FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)

Transcripción

1 (FOD) Un paradigma de la Medicina del siglo XXI Diego Alberto Carrozza Docente de Medicina UBA. 1ra Cátedra Médico del Departamento de Medicina interna Hospital de Clínicas José de San Martín

2 Caso clínico Motivo de consulta: Fiebre y hemiparesia izquierda

3 Caso clínico Enfermedad actual: Mujer de 64 años que comenzó 2 semanas previas al ingreso con episodios de paresia facio-braquio-crural izquierda, con desviación de la mirada conjugada hacia la derecha asociados a parestesias en hemicara inferior izquierda y fiebre en contexto de tratamiento con corticoides (60 mg día meprednisona).

4 Caso clínico Antecedentes de enfermedad actual: Fiebre de 15 días de duración en abril y noviembre del 2014 con internación por derrame pericárdico grave con realización de drenaje, ventana pleuropericárdica y biopsia pericárdica que informó pericarditis crónica. Internaciones en 01/2015 y 07/2015: con fiebre de 20 días de duración con diagnóstico de FOD. Presentaba anemia normocítica, LDH, ferritina y b2 microglobulina elevadas, HMC x2 negativos y TAC de tórax, abdomen y pelvis normal y PET TC con aumento de la actividad metabólica en el endometrio y en el tercio inferior de la vagina, evaluación por ginecología normal.

5 Caso clínico Antecedentes de enfermedad actual: Internación en agosto 2015 por ACV isquémico en múltiples territorios con paresia leve derecha y afasia nominal en contexto de fiebre prolongada, anemia, LDH elevada y hepatitis, LCR normal, (biopsia hepática con hepatitis de interfase) se realizaron 3 pulsos de 1 gr de metilprednisolona por probable vasculilitis sistémica con compromiso del SNC.

6 Caso clínico Antecedentes personales: Ex tabaquista Hipertensión arterial Dislipemia ACV isquémico de cerebelo 2012

7 Caso clínico Medicación habitual: Naproxeno 500 mg si fiebre Meprednisona 60 mg por día Omeprazol 20 mg por día Rosuvastatina 40 mg por día

8 Caso clínico Exámen físico: Lúcida. Bradipsíquica TA 120/80 Fc 70 x min. Fr 16, T 38, Sat O2 98 % Leve hemiparesia faciobraquiocrural izquierda Fondo de ojo: normal Resto sin alteraciones

9 Caso clínico Laboratorio Hematocrito 29.6% Hemoglobina 9.6 g/dl VCM 88 fl Leucocitos 4700 cel/ul Neutrófilos 3150 cel/ul Linfocitos 610 cel/ul Monocitos 940 cel/ul Eosinófilos 0 cel/ul Basófilos 0 cel/ul Plaquetas cel/ul ESD Proteína C reactiva 129 mm/hr 8 mg/dl

10 Caso clínico Laboratorio Natremia 136 meq/l Kalemia 3.4 meq/l Cloremia 97 meq/l Calcemia 9 mg/dl Magnesemia 1.7 mg/dl Bilirrubina total 0.9 mg/dl Bilirrubina directa 0.8mg/dl GPT 58 UI/L GOT 113 UI/L FAL 344 UI/L LDH 1692 UI/L

11 Caso clínico Laboratorio Ck 51 UI/L Glucemia 98 mg/dl Urea 28 mg/dl Creatinina 0.90 mg/dl Proteínas totales 5,2 g/dl Albúmina 2,76 g/dl Gammaglobulina 0.57 g/dl Tp 47 % Kptt 44 seg Ac antitransglutaminasa Negativo Ac antimusculo liso Negativo Ac anti Lkm Negativo

12 Caso clínico Laboratorio ( repetido en 2 oportunidades) HIV Negativo HCV Negativo HBV (anti s, anti core y ag s) Negativo PPD Negativa IgG CMV Positivo IgM CMV Negativo Toxoplasma IgG 1,7(zona gris) Toxoplasma IgM Negativo VDRL No reactiva Factor reumatoideo 30 (positivo) Anticoagulante lúpico No detectable Bet2 glicoproteina Negativo FAN Negativo

13 Caso clínico Laboratorio ( repetido en 2 oportunidades) Anticardiolipina Negativo ANCA p Negativo ANCA c Negativo SCL-70 Negativo AntiADN Negativo Ant RNP Negativo Complemento total Normal C3 Normal C4 Normal Ferritina 1650 Huddleson Negativo Crioglobulinas Negativas TSH 0,97 mui/ml

14 Caso clínico Radiografía de tórax

15 Caso clínico Otros exámenes complementarios: Sedimento urinario por nefrología: Normal (confirmado en 3 oportunidades) Citometría de flujo de LCR: 5,4% monocitos, 0% dendríticas, 95% linfocitos población con complejidad citoplasmática que no pudo ser caracterizada. CD 45 negativa. PAMO: cambios dishematopoyéticos discretos Serie mieloide: aumento del viraje monocìtico el cuál representa 9% de la serie. Serie granulocítica: presente en todos sus estadíos madurativos, granulación conservada con segmentación nuclear Serie eritroide: 29% con aumento de precursores binucleares 4% linfocitos aspecto maduro 0.5% plasmocitos 26% blastos MK micromegacariocitos

16 Caso clínico Otros exámenes complementarios: Ecografía de vasos de cuello: Sin alteraciones Ecocardiograma doppler (2 transtorácicos y 1 transesofágico) : Motilidad global y segmentaria conservada. Aneurisma del septum interauricular. Sin vegetaciones ni pasaje de burbuja. Fey: 60% Electroencefalograma: Lentificación difusa de la actividad de fondo Biopsia hepática : Cambios reactivos inespecíficos. VCC: se progresa hasta ciego. Sin lesiones

17 Caso clínico TC de cuello, tórax, abdomen Hallazgos incaracterísticos. Estudio sin hallazgos patológicos de significado clínico. CT / PET scan: Aumento de la actividad metabólica en el endometrio y en el tercio inferior de la vagina. Milimétrico nodulillo supraclavicular derecho con leve aumento de la actividad metabólica de carácter inespecífico. Aumento de tamaño de amígdalas asimétrico. Aislados nodulillos pulmonares milimétricos bilaterales de aspecto inespecífico

18 Caso clínico Cuál es el diagnóstico? Cómo lo certificaría? Discusión Datos positivos últimos Fiebre Foco motor VSG / PCR/ ferritina / LDH elevadas Hb / hematocrito bajos TC / PET aumento difuso de la actividad metabólica, hallazgos inespecíficos

19 Agenda CONCEPTO DE FIEBRE/FISIOPATOLOGIA DEFINICIÓN DE FOD CLASIFICACION DE FOD FOD CLASICA Etiologías Pruebas diagnósticas Tratamientos empíricos 5. CONCLUSIONES

20 Concepto de fiebre y fisiopatología Fiebre: Elevación de la T por encima de la variación diaria normal Regulada por el hipotálamo, quién mantiene la T corporal de los órganos o T central (medida entre el esófago y los grandes vasos) e/ C Sigue al rítmo circadiano máx entre hs y mín entre 2-4 hs. Variación de amplitud entre 0.6 y 1 C T bucal, rectal y ótica son buenos indicadores de T central T de piel es la menos representativa, oscila con la vasoconstricción y la distancia de los grandes vasos ( la T axilar suele ser 1 < de la T central) Enfermedades Infecciosas: principios y práctica. Buenos Aires: Panamericana, Fever: pathogenesis, pathophysiology, and purpose. Ann Intern Med Rozman C, ed. Farreras-Rozman: Medicina Interna.

21 Concepto de fiebre y fisiopatología Fiebre: Temperatura axilar 38.5 C ó 2 registros de 38 C Temperatura oral 37.8 C Máxima a las 6:00 hs 37.2 C Máxima a las 16:00 hs 37.7 C Mínima entre las 2:00 y 4:00 hs ( nictameral e/ C) Temperatura rectal 38.5 C (> 0.3 a 0.6 C de la T oral) Temperatura ótica 38.3 C ( vn hasta 38 C) Febrícula e/ 37.5 y 38 C de la T axilar Hiperpirexia 41.5 C ( inf. graves, hemorragias SNC, trauma grave de cráneo) Recordar: Hipertermia o o ritmo circadiano de la temperatura variaciones no patológicas: ovulación, menstruación, embarazo, cambios estacionales, ejercicio físico, estrés Sund-Levander M, Forsberg C, Wahren LK. Scand J Caring Sci. Normal oral, rectal, tympanic and axillary body temperature in adult men and women: a systematic literature review. Scand J Caring Sci Jun;16(2):122-8

22 Concepto de fiebre y fisiopatología Hipertermia: T 40 C incontrolado de difícil diferenciación Claves diagnósticas: Falta de respuesta a los antitérmicos Anamnesis dirigida a la etiología Probables causas Golpe de calor Sindrome serotoninérgico (IRS, IMAO, AT) Sindrome neuroléptico maligno ( antidopaminérgicos) Abstinencia a drogas ( alcohol, cocaína, otras) Hipertermia maligna (anestésicos inhalados, succinilcolina) Endocrinopatías/tumores ( tirotoxicosis, foecromocitoma)

23 Definición Petersdorf RG, Beeson PB (1961) Fiebre > 38,3 ºC (101 F), en + de 3 ocasiones 2) Enfermedad de > 3 semanas de duración 3) Sin diagnóstico de certeza después de una semana de evaluación médica con el enfermo internado FOD también fue posteriormente propuesta en pacientes ambulatorios 1) Durack y Street (1991) 1) + 2) + no diagnóstico en 3 días de internación ó 3 visitas ambulatorias Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore). 1961;40:1-30 Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, Medicine (Baltimore). 1982;61: Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin--reexamined and redefined. Curr Clin Trop Infect Dis 1991;11:35.

24 Clasificación FOD Clásica FOD en Neutropenia < 500 neutrófilos + T > 38.3 C + 3 días de Pruebas - FOD Nosocomial Hospitalizado + T > 38.5 C + SIN fiebre al ingreso + 3 días de pruebas negativas FOD en el paciente con VIH VIH conocido + T > 38.3 C + > 4 semanas si es externo ó > 3 días hospitalizado + 3 días de pruebas negativas Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin--reexamined and redefined. Curr Clin Trop Infect Dis 1991;11:35.

25 FOD Clásica Adultos inmunocompetentes Duración del episodio ( 15/21 días?) Sin diagnóstico de certeza después de: Una semana de evaluación ambulatoria, intensiva y razonada 3 días de internación

26 FOD Clásica / Etiología INFECCIONES NEOPLASIAS INFLAMACIONES / AUTOINMUNIDAD MISCELANIAS FOD en otros sujetos Neutropenia VIH Trasplantes de organos sólidos FOD recurrente y no diagnosticada Viajeros en su retorno FOD de causas fácilmente perdidas Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, Cunha B, MD, Lortholary O,MD, Cunha C, MD Review.The American Journal of Medicine(2015) 128, 1138.el-1138 el 15

27 FOD Clásica / Etiología Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, Cunha B, MD, Lortholary O,MD, Cunha C, MD Review.The American Journal of Medicine(2015) 128, 1138.el-1138 el 15

28 FOD Clásica / Etiología

29 FOD Clásica / Etiología CAMBIOS EN LA FOD

30 FOD Clásica / Etiología Motivos de cambios en la etiología de la FOD Avances en estudios microbiológicos y serológicos Disponibilidad de nuevas técnicas de imagen Ecografía Tomografía computada PET- TC Técnicas radioisotópicas Amplia variedad de antibióticos de amplio espectro Desplazamiento del estudio de la FOD en consultas ambulatorias

31 FOD Clásica / Etiología INFECCIONES EMERGENTES Parvovirus B19 Herpes virus Tipo 8 ( HVH 8) Infecciones importadas, no autóctonas Dengue, Zika, Chikungunya, Malaria, enf. de Lyme ( Borrelia)

32 FOD Clásica / Etiología INFECCIONES Tuberculosis: extrapulmonar y diseminada Brucelosis Sindrome mononucleósico CMV EB VIH Colecciones intrabdominales Endocarditis subagudas y por grupo HACEK (Haemophilus Aphrofilus, Aggregatibacter (antes Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens y Kingella kingae) Fiebre Q (Coxiella Brunetti)

33 FOD Clásica / Etiología NEOPLASIAS Enfermedades hematológicas malignas Linfomas (LH Y LNH) Leucemias Gammapatías Monoclonales (mielomas, plasmocitomas) Carcinomas Hipernefroma Cancer de colon Hepatocarcinoma Metástasis hepáticas Sarcomas Mixoma auricular

34 FOD Clásica / Etiología INFLAMATORIAS/AUTOINMUNES Comunes Still del adulto Arteritis de células gigantes, arteritis temporal PMR No comunes PAN Poliangitis microscópica LES Inicio tardío de AR Raras Takayasu Wegener Sarcoidosis SAF Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, Cunha B, MD, Lortholary O,MD, Cunha C, MD Review.The American Journal of Medicine(2015) 128, 1138.el-1138 el 15

35 FOD Clásica / Etiología MISCELANEAS Comunes Fiebre por fármacos (solo 20% presentan eosinofilia y rash, +fr ATB Cirrosis Sindrome de abstinencia No comunes Tiroidistis subaguda Enfermedad de Chron Raras TEP Enf. Por IgG4 Sindrome de fiebre familiar periódica (FMF, otras hereditarias) Fiebre Facticia (3-9% en trabajadores de la salud) Neutropenia cíclica Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, Cunha B, MD, Lortholary O,MD, Cunha C, MD Review.The American Journal of Medicine(2015) 128, 1138.el-1138 el 15

36 Diagnóstico Anamnesis Exploración física Estudios diagnósticos Tratamientos empíricos

37 Diagnóstico 1. ANAMNESIS Minusiosa enfermedad actual Actividad laboral Hábitos, hobies, tóxicos Alimentación, fármacos Casos familiares de allegados Historia reciente de viajes Contacto con personas/ animales Hábitos sexuales Enfermedades médicas y/o quirúrgicas Historia familiar de fiebre

38 Diagnóstico 2. EXPLORACION FISICA

39 3. Diagnóstico ESTUDIOS DIAGNOSTICOS Estudios de laboratorio de rutina y específicos Cultivos Serologías Marcadores de autoinmunidad Diagnósticos por imágenes: Radiografía Ecografía VEDA / VCC / Video cápsula endoscópica TC / RM PET-TC E. Radioisotópicos Biopsias

40 4. Diagnóstico TRATAMIENTOS EMPIRICOS 1. Solamente si la gravedad clínica lo amerita 2. Indicaciones bajo sospechas fundadas TBC : tuberculostáticos AT/PMR : esteroides Enfermedad Still del adulto: AAS ó AINES FMF: colchicina

41 Conclusiones No hay un estandar de enfoque de la fiebre de origen desconocida Cada día estudiamos menos y no las ingeniamos más Pensemos y agotemos nuestro razonamiento para ahorrar recursos y hacer diagnósticos

42 Conclusiones FOD sigue siendo un desafío clínico ya que más de 200 trastornos están dentro de los diagnósticos diferenciales El enfoque diagnóstico de la FOD se basa en las características distintivas de cada trastorno. La importancia diagnóstica de los hallazgos clínicos inespecíficos es mayor si se consideran en conjunto El enfoque diagnóstico de la FOD debería ser clave con la idea de agotar las posibilidades diagnósticas diferenciales y así evitar excesivos ensayos no dirigidos a un pensamiento lógico Fever of Unknown Origin: A Clinical Approach, Cunha B, MD, Lortholary O,MD, Cunha C, MD Review.The American Journal of Medicine(2015) 128, 1138.el-1138 el 15

43 Conclusiones TIPS EN FOD ANCIANOS Las causas + fr. son las inflamatorias AT / PMR > 50 AÑOS 15-20% es por AT, la infección + común es TBC y el cáncer + fr es el colorectal

44 Conclusiones TIPS EN FOD Anamnesis dirigida a la medicación que toma el paciente. Si los primeros resultados son negativos considerar FOD por fármacos Solo 20% de fiebre por medicamentos cursa con eosinofília y rash cutáneo

45 Conclusiones TIPS EN FOD En estudios protocolizados el diagnóstico final en FOD Aprox. 50% de casos Casos restantes Tuberculosis Infecciones virales Endocarditis Linfoma Tumores sólidos Enf. Still del adulto Vasculitis: AT/PMR inflamatorias: LES,SS Abscesos abdominales Infeccines del tracto urinario Fiebre por fármacos Enf. Inflamatoria intestinal Trombolismo pulmonar No diagnosticados

46 Conclusiones FOD: un PARADIGMA de la Medicina clínica moderna1 FOD no deja de ser un proceso que normalmente es una enfermedad habitual, pero con una presentación atípica. o bien es la consecuencia de un enfoque diagnóstico insuficiente o incorrecto Pyrexia of unknown origin 90 years on: a paradigm of modern clinical medicine. Michael Brown. Postgrad Med Journal 2015;91:

47 Conclusiones Charles Mingus Anyone can make the simple complicated. Creativity is making the complicated simple

48 Muchas gracias Hasta pronto