Estudio ecográfico de la anatomía normal del antepie.

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1 Estudio ecográfico de la anatomía normal del antepie. Poster no.: S-0729 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: A. Moreno Pastor, M. Carrillo García, A. García Gerónimo, M. Martínez Fernández; Murcia/ES Palabras clave: Caracterización de tejidos, Educación, Ultrasonidos, Músculoesquelético tejidos blandos, Extremidades, Anatomía DOI: /seram2014/S-0729 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29

2 Objetivo docente Conocer la anatomía normal del musculoesquelética de alta resolución. antepie estudiada mediante ecografía Revisión del tema El antepie es una región anatómica compleja, implicada en patologías muy prevalentes en la población general, de ahí la necesidad de que el radiólogo conozca bien su anatomía. La mayoría de las estructuras del antepie son superficiales, y por tanto, fácilmente visualizadas con la ecografía. Gracias a los últimos avances técnicos de la ecografía, especialmente la aparición de las nuevas sondas lineales de alta frecuencia, es posible obtener imágenes de alta resolución de la anatomía de los tejidos blandos del antepie, siendo una herramienta útil que en muchas ocasiones orientará el diagnóstico o evitará la realización de otras pruebas de imagen complementarias. Las ventajas que ofrece la ecografía frente a otras pruebas de imagen son: prueba altamente disponible, portátil, barata, sin radiación ionizante, de alta resolución, que permite un estudio dinámico, posibilidad de comparar con el pie contralateral y focalizar el estudio al punto donde se localiza el dolor. Sus limitaciones son que requiere una curva de aprendizaje, la variabilidad interobservador y que es un estudio limitado a las partes blandas, poco útil para la valoración de estructuras óseas. En nuestro trabajo describimos la anatomía musculoesquelética normal del antepie estudiada mediante un ecográfo Siemens con sonda lineal de alta frecuencia (de 18 Mhz). Las estructuras estudiadas son: músculos, tendones, fascia plantar, pequeñas articulaciones y paquete neurovascular. Correlacionamos las imágenes ecográficas con imágenes de RM e ilustraciones anatómicas para facilitar su comprensión. Página 2 de 29

3 DORSO DEL PIE Exploramos el dorso del pie, con el paciente sentado en la camilla, las rodillas extensidas y el pie en posición neutra TENDONES EXTENSORES. Son 2, el tendón extensor largo del 1º dedo y el tendón extensor largo de los dedos. Son tendones planos, superficiales y tienen vainas sinoviales propias que terminan en la base de los metatarsianos, sin fluido tenosinovial visible. Ambos son fácilmente identificables en la ecografía dinámica, ya que pasan profundos al retináculo extensor superior e inferior, se dividen y se dirigen hacia los dedos donde se fusionan con la aponeurosis extensora TENDÓN EXTENSOR LARGO DEL 1º DEDO Fig. 1 on page 10 Se : origina en la superficie anterior del tercio distal del peroné y la membrana interósea. Sus fibras descienden y tras atravesar los retináculos extensores, se inserta en la cara dorsal de la base de la falange distal del 1º dedo, existiendo además, normalmente, una pequeña expansión tendinosa medial que se inserta en la base de la falange proximal TENDÓN EXTENSOR LARGO DE LOS DEDOS Fig. 2 on page 11Su : origen está en la cara interna del peroné y membrana interósea (unión del tercio medio y distal). Atraviesa los retináculos extensores y se divide en 4 tendondes, cada uno de los cuales, se inserta en la cara dorsal de la base de las falanges medias y distales del 2º al 5º dedos del pie MÚSCULO EXTENSOR CORTO DE LOS DEDOS Fig. 3 on page 11. Es el único músculo en la cara dorsal del pie. Es un músculo ancho y plano, que se origina en el proceso superolateral del calcáneo, inmediatamente lateral al seno del tarso. Cruza oblicuamente el dorso del pie, profundo a los tendones del extensor largo de los dedos, y forma 4 tendones que pasan por dentro de la aponeurosis extensora. El tendón más medial es el más largo y se inserta en la superficie dorsal de la base de la falange proximal del 1º dedo; frecuentemente se describe como un músculo aparte (el extensor corto del 1º dedo). Los otros 3 tendones se insertan en el margen lateral de los tendones del extensor largo de los dedos (del 2º, 3º y 4º dedos). En la ecografía es claramente visible y los tendones pueden seguirse en todo su trayecto. Página 3 de 29

4 3. - APONEUROSIS EXTENSORA. A la altura de la articulación metatarsofalángica (MTF), los tendones del extensor largo de los dedos y del extensor largo del 1º dedo se unen lateralmente al tendón del extensor corto de los dedos formando una expansión tendinosa dorsal llamada aponeurosis extensora, la cual, además recibe contribuciones de los músculos lumbricales e interóseos. Es una expansión tendinosa triangular delgada que recubre la cara dorsal de las falanges y las articulaciones MTF. Su vértice está unido a la falange distal, su porción central a la falange media (2º-5º dedos) o proximal (1º dedo) y la base se extiende lateralmente a ambos lados de la articulación MTF para unirse al ligamento intermetatarsiano transverso profundo Fig. 4 on page 12. En un corte axial de ecografía, la aponeurosis extensora se identifica como una delgada medialuna hipoecoica con márgenes hiperecoicos. La parte central es la más gruesa y su continuidad con los tendones se visualiza mejor en el plano longitudinal Fig. 5 on page 13. Su función se cree que es durante el paseo, ya que previene la hiperextensión de la articulación MTF y la flexión de la IF cuando el antepie pisa el suelo y se eleva el talón. PLANTA DEL PIE Para explorar la planta del pie, el paciente se coloca sentado en la camilla, con las rodillas extendidas y el tobillo a 90º, o bien, puede colocarse tumbado en decúbito prono. Describimos las estructuras de la planta del pie, de superficiales a profundas. 1.- FASCIA PLANTAR Fig. 6 on page 14 : La fascia plantar es una estructura ligamentosa compleja subcutánea, que se extiende desde el calcáneo hasta el antepie. Se origina en la cara plantar de la tuberosidad posteromedial del calcáneo y se extiende anteriormente como fibras longitudinales paralelas abiertas, dividiéndose en sus 3 componentes: central, medial y lateral. a) El componente central o mayor, es el más grueso, largo y fuerte, tiene una morfología triangular y a la altura de los metatarsos se divide en 5 bandas paralelas. Proximal a las cabezas de los metatarsos, cada banda se divide en un tracto profundo y superficial. Los 3 tractos superficiales centrales continuan distalmente hacia los dedos, Página 4 de 29

5 insertándose en la piel. Los otros 2 tractos superficiales se dirigen hacia los márgenes del pie: el tracto medial pasa distalmente hacia el dedo gordo y el lateral se dirige al 5º dedo. b) El componente lateral o peroneo, se origina en el borde lateral del tubérculo medial del calcáneo, en íntima relación con el músculo abductor del 5º dedo, y se extiende hacia el cuboides dividiéndose en una banda lateral y otra medial. La banda lateral es más fuerte y se inserta en la base del 5º metatarsiano, mientras que la banda medial rodea al músculo abductor del 5º dedo, pasa profunda al paquete neurovascular del 5º dedo y se une a la placa plantar del 4º dedo, y ocasionalmente, a la 3ª articulación MTF. c) El componente medial o tibial, forma la fascia que recubre al músculo abductor del 1º dedo. Las fibras se dirigen hacia medial y distal y se continuan con la aponeurosis dorsal del pie, la banda inferomedial del retináculo extensor inferior y el retináculo flexor. La fascia plantar es más gruesa, y por tanto más visible, en su región proximal y medial, donde puede llegar a alcanzar un espesor de 4 mm. En el estudio ecográfico, se visualiza mejor en el plano sagital. Aparece como bandas estriadas hiperecogénicas, casi isoecoica con la almohadilla grasa del talón, lo que dificulta su identificación. La fascia plantar proximal, frecuentemente muestra anisotropía, y por tanto puede aparecer hipoecoica. La ecografía es una técnica segura para confirmar la fascitis plantar y puede sustituir a la RM en el diagnóstico de su patología. 2.- CAPAS MUSCULARES PLANTARES Los músculos de la planta del pie pueden dividirse en 3 grupos: a) Los mediales: relacionados con el 1º dedo. b) Los laterales: relacionados con el 5º dedo. c) Los centrales: relacionados con los tendones que intervienen en los 2 grupos anteriores. Pero para una mejor comprensión, los músculos intrínsecos del pie se organizan en 4 capas, que de superficial a profunda son: Página 5 de 29

6 2.1.- PRIMERA CAPA MUSCULAR. De medial a lateral, esta capa está formada por el abductor del 1º dedo, el flexor corto de los dedos y el abductor del 5º dedo. A) ABDUCTOR DEL 1º DEDO Fig. 7 on page 15:Se localiza a lo largo del margen medial del pie y cubre los vasos y nervios plantares. Tiene su origen en el proceso medial de la tuberosidad del calcáneo, en el ligamento lacinado, la aponeurosis plantar y el septo intermuscular. Sus fibras terminan en un tendón que se inserta, junto al tendón medial del flexor corto del dedo gordo, en el margen tibial de la base de la falange proximal del 1º dedo. B) FLEXOR CORTO DE LOS DEDOS (FCD) Fig. 8 on page 16:Se localiza en el medio de la planta del pie, inmediatamente profundo a la porción central de la aponeurosis plantar, a la que está firmemente unido. Su margen profundo está separado de los vasos y nervios plantares laterales por una delgada fascia. Se origina por un delgado tendón en el proceso medial de la tuberosidad del calcáneo, parte central de la aponeurosis plantar y el septo intermuscular. Se divide en 4 tendones, uno para cada dedo (del 2º al 5º). En la base de la 1ª falange, cada tendón se divide en 2, formando un ojal a través del cual pasa el correspondiente tendón del flexor largo de los dedos, después se vuelven a unir formando un canal que recoge al tendón flexor largo. Finalmente se divide otra vez y se inserta en la mitad de ambos márgenes de la 2º falange. C) ABDUCTOR DEL 5º DEDO Fig. 9 on page 17:Se localiza a lo largo del margen lateral del pie, y su borde medial está en relación con los vasos y nervios plantares laterales. Tiene un extenso origen en el proceso lateral de la tuberosidad del calcáneo, la superficie inferior del calcáneo entre los 2 procesos de la tuberosidad, parte anterior del componente medial de la aponeurosis plantar y el septo intermuscular. Su tendón, después de pasar por debajo de la base del 5º metatarsiano, se inserta junto al flexor corto del 5º dedo, en el margen peroneo de la base de la falange proximal del 5º dedo SEGUNDA CAPA MUSCULAR. Formada por los tendones del flexor largo de los dedos, el músculo cuadrado plantar y los 4 músculos lumbricales. En una imagen axial, los músculos de esta capa se identifican más pequeños que los de la primera; pero, siguen siendo visibles en la ecografía. Página 6 de 29

7 A) MÚSCULO CUADRADO PLANTAR Fig. 10 on page 18 : Se encuentra separado de la primera capa muscular por el paquete neurovascular plantar lateral. Tiene un doble origen en 2 cabezas, separadas por el ligamento plantar largo. La cabeza medial es muscular, y está unida a la superficie cóncava medial del calcáneo, por debajo de la corredera del tendón flexor largo del 1º dedo. La cabeza lateral, delgada y tendinosa, se origina en el margen lateral de la superficie inferior del calcáneo, enfrente del proceso lateral de su tuberosidad. Las 2 cabezas se unen en ángulo agudo formando una delgada banda que se inserta en el margen lateral y las superficies superior y profunda del tendón flexor largo de los dedos. B) FLEXOR LARGO DE LOS DEDOS Fig. 11 on page 19:Se origina en la cara posterior de la tibia, por debajo de la línea oblicua. Su tendón pasa por detrás del maleolo tibial, después por debajo del borde interno del sustentáculo del astrágalo y en la planta del pie se sitúa profundo al músculo flexor corto de los dedos. Se divide en 4 tendones para cada uno de los últimos cuatro dedos. Cada tendón pasa a través del ojal del tendón del flexor corto de los dedos hasta insertarse en la falange distal. Cerca de su división en los 4 tendones, se inserta el músculo cuadrado plantar, mientras que los lumbricales se insertan en los puntos de división. En la ecografía se identifican como estructuras hiperecoicas. C) MÚSCULOS LUMBRICALES Fig. 11 on page 19:Son 4 pequeños músculos accesorios a los tendones del flexor largo de los dedos, de los cuales se originan. Los músculos terminan en tendones que se dirigen hacia el margen medial del 2º al 5º dedo y se insertan en las expansiones tendinosas del extensor largo de los dedos en la superficie dorsal de las falanges proximales. Son fácilmente identificables como estructuras tubulares hipoecoicas en íntimo contacto con el margen medial de los tendones del flexor largo de los dedos TERCERA CAPA MUSCULAR. A) FLEXOR CORTO DEL 1º DEDO Fig. 12 on page 20 : Se origina en la parte medial de la superficie inferior del cuboides, 3ª cuña y la prolongación del tendón tibial posterior que se une a dicho hueso. Se divide distalmente en 2 tendones, fácilmente reconocidos en la ecografía ya que, antes de insertarse en los huesos sesamoideos, discurren paralelos y profundos al tendón del flexor largo del 1º dedo. Los huesos sesamoideos se localizan adyacentes al borde plantar de la cabeza del 1º metatarsiano, y entre ellos pasa el tendón del flexor largo del 1º dedo. B) ADDUCTOR DEL 1º DEDO Fig. 13 on page 21:Tiene 2 cabezas en su origen; la oblicua es larga y cruza el pie con dirección lateral ocupando el espacio debajo del Página 7 de 29

8 4º, 3º, 2º y 1º metatarsianos, hasta insertarse en el margen lateral de la cabeza del 1º metatarsiano, junto con la porción lateral del flexor corto del 1º dedo. La cabeza transversa es delgada; está formada por 3 bandas con origen en el ligamento MTF plantar del 3º, 4º y 5º dedos y del ligamento transverso del metatarso, que se unen para insertarse en el margen lateral de la base de la 1ª falange del 1º dedo, donde sus fibras se mezclan con la cabeza oblicua. C) FLEXOR CORTO DEL 5º DEDO Fig. 14 on page 22:Se localiza por debajo del 5º metatarsiano, con origen en su base e inserción distal en el margen lateral de la base de la falange proximal del 5º dedo. A veces, algunas fibras profundas se insertan en la parte lateral de la mitad distal del 5º metatarsiano. Algunos autores lo describen como un músculo diferente al que llaman Oponente del 5º dedo. El estudio ecográfico del adductor del 1º dedo y del flexor del 5º dedo se limita a la visualización del vientre muscular principal CUARTA CAPA MUSCULAR. A) MÚSCULOS INTERÓSEOS DORSALES Fig. 15 on page 23:Son 4 y se sitúan en los espacios intermetatarsianos. Cada uno tiene 2 vientres musculares proximales, que se originan en el margen del metatarsiano adyacente y sus tendones se insertan distalmente en las bases de las 1ª falanges y en la aponeurosis de los tendones del extensor largo de los dedos. Se nombran de medial a lateral: el 1º se inserta en el margen medial del 2º dedo y los otros 3 en el margen lateral del 2º, 3º y 4º dedos. B) MÚSCULOS INTERÓSEOS PLANTARES Fig. 15 on page 23 Son : 3 y se sitúan por debajo de los huesos metatarsianos. Se originan en la base y margen medial de los cuerpos del 3º, 4º y 5º metatarsianos, y se insertan en el margen medial de la base de la 1ª falange de dichos dedos y en la aponeurosis de los tendondes del extensor largo de los dedos. Dichos músculos se visualizan mejor desde la cara dorsal del antepie. EL ESPACIO INTERMETATARSIANO El espacio intermetatarsinao se puede explorar ecográficamente en el plano longitudinal y axial, tanto desde el dorso como desde la planta del pie. Si realizamos una leve presión con nuestro dedo en dicho espacio, conseguimos separar los metatarsianos y optimizar la visualización del espacio intermetatarsiano. Página 8 de 29

9 En la ecografía se identifica como un área hiperecogénica, entre 2 metatarsianos Fig. 16 on page 24. En su seno, se encuentra el paquete vasculonervioso y la bursa intermetatarsiana. 1.- PAQUETE VASCULONERVIOSO INTERMETATARSIANO. El paquete vasculonervioso se localiza entre la 3º y 4º capas musculares. Contiene el nervio plantar común (y sus divisiones) y los vasos plantares metatarsales. El nervio tibial anterior se divide en sus 2 ramas terminales: a) El nervio plantar medial: acompaña a la arteria plantar medial y se divide en un nervio digital plantar propio para la piel de la cara medial del dedo gordo, y en tres nervios digitales comunes, que se sitúan en el 1º, 2º y 3º espacio intermetatarsiano, e inervan la cara lateral del 1º dedo, el 2º y 3º dedos, y la cara medial del 4º dedo. b) El nervio plantar lateral: tiene una rama superficial, que a su vez se divide en dos nervios digitales plantares, uno propio que inerva la cara lateral del quinto dedo y uno común, que se sitúa en el 4º espacio intermetatarsiano, e inerva la cara lateral del 4º dedo, y la medial del 5º. La rama profunda es motora e inerva al 2º, 3º y 4º músculos lumbricales, al músculo adductor del 1º dedo y al resto de los interóseos dorsales y plantares Es esencial identificar la arteria metatarsal con ecografía Doppler para identificar estas estructuras Fig. 17 on page 25. El paquete neurovascular se encuentra rodeado por grasa (hiperecogénica) y es plantar a los ligamentos DTM. Es la localización común de patologías como el neuroma de Morton y la bursitis intermetatarsiana. 2.- LA BURSA INTERMETATARSIANA Fig. 18 on page 26. A veces podemos identificarla como una colección anecoica de líquido dorsal al paquete neurovascular y proximal a las cabezas de los metatarsianos. La bursa puede alcanzar hasta un grosor de 3 mm en personas asintomáticas. ARTICULACIONES METATARSOFALÁNGICAS (MTF) E INTERFALÁNGICAS (IF) Fig. 19 on page 27 Página 9 de 29

10 Son articulaciones sinoviales. Las articulaciones MTF son de morfología elíptica y las IF planas. En la ecografía se visualizan como espacios ecogénicos de morfología triangular o lineal, delimitados por el cartílago articular (anecoico) y la cápsula articular (hiperecogénica). La cápsula de las articulaciones MTF está reforzada por los ligamentos metatarsales transversos: colateral, plantar y profundo. Images for this section: Fig. 1: a) Diagrama anatómico con el recorrido del tendón extensor largo del 1º dedo (rojo) atravesando los retináculos extensores. b) RM T1 sagital del pie: visión longitudinal del tendón (cabezas de flecha), hipointenso, hasta su inserción en la falange distal. c) Ecografía, corte longitudinal: el tendón (cabezas de flecha) aparece como fibras ecogénicas paralelas recorriendo la cara dorsal del 1º metatarsiano y de la falange Página 10 de 29

11 proximal del primer dedo. d) Ecografía, corte axial del tendón (cabeza de flecha)a la altura de la cabeza del 1º metatarsiano Fig. 2: a) Diagrama anatómico con el recorrido del tendón extensor largo de los dedos (verde) atravesando los retináculos extensores. b) RM T1 sagital del pie: visión longitudinal del tendón (cabezas de flecha), hipointenso, hasta su inserción en la falange distal. c) Ecografía, corte longitudinal: el tendón (cabezas de flecha) aparece como fibras ecogénicas paralelas recorriendo la cara dorsal del 2º metatarsiano y de la falange proximal del 2º dedo. d) Ecografía, corte axial del tendón (cabeza de flecha) a la altura de la cabeza del 2º metatarsiano. Página 11 de 29

12 Fig. 3: a) Diagrama anatómico con el recorrido de los 4 tendones del músculo extensor corto de los dedos (azul) hasta su inserción distal. b) RM T1 sagital del pie donde se visualiza el músculo y uno de sus tendones (cabezas de flecha) recorriendo la cara dorsal del tarso y el 3º metatarsiano. c) Ecografía, corte longitudinal del músculo (asterisco) en la cara dorsal del cuboides y 2º metatarsiano. Página 12 de 29

13 Fig. 4: Diagrama anatómico de la aponeurosis extensora en el 1º dedo y su relación con el resto de estructuras músculo-tendinosas. Página 13 de 29

14 Fig. 5: a) Ecografía, corte longitudinal: se visualiza la aponeurosis extensora (cabezas de flecha) como una fina banda hipoecoica recubriendo la cara dorsal de la cabeza del 1º metatarsiano y la FP del 1º dedo. b) RM T1 y c) Ecografía axial del 1º metatarsiano: la aponeurosis extensora (cabezas de flecha), se identifica como una fina banda hipointensa en RM e hipoecoica en ecografía, en la superficie dorsal de la cabeza del 1º metatarsiano. Página 14 de 29

15 Fig. 6: a) Diagrama anatómico con los 3 componentes de la fascia plantar: medial (verde), central (naranja) y lateral (azul). b) RM T1 sagital del pie donde se visualiza longitudinalmente la fascia plantar, hipointensa (cabezas de flecha). Ecografía, corte longitudinal (c) y axial (d), donde se observa la fascia plantar (cabezas de flecha) en su inserción calcánea, como una banda hiperecogénica. Página 15 de 29

16 Fig. 7: a) Diagrama anatómico con el recorrido del músculo abductor del 1º dedo (morado). b) RM T1 axial (b1) y sagital (b2) del pie, donde se observa el abductor del 1º dedo (asterisco). c) Ecografía, corte axial, con la 1ª capa muscular, de medial a lateral: abductor del 1º dedo (asterisco), flexor corto de los dedos (flecha) y abductor del 5º dedo (cabeza de flecha). d) Ecografía, corte longitudinal, con el recorrido del abductor del 1º dedo, desde su origen en el calcáneo (d2) hasta su inserción en la base de la falange proximal (d1). Página 16 de 29

17 Fig. 8: a) Diagrama anatómico con el recorrido del FCD (verde). b) Ecografía, corte longitudinal, que muestra al FCD (asterisco) inmediatamente profundo a la fascia plantar (cabezas de flecha). c) RM T1 axial del pie y d) Ecografía, corte axial, con la 1ª capa muscular, de medial a lateral: abductor del 1º dedo (cabeza de flecha), FCD (asterisco) superficial al cuadrado plantar (CP) y abductor del 5º dedo (flecha). Página 17 de 29

18 Fig. 9: a) Diagrama anatómico del recorrido del músculo abductor del 5º dedo (azul). b) RM T1 axial del pie y c) Ecografía, corte longitudinal, mostrando el recorrido del abductor del 5º dedo (asterisco) hasta su inserción en la base de la falange proximal. d) Ecografía, corte axial, con la 1ª capa muscular, de medial a lateral: abductor del 1º dedo (cabeza de flecha), FCD (flecha) y abductor del 5º dedo (asterisco). Página 18 de 29

19 Fig. 10: a) Diagrama anatómico que muestra al músculo CP (rosa). b) RM T1 axial del pie y c) Ecografía, corte axial, donde se observa el CP (asterisco) profundo al FCD. d) RM T1 sagital del pie y e) Ecografía, corte longitudinal, del músculo CP (asterisco). Página 19 de 29

20 Fig. 11: a) Diagrama anatómico y el equivalente corte axial de RM T1 del pie (b) y Ecografía (c), donde se observan los tendones del FLD (amarillo) hipointensos en la RM e hiperecoicos en la ecografía, y los 4 músculos lumbricales (azul), isointensos al resto de músculos en la RM e hipoecoicos en la ecografía. Página 20 de 29

21 Fig. 12: a) Diagrama anatómico con los 2 tendones del flexor corto del 1º dedo (rojo). b1) RM T1 y (b2) Ecografía axial del 1º dedo, con los 2 tendones del flexor corto del 1º dedo (cabezas de flecha) insertándose en los sesamoideos y profundos al tendón del flexor largo del 1º dedo (flecha). c) Ecografía, corte longitudinal del tendón lateral del flexor corto del 1º dedo (cabeza de flecha). Página 21 de 29

22 Fig. 13: a) Diagrama anatómico con la cabeza oblicua y transversa del adductor del 1º dedo (verde). b) Ecografía axial a la altura de la cabeza del 1º metatarsiano, donde se observa el Adductor del 1º dedo (asterisco) y su relación con el Abductor del 1º dedo y el flexor corto del 1º dedo. Página 22 de 29

23 Fig. 14: a) Diagrama anatómico del flexor corto del 5º dedo (azul). b) RM T1 y c) Ecografía axial del antepie, con la 3ª capa muscular, de medial a lateral: Flexor corto del 1º dedo (flecha), Adductor del 1º dedo (cabeza de flecha) y Flexor corto del 5º dedo (asterisco). Página 23 de 29

24 Fig. 15: a) Diagrama anatómico con los músculos interóseos dorsales (marrón oscuro) y plantares (marrón claro). b) RM T1 axial del pie y c) Ecografía axial, donde se observa el músculos interóseo (cabeza de flecha) entre los metatarsianos. Página 24 de 29

25 Fig. 16: Ecografía, corte axial a la altura de la cabeza de los metatarsianos, identificándose el espacio intermetatarsiano como un área hiperecogénica (cabezas de flecha). Página 25 de 29

26 Fig. 17: a)diagrama anatómico del nervio plantar común y sus ramas en los espacios intermetatarsianos. b)ecografía Doppler, corte axial del 2º espacio intermetatarsiano, donde se identifica la arteria intermetatarsal. Página 26 de 29

27 Fig. 18: a) Diagrama anatómico que representa la bursa dorsal al paquete neurovascular intermetatarsiano. b) Ecografía, corte axial a la altura de la cabeza del 2º y 3º metatarsianos: la bursa aparece como un área hipoecoica, dorsal a la arteria del paquete neurovascular. Página 27 de 29

28 Fig. 19: a)diagrama anatómico de las articulaciones MTF e IF. b) RM T1 sagital del pie y Ecografía, corte longitudinal de la 1ª articulación MTF (c.1) y de la 1ª IFP (c.2), con la cortical ósea hiperecogénica (flecha grande) y el cartílago articular anecoico (flecha), recubierto por la cápsula articular hiperecogénica (cabeza de flecha). Página 28 de 29

29 Conclusiones La ecografía musculoesquelética de alta resolución supone una herramienta muy útil para una primera aproximación diagnóstica en el estudio de las partes blandas del antepie. El radiólogo debe conocer la anatomía del antepie y desarrollar una técnica ecográfica adecuada. Bibliografía 1.- Ansede G, Lee JC, Healy JC. Muskuloskeletal sonography of the normal foot. Skeletal Radiol 2010; 39: Hernández-Díaz C, Saavedra MA, Navarro-Zarzac JE, Canosod JJ et al. Clinical Anatomy of the Ankle and Foot. Reumatol Clin. 2012;8: Peer S, Kovacs P, Harpf C, Bodner G. High-resolution sonography of lower extremity peripheral nerves. J Ultrasound Med 2002;21: Gregg JM, Schneider T, Marks P. Imaging and Ultrasound of metatarsalgia. Radiol Clin N Am 2008;46: Zanetti M, Strehle JK, Zollinger H, Hodler J. Morton neuroma and fluid in the intermetatarsal bursae on MR images of 70 asymptomatic volunteers. Radiology. 1997; 203: Página 29 de 29