ORIGINAL DE POLIZA EUROAMERICA VIDA S.A CASA MATRIZ COLECTIVO SALUD VIGENCIA DESDE

Transcripción

1 DE SEGURO ORIGINAL DE CONTRATANTE : JPV Y ASOCIADOS AJUSTADORES ESPECIALIZADOS : GRUPO NEGOCIO : SIN GRUPO DIRECCION : AVDA. AMERICO VESPUCIO SUR 80 PISO 6 COMUNA/CIUDAD : LAS CONDES SANTIAGO ASEGURADO : SEGUN PLAN DE SEGURO : COLECTIVO SALUD TIPO DE TARIFA : POR NUMERO DE INTEGRANTES PRIMAS PRIMA NETA EMPLEADO SOLO : 0,4276 UF EMPLEADO CON UNA CARGA : 0,8304 UF EMPLEADO CON DOS O MAS CARGAS : 1,3024 UF FORMA DE PAGO DE LA PRIMA : MENSUAL VALORES EXPRESADOS EN : UNIDAD DE FOMENTO CORREDOR COMISION RSG RISK SOLUTIONS GROUP CORREDORES DE SEGUROS S.A 10,00% DE LA PRIMA NETA EJECUTIVA COMPAÑIA ROMAN BUSTAMANTE LORETO ANDREA SON PARTE INTEGRANTE DE ESTA, LAS CONDICIONES GENERALES INSCRITAS EN EL REGISTRO DE S DE LA SUPERINTENDENCIA DE VALORES Y SEGUROS, BAJO EL CODIGO POL : CAD :

2 DE SEGURO PAGINA : 1 ORIGINAL DE DETALLE DE COBERTURAS BENEFICIO DE HOSPITALIZACIONES 200 DIA CAMA Reembolso con bono 100,00 % Reembolso vía reembolso 100,00 % Reembolso sin previsión 50,00 % Monto Máximo por prestación 3,00 UF Cobertura para prest. superiores a 30 Días Porcentaje de reembolso 80,00 % Tope Máximo 3,00 UF 203 CIRUGIA AMBULATORIA 204 OTROS GASTOS DE HOSPITALIZACION Reembolso con bono 100,00 % Reembolso vía reembolso 100,00 % Reembolso sin previsión 50,00 % 40,00 UF Cobertura para montos superiores a 40,00 UF Porcentaje de reembolso 80,00 % 213 HOSPITALIZACION PRE Y POST NATAL 900 TRATAMIENTO HOSPITALARIO GES Reembolso con bono 100,00 % Reembolso vía reembolso 100,00 % Reembolso sin previsión 50,00 % 40,00 UF Cobertura para montos superiores a 40,00 UF Porcentaje de reembolso 80,00 % BENEFICIO DE MATERNIDAD

3 DE SEGURO PAGINA : 2 ORIGINAL DE DETALLE DE COBERTURAS BENEFICIO DE MATERNIDAD 301 PARTO NORMAL Reembolso con bono 100,00 % Reembolso vía reembolso 100,00 % Reembolso sin previsión 50,00 % Tope Máximo por evento 30,00 UF 302 PARTO CON OPERACION ABDOMINAL Reembolso con bono 100,00 % Reembolso vía reembolso 100,00 % Reembolso sin previsión 50,00 % Tope Máximo por evento 40,00 UF 303 ABORTO NO VOLUNTARIO Reembolso con bono 100,00 % Reembolso vía reembolso 100,00 % Reembolso sin previsión 50,00 % Tope Máximo por evento 20,00 UF BENEFICIO DE AMBULATORIO 400 CONSULTAS MEDICAS Reembolso con bono 85,00 % Reembolso vía reembolso 85,00 % Reembolso sin previsión 42,50 % 401 PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO 402 EXAMENES DE LABORATORIO Y RADIOLOGICOS 403 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS

4 DE SEGURO PAGINA : 3 ORIGINAL DE DETALLE DE COBERTURAS BENEFICIO DE AMBULATORIO 403 PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS 404 MEDICAMENTOS AMBULATORIOS Reembolso sin previsión 80,00 % 406 MATERIAL YESO 412 MARCOS Y CRISTALES OPTICOS 4,00 UF 422 SIQUIATRIA Y SICOLOGIA Reembolso sin previsión 80,00 % Monto Máximo por prestación 0,50 UF 10,00 UF 430 APARATOS AUDITIVOS 5,00 UF 440 PROTESIS Y ORTESIS

5 DE SEGURO PAGINA : 4 ORIGINAL DE DETALLE DE COBERTURAS BENEFICIO DE AMBULATORIO 440 PROTESIS Y ORTESIS 20,00 UF 471 FONOAUDIOLOGIA 15,00 UF 474 KINESIOLOGIA 15,00 UF 804 MEDICAMENTOS AMBULATORIOS GENERICOS Reembolso con bono 100,00 % Reembolso vía reembolso 100,00 % Reembolso sin previsión 100,00 % 901 DIAGNOSTICO GES 902 SEGUIMIENTO GES 903 TRATAMIENTO AMBULATORIO GES 908 SIQUIATRIA Y SICOLOGIA GES

6 DE SEGURO PAGINA : 5 ORIGINAL DE DETALLE DE COBERTURAS BENEFICIO DE AMBULATORIO 908 SIQUIATRIA Y SICOLOGIA GES Reembolso sin previsión 80,00 % Monto Máximo por prestación 0,50 UF 10,00 UF Deducible para coberturas (BENEFICIO DE AMBULATORIO) Por Grupo Fam. Empleado sólo 0,50 UF Por Grupo Fam. Empleado con 1 carga 1,00 UF Por Grupo Fam. Empleado con 2 o más cargas 1,50 UF Por Grupo Fam. BENEFICIO DE OTRAS PRESTACIONES 802 PAGOS COMERCIALES Reembolso con bono 100,00 % Reembolso vía reembolso 100,00 % Reembolso sin previsión 100,00 % TOPES DE 500,00 UF

7 DE SEGURO PAGINA : Pago de Siniestros Plazo de Pago : Denunciado un siniestro, la Compañía Aseguradora dispondrá el pago de la indemnización correspondiente dentro de los 10 días hábiles siguientes al cumplimiento de todos los requisitos, expresados en el Condicionado General de la póliza, y sólo una vez que se encuentre verificada la ocurrencia del siniestro y se haya determinado el monto a reembolsar. Plazo de presentación de Siniestros: Se establece que el plazo de presentación de siniestros será de 60 días contados de la Fecha de Prestación. En caso de no renovación, caducidad o anulación de la Póliza se reducirá el Plazo de presentación a 30 días después de la vigencia final del contrato. 2.- Cláusula de Bonificación Extraordinaria En caso que no exista cobertura de Isapre o Fonasa para alguno de los beneficios contratados en el Plan de Salud, se reembolsarán los gastos que correspondan sólo a los ítems contratados, según porcentajes y topes de este cuadro de beneficios, sobre el 50% del valor efectivo del gasto, contra presentación de la documentación debídamente timbrada y firmada por la Institución de Salud Previsional, que acredite que el gasto NO es bonificable y por lo tanto no está cubierto. Si el asegurado no hace uso en forma voluntaria de su sistema de salud previonsal, los gastos no serán reembolsados.

8 DE SEGURO PAGINA : 2 Para los afiliados a Fonasa que utilicen prestadores que reciban bonos Fonasa y que tengan una diferencia a pagar, la factura adicional para cancelar el valor real de la prestación será liquidada considerando el 100% del gasto facturado, según porcentajes y topes del Plan contratado, dependiente del tipo de prestación, siempre y cuando tengan como fundamento una conducta racional médica. 3.- Exclusiones Las exclusiones de esta póliza se encuentran debidamente señaladas en artículo N 6 del Condicionado General regido por la Superintendencia de Valores y Seguros (SVS) POL Criterios Compañía Las pólizas de Seguro Complementario de Salud, están sujetas a la cobertura indicada en las Condiciones Generales y Particulares, expresadas en el Plan de Cobertura. No obstante lo anterior, existen ciertas prestaciones que requieren de una definición. Por lo tanto, de no estar expresamente estípulado en contrario, las condiciones que rigen son las siguientes: A) Control niño sano: Se cubren hasta los 6 años e incluye consultas, Rx o ecografía de pelvis. Para otros exámenes se solicitará Informe Médico Tratante complementario. B) Control Ginecológico: Incluye PAP, mamografías, ecografía mamaria y ginecológica, exámenes hormonales.

9 DE SEGURO PAGINA : 3 C) Vitaminas y minerales: Están cubiertas sólo para las embarazadas y niños hasta los 6 años. D) Tratamientos Menopausia: Se cubre terapia de reemplazo hormonal. E) Viagra: Cobertura sujeta a Informe del Urólogo y evaluación de la Contraloría Médica de la Compañía. F) Tratamientos para bajar de peso: No están cubiertos los tratamientos nutricionales, quirúrgicos, programas integrales ni médicamentos que tengan este fin, independiente de las patologías convergentes, no obstante, la cirugía por obesida mórbida tendrá cobertura con un tope de UF 15 anual por Asegurado. Para determinar si una personas es o no obesa mórbida, se usa el Índice de Masa Corporal (IMC) que es el cuociente entre el peso en kilogramos y el cuadrado de la estatura en metros kg/m2. IMC= Kg/m2 IMC > 27 kg/m2 IMC > 30 kg/m2 IMC > 40 kg/m2 Peso saludable Sobrepeso Obeso Obeso Mórbido G) Embarazos: No están cubiertos los gastos ambulatorios y hospitalarios de embarazos y partos de hijas de titulares. H) Insumos ambulatorios: Se reembolsan sólo aquellos utilizados en atenciones de urgencia.

10 DE SEGURO PAGINA : 4 I) Hormonas del crecimiento: Excluidas de la cobertura. J) Cirugía ocular Láser: Todos los gastos incurridos por los asegurados para la cirugía láser a la vista tendrán cobertura con el tope anual establecido en el ítem Optica. K) Anticonceptivos en Patologías: Serán evaludos con exámenes hormonales, ecografías ginecológicas e informe médico. L) Yesos Los gastos por este concepto están incluidos en el ítem ambulatorio "Material Yeso". M) Excedentes Isapre: No están cubiertos por el Seguro los gastos financiados con los excedentes de la Isapre. N) Partos Múltiples: Se otorgará un 50% adicional al tope establecido en el plan de cobertura, ítem Maternidad, por cada hijo adicional que nazca vivo producto de un parto múltiple. O) Cobertura dental: Todas aquellas pólizas que tengan una cobertura, contratada y estipulada en el plan de salud, tendrán reembolso por prestación según el valor estipulado para cada una de ellas en le Arancel del Colegio de Dentistas (UCO). P) Controles preventivos de urología: Se otorgará cobertura para controles y exámenes preventivos de urología: Antígeno Prostático.

11 DE SEGURO PAGINA : 5 Q) Prótesis y órtesis: Se considerarán Prótesis y Ortesis sujetas a reembolsos, todas aquellas señaladas en el arancel Fonasa. R) Auxiliar de Enfermería Esta prestación no está cubierta por el seguro, aún cuando la boleta sea emitida por empresas de servicios profesionales de enfermería. S) Otros Cualquier tipo de prestación o indicación médica con fines preventivos no tienen cobertura. Dentro de esta categoría se encuentran los insumos para diabéticos cintas para medir la glicemia, alimentos especiales, monitores, etc. Anual por Asegurado lo permitiese. 5.- Topes de Cada Cobertura Se deja establecido que el tope anual o por incapacidad determinado en cada cobertura, será aplicable siempre y cuando el saldo no consumido del Tope Anual por Asegurado lo permitiese. 7.- Cobertura en el Exterior Las prestaciones podrán ser tratadas tanto dentro como fuera del país, siendo bonificadas hasta los topes indicados en el plan de cobertura, sin embargo, esta condición regirá siempre y cuando dichos gastos sean producto de una urgencia, e- mergencia o porque que el tratamiento prescrito no exista dentro del territorio nacional.

12 DE SEGURO PAGINA : 6 De no tratarse de prestaciones como las recién indicadas, el reembolso a efectuar se calculará aplicando el plan contratado, sobre el 50% del valor de las prestaciones reclamadas. 8.- Incorporación y Exclusión de Asegurados Contributoriedad (pago de la prima) Esta póliza es No contributoria, es decir, el pago de primas es financiado en un 100% por la Empresa Contratante, por lo que el ingreso de los trabajadores a la póliza no es de carácter voluntario, incorporándose a todo trabajador que mantiene vínculo contractual con la Empresa Contratante. Incorporación : Podrán incorporarse a la Póliza los trabajadores activos, que mantienen vínculo contractual con la Empresa Contratante, pudiendo incluir además a su grupo familiar (cónyuge e hijos). Los antecedentes del titular y sus cargas, deben ser descritos en la Solicitud de Incorporación que proporciona la Compañía Aseguradora para éstos efectos; documento que es indispensable sea presentado a la Compañía Aseguradora para su evaluación, debiendo acreditar a satisfacción de la Compañía la buena salud y cumplimiento de los requisitos de asegurabilidad que se establecen en las Condiciones Generales de la Póliza Artículos N 1 y 2. El plazo máximo de notificación es de 30 días, desde la fecha de contratación del trabajador. En caso de no cumplir con este plazo, la incorporación se hará efectiva a partir de la fecha de notificación a la Compañía, adjuntando el correspondiente Formulario de Incorporación.

13 DE SEGURO PAGINA : 7 Si con posterioridad a la vigencia inicial de la presente Póliza, un asegurado vigente pudiese llegar a tener nuevos dependientes (cónyuge e hijos), deberá comunicarlo a la Compañía dentro del plazo y forma descrita anteriormente. Exclusión: La exclusión de un asegurado vigente, que corresponde sea, a partir de la fecha de término del vínculo contractual con la Empresa Contratante, deberá efectuarse previa notificación expresa a la Compañía Aseguradora, y dentro de un plazo máximo de 30 días. No obstante, si dentro del plazo de 30 días el asegurado obtuvo el reembolso de un gasto médico, cuya fecha de prestación es posterior a la fecha de término del vínculo contractual, la exclusión se efectuará, a partir de la fecha de recepción de la notificación enviada por el Contratante. 9.- Condiciones Nuevos Asegurados Preexistencias: No se cubrirán aquellas patologías que sean conocidas o que hayan sido diagnosticadas con anterioridad a la vigencia del asegurado en la póliza. Incorporaciones: Se excluye el ingreso a esta póliza, de todas las personas que superen la edad límite de ingreso (65 años).

14 DE SEGURO PAGINA : Condición Especial de Cobertura Se deja establecido que estarán cubiertas las Hospitalizaciones Psiquiátricas, las cuales serán bonificadas bajo el porcentaje y tope indicado en la cobertura de Psiquiatría y Psicología Complicaciones del Embarazo Se deja establecido que las Complicaciones del Embarazo, serán bonificadas a través del item "Hospitalización Pre y Post Natal", de acuerdo a las condiciones señaladas en el Plan de Coberturas de la presente Póliza Póliza Adicional Catastrófico A contar de la renovación Julio 2009 y Junio 2010, los gastos del seguro catastrófico serán bonificados a través de la póliza Deducible Anual de Salud Se establece que el presente contrato, tendrá un Deducible Anual por Grupo Familiar.

15 DE SEGURO PAGINA : Información sobre presentación de consultas y reclamos En virtud de la Circular N de 17 de Julio de 2000, las Compañías de Seguros deberán recibir, registrar y responder todas las presentaciones, consultas o reclamos que se les presenten directamente por el contratante, asegurado o beneficiarios o aquellos que la Superintendencia de Valores y Seguros les derive. Las presentaciones pueden ser efectuadas en la Casa Matriz y en todas agencias, oficinas o sucursales de la Compañía en que se atienda público, personalmente, por correo o fax, sin formalidades, en el horario normal de atención y sin restricción de días u horarios especiales. El interesado, en caso de disconformidad respecto de lo informado por la Compañía de Seguros, o bien cuando exista demora injustificada en su respuesta, podrá recurrir a la Superintendencia de Valores y Seguros, Departamento de Atención al Asegurado, cuyas oficinas se encuentran ubicadas en Av. Libertador Bernardo OÿHiggins N 1449, primer piso Obligaciones del Contratante El Contratante deberá informar a los asegurados u otros legítimos interesados, sobre la contratación del seguro y sus condiciones o modificaciones.

16 DE SEGURO PAGINA : Domicilio Para todos los efectos legales de la presente póliza, las partes fijan su domicilio en la ciudad de Santiago. Euroamérica Seguros de Vida se encuentra adherida al Código de Autorregulación y Compendio de Buenas Prácticas de las Compañías de Seguros, con el fin de apoyar el desarrollo del mercado asegurador, conforme a principios de libre competencia y buena fé, entre las empresas y ésta y sus clientes. Copia de dicho Compendio se encuentra en nuestras oficinas y en