ANÁLISIS DE ORINA MUESTRA DE ELECCIÓN

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1 CARRERA DE BIOQUÍMICA COMPLETA TRABAJO PRÁCTICO MUESTRA DE ELECCIÓN Muestra fresca. 1RA. orina de la mañana Retención urinaria de 3-4 hs como mínimo Previa higiene de genitales externos En urgencias muestra espontánea al azar En lactantes colectores pediátricos PROF. DRA. MARGARITA ANGEROSA Bioquímica Clínica I. Química Clínica General. Departamento de Bioquímica Clínica Facultad de Farmacia y Bioquímica Universidad de Buenos Aires PROCESAR DE INMEDIATO EXAMEN DE ORINA COMPLETA VALORES DE REFERENCIA Examen físico-químico: Color: amarillo pálido al ambar Aspecto: límpido (*) Densidad: 1,016 1,024 kg/l ( g/l) (según estado hidratación) ph: 5-7 Proteínas: negativo Glucosa: negativo Cetonas: negativo Glucosa: negativo Bilirrubina: negativo Urobilinógeno: negativo Examen microscópico: Células Células epiteliales planas o del epitelio de transición (fundamentalmente en orinas de mujer ) Leucocitos: De 0 hasta 3 por campo de alto poder (40X) Piocitos: No se observan Hematíes: De 0 hasta 3 por campo de alto poder (40X) Cilindros: No se observan Cristales: depende de la dieta o la medicación. (*) No siempre una orina límpida corresponde a orina de riñón sano, ni una orina turbia es indicativa de orina patológica. COMPLETA PROCEDIMIENTOS ANALÍTICOS 1. Recolectar en un frasco estéril, la primera orina de la mañana, con una retención urinaria de 3-4 horas como mínimo, previa higiene de genitales externos. 2. Homogeneizar la muestra de orina. Determinar color y aspecto. 3. Colocar en una probeta de 100 ml, orina previamente homogeneizada. Sumergir la tira reactiva y evaluar cualitativamente las distintas áreas. Cuantificar proteínas y glucosa si dan positivos por tira reactiva. 4. Leer la densidad urinaria en la probeta. 5. Colocar en un tubo de centrífuga rotulado, 10 ml de orina previamente homogeneizada y centrifugar entre rpm durante 5-10 minutos. 6. Homogeneizar el emulsionado. Colocar una gota del mismo (20-30 μl) en un portaobjetos. Cubrir con un cubreobjetos (18x18 mm) y examinar inmediatamente en microscopio de contraste de fase o microscopio de campo claro. Por la dieta: COLOR El color de la orina se debe a: Pigmentos urinarios: En especial el urocromo; Está determinado en amplio grado: densidad y diuresis Por patologías: Rojo brillante: remolacha Rosado a rojo o rojo-parduzco: Rosado a rojo: colorantes de alimentos hematuria Rosado o salmón: cristales de uratos Castaño oscuro con espuma amarilloverdoso: amorfos por dieta ácida coluria Castaño a negro: melanina; ácido Por medicamentos: homogentísico Color vino oporto: porfirinas Azul verdoso: azul de metileno Azul a verde: infección (Pseudomonas) Naranja: Pyridium (fenazopiridina) Blancuzco: leucocituria franca con Amarillo-verdoso fluorescente: piuria complejo de vitamina B 1

2 ASPECTO TIRAS REACTIVAS CRITERIOS DE SELECCIÓN Generalmente una orina fresca normal, es LÍMPIDA. Una muestra límpida no es sinónimo de orina normal. Una muestra TURBIA no es indicativa de una patología. Si la orina se deja a temp. amb. puede enturbiarse por desarrollo bacteriano o precipitación de cristales. La orina conservada en frío se enturbia por la precipitación de uratos amorfos (rosado o salmón). Clínicamente los aspectos HEMATÚRICO Y COLÚRICO son de gran valor diagnóstico o pronóstico en enfermedades renales y sistémicas. DENSIDAD URINARIA DENSIDAD URINARIA UTILIDAD CLÍNICA Evaluación parcial de la capacidad de concentración y dilución del riñón, en su esfuerzo por mantener la homeostasis hidroelectrolítica en el organismo DENSIDAD AUMENTADA Estados de Deshidratación Diabetes Mellitus DENSIDAD DISMINUÍDA Pielonefritis Desnutrición RANGO NORMAL UNIDADES 1,016 1,024 (kg/l) ( g/l ) Insuficiencia Cardíaca Congestiva Azoemia pre-renal Polidipsia Diabetes insípida HIDRATACIÓN MÁXIMA RESTRICCIÓN MÁXIMA LÍQUIDOS Medios de contraste radiográfico IRA intrínseca 1,001 1,003 1,035 1,038 Privación de líquidos Diuréticos; Ingesta té, café, mate. DENSIDAD URINARIA MÉTODOS TIRA REACTIVA DENSÍMETRO OSMÓMETRO OSMOLARIDAD URINARIA VS DENSIDAD URINARIA Osmolaridad depende sólo del número de solutos presentes en orina. Densidad depende de la cantidad de solutos y del peso de esos solutos disueltos en la orina. Sustancias de elevado PM tales como la glucosa o las proteínas, afectan la densidad urinaria mientras que la osmolaridad no se ve afectada. Osmolaridad es el mejor indicador de la capacidad de concentración y dilución renal 2

3 DENSIDAD URINARIA DENSÍMETRO: CORRECCIONES Error de cero Controlar periódicamente el estado del densímetro utilizando agua destilada para determinar si la lectura es de 1,000. Corrección por temperatura: Por cada 3 C por debajo de los 20 C restar 0,001 de la lectura Por cada 3 C por encima de los 20 C sumar 0,001 de la lectura Corrección por glucosa: Restar 0,004 a la lectura de densidad por cada 10 g/l de glucosa. Corrección por proteínas: Restar 0,003 a la lectura de densidad por cada 10 g/l de proteínas. DENSIDAD URINARIA ORINA FRESCA Y PROCESADA DE INMEDIATO CORRECCIÓN DE CERO DEL DENSÍMETRO TENER EN CUENTA SI PRESENTA GLUCOSURIA TENER EN CUENTA SI PRESENTA PROTEINURIA SUSTANCIAS DE CONTRASTE RADIOGRÁFICO EXAMEN QUÍMICO Reacción ( ph ) Proteínas Glucosa Cuerpos cetónicos Hemoglobina Bilirrubina Urobilonógeno EXAMEN QUÍMICO TIRAS REACTIVAS PARA SCREENING GENERAN RESULTADOS QUÍMICOS CUALITATIVOS CRITERIOS DE SELECCIÓN SENSIBILIDAD EXACTITUD ESTRUCTURA DE LA TIRA LECTURA CLARA Y DEFINIDA DE LAS AREAS REACTIVAS TIRAS REACTIVAS CRITEROS PARA SU USO Analizar la muestra fresca de orina de inmediato Muestras previamente homogeneizadas Realizar las lecturas en los tiempos indicados Tener en cuenta las sustancias interferentes Ventajas y limitaciones de la prueba Resultados positivos por tiras reactivas, realizar métodos REACCIÓN (ph) INTERPRETACIÓN CLÍNICA ph URINARIO MEDIDA DE LA CAPACIDAD DEL RIÑÓN PARA MANTENER EL ESTADO ÁCIDO-BASE EN EL ORGANISMO O EL RIÑÓN MODIFICA EL ph DE LA ORINA SEGÚN LA DIETA Y LOS PRODUCTOS DEL METABOLISMO químicos cuantitativos. 3

4 REACCIÓN (ph) REACCIÓN (ph) ACIDIFICACIÓN MÁXIMA 4,5 / 4,6 RANGO NORMAL 5,0 7,0 ALCALINIZACIÓN MÁXIMA 8,0 / 8,4 ph ACIDO DIETA RICA EN PROTEÍNAS DIETA RICA EN HC ACIDOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS METABÓLICA CETOSIS DIABÉTICA UREMIA DIARREA SEVERA INANICIÓN INFECCIONES URINARIAS (Escherichia coli) ph ALCALINO DIETA RICA EN VEGETALES ALCALOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS METABÓLICA INFECCIONES URINARIAS (Proteus o Pseudomonas) REACCIÓN (ph) REACCIÓN (ph) MÉTODO TIRAS REACTIVAS (INDICADORES DE ph): ROJO DE METILO, FENOLFTALEÍNA Y AZUL DE BROMOTIMOL ORINA FRESCA Y PROCESADA DE INMEDIATO PROTEINURIA PROTEINAS TOTALES (ORINA) ADULTOS PROTEINURIA FISIOLÓGICA h/ 0,15-0,2 0,2 g/24 hs PROTEINURIA MÁRGEN NEFRÍTICO 2,0-3,0 g/24 hs PROTEINURIA MÁRGEN NEFRÓTICO 3,5 g/24 hs PROTEINURIA 1,0-1,5 g/24 hs TUBULAR MÉTODO TIRAS REACTIVAS (screening) MÉTODO CLORURO DE BENCETONIO TURBIDIM. MEDIO ALCALINO. MAYOR SENSIBILIDAD QUE OTROS MÉT. TURBIDIMÉTRICOS. CALIBRADOR: ALBÚMINA Y GLOBULINAS. LÍMITE DE DETECCIÓN: 60 MG/L VR: Menor de 0.15 g/l (150 mg/dl) 4

5 PROTEINAS TOTALES (ORINA) ANTECEDENTES DEL PACIENTE (H.C.) ORINA FRESCA Y PROCESADA DE INMEDIATO MANEJO RENAL DE LA GLUCOSA Reabsorción tubular de glucosa es a través de proteínas cotransportadoras de glucosa dependientes de sodio (SGLT): SGLT1 y SGLT2. SGLT2, situado en segmento S1, tiene alta capacidad de reabsorción de glucosa filtrada alcanzando hasta el 90% de la reabsorción tubular. El SGLT1, situado en los segmentos S2 y S3, tienen baja capacidad de reabsorción para la glucosa: reabsorben el 10% restante. De esta forma, normalmente una pequeña cantidad de glucosa filtrada se excreta en orina (<1%), siendo reabsorbida prácticamente en su totalidad (>99%). Abreviaturas. AGAH, asa gruesa ascendente de Henle; ATP, Adenosina trifosfato; GLUT, transportador de glucosa; S1, segmento 1, S2, segmento 2, S3, segmento 3. Modificado de Yoshihito Fujita, Nobuya Inagaki. J Diabetes Invest 2014; 5: MANEJO RENAL DE LA GLUCOSA GLUCOSURIA Pacientes con DM tipo 2, la capacidad de reabsorción renal de glucosa mediante este mecanismo, AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE. Fármacos antidiabéticos orales para DM Tipo 2 (Canagliflozina; Dapagliflozina; Empaglifozina; Ipagliflozina; Luseogliflozina; Tofoglifozina, Ertugliflozina y LX-4211) inhiben el transportador SGLT2, logrando un mejor control de la glucemia aumenta la excreción urinaria de glucosa, reduciendo los niveles de glucosa en plasma. La acción de los inhibidores SGLT2 es independiente de la secreción de insulina y de la acción de la insulina, por lo tanto disminuye la concentración de glucosa en plasma con un bajo riesgo de hipoglucemia. MÉTODO TIRAS REACTIVAS (screening) MÉTODO GOD-POD (Glucosa oxidasa-peroxidasa) VALOR DE REFERENCIA: NEGATIVO Nuevo CRITERIO BIOQUÍMICO para interpretar la glucosuria GLUCOSURIA DIABÉTICA GLUCOSURIA HIPERGLUCEMIA mg/dl FISIOPATOLOGÍA: SUPERA EL UMBRAL RENAL PARA LA GLUCOSA GLUCOSURIA RENAL NORMOGLUCEMIA mg/dl FISIOPATOLOGÍA: DAÑO EN CÉLULA TUBULAR PROXIMAL RENAL GLUCOSURIA POR DROGAS ANTIDIABÉTICAS (DM Tipo 2) INHIBIDORES DEL TRANSPORTADOR SGLT2 GLUCOSURIA : SI ES DBT; SI SE INYECTÓ INSULINA; SI TOMÓ HIPOGLUCEMIANTE ORAL SI TOMÓ UN FÁRMACO ANTIDIABÉTICO ORAL ETAPA ANALÍTICA: LA GLUCEMIA; LA DENS. URIN. GLUCOSURIA C/ NORMOGLUCEMIA REPETIR GLUCOSURIA EN OTRA MUESTRA P/CONFIRMAR 5

6 CETONURIA CETONURIA FISIOPATOLOGÍA CUERPOS CETÓNICOS Acido acetoacético Acido β-hidroxibutírico Acetona CATABOLISMO DE ÁCIDOS GRASOS Disminución utilización HC Diabetes Mellitus descompensada Ayunos prolongados Regímenes p/adelgazar c/reducción de ingesta de HC Rango Analítico: MÉTODO: TIRAS REACTIVAS Se informa según graduaciones cromáticas que figuran en la etiqueta. Intervalo de lectura: Negativo - 3+ Valor de referencia: Negativo CETONURIA INTERPRETACIÓN CLÍNICA Ac. Acetoacético, Ac. β-hidroxibutírico, Acetona se forman durante el catabolismo de los ácidos grasos. Cetonuria se observa en situaciones asociadas con disminución de la utilización de los hidratos de carbono: Diabetes mellitus descompensada Ayunos prolongados Regímenes p/ adelgazar con reducción ingesta de HC. CETONURIA : DBT; REALIZÓ AYUNO PROLONGADO; CUMPLIENDO REGIMEN PARA ADELGAZAR; MEDICACIÓN HEMOGLOBINURIA INTERPRETACIÓN CLÍNICA HEMATURIA Causas: procesos renales, urológicos o sistémicos Glomerulopatías; Sindrome nefrítico; Nefritis intersticial; Infecciones urinarias; Tumores; Cálculos; Hipercalciuria; Malformaciones vasculares; Riñón poliquístico; Traumatismos; Ejercicio intenso MÉTODO: TIRAS REACTIVAS TIRAS REACTIVAS DEL SEDIMENTO URINARIO VALOR DE REFERENCIA: h/ 1 3 Hematíes / cpo. (40X) 6

7 HEMOGLOBINURIA (HEMATURIA) DENSIDAD URINARIA ph URINARIO BILIRRUBINURIA Y UROBILINÓGENO INTERPRETACIÓN CLÍNICA BILIRRUBINA: se forma a partir de la degradación de la hemoglobina en el SRE. La Bilirrubina No conjugada o Indirecta se une a la albúmina y es convertida en el hígado en Bilirrubina conjugada o directa. La Bilirrubina directa pasa al intestino y se convierte en urobilinógeno mediante la presencia de Beta-glucuronidasas bacterianas. UROBILINÓGENO: se elimina por materia fecal como estercobilinógeno o estercobilina y una pequeña parte se elimina por orina como urobilinógeno o urobilina. CAUSAS DE BILIRRUBINURIA: Ictericia obstructiva hepática o post-hepática CAUSAS DE UROBILINÓGENO AUMENTADO: Ictericia obstructiva pre-hepática, hepática o post-hepática BILIRRUBINURIA BILIRRUBINURIA MÉTODOS TIRAS REACTIVAS (screening) MÉTODO DE HARRISON BILIRRUBINA DIRECTA EN SANGRE VALOR DE REFERENCIA: NEGATIVO UROBILINÓGENO UROBILINÓGENO MÉTODO TIRAS REACTIVAS MEDICACIÓN VALOR DE REFERENCIA: NEGATIVO O TRAZAS 7

8 NITRITOS NITRITOS MÉTODO NITRATOS Ingeridos en la dieta TIRAS REACTIVAS (screening) PERMITE VALORAR LA PRESENCIA DE BACTERIAS EN LA ORINA NITRATOS Eliminación urinaria Bacterias (Nitrato-Reductasa) NITRITOS Indicador de Infección Urinaria Reducen NO 3 ano 2 Enterobacteriaceae E. coli K. Pneumoniae P. mirabilis PRUEBA DE NITRITOS POSITIVA NITRITOS MICROORGANISMOS No Reducen NO 3 ano 2 Enterococcus spp Stapphylococcus spp Pseudomonas spp Hongos PRUEBA DE NITRITOS NEGATIVA PRUEBA DE NITRITOS LIMITACIONES USO DE DIURÉTICOS (micciones frecuentes, orinas diluidas) CANTIDADES INADECUADAS DE NITRATOS EN LA DIETA PRESENCIA DE UROPATÓGENOS NO PRODUCTORAS DE NITRATO-REDUCTASA REDUCTASA (enterococos, estafilococos, tfil P. aeruginosa, etc) RECUENTOS < 10 5 UFC/ml ORINAS REMITIDAS LUEGO DE PERMANECER A TEMP. AMB. (falso positivo) PRUEBA DE NITRITOS TIRAS REACTIVAS: MÉTODO DE SCREENING ANTECEDENTES DEL PACIENTE (H.C.) ORINA FRESCA Y PROCESADA DE INMEDIATO DENSIDAD URINARIA SE INFORMA REACCIÓN: POSITIVA O NEGATIVA INDEPENDIENTEMENTE DE INTESIDAD DE COLOR MÉTODO DE ELECCIÓN MICROSCOPÍA DE CONTRASTE DE FASE FUNDAMENTOS DEL MÉTODO El MCF torna visible los objetos transparentes cambiando la amplitud de las ondas luminosas cuando pasan a través de ellos. MCF retarda artificialmente la luz difractada en un cuarto de longitud de onda. Produce un halo donde las superficies de objetos de índices de refracción ligeramente diferentes se encuentran. 8

9 CÉLULAS EPITELIALES Células epiteliales planas o pavimentosas (islotes del trígono vesical y uretra posterior) Células epiteliales de transición o urotelio (pelvis, uréteres, vejiga y uretra) Células epiteliales de pelvis renal Células epiteliales tubulares renales LEUCOCITOS La mayoría de los leucocitos de la orina son neutrófilos Presentan gránulos citoplasmáticos Presentan lobulaciones en el núcleo AUMENTAN EN PROCESOS INFLAMATORIOS DEL TRACTO URINARIO VR: hasta 1-3 / cpo (400X) PIOCITOS Leucocito o bien acúmulos de leucocitos muertos con membranas parcialmente desintegradas y bacterias fagocitadas en su interior. PRESENTES EN PROCESOS INFLAMATORIOS DEL TRACTO URINARIO INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO PIELONEFRITIS Proceso inflamatorio tracto urinario superior: compromete al sector túbulointersticial Leucocituria Piuria Bacteriuria Proteinuria Tubular: g/24 hs Cilindros Leucocitarios Hipostenuria INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO CISTITIS Proceso inflamatorio tracto urinario inferior: compromete a la vejiga urinaria Leucocituria Piuria Bacteriuria Proteinuria: Negativa Cilindros: No se observan Polaquiuria Densidad urinaria: Normal obaja HEMATÍES BICÓNCAVOS FANTASMAS CRENADOS DISMÓRFICOS EUMÓRFICOS 9

10 HEMATURIA GLOMERULAR DISMORFISMO DE HEMATÍES HEMATÍES VR: No se observan o hasta 1-3 / cpo (400X) HEMATURIA GLOMERULAR DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO SUGESTIVO ERITROCITOS DISMÓRFICOS % ACANTOCITOS 4-5 % CILINDROS HEMÁTICOS PROTEINURIA DIAGNÓSTICO DEFINITIVO BIOPSIA RENAL CILINDROS Son precipitados de mucoproteína de Tamm-Hosrfall que ocurre dentro de la luz de los túbulos renales, en presencia de un ph ácido. Representan el molde de la luz tubular Se observan en patologías glomerulares o túbulo intersticiales renales. El ancho de los cilindros se relaciona con el flujo urinario y la dilatación tubular. CILINDROS HEMÁTICOS CILINDROS GRASOS CILINDROS HIALINOS EPITELIALES GRANULOSOS CÉREOS GRAN. ANCHOS CÉREOS ANCHOS HEMÁTICOS LEUCOCITARIOS GRASOS 10

11 CILINDROS CILINDROS MUESTRA FRESCA Y PROCESADA DE INMEDIATO ETAPA ANALÍTICA: PROTEINURIA; PH URIN.; DENS. URINARIA CRISTALES ph ÁCIDO CRISTALES CRISTAL Colesterol FORMA Placas planas COLOR DIETA FÁRMACOS INTOXICACIÓN POR DROGAS Cistina Acido úrico Uratos amorfos Sulfato de calcio Placas exagonales Romboidal/Hoja/Roseta Amorfa Agujas Amarillo ENFERMEDAD LITIÁSICA RENAL Oxalato de calcio Octaédrica o de sobre, reloj de arena, ovalada Urato de calcio Esferas c/ y s/ espículas Amarillo castaño CRISTALES CRISTALES ph DÉBILM. ÁCIDO, NEUTRO O ALCALINO SEDIMENTO URINARIO CRISTAL Fosfatos amorfo Amorfa FORMA COLOR Fosfato de calcio Agujas o placas cribosas Oxalato de calcio Octaédrica o de sobre, reloj de arena, ovalada Biurato de amonio Esferasconysin espículas Amarillo castaño Fosfato Amón Mag Carbonato de calcio Tapa ataúd; Broche de ropa Acúmulos granulares o pesitas pequeñas 11

12 CRISTALES SEDIMENTO URINARIO CRISTALURIA MUESTRA FRESCA Y PROCESADA DE INMEDIATO ETAPA ANALÍTICA: PH URINARIO CONTAMINACIÓN FECAL Fibras musculares Fibras vegetales (Fístula Recto-vesical o mala higiene ) Huevos de Enterobius Vermicularis ESPERMATOZOIDES Orina de varón Se informa: ESPERMATOZOIDES Orina de mujer Se informa: CONTAMINACIÓN VAGINAL: Reacción inflamatoria Proteinuria Hematuria INTERFERENCIAS Fármacos Sustancias de contraste radiográfico Sustancias oxidantes o reductoras BIBLIOGRAFÍA Bibliografía Carreras MC, Angerosa M. Guía teórico-práctica de Bioquímica Clínica I. Química Clínica General. Edición Facultad de Farmacia y Bioquímica. UBA. Citodiagnóstico del Tracto Urinario. Las células del sedimento urinario. Aprendizaje a travez de casos clínicos. Primera Edición Páginas. Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana. Autores: Luis Palaoro, Margarita Angerosa. ISBN