CASO CLINICO PACIENTE VARON 40 AÑOS QUE ACUDE POR PERDIDA DE FUERZA EN HEMICUERPO IZQUIERDO

Transcripción

1 CASO CLINICO PACIENTE VARON 40 AÑOS QUE ACUDE POR PERDIDA DE FUERZA EN HEMICUERPO IZQUIERDO

2 ANTECEDENTES PERSONALES -Varon 40 años natural de Cuba, estancia habitual en Costa Rica y actualmente en España (2 meses antes del ingreso) -Niega DM, DL e HTA -Niega reacciones adversas a medicamentos -Fumador habitual, niega otros habitos toxicos; -Episodios de uretritis tratada como gonococica hace 4 años -Sin antecedentes quirurgicos de interes -Sin antecedentes familiares de interés. -NO REFIERE RECIBIR TRATAMIENTO ALGUNO

3 ENFERMEDAD ACTUAL -Pérdida de fuerza progresiva en hemicuerpo izdo, de predominio crural, de unas 4 semanas de evolución -Asocia hemidisestesias en la misma localización y pérdida de visión y fotosopsias en hemicampo izdo. Ultima semana: cefalea holocraneal -No fiebre. No crisis comiciales. No focalidad infecciosa aparente a nivel respiratorio, abdominal ni urinario. -Niega cuadro constitucional. Reconoce prácticas de riesgo de ETS.

4 EXPLORACION FISICA AL INGRESO TA: 120/80. Tª 36.5º. FC 74 lpm. FR 16 rpm. -Consciente y orientado. Eupneico. Bien perfundido. No lesiones cutáneas. -No adenopatías periféricas. Lesiones en cavidad oral compatibles con Muguet. ACP normal -Abdomen sin hallazgos. -EE: sin edemas ni signos de TVP. -Neurológico: hemianopsia homónima izda, facial central izdo. Discreta hemiparesia izda predominio en MII (IV/V) con hemidisestesia y ROT aumentados. Fondo de ojo normal

5 ANALITICA AL INGRESO -Hemograma al ingreso: Hb 14.8, leucocitos (600 L totales), plaquetas Bioquímica: gluc, Cr, iones, úrico, PT, pérfil hepático, LDH y pérfil lípido dentro de la normalidad -Coagulación normal. -Orina elemental normal -GV normal

6 IMAGEN AL INGRESO (S.U.) TAC craneal al ingreso (con contraste iv): *Múltiples LOES bilaterales supratentoriales; *Realzan tras contraste iv (no en anillo); *Hiperdensas por sangrado/hemorragia

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8 CORRELACION CLINICA- RADIOLOGICA: LOCALIZACION PREDOMINANTEMENTE EN REGION PARIETO-OCCIPITAL DERECHA

9 SEROLOGIA 1. VIH (ELISA / W.BL0T)+ CV: bdna 4,36 log; CD4: 11,9% (71/mm³) 2. VHB y VHC - 3. SIFILIS - 2. TOXOPLASMA: IgG+/IgM- 4. PCR CMV - / IgG CMV + 5. Ag criptococico - 6. MANTOUX -/ BACILOSCOPIAS esputo y orinax2 -

10 IMAGEN RM CEREBRAL: Multiples lesiones supra e infratentoriales (ambos hemisferios, cerebelo y troncoencefalo) *Lobulo parietal derecho lesion de 6 cm aprox. con edema que condiciona efecto masa en asta occipital del vent. Lat. Derecho. PERO... *Las lesiones presentan realce tras la administracion de cxt y presencia de hemorragia;

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12 SOSPECHA DIAGNOSTICA: 1. INFECCION VIH Y SEVERA INMUNODEPRESION (CD4<100) 2. LESIONES FOCALES CEREBRALES MULTIPLES 3. SEROLOGIA TOXOPLASMA POSITIVA 4. CORRELACION CLINICA RADIOLOGICA *INICIO DE TRATAMIENTO: -ANTITOXOPLASMA(Sulfadiazina/Folinico/Pirimetamina) -TARGA (Lopinavir/Ritonavir + 3TC/Tenofovir)

13 Alguna de las lesiones focales presentaba signos radiológicos de sangrado/hemorragia : *Hallazgo infrecuente/poco habitual *Obligaban a descartar patología neoplásica *RNM de control a las 2 semanas de tto anti-toxo no mostraba cambios

14 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE HEMORRAGIA CEREBRAL EN PACIENTES VIH Sarcoma de Kaposi Linfoma cerebral Metastasis Encefalitis del grupo Herpes Alteraciones de la coagulacion Purpura trombocitopenica Malformacion arteriovenosa Infarto cerecral Hemorragia espontanea en relacion con aneurisma micotico Absceso bacteriano

15 SE INDICO LA REALIZACION BIOPSIA ESTEREOTAXICA BIOPSIA: Confirmò el diagnostico de toxoplasmosis cerebral en paciente VIH : Necrosis/estructuras quísticas (taquizoitos) de toxoplasma No evidencia de patología tumoral

16 EVOLUCION -Completó 8 semanas de tto de inducción antitoxoplasma con excelente tolerancia y cumplimiento. -Se realizó una RNM de control al finalizar el tto de inducción que mostraba cambios postquirúrgicos y la práctica resolución completa de todas las lesiones focales.

17 -Se realizó carga viral de control al mes de TARGA con descenso muy significativo de la carga viral (4,36 1,91). -Clínica el paciente ha notado cierta mejoría de su focalidad neurológica con recuperación parcial de la visión en hemicampo izdo y de la paresia en pierna izda.

18 EVOLUCION 9 MESES 1. ASINTOMATICO (focalidad neurologica residual) 2. CV indetectable 3. CD4 > 200 mm 3 ( 2 determinaciones) Se suspende profilaxis 2ª anti-toxoplasma.

19 DISCUSION: IMAGEN DE LESIONES HEMORRAGICAS EN TOXOPLASMOSIS 1. La toxopasmosis cerebral es la causa mas frecuente de lesion neurologica focal en los pacientes con SIDA (incidencia 3-50%) 30-50% primera infeccion oportunista; 2. Se manifiesta con con signos focales o difusos de tipo encefalopatia; 3. La neuroimagen generalmente muestra varias lesiones que son hipodensas en TC e hipointensas en T1 e hiperintensas en T2 con captacion de contraste en anillo y con efecto de masa;

20 DIAGNOSTICO FINAL INFECCION CRONICA POR VIH ESTADIO C3 CON ADECUADO CONTROL INMUNOLOGICO Y VIROLOGICO TOXOPLASMOSIS CEREBRAL TRATADA CON SECUELAS NEUROLOGICAS CANDIDIASIS OROFARINGEA

21 DISCUSION: IMAGEN DE LESIONES HEMORRAGICAS EN TOXOPLASMOSIS 1. El hallazgo de lesiones hemorragicas en la toxoplasmosis cerebral se ha descrito en relacion con casos congenitos y en los adultos como complicacion evolutiva tras el tratamiento antitoxoplasma; 2. Son pocos los casos descritos en la literatura cientifica como forma de presentacion clinica en adultos (como el caso que presentamos) todos ellos en pacientes coinfectados por VIH y con un curso fatal en la mayoria de los casos; 3. La toxoplasmosis cerebral hemorragica se ha considerado clasicamente como una entidad clinica excepcional en adultos;

22 1. Antinori A, Larussa D, Cingolani A, Lorenzini P, Bossolasco S, Finazzi MG, et al. Prevalence, associated factors and prognostic determinants of AIDS-related toxoplasmic encephalitis in the era of advanced highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2004; 39: Levy RM, Rosenbloom S, Perret LV. Neuroradiologic findings in AIDS: a review of 200 cases. American J of Radiol 1986; 147: Revel MP, Gray F, Brugieres P, Geny C, Sobel A, Gaston A. Hyperdense CT foci in treated AIDS toxoplasmosis encephalitis: MR and pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr 1992; 16: Casado-Naranjo I, López-Trigo J, Ferrándiz A. Hemorrhagic abscess in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Neuroradiology 1989; 31: Trendwalker P, Trendwalker C, Feiden W, Vogl TJ, Einhaupl KM, Lydtin H. Toxoplasmosis with early intracerebral hemorrhage in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. Neurology 1992; 42: Wijdicks EFM, Borleffs JCC, Hoepelman AIM, Jansen GH. Fatal disseminated hemorrhagic toxoplasmic encephalitis as the initial manifestation of AIDS. Ann Neurol 1991; 29: Correa-Nazco VJ, Mígueles M, Laynez P, Linares M. Toxoplasmosis cerebral hemorrágica múltiple y sida. Enferm Infecc Microbiol Clin 1999; 17: Bhagavati S, Choi J. Frequent hemorrhagic lesions in cerebral

23 GRACIAS