CODIGO ICTUS. DRA. E. PICAZO HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN. Introducción

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1 CODIGO ICTUS. DRA. E. PICAZO HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN Introducción El ictus es una urgencia neurológica que exige un tratamiento precoz y una asistencia hospitalaria, al disponer de medidas terapéuticas eficaces. Se ha demostrado que la aplicación de medidas generales del tratamiento prehospitalario y hospitalario ha reducido de forma considerable su mortalidad y sus secuelas. A esto hay que añadir los beneficios de las medidas específicas, como la atención precoz por neurólogos expertos en unidades o equipos de ictus, o la utilización de fármacos trombolíticos en las primeras horas, dentro de la llamada ventana terapéutica, cuando el área de penumbra isquémica es un tejido cerebral potencialmente salvable. Cadena asistencial del ictus: el código ictus El tratamiento precoz de un infarto cerebral es determinante en el éxito del tratamiento y amplía el beneficio de la intervención, como la aplicación de trombólisis u otras medidas terapéuticas. Esto obliga a coordinar los diferentes niveles asistenciales para asegurar el mínimo tiempo de respuesta que permita la evaluación y el tratamiento en el medio hospitalario. En este sentido, se ha mostrado útil la implantación del llamado "código ictus" para coordinar el servicio extrahospitalario de transporte urgente con el servicio hospitalario de Urgencias y de Neurología (unidad de ictus [UI] o en su defecto equipo de ictus [EI]) (fig. 1).

2 Fig. 1. Cadena asistencial del ictus. Código de ictus extra e intra hospitalario. Nivel pre-hospitalarioaquí tiene especial importancia la labor de los médicos de los servicios de Urgencias extrahospitalarias, con medidas orientadas al mantenimiento de las funciones vitales, y con el objetivo de trasladar en el menor tiempo posible al paciente con síntomas sugestivos de ictus agudo a un hospital adecuadamente preparado para su manejo.

3 Servicios de Urgencias hospitalarias En el momento de la llegada del paciente al servicio de Urgencias, las actuaciones a desarrollar serán la continuación de las medidas de soporte vital y el inicio del proceso diagnóstico y terapéutico (fig. 2). Aquí es fundamental una adecuada coordinación entre los médicos de Urgencias y el neurólogo experto en ictus, con el objetivo de acortar al máximo el tiempo "puertatratamiento", de forma que todo el proceso diagnóstico se realice en menos de 25 minutos desde la llegada del paciente al hospital y que se pueda iniciar, en el mismo servicio de Urgencias, el tratamiento específico. Fig. 2 Protocolo de manejo del paciente con ictus agudo en Urgencias. Actuación coordinada entre el médico de Urgencias y el neurólogo. Adaptada de Fuentes B, et al 13. ECG: electrocardiograma; GCS: Glasgow Coma Score; TAC: tomografía axial computarizada.

4 Servicio de Neurología Una vez completado todo este proceso, que incluye la estabilización del paciente, el diagnóstico del ictus y el inicio del tratamiento específico, el paciente será trasladado al Servicio de Neurología. Aunque la actuación en estos pacientes debe ser rápida y coordinada entre distintos especialistas, incluyendo los médicos de Urgencias, radiólogos y neurocirujanos, la rápida asistencia por el neurólogo es un factor que mejora el pronóstico e influye en la efectividad del tratamiento. Actualmente existen dos modelos de atención especializada al ictus, la UI y el EI que aunque comparten el enfoque especializado y multidisciplinar al ictus, difieren fundamentalmente en su infraestructura. Equipo de Ictus Es un equipo multidisciplinar disponible para la atención de los pacientes con ictus en cualquier sala del hospital. De esta forma, el concepto de EI se basa en la organización y movilidad y no es un concepto geográfico, a diferencia de la UI. Generalmente se compone de uno o dos neurólogos expertos en el manejo del paciente con ictus, un neurólogo en período de formación específica en enfermedades cerebrovasculares, un trabajador social, un fisioterapeuta o terapeuta ocupacional y una enfermera especializada en el manejo del paciente con ictus. Unidad de ictus Se considera una UI aquella estructura geográficamente delimitada, destinada al cuidado de los pacientes con ictus, con personal y servicios diagnósticos disponibles las 24 horas del día. La UI de ictus agudos comprende los cuidados durante la fase aguda (1-5 días), y una vez estabilizado el paciente, éste se trasladaría a la sala de neurología general, donde continuará el proceso diagnóstico-terapéutico hasta el alta domiciliaria o traslado a rehabilitación o unidades geriátricas. CUIDADOS GENERALES DEL PACIENTE CON ICTUS Los cuidados generales pueden prevenir las complicaciones y mejorar el pronóstico en cuanto a mortalidad y morbilidad a medio plazo. Aproximadamente un tercio de los pacientes con ictus presentan deterioro en las primeras 48 horas, y en la práctica es difícil predecir su magnitud, por lo que todos deben considerarse en riesgo. El manejo del ictus debe comenzar ya prehospitalariamente con el mantenimiento de las funciones vitales, continuando en el hospital, y comprendiendo el cuidado de las funciones cardíacas y la respiratoria, mantenimiento del balance hidroelectrolítico y nutricional, con especial atención a la PA y niveles séricos de glucemia, tratamiento precoz de la hipertermia, así como prevención y tratamiento de las complicaciones sistémicas y neurológicas. A continuación se señalan las medidas más importantes:

5 1.Vía aérea permeable. En todo paciente con ictus una de las primeras medidas es comprobar la permeabilidad de la vía aérea. Se recomienda la elevación de la cabecera de la cama unos y en caso de bajo nivel de conciencia se procederá a la colocación de una sonda nasogástrica para evitar la aspiración de contenido gástrico. Se recomienda la monitorización de la SaO 2 en los pacientes en fase aguda de un ictus y el inicio de oxigenoterapia cuando se detecte hipoxia (SaO 2 inferior al 95%). En los pacientes que presenten obstrucción de vía aérea puede ser necesario proceder a la intubación orotraqueal. 2.Función cardíaca. Es muy importante la realización de un electrocardiograma (ECG) que nos permita descartar precozmente complicaciones cardiológicas como arritmias o isquemia miocárdica. Posteriormente será suficiente continuar con monitorización clínica y en caso de pacientes con inestabilidad hemodinámica o con alto riesgo de complicaciones cardiológicas se empleará un monitor de PA, frecuencia cardíaca y tira de ECG. 3.Control de la presión arterial. La hipertensión arterial (HTA) es muy frecuente en la fase aguda de un ictus, y puede ser el resultado del estrés del propio proceso, del desarrollo de hipertensión intracraneal, dolor, HTA previa o ser una respuesta fisiológica tendente a mantener la presión de perfusión en el área isquémica. En la mayoría de los pacientes, la HTA no requiere tratamiento. En los casos de HTA grave, los antihipertensivos deben administrarse con precaución, ya que el descenso de la presión de perfusión puede deteriorar el estado neurológico, y además la respuesta a los fármacos puede ser exagerada. Asimismo, descensos de más del 20% en la presión arterial sistólica (PAS) se asocian a un peor pronóstico en las primeras 24 horas del ictus. En la mayoría de los casos se prefiere la vía oral, con fármacos con poco efecto sobre el flujo sanguíneo regional, como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA). Si se precisa la vía intravenosa, deben utilizarse fármacos de acción previsible y fácilmente reversible como el labetalol (1-5 mg/min en infusión continua o bien bolos de mg cada 20 minutos hasta mg, según respuesta) o urapidil (10-50 mg seguidos de 6-8 mg/h). No deben utilizarse antagonistas del calcio por vía sublingual por la hipotensión brusca que producen. 4.Control de la glucemia. La hiperglucemia en la fase aguda del ictus es frecuente. La hiperglucemia (más de 150 mg/dl) en estos pacientes es un marcador de mal pronóstico independiente de la edad, gravedad del ictus y subtipo de ictus y este efecto deletéreo es mayor en los pacientes sin diabetes conocida. Se recomienda un estrecho control de la glucemia en pacientes en fase aguda de un ictus, procurando mantener una situación de euglucemia, iniciando el tratamiento con insulina intravenosa si la glucemia es superior a 150 mg/dl. Debe evitarse la administración de suero glucosado, ya que puede producir hiperglucemia nociva para el territorio isquémico.

6 5.Mantenimiento de un adecuado balance hidroelectrolítico y estado nutricional. Se debe evitar la deshidratación de estos pacientes, asegurando un aporte mínimo de ml/24 horas recomendándose para ello suero salino, nunca glucosado. El paciente deberá permanecer en ayunas durante las primeras 24 horas, posteriormente se probará la tolerancia oral en aquellos que tengan un buen nivel de conciencia, y en aquellos casos con bajo nivel de conciencia o con dificultades para la deglución se iniciará nutrición enteral mediante sonda nasogástrica fina, tipo K30. 6.Tratamiento precoz de la hipertermia La hipertermia (más de 37,5 C) en la fase aguda del infarto cerebral se relaciona con un peor pronóstico. Además, se ha demostrado que su efecto deletéreo se produce fundamentalmente en las primeras 24 horas. Se recomienda un estrecho control de la temperatura, con determinaciones cada 4-6 horas y si la temperatura es superior a los 37,5 C iniciar el tratamiento con antitérmicos, preferiblemente paracetamol vía oral o intravenosa, además de investigar rápidamente la posible existencia de una infección, siendo las de origen respiratorio o urinario las más frecuentes. 7.Cuidado de la vía urinaria Una de las complicaciones más frecuentes de los pacientes con ictus es la infección del tracto urinario. Es posible prevenirla evitando el empleo de sonda urinaria, utilizando pañales o colectores externos y sólo en los casos con retención urinaria se realizarán sondajes intermitentes. 8.Evitar la sedación En los pacientes con ictus es fundamental poder evaluar frecuentemente el nivel de conciencia con el fin de detectar precozmente complicaciones neurológicas como edema cerebral, transformación hemorrágica, recurrencias precoces, etc. Por ello nunca se debe sedar a estos pacientes. Únicamente en pacientes con un gran estado de agitación psicomotriz que impida la realización de la tomografía axial computarizada (TAC) craneal se podría indicar un tratamiento sedante. Para ello se utilizarán dosis mínimas de neurolépticos, preferiblemente atípicos, evitando el empleo de benzodiacepinas.

7 Fig. 3. Algoritmo de cuidados generales en el paciente con ictus agudo. ECG: electrocardiograma; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; vo: vía oral; iv: intravenoso; IAM: infarto agudo de miocardio; TEP: tromboembolismo pulmonar; HDA: hemorragia digestiva alta. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES. 1.Tratamiento de las complicaciones neurológicas Otro de los aspectos fundamentales en el manejo del paciente con ictus agudo es el tratamiento precoz de las complicaciones neurológicas, destacando por su importancia el edema cerebral y las crisis comiciales: 1.1 Edema cerebral Se define el edema cerebral maligno como un síndrome clínico-radiológico caracterizado por una disminución del nivel de conciencia y desviación oculocefálica, con progresiva afectación troncoencefálica. Afecta predominantemente a pacientes jóvenes y se asocia a una elevada mortalidad (hasta del 80 %), a pesar de las medidas antiedema. Existen diferentes opciones de tratamiento médico, aunque la más utilizada es la osmoterapia con manitol.

8 1.2 Crisis comiciales Los pacientes con infarto cerebral agudo pueden presentar en los primeros momentos crisis comiciales, generalmente parciales, con o sin generalización secundaria. El índice de recurrencias es bajo en estos casos, por lo que no se recomienda iniciar tratamiento antiepiléptico ante una crisis aislada. En el caso de recurrencia de las crisis, se iniciará el tratamiento en monoterapia. 2. Tratamiento de las complicaciones no neurológicas 2.1 Neumonía Es una importante causa de muerte en los pacientes con ictus. Generalmente se produce en pacientes con un nivel de conciencia o reflejo tusígeno alterado. La presencia de fiebre obliga a descartar una neumonía y, en caso de sospecha, debe instaurarse un tratamiento antibiótico precozmente. 2.2 Infección urinaria Es una complicación frecuente en los pacientes con ictus agudo. En un porcentaje cercano al 5% desarrollan sepsis de origen urinario. Como se ha comentado previamente, la infección urinaria puede prevenirse evitando el uso de catéter vesical pero, si aún así se produce, habrá que instaurar un tratamiento antibiótico lo antes posible. 2.3 Trombosis venosa profunda Es asimismo una complicación frecuente. En algunos casos es origen de una tromboembolia pulmonar, que puede causar hasta el 25% de las muertes tras un ictus según las series. La administración de heparinas de bajo peso molecular es eficaz en la prevención de la trombosis venosa. El ácido acetilsalicílico (AAS) también ha demostrado ser eficaz en la prevención de la tromboembolia pulmonar. En los pacientes en los que exista alguna contraindicación se pueden utilizar medias de compresión intermitente. 3. Tratamiento específico del infarto cerebral Según el conocimiento actual de la fisiopatología de la isquemia cerebral los objetivos principales del tratamiento específico del infarto cerebral son dos: mejorar el flujo sanguíneo cerebral y bloquear o inhibir los mecanismos implicados en el daño por isquemia-reperfusión. Las medidas que mejoran el flujo sanguíneo cerebral son: el mantenimiento de una adecuada presión de perfusión y la aplicación de tratamiento antitrombótico o fibrinolítico. Por otra parte, la reducción del daño por isquemia reperfusión puede realizarse mediante la neuroprotección no farmacológica, junto a la posible aplicación en algunos casos de fármacos neuroprotectores que siguen actualmente en desarrollo.

9 ANTITROMBOTICOS En este grupo se incluyen los anticoagulantes, antiagregantes plaquetarios e hipofibrinogemiantes. Anticoagulantes Actualmente la heparina no fraccionada por vía subcutánea, las heparinas de bajo peso molecular y los heparinoides se aconsejan en la prevención de la TVP en pacientes con ictus isquémico, pero no para reducir la morbimortalidad del ictus ni para prevenir las recurrencias precoces 15 Antiagregantes plaquetarios Se recomienda la administración de mg de AAS en las primeras 48 horas tras el inicio de los síntomas 36. Sin embargo, es importante señalar que no conviene iniciarlo en las primeras 6 horas por si el paciente fuera candidato a tratamiento trombolítico. Trombólisis Los fármacos trombolíticos producen la lisis del trombo y por tanto la recanalización del vaso ocluido. Puede administrarse a tres niveles: intravenoso, intraarterial y combinado. Trombólisis intravenosa La Agencia Europea del Medicamento (EMEA) aprobó en 2002 el uso de rt-pa en el infarto cerebral de menos de 3 horas de evolución. Una de las condiciones exigidas para su aprobación fue la monitorización de su seguridad durante 3 años mediante el protocolo y registro SITS-MOST. Se establecieron unos requisitos profesionales y técnicos para la aprobación de los centros participantes que incluían: disponer de protocolos estrictos de actuación diagnóstico-terapéutica en el ictus, contar con profesionales con experiencia en el tratamiento de estos pacientes, tener una UI bajo la responsabilidad de un neurólogo o médico con demostrada experiencia en el tratamiento del ictus, disponer de personal de enfermería cualificado para valorar la situación neurológica y para monitorizar la PA, frecuencia cardíaca, ECG, saturación de oxígeno y temperatura corporal.

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11 . PAUTAS DE TRATAMIENTO ESPECIFICO En función del tiempo de evolución del infarto cerebral podemos establecer las siguientes pautas de tratamiento (fig. 4):

12 Infarto cerebral de menos de 3 horas de evolución Debe considerarse la posibilidad de tratamiento trombolítico siempre que no presenten ninguna contraindicación (tabla 1). La indicación debe ser realizada por un neurólogo con experiencia en ictus y el tratamiento debe iniciarse lo antes posible, incluso en el propio servicio de Urgencias, y posteriormente trasladar al paciente a una UI. Se administrarán 0,9 mg/kg de rt-pa (10% en bolo y el resto en infusión continua durante 1 hora). En el caso de que el paciente no sea candidato a trombólisis, una vez estabilizado en la urgencia, será trasladado a la UI o la sala de neurología si va a ser atendido por un EI. Infarto cerebral de más de 3 horas de evolución Tras su estabilización clínica será trasladado para su seguimiento en la UI o por el EI. Se administrará AAS en las primeras 48 horas, salvo contraindicación. Si se detecta una fuente cardioembólica y el infarto cerebral es pequeño y el paciente se encuentra clínica y neurológicamente estable se puede iniciar tratamiento anticoagulante, preferiblemente con acenocumarol o warfarina, con incremento paulatino para conseguir un cociente normalizado internacional (INR) 2-3 en 4 o 5 días, excepto en los casos en los que exista un elevado riesgo de recidiva (fibrilación auricular o infarto agudo de miocardio con trombos intracavitarios) en los que se administrará heparina por vía intravenosa con una ratio tiempo de tromboplastina parcial activado de 1,5-2. Accidente isquémico transitorio Se recomienda como norma general ingresar a estos pacientes, bien en la UI (según la disponibilidad de camas) o bien en la sala de neurología con el objetivo de realizar el diagnóstico etiológico en un plazo menor de una semana, teniendo en cuenta que el accidente isquémico transitorio precede al infarto cerebral hasta en el 30% de los casos, y que el riesgo es mayor en el primer año (11-13%) y fundamentalmente en el primer mes (4-8%).