Lesión quística en páncreas pseudoquiste o neoplasia quística?

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1 Lesión quística en páncreas pseudoquiste o neoplasia quística? Poster no.: S-0481 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. Garrido Blázquez, D. Vicente, O. Montesinos Sánchez-Girón, C. Oliva Fonte, M. Lobo Garcia, D. Oquillas Izquierdo; Segovia/ES Palabras clave: TC, RM, Páncreas, Abdomen DOI: /seram2014/S-0481 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 15

2 Objetivo docente Caracterización de las diferentes lesiones describiendo los hallazgos radiológicos. Diagnóstico de las lesiones pancreáticas quísticas que necesitan tratamiento quirúrgico. quísticas pancreáticas Revisión del tema Las neoplasias quísticas del páncreas son lesiones poco frecuentes que suponen aproximadamente el 10% del total de las lesiones quísticas pancreáticas y el 1% de los tumores del páncreas, cada vez son diagnosticadas con mayor frecuencia debido a la mejor resolución de las técnicas diagnósticas de imagen. El 90% de las lesiones quísticas del páncreas corresponden a pseudoquistes, dentro de las neoplasias quísticas, el 90%, está constituido por cistadenoma seroso, neoplasia quística mucinosa, neoplasia intraductal papilar mucinosa y tumor sólido pseudopapilar. El 10% restante lo forman otras neoplasias menos frecuentes como los quistes congénitos o por parásitos. Algunos tumores pancreáticos sólidos pueden presentar componente quístico o necrótico, y pueden simular una neoplasia quística por imagen. Para establecer un diagnóstico diferencial deben conocerse en primer lugar los antecedentes del paciente y las características clínicas. En general, las neoplasias quísticas se presentan en pacientes sin antecedentes de pancreatitis, de forma incidental o con síntomas leves, inespecíficos y de largo tiempo de evolución. Son infrecuentes la ictericia, el dolor epigástrico irradiado a la espalda o los vómitos. En la mayoría de los casos son hallazgos incidentales del estudio de imagen realizado por otro motivo. Revisamos las características radiológicas de este tipo de lesiones, ya que este tipo de tumores suponen un desafío para su diagnóstico. Son importantes los datos clínicos y si existen antecedentes de pancreatitis. Debe de realizarse el diágnostico diferencial con el pseudoquiste y entre los diversos tipos de neoplasias quísticas; es una tarea difícil y de Página 2 de 15

3 gran importancia debido a que su pronóstico y tratamiento son completamente distintos; las formas serosas son de carácter benigno y las formas mucinosas poseen un elevado potencial premaligno, por lo que deben ser resecadas. La TCMD suele ser la prueba de imagen inicial para detectar y caracterizar dichas lesiones, con la posibilidad de realizar reconstrucciones multiplanares y 3D. La RM y colangio RM complementaría el estudio para la evaluación del contenido interno del quiste, característicamente son lesiones hiperintensas en secuencia T2, y se demuestra si existe comunicación de la lesión con el conducto pancreático. CLASIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO Pseudoquiste ( Fig. 1 on page 5, Fig. 2 on page 5) Colección de líquido pancreático rodeada por una pared de tejido fibroso o de granulación en relación con pancreatitis. Suelen reabsorberse cuando son menores de 5 cm, por lo que la conducta es seguimiento. Neoplasia papilar mucinosa intraductal (NPMI) Fig. 3 on page 6, Fig. 4 on page 6, Fig. 5 on page 7, Fig. 6 on page 8, Fig. 7 on page 9, Fig. 8 on page 9 Fig. 9 on page 10 Se originan a partir del epitelio de los conductos, pueden crecer en los conductos en ramas colaterales (tipo I) o en el conducto principal (tipo 2) o de ambas (tipo 3), tienen un potencial de malignidad bajo, crecen lentamente y rara vez metastatizan o recidivan. Se localiza con mayor frecuencia en la cabeza y proceso uncinado, aunque puede afectar difusamente. La secreción de mucina puede llegar a obstruir los conductos simulando una pancreatitis crónica. El quiste puede aparecer como única lesión o como un racimo de pequeños quistes. En TC son lesiones hipodensas en parénquima pancreático con dilatación del conducto principal cuando está afectado. En RM los quistes son hiperintensos en secuencias potenciadas en T2, con las reconstrucciones 3D en estudio de colangioresonancia puede demostrarse la comunicación de los quistes con el conducto pancreático. Fig. 6 on page 8 Fig. 9 on page 10 Neoplasia quística mucinosa (Fig. 10 on page 10 Fig. 11 on page 11) Página 3 de 15

4 A diferencia de la anterior no hay comunicación con el el sistema ductal. Se localizan habitualmente en cuerpo o cola del páncreas, suelen estar encapsulados uni o multiloculada, pueden presentar calcificaciones, tabiques o nódulos que realzan en los estudios con contraste. Cuando son uniloculares pueden confundirse con un pseudoquiste Fig. 2 on page 5, la ausencia de hallazgos en la TC de inflamación peripancreática y de cambios en el tiempo ayudan al realizar el diagnóstico diferencial. También algunos adenocarcinomas pancreáticos pueden presentar componente quístico. Fig. 12 on page 12 La presencia de calcificaciones y engrosamientos nodulares en la pared o en los tabiques se asocian a malignidad. Adenoma microquístico o cistoadenoma seroso (Fig. 13 on page 12 Fig. 14 on page 13) Formado por múltiples quistes de pequeño tamaño separados por septos finos que contienen fluido seroso. No presenta comunicación con los conductos pancreáticos, y habitualmente no produce dilatación del conducto principal. No tienen potencial maligno, y solo se extirpan cuando son sintomáticos. En TC pueden ser de densidad agua, partes blandas o heterogénea, aparecen como múltiples quistes menores de 2 cm, el realce de las paredes de los quistes es variable tras la administración de contraste intravenoso. Un hallazgo característico, que se presenta en una minoría de casos, es una cicatriz central estrelllada que puede estar calcificada. En RM serían lesiones hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, tabiques y una cicatriz central. Es una de las lesiones encontradas en pacientes con enfermedad de Von Hipel Lindau. MANEJO TERAPEÚTICO - TRATAMIENTO No existe unanimidad en la actitud terapéutica ante este tipo de lesiones, algunos autores aconsejan que teniendo en cuenta la dificultad diagnóstica preoperatoria y las consecuencias adversas potenciales dada su naturaleza premaligna, se deberían operar a todos los pacientes con buen estado general. Página 4 de 15

5 Images for this section: Fig. 1: TC axial con civ: se visualizan varias lesiones hipodensas e hipocaptantes en cuerpo y cola páncreas que se mantienen de similares características en controles evolutivos, compatibles con pseudoquistes en paciente con antecedentes de pancreatitis. Fig. 2: TC axial con civ y reconstrucciones coronales. Se identifica masa heterogénea de bordes irregulares en cuerpo de páncreas (tras biopsia se diagnostica de tumor neuroendocrino) y múltiples imágenes quísticas en cabeza de páncreas que Página 5 de 15

6 corresponden a pseudoquistes (se confirma con ecoendoscopia en la que colocan prótesis metálica en colédoco distal (flecha verde). Fig. 3: TC axial con civ y reconstrucciones coronales: en parénquima pancreático a lo largo del conducto del Wirsung dilatado se visualizan múltiples lesiones hipocaptantes en cabeza y cola; sugiere neoplasia mucinosa papilar intraductal (NPMI). Página 6 de 15

7 Fig. 4: RM de Fig 3. RM coronal BALANCE (A y B) y RM axial BALANCE (C): Se identifican múltiples lesiones hiperintensas-quísticas en cabeza, cuerpo y cola del páncreas, con una afectación parcheada. Dichas lesiones presentan un realce periférico liso, sin contornos nodulares, tras la administración de gadolinio (D). Se realiza eco ecoendoscopia y biopsia confirmando la existencia de numerosas lesiones quisticas que comunican con Wirsung dilatado que tambien afecta a radicales secundarios, todo ello compatible con NPMI de cabeza y cuerpo. Se obtiene material mucoide y la citología es positiva para adenocarcinoma, por lo que se realiza tratamiento quirúrgico. Página 7 de 15

8 Fig. 5: TC axial con civ: en cabeza y proceso uncinado se visualiza masa de límites mal definidos, heterogénea, con áreas quísticas, en contacto con el eje esplenoportal. Dilatación del conducto de Wirsung. Fig. 6: RM axial (A y B) secuencia BALANCE de paciente Fig. 5, además de identificarse la masa heterogénea con áreas quísticas hiperintensas se aprecian al menos otras dos Página 8 de 15

9 pequeñas lesiones quísticas, en cuerpo y en cola del páncreas; parecen comunicadas con conducto pancreático (D). Se observa conducto de Wirsung dilatado en toda su longitud, arrosariado (D); sugiere neoplasia mucinosa intraductal de páncreas. Intervención quirúrgica con resultado de anatomía patológica de adenocarcioma de páncreas de tipo intestinal. Fig. 7: TC axial sin y con civ. En cuerpo de páncreas y ocupando el espacio de la cavidad de los epiplones se identifica una masa quística lobulada, con tabiques finos en su interior sin captación de contraste; compatible con cistoadenoma mucinoso o neoplasia quística mucinosa. Página 9 de 15

10 Fig. 8: Reconstrucciones MIP coronales de TC de Fig 7, se visualiza la lesión pancreática y su relación con las estructuras vasculares, no presenta infiltración. Fig. 9: RM axial y coronal BALANCE (A y B) de paciente de Fig. 7, se visualiza lesión hiperintensa en cuerpo de páncreas. En reconstrucción 3D (C) parece estar comunicada con conducto de Wirsung, aunque éste no muestra dilatación. Tras la administración de gadolinio (D) no se observa realce significativo. Se realiza eco endoscopia con similares hallazgos y se realiza tratamiento quirúrgico. Página 10 de 15

11 Fig. 10: TC axial sin y con civ en 2009: masa en cabeza de páncreas heterogénea, tabicada, con engrosamiento de su pared y zonas quísticas. Se realiza biopsia con diagnóstico de neoplasia quística mucinosa. Página 11 de 15

12 Fig. 11: TC sin y con civ de paciente Fig 10 en 2013, el paciente acude a urgencias por hemorragia digestiva alta, Se observa crecimiento de la neoplasia mucinosa (flecha azul) con invasión gástrica (flecha verde). Fig. 12: TC axial con civ: se visualizan múltiples lesiones hipocaptantes en cuerpo y cola con masa heterogénea en cabeza, con focos de menor densidad en su interior. Se realiza eco endoscopia con biopsia de adenocarcinoma pancreático. Página 12 de 15

13 Fig. 13: TC axial sin y con civ: en cuerpo de páncreas se objetiva una lesión polilobulada hipodensa e hipocatante con alguna zona periférica de captación. No se observa dilatación del conducto pancreático; sugiere tumoración poliquística serosa. Fig. 14: RM ax y cor BALANCE y RM axial T1 con civ. Formación de aspecto multiquístico localizada en cabeza de páncreas, presenta contornos lobulados sin realces significativos al administrar gadolinio. No se observa dilatación del conducto pancreático, compatible con cistoadenoma seroso (confirmado con eco endoscopia y PAAF). Página 13 de 15

14 Conclusiones Este tipo de tumores suponen un desafío pues su diagnóstico diferencial respecto del seudoquiste y resto de neoplasias quísticas es difícil y de gran importancia. Es importante familiarizarse con los hallazgos radiológicos cararacterísticos en las distintas pruebas de imagen disponibles, para un correcto manejo terapeútico, ya que su tratamiento y pronóstico es muy diferente. Bibliografía Macari M, Megibow AJ. FocalCystic Pancreatic Lesions: Variability in Radiologists' Recommendations for Follow-up Imaging. Radiology, 2011, 259: Ip IK, Mortele KJ, Prevedello LM, Khorasani R. FocalCystic Pancreatic Lesions: Assessing Variation in Radiologists' Management Recommendations. Radiology, 2011, 259: Kalb B, Sarmiento JM, Kooby DA, et al. MR Imaging ofcystic Lesionsof the Pancreas. RadioGraphics, 2009, 29: Sahani DV, Kadavigere R, Saokar A, Fernandez del Castillo C, Brugge WR, Hahn PF. CysticPancreaticLesions: A Simple Imaging-based Classification System for Guiding Management. RadioGraphics 2005;25: Kim HJ, Lee DH, Ko YT, Lim JW, Kim HC and Kim KW. CT of Serous Cystadenoma of the Pancreas and Mimicking Masses. AJR 2008; 190: Lee CJ, Scheiman J, Anderson MA, Hines OJ, Reber HA, Farrell J, et al Risk of malignancy in resected cystic tumors of the pancreas < or =3 cm in size: is it safe to observe asymptomatic patients? A multi-institutional report. J Gastrointest Surg Feb;12(2): Kim YH, Saini S, Sahani D, Hahn PF, Mueller PR, Auh YH. Imaging Diagnosis of Cystic Pancreatic Lesions: Pseudocyst versus Nonpseudocyst. RadioGraphics 2005;25: Página 14 de 15

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