ROL GENERAL PROGRAMA DE SEGUROS COLECTIVO Vida, Salud, Dental y Catastrófico. Mayo de 2010

Transcripción

1 PROGRAMA DE SEGUROS COLECTIVO Vida, Salud, Dental y Catastrófico ROL GENERAL Mayo de

2 INTRODUCCION E INFORMACION GENERAL NOTA, Este folleto no constituye la póliza, es solo un resumen informativo de la cobertura otorgada en la póliza, que es el único documento legal. CUANDO QUEDARA USTED ASEGURADO? Usted estará asegurado desde el inicio de la vigencia de la póliza. Los nuevos empleados estarán asegurados desde la fecha en que sea recepcionada y aceptada la tarjeta de enrolamiento correspondiente por CHILENA CONSOLIDADA Compañía de Seguros, siempre que cumpla con los requisitos de asegurabilidad estipulados en la póliza. QUIENES ESTAN ASEGURADOS? 1 Seguro de Salud - Seguro Catastrófico - Dental: 2 Trabajadores Chilenos en el Extranjero: a) Empleado menor de 65 años b) Cónyuge menor de 65 años c) Hijos solteros menores de 18 años o bien hasta cumplir los 25 años si se encuentran estudiando a tiempo completo. Esta póliza contempla cobertura a todos los profesionales chilenos en el extranjero, siempre que cuenten con un sistema de Salud Previsional y cumplan con los requisitos de asegurabilidad vigente. TERMINO DE LAS COBERTURAS La cobertura terminará automáticamente si usted deja de pertenecer a la empresa contratante, o no reúne las condiciones de asegurabilidad establecidas en la póliza. PREEXISTENCIAS Este programa no contempla cubrir tratamientos y/o enfermedades ya diagnosticadas y en conocimiento del Asegurado al momento de su enrolamiento (Ingreso Inicial) al Seguro. SEGURO DE SALUD POL El Seguro Complementario de Salud es un seguro que cubre el diferencial (copago) de los gastos médicos en que haya incurrido el asegurado y que no hayan sido cubiertos por su sistema de salud previsional. 2

3 I.- DEFINICIÓN Beneficiarios del Seguro: Pueden ingresar a este seguro los empleados menores de 65 años con su cónyuge e hijos, desde recién nacidos y hasta los 18 años. La cobertura será extendida a hijos mayores de 18 años hasta que cumplan los 24 años, siempre que dichos hijos dependan económicamente del asegurado titular y sean estudiantes a tiempo completo de un colegio o universidad, acreditado ante el Ministerio de Educación. La incorporación del hijo recién nacido debe informarse a la Compañía a más tardar 30 días posteriores al parto. Beneficio anual por persona: Es el monto máximo de cobertura pactado en UF, que se reembolsará a cada asegurado en el año de vigencia de la póliza. Deducible anual por familia: Es un valor en UF que se deduce del monto a rembolsar después de aplicado el porcentaje de reembolso a los gastos presentados a la Compañía. Una vez que ha sido enterado, la Compañía comienza a rembolsar el total del porcentaje estipulado en la póliza. CUADRO DE COBERTURAS TOPES Y DEDUCIBLES Tope Anual de reembolso por Beneficiario UF 800 Deducible Anual por Asegurado solo UF 1,0 Deducible Anual por Asegurado con 1 carga UF 2,0 Deducible Anual por Asegurado con 2 o más cargas UF 3,0 Cobertura en el Extranjero Idem Plan UF. 500 Reembolso para Gastos sin cobertura Isapre o Fonasa 50% GASTOS HOSPITALARIOS % Bonificación Tope Prestación UF Tope Anual UF Día Cama primeros 30 días 100% UF. 5,0 diario Sin Tope Día Cama desde día 31 en adelante 90% UF. 5,0 diario Sin Tope Honorarios Médicos quirúrgicos, Servicios Hospitalarios 80% UF. 30 Sin Tope Honorarios Médicos quirúrgicos, Servicios Hospitalarios 70% _ Sin Tope Ambulancia 80% - Radio 50 Km Cirugía Ambulatoria 80% - Sin Tope GASTOS AMBULATORIOS % Bonificación vía Bono - Orden de Atención % Bonificación vía Reembolso Tope Prestación UF Tope Anual UF Medicamentos 70% 70% - UF. 20 por Grupo Familiar Consulta Médica 80% 50% - Sin Tope Procedimientos diagnósticos 80% 50% - Sin Tope Procedimientos terapéuticos 80% 50% - Sin Tope Exámenes y Radiografías 80% 50% - Sin Tope Fonoaudiología 80% 50% - Kinesiología 80% 50% - UF. 20 GASTOS AMBULATORIOS ADICIONALES % Bonificación Tope Prestación UF Tope Anual UF Prótesis y Ortesis 80% - UF. 25 Aparatos Auditivos 80% - UF. 10,0 Gastos Opticos ( cirugía ocular) 80% - UF. 10,0 SALUD MENTAL % Bonificación Tope Prestación UF Tope Anual UF Consultas Psicología / Psiquiatría / Psicopedagogía 80% UF 1,0 por sesión UF. 20 Hospitalización Psiquiátrica 80% - UF. 25 MATERNIDAD % Bonificación Tope Prestación UF Tope Anual UF Parto Normal 80% - UF. 20 Cesárea 80% - UF. 25 Aborto Involuntario 80% - UF. 10 Complicaciones del Embarazo 80% - Sin Tope 3

4 PLAZO DE PRESENTACIÓN DE GASTOS: 90 días desde que la prestación o atención fue realizada y su ingreso a la Compañía de Seguros, considerando las siguientes fechas: Compra del bono u orden de atención en Isapre: Se considera la fecha de compra del bono, que generalmente coincide con la fecha de atención o realización de la prestación. Reembolso en Isapre: Se considera la fecha de la prestación o atención médica. Es decir, la fecha en la cual el asegurado efectuó la prestación médica antes de presentarla en su respectiva Isapre para el reembolso (deberá adjuntarse fotocopia de los documentos reembolsados en la Isapre). Hospitalización: Fecha de la prestación o fecha ingreso. Generalmente hay demora, por lo tanto se solicita carta o mail del asegurado titular informando tal situación, antes de haber cumplidor con el plazo de presentación del gasto, y dejar establecida una extensión del Plazo de presentación. PROCEDIMIENTO DE REEMBOLSOS 1.- Gastos ambulatorios a) Examen o procedimiento Los documentos que deben enviarse a la Compañía son: i) Formulario de Solicitud de Reembolso de Gastos Médicos: Este formulario debe venir completado y firmado por el médico y el titular del seguro. En el formulario deberá informarse el o los diagnósticos indicados por el médico tratante, resultado de una consulta médica. Al formulario anterior se deben adjuntar los siguientes documentos de la Isapre: Si usó bono u Orden de Atención: Bono original cliente, timbrado por la Isapre. Si usó sistema de reembolso: Comprobante de reembolso (original cliente, no fotocopia) y fotocopia de la boleta. ii) Ante el evento que un gasto no tenga reembolso por la Isapre, se debe solicitar a ésta un timbre que indique: No reembolsado.: En este caso la Compañía procederá a bonificar sobre el 50% de los gastos incurridos, aplicando los porcentajes que correspondan. b) Atención de Urgencia El formulario de reembolso sólo debe ser llenado por el asegurado titular y adjuntar algún comprobante que especifique que fue una atención en el Servicio de Urgencia, junto con la causa o motivo de la atención (diagnóstico). 2.- Gastos Hospitalarios Los documentos que se deben enviar a la Compañía en caso de hospitalización son: i) Formulario de Solicitud de Reembolso: Ya explicado anteriormente. ii) Por gastos médicos: Bono o Reembolso de la Isapre por honorarios médicos, Boleta de honorarios médicos por la diferencia no cubierta, y/o programa médico. 4

5 iii) iv) Por Gastos Hospitalización: Reembolso de la Isapre por gastos de hospitalización y/o programa médico con los respectivos Bonos. Pre-Factura o desglose del detalle de gastos incurridos durante la hospitalización (hoja computacional entregada por la clínica u hospital). Por las diferencias no cubiertas por la Isapre: Factura emitida por el Establecimiento (clínica u Hospital). Deberá informarse a la Compañía, dentro del plazo estipulado y con certificado de la institución Previsional de Salud o Institución de Atención Hospitalaria en el cual haya sido atendido el asegurado, el atraso por parte de estos en la liquidación de los gastos que deben ser presentados para su reembolso en la Compañía. En caso contrario, al exceder el período antes señalado, los gastos quedarán sin cobertura. 3.- Maternidad 4.- Farmacia En el caso de embarazo de aseguradas titulares o cónyuges (NO CUBRE EMBARAZOS DE HIJAS), se deberá notificar el estado a la Compañía, completando los casilleros para Embarazos de las Solicitudes de Reembolso. a) Junto al Formulario de Solicitud de Reembolso, se debe hacer lo siguiente : i) Adjuntar receta médica y boleta con desglose de farmacia.( detalle de cada medicamento con su valor) ii) Si es receta a permanencia o prolongada, se debe enviar inicialmente el original de la receta médica, la cual quedará en poder de la Compañía. Para las sucesivas solicitudes presentar fotocopia del documento. ES IMPORTANTE FOTOCOPIAR LA RECETA ANTES DE ENVIAR ORIGINAL A LA COMPAÑÍA. LAS RECETAS A PERMANENCIA TIENEN UNA VALIDEZ DE SOLO 6 MESES, CUMPLIDO EL TIEMPO, DEBERÁ RENOVARLA. ii) En caso de recetas retenidas, presentar fotocopia timbrada por la farmacia. b) Algunos de los gastos de farmacia no cubiertos son: i. Homeopatía ii. Jabones y champús especiales iii. Filtros y lociones solares, aún con fines terapéuticos iv. Cremas faciales, aún con fines terapéuticos v. Anticonceptivos vi. Sustitutos alimenticios, aún con fines terapéuticos vii. Insumos ambulatorios no asociados a cirugía ambulatoria y, viii. Tratamientos para adelgazar ix. Recetario Magistral x. Medias para tratamiento de várices. xi. Vacunas o compuestos que sean para fines preventivos. 5.- Lentes Ópticos Deberá enviar a la Compañía, formulario de Solicitud de Reembolso Gastos Médicos, adjuntando: i. Receta Oftalmológica, indicando tipo de incapacidad a tratar. ii. Reembolso de la Isapre junto a una copia de la boleta o la Boleta de la óptica con un timbre de la Isapre que indique No Reembolsable. 5

6 ALGUNOS DE LOS GASTOS NO CUBIERTOS POR EL SEGURO Hospitalizaciones para fines de reposo, cuidado sanitario, períodos de cuarentena o aislamiento. Hospitalización Domiciliaria. Los tratamientos estéticos plásticos, dentales, ortopédicos y otros tratamientos que sean para fines de embellecimiento o para corregir malformaciones producidas por enfermedades o accidentes anteriores a la fecha de vigencia de este contrato. Cirugía plástica o cosmética, a menos que sea necesitada por una lesión accidental que ocurra mientras el asegurado se encuentre amparado por la póliza. Tratamientos por adicción a drogas o alcoholismo. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) Lesión, enfermedad o tratamiento causado por ingestión voluntaria de somníferos, barbitúricos, drogas y demás sustancias de efectos análogos o similares. No se cubren deportes riesgosos ni tampoco actividades laborales riesgosas sin evaluación. (Alas Delta, Buceo, Paracaidismo, Andinismo, Montañismo, Carreras de Velocidad (Auto Moto), Salto Elástico) La atención particular de enfermería fuera del recinto hospitalario. Gastos por acompañantes, mientras el asegurado se encuentre hospitalizado, incluyendo alojamiento, comida y similares. Lesión o enfermedad surgidas de la ocupación del asegurado, cubierta por la legislación de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales. Epidemias oficialmente declaradas. Tratamientos de infertilidad y/o esterilidad y anticonceptivos. Tratamientos por obesidad Mórbida o No mórbida. Alimentos y sustitutos alimenticios, aunque sean con fines terapéuticos. Tratamientos secundarios a patologías o complicaciones producto de cirugías con fines estéticos. Tratamientos para adelgazar. Insumos ambulatorios no asociados a cirugía ambulatoria. Gastos médicos en el extranjero que no sean producto de una emergencia durante el viaje. 6.- Tratamientos Psicológicos Kinesiológicos - Fonoaudiológicos Para el reembolso de gastos por tratamientos o consultas de Psicología Kinesiterapia y Fonoaudiología, deberá presentar la Orden Médica extendida por un Médico donde señale el tipo de tratamiento indicado y/o Número de sesiones junto al Formulario de Solicitud de Reembolso. 7.- Continuación de Tratamientos Deberá completar sólo la sección I y II del formulario (la que completa solo el asegurado, siempre que la enfermedad esté registrada en la compañía), indicando el diagnóstico, según instrucciones para el llenado del documento. 6

7 8.- Accidente Laboral - de Trayecto Accidente Automovilístico En caso de tratarse de Accidente del trabajo o trayecto, los gastos médicos deberán ser cancelados en su totalidad por la Mutual de Seguridad convenida con su Empresa. En este tipo de accidente no corresponde bonificación por parte del Seguro. En el caso de Accidente de la Locomoción colectiva o Accidente Automovilístico, los gastos médicos deberán ser presentados en primera instancia a la Compañía Aseguradora de la locomoción colectiva involucrada o a la Compañía donde el vehículo tenga vigente la póliza contratada para el Seguro Automotriz Obligatorio (S.O.A.P.). Posteriormente remitir esos gastos con el reembolso de la Compañía de Seguros a su Isapre, una vez obtenido los reembolsos deberá enviar la documentación de respaldo de la liquidación del seguro S.OA.P. o Locomoción Colectiva,en fotocopia más la liquidación de la Isapre, a CHILENA CONSOLIDADA Compañía de Seguros. Todo gasto será reembolsado de acuerdo a los beneficios, coberturas topes y deducibles que se encuentren vigentes a la fecha de presentación del gasto en la compañía aseguradora, excepto los gastos hospitalarios, los cuales serán reembolsados de acuerdo a los beneficios, coberturas y topes que se encontrasen vigentes a la fecha en que se efectuó dicho gasto. Lo anterior sin perjuicio a lo estipulado en el artículo 7 de las Condiciones Generales de la Cláusula de Gastos Médicos y Hospitalarios. SEGURO DENTAL CAD El Seguro Dental es un Seguro que reembolsa aquellos gastos dentales incurridos por el asegurado y sus respectivas cargas inscritas en la póliza, por sobre el monto no cubierto por su actual sistema Previsional (Isapre o Fonasa). Se entenderá que tiene cobertura todas aquellas prestaciones que figuren en el arancel de referencia del colegio de Cirujanos Dentistas de Chile, y que tengan asignado un monto o porcentaje de reembolso en las condiciones de la póliza y que hayan sido realizadas por un Cirujano Dentista. DEFINICIONES: Beneficio anual por persona: Es el monto máximo pactado en UF., que se reembolsará a cada asegurado en el año de vigencia de la póliza. Cirujano Dentista: Todo profesional habilitado y autorizado legalmente para practicar la odontología y que esté calificada para efectuar el tratamiento requerido, según el artículo 112 del Código Sanitario. Consulta, Diagnostico y Prevención: Es el gasto incurrido por concepto de la respectiva consulta dental, las prestaciones por radiografías periapicales, fluoración tópica en asegurados menores de 14 años, modelos de estudio según sea requerido para diagnóstico o plan de tratamiento, excluyendo de este último, lo relativo a ortodoncia. Carencia: Período de espera durante el cual los asegurados no tienen derecho a bonificación, indemnización o reembolso bajo el presente adicional. El período de carencia rige a partir de la fecha de vigencia inicial del asegurado en la póliza o desde su rehabilitación de esta cobertura adicional. Para efecto de las renovaciones, a partir del primer aniversario de esta cláusula, dicho período de carencia se dará por satisfecho para aquellos asegurados que hayan cumplido dicho período de carencia en la vigencia anterior de la póliza. El período de carencia para las personas que se incorporen con posterioridad a la vigencia inicial de esta cláusula adicional, será a partir de su fecha de incorporación. Periodoncia: Se entiende por periodoncia toda enfermedad que afecte a las estructuras de soporte del diente; básicamente encías, y hueso alveolar. Endodoncia: Se refiere al tratamiento del conducto radicular del diente que ha sido afectado por caries o traumatismo. 7

8 Operatoria dental: Es el tratamiento de las caries para devolver a la pieza dentaria su forma y sus funciones, utilizando diversos materiales, tales como: amalgamas, composites, oro, etc. Cirugía bucal: Es todo procedimiento invasivo que se realiza con el fin de devolver la normalidad a las estructuras óseas y blandas de la boca, tales como: extracciones, apertura de abscesos, resección de frenillos y tumores benignos. Prótesis: Corresponde a las prestaciones por concepto de rehabilitación por medio de prótesis fijas unitarias y plurales, prótesis totales o parciales removibles acrílicas o metálicas. Ortodoncia: Corresponde a las prestaciones para tratamientos cuyo objetivo es la corrección de la posición de los dientes naturales y huesos maxilares mediante la utilización de aparatos fijos o removibles. Requisitos para ingresar al Seguro Dental: DEBERÁ ESTAR INCORPORADO EN SEGURO COMPLEMENTARIO DE SALUD. CUADRO DE COBERTURAS TOPES Y DEDUCIBLES Tope Anual de reembolso por Beneficiario UF. 20 Deducible Anual por Asegurado UF. 1,0 Deducible Anual Asegurado con 1 carga UF. 2,0 Deducible Anual Asegurado con 2 o más carga UF. 3,0 GASTOS AMBULATORIOS % REEMBOLSO TOPE INDIVIDUAL Odontoterapia Endodoncia Operatoria Ortodoncia ( carencia 6 meses) Cirugía Bucal Radiología Oral Periodoncia Disfunción Prótesis fija y removible ( carencia 6 meses) Implantes dentales ( carencia 6 meses) Laboratorio dental asociado a las prestaciones Cuidado Control Rutinario 50 % UF. 20 PLAZO DE PRESENTACIÓN DE GASTOS: 90 días desde que la prestación fue realizada y su ingreso a la Compañía de Seguros. ALGUNOS DE LOS GASTOS NO CUBIERTOS POR EL SEGURO DENTAL Atenciones a consecuencia de deportes riesgosos ni tampoco actividades laborales riesgosas sin evaluación. (Alas Delta, Buceo, Paracaidismo, Andinismo, Montañismo, Carreras de Velocidad (Auto Moto), Salto Elástico) Tratamientos correctivos de malformaciones genéticas o hereditarias, secuelas o enfermedades, tratamientos defectuosos, iatrogenia, que se hayan producido con anterioridad a la fecha de vigencia inicial del asegurado en la presente cobertura. Tratamientos con objetivo únicamente estético, tales como: Braquetts cerámicos, Blanqueamiento, carillas, coronas y obsturaciones con el único objeto de la estética. 8

9 PROCEDIMIENTO DE REEMBOLSO DENTAL Este procedimiento tiene por finalidad estructurar los documentos y antecedentes necesarios para garantizar una correcta liquidación de solicitudes de reembolso de gastos dentales. Los gastos de esta naturaleza se caracterizan por su modalidad de pago y la cantidad de sesiones incluidas en un tratamiento. La modalidad de pago puede ser en forma anticipada al tratamiento, conforme se realizan las prestaciones de acuerdo a un plan de pago, o bien, una vez finalizado el tratamiento. La cantidad de sesiones está relacionada con la envergadura del tratamiento, y por lo general considera más de una sesión. a) Para solicitudes de reembolso que involucren una sesión o sean pagadas al final del tratamiento, los antecedentes solicitados son los siguientes: Solicitud de reembolso de gastos dentales, donde el médico debe especificar la o las prestaciones realizadas, el monto y la fecha de realización. Documento de pago del tratamiento (este documento puede ser bono de la Isapre o boleta del profesional), el monto del documento debe corresponder al total del tratamiento realizado. b) Para solicitudes de reembolso que involucren más de una sesión, se detallan las distintas modalidades. i) Primer reembolso (independiente de la modalidad de pago del tratamiento) Al momento de solicitar el primer reembolso el asegurado envía: Solicitud de reembolso de gastos dentales, en el cual el médico debe especificar la o las prestaciones realizadas, el monto y la fecha de realización. Si solo corresponde a un presupuesto, la fecha de prestación no se informa. Documento de pago del tratamiento (este documento puede ser bono de la Isapre o boleta del profesional), el monto del documento puede corresponder al total del tratamiento, a una cuota de un plan de pago establecido o al monto de una prestación realizada. La Compañía de Seguros, reembolsará de acuerdo a las prestaciones realizadas y detalladas en presupuesto Dental (Solicitud de reembolso de gastos dentales) Reembolsos posteriores ii) Presupuesto pagado al principio del tratamiento: Al momento de solicitar la liquidación de gastos dentales, desde el segundo reembolso y posteriores, el asegurado envía: Solicitud de reembolso de gastos dentales indicando continuidad de tratamiento y el Nº de la primera solicitud de reembolso de gastos dentales. Certificado de alta, donde el médico indique la fecha, monto, e identifique la prestación realizada. Este detalle debe coincidir con la información señalada en presupuesto original. La Compañía de Seguros, reembolsará de acuerdo a las prestaciones detalladas en Certificado de alta, previa validación con el presupuesto original. Siempre se cancelará por el tratamiento efectivamente realizado. 9

10 iii) Presupuesto pagado según prestación realizada Al momento de solicitar la liquidación de gastos dentales, desde el segundo reembolso y posteriores, el asegurado envía: Solicitud de reembolso de gastos dentales indicando continuidad de tratamiento y el Nº de la primera solicitud de reembolso de gastos dentales. Certificado de alta, donde el médico indique la fecha, monto, e identifique la prestación realizada. Este detalle debe coincidir con la información señalada en presupuesto original. Documento de pago de la prestación (este documento puede ser bono de la Isapre o boleta del profesional). La Compañía de Seguros, reembolsará de acuerdo a las prestaciones detalladas en Certificado de alta, y que sean coincidentes con la boleta presentada, previa validación con el presupuesto original. Siempre se cancelará por el tratamiento efectivamente realizado. iv) Presupuesto cancelado en cuotas Al momento de solicitar la liquidación de gastos dentales, desde el segundo reembolso y posteriores, el asegurado envía: Solicitud de reembolso de gastos dentales, indicando continuidad de tratamiento y el Nº de la primera solicitud de reembolso de gastos dentales. Certificado de alta, donde el médico indique la fecha, monto, e identifique la prestación realizada. Este detalle debe coincidir con la información señalada en presupuesto original. Documento de pago de la prestación (este documento puede ser bono de la Isapre o boleta del profesional). La Compañía de Seguros, reembolsará de acuerdo a la información del certificado de alta, considerando que el monto de estas prestaciones sea inferior al monto de las boletas presentadas. En caso contrario el excedente de prestaciones no cubiertas se rembolsará en la medida que se reciba boletas de pago. Siempre se cancelará por el tratamiento efectivamente realizado. Siempre se cancelará por el tratamiento efectivamente realizado, quedando pendientes de pago las prestaciones por realizar. 10