficio en línea aplicando los porcentajes de cobertura, topes y deducibles del plan de tu póliza en forma automática, de ésta forma, sólo pagarás el copago final después que haya operado el seguro. No necesitas hacer ningún otro trámite posterior. OPTICA PLACE VENDOME Descuento preferentes para asegurados Metlife, en la compra de lentes ópticos, de contacto y de sol en Ópticas Place Vendome, prestigiosa cadena con cobertura nacional, además de la posibilidad de comprar a través de Imed, en donde se aplican las bonificaciones respectivas de la Isapre y compañía de seguro MetLife, si corresponde. 52

53 6 Servicios Adicionales CONVENIOS DENTALES Descuento en el valor del arancel dental en clínicas dentales, que además otorgan facilidades de pago y garantía en los tratamientos para los asegurados. RED NACIONAL: MEGASALUD SANTIAGO: Clínica El Golf (02) REGIONES: CEO Laser Los Andes (34) ASISTENCIA LEGAL Clínica Del Valle Los Andes (34) Clínica Alfa Rancagua (72) Metlife otorga a sus asegurados el servicio de Orientación Legal telefónica en forma gratuita e ilimitada con Legal Chile, quienes a través de sus abogados especialistas orientan en todos los temas legales que se requiera y además realizan y tramitan sin costo de honorarios, la posesión efectiva intestada de titulares, cónyuges, hijos, padres y suegros Contacto: ó

54 6 Servicios Adicionales ULTRAVISION Beneficio que permite acceder a Cirugía Lasik con costo $0 para el asegurado, dependiendo del aporte que realice la Isapre de éste. Este beneficio puede ser usado por todos los asegurados MetLife, independiente si su póliza contempla o no la cobertura para dicha prestación. Contacto: (02) CORDON VIDA Descuento en el valor inicial y anual para la Criopreservación de células madre de cordón umbilical, esto incluye (toma de muestra, mantención primer año y mantenciones anuales siguientes), además de la posibilidad de pagar el primer importe con 12 cheques a precio contado. Si estas interesado o tienes dudas sobre este convenio debes contactarte directamente con Cordón Vida info@cordonvida.cl 54

55 UFS Seguro Complementario de Salud Vigencia desde el al