EMBOLIZACION SELCTIVA DE ARTERIAS UTERINAS PARA EL TRATAMIENTO DE MIOMAS SINTOMÁTICOS. NUESTROS RESULTADOS.

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1 EMBOLIZACION SELCTIVA DE ARTERIAS UTERINAS PARA EL TRATAMIENTO DE MIOMAS SINTOMÁTICOS. NUESTROS RESULTADOS. ANGEL SANTALLA HERNÁNDEZ IRENE VICO ZÚÑIGA Mª SETEFILLA LÓPEZ CRIADO INTRODUCCIÓN La embolización selectiva de las arterias uterinas (EAU) fue descrita por Ravina 1 en 1994 como tratamiento alternativo a la cirugía para el tratamiento de los miomas uterinos. Es una técnica minimamente invasiva que consiste en la oclusión de ambas arterias uterinas para producir la isquemia de los miomas. Para ello, se inserta un cateter a través de la arteria femoral, se localizan las arterias uterinas mediante la realización de una arteriografía y se ocluye de manera selectiva la arteria uterina bilateralmente con partículas no reabsorbibles de polivinil alcohol de µ o similar. Como consecuencia de la isquemia provocada, se produce una disminución del tamaño del mioma y de los síntomas a él asociados con menor morbilidad y coste que la cirugía. Actualmente, esta técnica es considerada segura y eficaz por las principales sociedades científicas 2,3 habiéndose establecido las siguientes indicaciones: Miomas sintomáticos intramurales o subserosos no pediculados de tamaño no superior a 10 cm. Utero polimiomatoso como alternativa a la histerectomía. Miomas sintomáticos en pacientes que no desean o tienen contraindicada la cirugía. Tratamiento de miomas en pacientes que desean preservar útero. Esta última constituye la indicación más extendida y controvertida de la técnica. El riesgo inherente a toda cirugía uterina de finalizar en histerectomía hace que, desde que apareció la EAU, muchos ginecólogos y pacientes hayan optado por esta técnica en mujeres con miomas y deseos genésicos no cumplidos o en pacientes estériles que tenían miomas. En este sentido, aunque se han comunicado numerosas gestaciones exitosas en pacientes tras EAU también se han descrito una mayor tasa de abortos, alteraciones placentarias y complicaciones obstétricas en ellas 4. Actualmen [1]

2 Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 te, aunque se necesita más datos, por consenso se contraindica el embarazo antes del año desde la realización de la técnica 5. Entre las principales contraindicaciones se señalan: a. Absolutas: Miomas asintomáticos. Miomas subserosos pediculados o mayores de12 cm. Sospecha de malignidad del mioma. Infecciones pélvicas y alergia al contraste. b. Relativas. Pacientes en edad fértil que desean descendencia. Miomas submucosos. Adenomosis asociada. Insuficiencia renal y alteraciones de la coagulación. La morbilidad de la EUA es baja y se encuentra asociada a la experiencia del radiólogo y depuración de la técnica, las principales complicaciones descritas son: A. Menores: Hematoma femorales, pseudoaneurismas, vómitos, expulsión de miomas... (Incidencia menor del 1%). El Síndrome postembolización es la complicacion más frecuente (hasta el 40%). Consiste en un cuadro autolimitado de fiebre, vómitos y dolor abdominal que aparece en los primeros días tras la realización de la técnica. B. Mayores: Fallo ovárico por embolización de arterias uterinas. (0,8 2%), infección tras embolización que puede requerir exéresis quirúrgica de los órganos afectos (incidencia menor del 1%). EFICACIA CÍNICA Actualmente se estima que se han hecho en el mundo más de procedimientos por lo que disponemos ya de importante evidencia científica para conocer la eficacia real del mismo. Los principales trabajos publicados comparan seguridad, eficacia y complicaciones a corto y medio plazo de histerectomía vs EAU o miomectomía (lapartómica o laparoscópica) vs EAU. Entre ellos destaca una revisión cochrane de , un estudio retrospectivo inglés de 1108 pacientes (HOPEFUL) 7 y varios ensayos clínicos aleatori [2]

3 Ginecología zados con menos casos entre los que cabe resaltar el estudio EMMY 8 que recientemente nos ha proporcionados datos tras 5 años de seguimiento. Estudio Año Tipo estudicipal Población Brazos Variable resultado prin Seguimiento EMMY 2010 ECA 177 Histerect. Necesidad histerect. 5 años MARA ECA 121 Miomect. Síntomas 2 años REST ECA 157 Histerect. Calid. vida 1 año HOPEFUL 2007 Caso control 1108 Histerect. Múltiple 4 años De manera resumida los principales resultados globales son: EAU VS Histerectomía. La EAU muestra una estancia hospitalaria menor, una recuperación más rápida y menos complicaciones a corto plazo que la histerectomía. Las variables relacionadas con calidad de vida son mejores para la EAU durante el primer año. Entre el 10% 23% de las pacientes necesitan tratamiento adicional para control de los síntomas (re embolización o histerectomía) durante el primer año. Pese a ello, la EUA es más coste eficaz al año. Globalmente la reducción del volumen del mioma fue del 40% 70%. EAU Vs miomectomía. En este sentido, las conclusiones están muy condicionadas por la menor población existente y las diferencias en resultados derivados de la vía elegida para realizar la cirugía: La recuperación es más rápida con EAU pero con mucha menor diferencia si consideramos la miomectomía laparoscópica. El control de los síntomas es similar en ambos grupos a corto plazo. Las gestaciones tras miomectomía presentaron menos complicaciones que tras EAU. [3]

4 Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 Estudio EMMY Se destacan individualmente los resultados recogidos en este trabajo por ser el único ECA que ofrece datos tras 5 años de seguimiento, cabe destacar que la edad media de las pacientes en ambos grupos era aproximadamente 45 años: La recuperación y morbilidad inmediata es mejor en EAU. Las variables relacionadas con calidad de vida no muestran diferencias entre EAU y histerectomías a los 5 años. El 27,4 % de las pacientes que recibieron EAU necesitaron una histerectomía en los 5 años siguientes para el control de los síntomas. El síntoma que más frecuentemente originó la cirugía fue la persistencia de la menorragia (82,6%) y el 75% se hicieron en los primeros 2 años. Otro 14% de pacientes del Grupo de EAU requirió tratamiento médico adicional para el control de menorragias. La tasa de reintervención por otra causa en el grupo de histerectomía fue del 10%. EXPERIENCIA HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES MATERIAL Y MÉTODOS: Se realiza un estudio observacional y descriptivo con 115 pacientes que fueron sometidas EAU para el tratamiento de mioma uterino sintomático en el Hospital Universitario Virgen de las Nieves de Granada desde Enero de 2000 hasta Diciembre de 2009 y que han completado al menos un año de seguimiento. Tras la selección de las pacientes y obteniendo su consentimiento informado se contactó con el servicio de radiología para programar la intervención que se realizó bajo analgesia epidural manteniendo la misma durante 48 horas tras el procedimiento. En todas las pacientes se realizó una anamnesis completa recogiendo el motivo de consulta, deseos genésicos, tratamientos previos realizados, ecografía transvaginal y hematimetría. Tras el procedimiento, se programó seguimiento en consulta a los 2, 6 y 12 meses y anualmente desde entonces analizando la mejoría clínica subjetiva según el motivo de consulta, cambios en los parámetros hematológicos (hemoglobina y hematocrito), evolución del tamaño del útero y del mioma mayor medido por ecografía (calculando el volumen de ambos mediante la fórmula del volumen de un poliedro (d1x d2x d3 x 0,56 para determinar el volumen uterino y d1x d2x 0,56 para el volu [4]

5 Ginecología men del mioma), los efectos secundarios y la necesidad de tratamiento quirúrgico posterior. La respuesta clínica se ha medido como variación del síntoma respecto al inicial (de esta manera, si en la revisión la paciente refiere que ha sangrado la cuarta parte de lo que sangraba normalmente se anota como sangrado a los x meses = 25%). En los casos en los que se notificó una gestación tras la EAU se realizó un análisis de los resultados obstétricos y perinatales de las mismas. Para el análisis estadístico de los datos se utilizó el procesador estadístico SPSS15.0. RESULTADOS La edad media de las pacientes que se sometieron a EAU fue de 37.8 años (rango 23 52). La indicación principal fue la menorragia siendo la media de días de sangrado menstrual 6,2 días (rango 2 20 días). Las indicaciones de la técnica se exponen en la tabla 1. Tabla 1. Indicaciones de la EAU INDICACIÓN (n= 115) % Menorragia 70% Esterilidad 12.9% Dismenorrea 10.5% Síntomas miccionales 1.2% Pesadez 5.3% Un 7,8% de las pacientes que acudieron a esta técnica habían sufrido cirugía previa para intentar tratar el mioma (miomectomía o laparotomía). La mayoría de las pacientes eran nulíparas (60,3%) habiendo recibido un 6% de ellas tratamiento de reproducción asistida mediante fecundación in Vitro sin éxito. El tiempo medio de ingreso hospitalario tras el procedimiento fue de 3.9 días (rango 2 9) y la reincorporación al trabajo se produjo a los 20.3 días de media. (rango 2 60 días.). Un 39,7 % de las pacientes requirieron analgesia adicional domiciliaria con AINES y en un 6,9% de los casos fue necesaria la administración de mórficos para controlar el dolor tras el procedimiento. Las complicaciones aparecidas se describen a continuación: [5]

6 Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 Tabla 2. Complicaciones del procedimiento COMPLICACIÓN n % Amenorrea transitoria 3 2.6% Expulsión de restos 3 2.6% Dolor miembro inferior 1 0.9% Hipertensión 2 1.7% Amenorrea definitiva 6 5,1 La amenorrea definitiva apareció en 6 pacientes cuyas edades eran 38, 43,49,49,49 y 51 años. La evolución temporal de los distintos parámetros analizados durante el seguimiento se expone en las siguientes tablas: Tabla 3. Evolución temporal del volumen uterino. Tiempo VOLUMEN n p (meses) MEDIA (Dt) Inicial 489,9 (262,2) ,8 (241,2) 52 <0, ,7 (189,2) 49 <0, ,9 (284,5) 41 <0, ,6 (284,8) 34 <0, ,4 (149,9) 9 <0, ,2 (287) 9 n.s ,2 (382,2) 8 n.s Tabla 4. Evolución temporal del volumen del mioma principal Tiempo Volumen N P (meses) Media (DT) Inicial 29,9 (42,8) ,1 (14,8) 85 p<0, ,1 (12,7) 78 p<0, ,1 (13,7) 69 p<0, ,4 (10,2) 46 p<0, ,0 (9,8) 19 p<0, ,4 (7,2) 15 p<0, ,2 (16,2) 13 p<0,05 [6]

7 Ginecología Tabla 5. Evolución temporal de la tasa de hemoglobina (g/dl). N.S Momento N Hemoglobina Media (DT) Inicial ,1 (1,9) 6 meses 44 11,9 (2,8) 12 meses 33 12,1 (1,9) 24 meses 17 11,8 (2,1) 36 meses 2 13,8 (0,3) 48 meses 3 12,1 (1,9) 60 meses 4 12,0 (1,5) Tabla 6. Evolución temporal del síntoma menorragia. Tiempo Media N p (meses) Inicial ,9 (24) 74 <0, ,2 (26) 72 <0, ,4 (26,3) 52 <0, ,2 (23,2) 25 <0, ,3 (15,9) 15 <0, ,5 (23,8) 8 <0, ,3 (35,6) 6 n.s En nuestros resultados la EAU se muestra como una técnica bien tolerada y eficaz en el tratamiento de miomas uterinos sintomáticos. Consigue una disminución significativa en el volumen del mioma que se acompaña de una mejoría clínica importante. Aunque se mantiene la significación estadística en algunas variables los resultados más allá de 24 meses han de ser interpretados con cautela por la baja cantidad de casos que mantienen el seguimiento. Las pérdidas en el seguimiento podrían deberse a varios motivos; muchas pacientes tras las revisiones iniciales continuaron su seguimiento en su hospital de referencia, otras, ante la mejoría de los síntomas recibieron el alta médica o dejaron de acudir por iniciativa propia revisión. Además hay que considerar que 16 pacientes recibieron tratamiento quirúrgico suplementario. Si analizamos la evolución temporal del volumen uterino, volumen del mioma principal y sangrado menstrual observamos como existe un punto de inflexión en la [7]

8 Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 evolución de todas las variables entree los 6 y 12 meses en el que, pese a seguir siendo significativa la disminución del valor de la misma inicia una recuperación. Este hecho podría deberse a la revascularización del mioma o aparición de otros nuevos. No hemos encontrado diferencias importantes en las variables hematimétricas analizadas. Pensamos que la existencia de tratamientos con hierro o trasfusiones sanguíneas no recogidas en los datos puede explicar este hecho. Se estratificaron los resultadoss de todas las variables por edad no encontrán como dose diferencia alguna en la evolución de los volúmenes y síntomass estudiados consecuencia de la misma. (ejemplo en tabla 7) años. Tabla 8. Evolución del volumen del mioma en menores de 40 y mayores de 45 Los fracasos de la técnica (definidos como necesidad adicional de tratamiento no médico) fueron del 15,5% %. Tabla 8. Fracasos de la técnica. TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO Miomectomía Histerectomía Re embolización n % Edad media (rango) 8 6,9% 34,,4 (34 38) 8 6,9% 36 (25 44) 2 1,7% 33,,5 (30 37) Tiempo medio Desde EAU E EMBARAZOS TRAS EAU De las 115 embolizaciones, 81 fueron en menores de 40 años (70%) obtenién asistida dose 13 embarazos (14,8%), (dos de ellos por técnicas de reproducción (16,7%)). Hubo un aborto. [8]

9 Ginecología Todos llegaron a término salvo uno, finalizando seis mediante cesárea (50%) (en cuatro casos por anomalías de la presentación, en uno por riesgo de perdida de bienestar fetal y en otro por mioma previo). Se registraron dos acretismos placentarios (16,6%), un alumbramiento manual (8,3%) y dos histerectomías postparto (16,6%). Los ph de cordón umbilical y test de Apgar fueron normales en todos los casos. El tiempo medio trascurrido desde la EAU hasta el embarazo fue de 45.8 meses (desviación estándar 28 m) Los resultados obstétricos obtenidos en nuestro hospital son comparables a los ya comunicados previamente por otros autores. La EAU se asocia con más frecuencia a acretismos placentarios requiriendo intervención por parte del obstetra. El aumento de alteraciones en la situación fetal probablemente se deba a la persistencia de mioma que a la propia técnica en sí. BIBLIOGRAFÍA 1 Ravina JH, Herbreteau D, Ciraru Vignenon N et al. Artery embolisation to treat uterine miomata.lancet 1995; 346: Commitee on Gynecologic Practice, American College of Obstetricians and Gynecologist. ACOG Committee opinion: Uterine artery embolisation. Obstet Gynecol 2004; 103: National Institute for Health and Clinical Excellence. Heavy menstrual bleeding.(nice guidelinecg44. London,NICE Disponible en http// guidance.nice.org.uk 4 Tulandi T, Salamah K. Fertility and uterine artery embolization. Obstet Gynecol Apr;115(4): Clinical recommendations on the use of uterine artery embolisation.seond edition. Royal College of Obstetricians and Gyneacologist. London disponible en 6 Gupta JK, Sinha AS, Lumsden MA, Hickey M. Embolización de la arteria uterina para los fibromas uterinos sintomáticos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: software.com. 7 Dutton S, Hirst A, McPherson K, Nicholson T, Maresh M. A UK multicentre retrospective cohort study comparing hysterectomy and uterine artery embolisation for the treatment of symptomatic uterine fibroids (HOPEFUL study): main results on medium term safety and efficacy. BJOG. Nov 2007;114(11): van der Kooij SM, Hehenkamp WJK, Volkers NA, et al. Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 5 year outcome from the randomized EMMY trial. Am J Obstet Gynecol 2010;203:105.e Mara M, Maskova J, Fucikova Z, Kuzel D, et al. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy. Cardiovasc Intervent Radiol 2008;31(1): Edwards RD, Moss JG, Lumsden MA, et al. Uterine artery embolization versus surgery for symptomatic uterine fibroids. The REST committee. N Engl J Med 2007;356: [9]