Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4

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1 Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control postural y la función del miembro inferior después de un accidente Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4 Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX2 7LG, UK Tel: +44 (0) Fax: +44 (0) info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN...1 RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS...2 ANTECEDENTES...2 OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...3 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...5 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...6 CALIDAD METODOLÓGICA...8 RESULTADOS...8 DISCUSIÓN...10 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...14 AGRADECIMIENTOS...14 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...15 FUENTES DE FINANCIACIÓN...15 REFERENCIAS...15 TABLAS...20 Characteristics of included studies...20 Characteristics of excluded studies...29 Characteristics of ongoing studies...29 Table 01 Criteria for classification of neurophysiological and motor learning approaches...30 Table 02 Classification of treatment approaches...34 Table 03 Methodological quality of included studies...43 Table 04 Summary of study setting...54 Table 05 Details of study participants...55 CARÁTULA...58 RESUMEN DEL METANÁLISIS...60 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS Enfoque neurofisiológico versus otros enfoques Escala de Dependencia General Escala de Independencia Funcional Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg) Velocidad de marcha Duración de la estancia Aprendizaje motor versus otros enfoques Escala de Dependencia General Escala de Independencia Funcional Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg) Velocidad de marcha...65 Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control postural y la función del miembro inferior después de un accidente i

3 ÍNDICE DE MATERIAS 03 Enfoque combinado versus otros enfoques Escala de Dependencia General Escala de Independencia Funcional Equilibrio (Escala de equilibrio de Berg) Fuerza muscular Velocidad de marcha...68 ii Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control postural y la función del miembro inferior después de un accidente

4 Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control postural y la función del miembro inferior después de un accidente Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P Esta revisión debería citarse como: Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Enfoques de tratamiento fisioterápico para la recuperación del control postural y la función del miembro inferior después de un accidente (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 03 de octubre de 2006 Fecha de la modificación significativa más reciente: 10 de octubre de 2006 RESUMEN Antecedentes Existen algunos enfoques diferentes de la fisioterapia después de un accidente, que en términos generales se basan en principios neurofisiológicos, de aprendizaje motor y ortopédicos. Algunos fisioterapeutas basan su tratamiento en un solo enfoque, mientras que otros utilizan una combinación de componentes de varios enfoques diferentes. Objetivos Determinar si hay alguna diferencia en la recuperación del control postural y la función del miembro inferior en los pacientes con un accidente, en casos en los que el tratamiento con fisioterapia se basa en enfoques ortopédicos o neurofisiológicos o de aprendizaje motor o en una combinación de estos enfoques de tratamiento. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda mayo 2005), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library número 2, 2005), MEDLINE (1966 hasta mayo 2005), EMBASE (1980 hasta mayo 2005) y CINAHL (1982 hasta mayo 2005). Se estableció contacto con los expertos y los investigadores con interés en la rehabilitación después de los accidentes es. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios o cuasialeatorios de enfoques de fisioterapia con el objetivo de promover la recuperación del control postural y la función de la extremidad inferior en participantes adultos con diagnóstico clínico de accidente. Las medidas de resultado incluyeron medidas de discapacidad, deterioro motor o participación. Recopilación y análisis de datos Dos autores de la revisión de forma independiente clasificaron los ensayos identificados de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión, documentaron la calidad metodológica y extrajeron los datos. Resultados principales Se incluyeron 21 ensayos en la revisión, cinco de los cuales fueron incluidos en dos comparaciones. Ocho ensayos compararon un enfoque neurofisiológico con otro enfoque; ocho compararon un enfoque de aprendizaje motor con otro enfoque; y ocho compararon un enfoque combinado con otro enfoque. El enfoque combinado fue significativamente más efectivo que ningún tratamiento o que el control con placebo para mejorar la independencia funcional (diferencia de medias estandarizada [DME] 0,94; intervalos de confianza [IC] del 95%: 0,08 a 1,80). No hubo pruebas significativas de que alguno de los enfoques tuvo mejor resultado que otro enfoque o que el control sin tratamiento. Página 1

5 Conclusiones de los autores Existen pruebas de que la fisioterapia que utiliza una combinación de componentes de diferentes enfoques es significativamente más efectiva que ningún tratamiento o que el control con placebo para la recuperación de la independencia funcional después de un accidente. No hay pruebas suficientes para establecer la conclusión de que alguno de los enfoques de fisioterapia es más efectivo para promover la recuperación de la función de la extremidad inferior o el control postural, después de un accidente que cualquier otro enfoque. Se recomienda que las investigaciones futuras se concentren en investigar la efectividad de las técnicas individuales claramente descritas y los tratamientos específicos para cada problema, independientemente de su origen histórico o filosófico. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS La fisioterapia que utiliza una combinación de componentes de enfoques diferentes de tratamiento parece ser mejor para promover la independencia funcional después de un accidente ; ningún enfoque de fisioterapia es claramente mejor para promover la recuperación después de un accidente Un accidente interrumpe el flujo de sangre al cerebro, lo que a menudo origina un daño de algunas de sus funciones. Como consecuencia, puede causar parálisis en algunas partes del cuerpo u otras dificultades en diversas funciones físicas. La fisioterapia es una parte importante de la rehabilitación de personas que han padecido un accidente. Se han desarrollado numerosos enfoques de fisioterapia basados en diversas ideas sobre la recuperación de las personas después de un accidente. Esta revisión no encontró pruebas de que un enfoque fuera claramente mejor que otro para mejorar la fuerza de la pierna, el equilibrio, la velocidad al caminar o la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. Sin embargo, la fisioterapia que utiliza una combinación de componentes de los diferentes enfoques fue mejor que ningún tratamiento o que un tratamiento con placebo para mejorar los aspectos funcionales después de un accidente. ANTECEDENTES Existen muchos enfoques diferentes de tratamiento fisioterápico después de un accidente. Antes de los años cuarenta, la fisioterapia consistía fundamentalmente en ejercicios correctivos basados en principios ortopédicos relacionados con la contracción y la relajación de los músculos, con énfasis en la recuperación de la función mediante la compensación con las extremidades no afectadas (Ashburn 1995; Partridge 1996). En los años cincuenta y sesenta se desarrollaron técnicas que estaban basadas en el conocimiento neurofisiológico disponible, que incluían los métodos de Bobath (Bobath 1990; Davies 1985), Brunnström (Brunnström 1970), Rood (Goff 1969) y el enfoque de facilitación propioceptiva neuromuscular (Knott 1968; Voss 1985). En los años ochenta se puso de manifiesto la importancia potencial de la neuropsicología y del aprendizaje motor (Anderson 1986; Turnbull 1982) y se propuso el enfoque de aprendizaje motor o reaprendizaje (Carr 1982). Este enfoque sugiere que la práctica activa de tareas motoras en el contexto específico con retroalimentación (feedback) apropiada promueve el aprendizaje y la recuperación motora (Carr 1980; Carr 1982; Carr 1987a; Carr 1987b; Carr 1989; Carr 1990; Carr 1998). La aplicación práctica de estos enfoques produce diferencias significativas en el tratamiento del paciente. Los enfoques basados primariamente en los principios neurofisiológicos implican que el fisioterapeuta moviliza al paciente según patrones de movimiento, en los que el terapeuta actúa como el que resuelve el problema y toma las decisiones y el paciente como un receptor relativamente pasivo (Lennon 1996). En contraste directo, los enfoques de aprendizaje motor enfatizan la importancia de la participación activa del paciente (Carr 1982), mientras que los enfoques ortopédicos enfatizan las técnicas de fortalecimiento muscular y la compensación con el lado no parético. Desde los años ochenta se ha enfatizado cada vez más la necesidad de basar la fisioterapia neurológica en la investigación científica, en áreas pertinentes como la ciencia médica, la neurociencia, la fisiología y la biomecánica del ejercicio, y evaluar los resultados para desarrollar la fisioterapia basada en la evidencia. Sin embargo, los hechos anecdóticos y los resultados de estudios basados en cuestionarios sugieren que tradicionalmente muchos fisioterapeutas basan todavía su práctica clínica en uno de los enfoques de tratamiento. Actualmente, el enfoque de Bobath, basado en los principios neurofisiológicos, continúa como el método más usado en Suecia (Nilsson 1992), Australia (Carr 1994a) y en el Reino Unido (Davidson 2000; Lennon 2001; Sackley 1996). Como consecuencia, los fisioterapeutas a menudo buscan pruebas relacionadas con los enfoques generales para el tratamiento de pacientes con un accidente, en lugar de las que apoyan los tratamientos individuales. A menudo es difícil Página 2

6 realizar la evaluación de las pruebas obtenidas en las investigaciones debido a una mala descripción y documentación de los enfoques investigados. También a menudo el enfoque de tratamiento se describe de manera imprecisa como convencional o tradicional (Basmajian 1987; Brunham 1992; Dickstein 1986; Logigian 1983; Lord 1986; Stern 1970; Sunderland 1992) y se cuenta con pocos detalles adicionales. Aunque los estudios basados en cuestionarios han demostrado que los fisioterapeutas a menudo tienen sus preferencias, actualmente no hay pruebas convincentes para apoyar algún enfoque específico de fisioterapia (Ernst 1990; Sackley 1996)). OBJETIVOS Determinar si existen diferencias en la recuperación del control postural y la función de la extremidad inferior de los pacientes con un accidente, si el tratamiento con fisioterapia se basa en principios ortopédicos, neurofisiológicos o de aprendizaje motor, o en una combinación de estos principios terapéuticos. Hipótesis a probar (1) La fisioterapia basada en principios neurofisiológicos produce una mejor recuperación del control postural y de la función de la extremidad inferior que el tratamiento basado en los principios de aprendizaje motor, los principios ortopédicos, o una combinación de los mismos en pacientes con un accidente. (2) La fisioterapia basada en principios de aprendizaje motor produce una mejor recuperación del control postural y de la función de la extremidad inferior que el tratamiento basado en principios ortopédicos, o en una combinación de los mismos en pacientes con un accidente. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Se incluyeron los ensayos controlados si los participantes se habían asignado al azar o casi al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento. La asignación al azar debe dar a cada participante que se incorpore al ensayo la misma probabilidad predeterminada de recibir cada uno de los posibles tratamientos (por ejemplo, con el uso de sobres cerrados opacos y numerados secuencialmente o números aleatorios generados por un sistema informático). La asignación cuasialeatoria debe asignar prospectivamente los participantes a recibir un tratamiento de forma que puede producir grupos equilibrados, pero que no es estrictamente al azar y tiene posibilidad de sesgo (p.ej. asignación alternativa o de acuerdo al día de la semana o a la disponibilidad de camas). Se incluyeron ensayos con o sin cegamiento de los participantes, fisioterapeutas y evaluadores. Para la próxima actualización de esta revisión se decidió excluir los estudios que usan la asignación cuasialeatoria. Tipos de participantes Se incluyeron ensayos que reclutaron participantes adultos (con más de 18 años de edad) con un diagnóstico clínico de accidente (definición de la Organización Mundial de la Salud, Hatano 1976), que podían tener un origen isquémico o hemorrágico (la confirmación del diagnóstico clínico mediante estudios de imágenes no fue obligatoria). Tipos de intervención Se incluyeron enfoques de fisioterapia dirigidos a promover la recuperación del control postural (equilibrio durante el mantenimiento de una postura, restauración de una postura o movimiento entre posturas) y la función de la extremidad inferior (que incluye la marcha), y también las intervenciones que declararon un objetivo más general, como mejorar la capacidad funcional. Se excluyeron los enfoques de tratamiento dirigidos principalmente a promover la recuperación del movimiento o la función de los miembros superiores. Tipos de medidas de resultado Se definieron las medidas de resultado primarias como medidas de discapacidad, y medidas preestablecidas pertinentes de discapacidad como: (1) escalas de dependencia general; o (2) independencia funcional en la movilidad. Se definieron las medidas de resultado secundarias como medidas de deterioro motor, y se clasificaron como medidas de: (1) control postural y equilibrio; (2) movimientos voluntarios (que incluyen los movimientos asociados con la marcha); (3) tono/espasticidad; (4) amplitud de movimiento; o (5) fuerza. También se identificó la participación (incapacidad o calidad de vida) como una medida de resultado de relevancia para esta revisión. Los autores de la revisión documentaron y extrajeron descripciones y datos de algunas de las medidas de resultado que se encontraban en esas categorías. Los autores discutieron y obtuvieron un consenso sobre las medidas de resultado que se debían incluir en el análisis, en base a las categorías preestablecidas de los resultados adecuados y en la disponibilidad de datos de las medidas específicas en los ensayos incluidos. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron búsquedas en el Registro Especializad de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register), cuya última búsqueda fue la del Coordinador del Grupo de revisión en mayo de Además, se realizaron búsquedas en el Página 3

7 Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library Número 2, 2005), MEDLINE (desde 1966 hasta mayo de 2005), EMBASE (desde 1980 hasta mayo de 2005) y CINAHL (desde 1982 hasta mayo de 2005). Para evitar una repetición innecesaria se desarrollaron estrategias de búsqueda basadas en la intervención en las bases de datos electrónicas, en consulta con el Coordinador de búsquedas de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group). Se usó la siguiente estrategia, con un vocabulario controlado (MeSH) y términos de texto libre, para identificar estudios adicionales que compararon diferentes enfoques de fisioterapia para el accidente. Esta estrategia se utilizó para la búsqueda en MEDLINE y se modificó para ajustarla a otras bases de datos bibliográficas. Historia de la búsqueda 1 exp disorders/ 2 stroke$.tw. 3 $.tw. 4 (cerebral or cerebellar or brainstem or vertebrobasilar).tw. 5 (infarct$ or isch?emi$ or thrombo$ or emboli$).tw. 6 4 and 5 7 (cerebral or brain or subarachnoid).tw. 8 (haemorrhage or hemorrhage or haematoma or hematoma or bleeding).tw. 9 7 and 8 10 exp hemiplegia/ or "hemiplegi$".mp or 2 or 3 or 6 or 9 or physical therapy/ 13 exercise therapy/ 14 rehabilitation/ 15 occupational therapy/ 16 exercise/ 17 electric stimulation therapy/ 18 "biofeedback (psychology)"/ 19 feedback/ or 13 or 14 or 15 or 16 or 17 or 18 or (physiotherapy or physical therapy or exercise therapy or rehabilitation).tw. 22 (neurorehabilitation or feedback or biofeedback).tw. 23 (motor adj5 (train$ or re?train$ or learn$ or re?learn$)).tw. 24 neuromuscular facilitation.tw. 25 (movement adj5 (therap$ or science)).tw. 26 (neurodevelopmental or neurophysiologic$ or orthop?edic).tw. 27 (therap$ or treatment$ or rehabilitation or principle$ or approach$).tw and (bobath or carr or brunnstrom or rood or johnstone).tw or 22 or 23 or 24 or 25 or 28 or or and exp disorders/rh 34 hemiplegia/rh or 33 or motor skills/ 37 exp psychomotor performance/ 38 motor activity/ 39 learning/ 40 "conditioning (psychology)"/ 41 movement/ 42 locomotion/ or walking/ 43 gait/ 44 range of motion, articular/ 45 activities of daily living/ 46 exp posture/ 47 equilibrium/ 48 exp leg/ 49 exp back/ 50 weight-bearing/ or 37 or 38 or 39 or 40 or 41 or 42 or 43 or 44 or 45 or 46 or 47 or 48 or 49 or (motor adj5 (skill$ or activit$ or function$)).tw. 53 (learning or conditioning).tw. 54 (movement or gait or locomotion or walk$).tw. 55 (equilibrium or balance or postur$).tw. 56 (body sway or stance or strength or weight?bearing or body weight support).tw. 57 (locomotor adj5 (recovery or training)).tw. 58 (ankle or leg or heel or calf or knee or hip or foot or trunk).tw. 59 lower limb.tw. 60 (weight adj5 (distribut$ or transfer$)).tw. 61 (sit or sitting or stand or standing or step or stepping or climb or climbing).tw or 53 or 54 or 55 or 56 or 57 or 58 or 59 or 60 or or and 35 Para la versión original de esta revisión se estableció contacto con los expertos pertinentes del Physiotherapy Researchers Register (Registro de Investigadores de Fisioterapia), llevado a cabo por la Chartered Society of Physiotherapy, y se les preguntó si conocían algún ensayo adicional, no publicado o en curso, de enfoques de tratamiento para el accidente. Además, se colocó una solicitud en la lista de discusión por correo electrónico de PHYSIO, que les preguntaba a los miembros de la lista (que provienen de aproximadamente 35 países) si conocían algún ensayo no publicado o en curso sobre los enfoques de tratamiento para el accidente. No se identificaron otros ensayos pertinentes, no publicados o en curso, por medio de los expertos del Physiotherapy Researchers Register y no se recibieron respuestas pertinentes de la lista de discusión por correo electrónico de PHYSIO. También se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de todos los ensayos encontrados mediante los métodos ya descritos. Página 4

8 En las actualizaciones futuras de esta revisión se considerará la posibilidad de ampliar la estrategia de búsqueda para incluir a AMED (Allied and Complementary Medicine Database), la Physiotherapy Evidence Database (PEDro), la REHABDATA Database y los ensayos en curso y registros de investigación (como el National Research Register). MÉTODOS DE LA REVISIÓN Identificación de ensayos relevantes Un autor de la revisión (AP) leyó los títulos de las referencias identificadas y eliminó los estudios que obviamente no eran pertinentes. Se obtuvieron los resúmenes del resto de los estudios y luego, en función de los criterios de inclusión (tipos de estudios, tipos de participantes, objetivos de las intervenciones, medidas de resultado), dos autores de la revisión (AP, GB) los clasificaron de manera independiente como pertinentes, no pertinentes o dudosos. Se excluyó cualquier ensayo clasificado como no pertinente por todos los autores de la revisión, pero se incluyeron los otros ensayos en este estadio. A partir de los títulos y los resúmenes, dos autores de la revisión (AP, GB) clasificaron de forma independiente los ensayos identificados como ensayos con enfoques de fisioterapia (general) diferentes o como ensayos con componentes específicos del tratamiento. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión entre los tres autores de la revisión (AP, GB, PL). Se incluyeron todos los ensayos que evaluaban diferentes enfoques de fisioterapia (en general), y se excluyeron todos los ensayos de componentes específicos de tratamiento. Los componentes específicos del tratamiento incluyeron biorretroalimentación, estimulación eléctrica funcional, marcha en tapiz rodante, acupuntura, ortosis del tobillo y pie, movimientos pasivos continuos y estimulación nerviosa eléctrica transcutánea. Algunos de estos componentes específicos de tratamiento han sido el tema de otras revisiones Cochrane (Moseley 2001; Pomeroy 2006)). Dos autores de la revisión (AP, GB) analizaron de forma independiente los títulos, las introducciones y las secciones de métodos de los ensayos incluidos. Los autores de la revisión de forma independiente clasificaron las intervenciones administradas en cada ensayo, basados en la descripción escrita detallada de la clasificación de los enfoques de fisioterapia según los principios de aprendizaje motor, neurofisiológicos u ortopédicos (Tabla 01) (que se derivó de la literatura disponible y que se había discutido entre todos los autores de la revisión para asegurar el consenso). Cualquier discrepancia fue resuelta mediante discusión y se obtuvo información adicional de los autores de los ensayos cuando fue necesario (y posible). Documentación de la calidad metodológica Dos autores de la revisión documentaron de forma independiente la calidad metodológica de los estudios con el registro de los siguientes criterios de calidad: asignación al azar (ocultamiento de la asignación); comparación inicial de los grupos; cegamiento de los receptores y profesionales de la atención sanitaria al grupo de tratamiento/objetivos del estudio; cegamiento del evaluador de resultado; posibilidad de contaminación/cointervención por los terapeutas que proporcionan la intervención; cumplimiento del seguimiento; y otros factores de confusión potenciales. Los autores de la revisión resolvieron mediante discusión cualquier desacuerdo. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener aclaraciones. Extracción de los datos Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la extracción de los datos y cuando fue posible se estableció contacto con los autores del estudio para solicitar los datos faltantes. Los datos extraídos fueron los siguientes (cuando fue posible): contexto del ensayo (p.ej. hospital, comunidad); detalles de los participantes (p.ej. edad, sexo, lado de la hemiplejia, clasificación del accidente, condiciones concomitantes, discapacidad previa); criterios de inclusión y exclusión; y todas las medidas de resultado evaluadas. Los autores de la revisión resolvieron mediante discusión cualquier desacuerdo. Cuando fue necesario, se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener aclaraciones. Comparaciones a realizar Las comparaciones preestablecidas a realizar fueron: enfoque neurofisiológico versus aprendizaje motor;enfoque neurofisiológico versus enfoque ortopédico; enfoque neurofisiológico versus enfoque combinado; aprendizaje motor versus enfoque ortopédico; aprendizaje motor versus enfoque combinado. Se combinaron estas comparaciones en las siguientes categorías: enfoque neurofisiológico versus otro enfoque (aprendizaje motor, ortopédico, combinado o placebo/control);aprendizaje motor versus otro enfoque (neurofisiológico, ortopédico, combinado o placebo/control); enfoque combinado versus otro enfoque (neurofisiológico, aprendizaje motor, ortopédico o placebo/control). Comparaciones de las subclasificaciones del mismo enfoque de tratamiento En el momento de la versión original de 1999 de esta revisión no se habían redactado criterios explícitos sobre los ensayos que comparaban las subclasificaciones del mismo enfoque de tratamiento (es decir, neurofisiológico versus neurofisiológico, aprendizaje motor versus aprendizaje motor, ortopédico versus ortopédico); por consiguiente, se incluyeron estos ensayos. Se incluyeron dos ensayos de esa clase (Inaba 1973; Wagenaar 1990). En esta versión de la revisión, por discusión entre los autores, se tomó la decisión de excluir cualquier ensayo que comparara la subclasificaciones del mismo enfoque de tratamiento, debido a que dichas comparaciones no respondían directamente a la pregunta de la revisión y, por consiguiente, no aportaban datos pertinentes a la revisión. Por consiguiente, Inaba 1973 (n = 77), que comparó tres tipos diferentes de Página 5

9 enfoques ortopédicos y Wagenaar 1990 (n = 7), que comparó los enfoques neurofisiológicos basados en el tratamiento del desarrollo nervioso (TDN) y de Brunnström, se excluyeron de esta versión de la revisión. Todas las medidas de resultado analizadas se presentaron como datos continuos. Se calcularon las diferencias de medias estandarizadas (DME) y los intervalos de confianza (IC) del 95% con un modelo de efectos aleatorios, en todas las medidas de resultado analizadas. No hubo datos suficientes para realizar el análisis de subgrupos del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis), o para realizar los análisis de sensibilidad planificados previamente para examinar los efectos sobre los resultados del cegamiento del evaluador de resultados, los criterios de inclusión (accidente por infarto o hemorragia; confirmación del diagnóstico clínico), o los efectos del abandono (que incluyen los ensayos con participantes que interrumpieron su participación durante el tratamiento y de los que no hubo datos adicionales). La falta de datos también impidió realizar análisis de subgrupos para investigar las posibles diferencias entre los participantes de diversas edades, el lado de la lesión, el tipo de lesión y los efectos de las diferentes subclasificaciones del enfoque de tratamiento. Asignación cuasialeatoria Los criterios de selección para esta revisión establecieron la inclusión de los estudios con una asignación cuasialeatoria. Sin embargo, por discusión entre los autores de la revisión se tomó la decisión de que en las actualizaciones futuras de esta revisión se deben excluir los estudios con una asignación cuasialeatoria. En esta versión de la revisión se incluyeron los estudios con una asignación cuasialeatoria y se realizaron análisis de sensibilidad para determinar el efecto de incluir o eliminar estos ensayos. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS Identificación de ensayos relevantes Resultados de la búsqueda La búsqueda electrónica dio como resultado ensayos potencialmente relevantes. Un autor de la revisión (AP) eliminó los estudios que obviamente no eran pertinentes, en función de los títulos y cuando estaban disponibles, los resúmenes. Se eliminó un total de estudios, lo que resultó en 247 ensayos potencialmente pertinentes. El examen de las listas de referencias de estos ensayos y la comunicación con los expertos y colegas conocidos agregó 18 estudios más, lo que dio un total de 265 ensayos potencialmente pertinentes. Dos autores de la revisión (AP, GB) leyeron de forma independiente los resúmenes para estos 265 estudios. Se clasificaron 30 (11%) como pertinentes y 154 (58%) como posiblemente pertinentes. Este examen proporcionó un total de 184 resúmenes, documentos o tesis. Dos revisores (AP, GB) de manera independiente clasificaron estos 184 estudios en las categorías previamente identificadas. Ensayos con diferentes enfoques de fisioterapia (21 estudios). ensayos con componentes específicos de fisioterapia: (1) biorretroalimentación (37 estudios); (2) estimulación eléctrica funcional (10 estudios); (3) otros componentes de tratamiento específico (24 estudios). Adicionalmente: se encontró que 10 estudios se relacionaban con otros temas de fisioterapia (como la intensidad o la duración del tratamiento); se encontró que 26 no eran intervenciones relacionadas con la fisioterapia; 20 no eran estudios aleatorios controlados o controlados; 4 no incluían participantes con un accidente ; 3 eran estudios que examinaban los miembros superiores; 2 estudios nunca se realizaron y todavía se busca financiación para uno. Otros 26 estudios no se pudieron clasificar porque no estaban redactados en inglés y la información traducida disponible era insuficiente: estaban redactados en chino 23, uno en turco, uno en lituano y uno en polaco. En este estadio se incluyeron los 21 estudios categorizados como ensayos de diferentes enfoques de fisioterapia, 26 se incluyeron como "estudios en espera de evaluación", y uno como "estudio en curso"; los 136 restantes se excluyeron. Las observaciones de la revisión por pares originaron que se reevaluara un ensayo (Wade 1992), que se había excluido de la versión original de esta revisión. Basado en el texto completo publicado de este estudio (en lugar del resumen solo) se incluyó este ensayo en esta versión actualizada de la revisión. Estudios con limitaciones metodológicas Dos de los ensayos incluidos usaron asignación cuasialeatoria (Stern 1970; Ozdemir 2001). La metodología de Stern 1970 (n = 62) se destacó como posiblemente inadecuada: este estudio asignó al azar 50 sujetos y después seleccionó y asignó a otros 12 participantes para "compensar las diferencias en las características importantes". De la discusión entre los autores de la revisión (AP, GB, PL) se alcanzó el consenso de que este estudio se debía incluir, aunque se debe observar que la asignación al azar posiblemente es inadecuada. Ozdemir 2001(n = 60) utilizó la asignación alternativa según el orden de ingreso al estudio. Hesse 1998 utilizó métodos de medidas repetidas; sin embargo, como los pacientes se habían asignado al azar a la primera fase de este estudio, se evaluó que la primera fase debía incluirse como un ensayo controlado. Ensayos incluidos Por lo tanto, se incluyen 20 ensayos en esta revisión (Dean 1997; Dean 2000; Duncan 1998; Duncan 2003; Gelber 1995; Green 2002; Hesse 1998; Howe 2005; Langhammer 2000; Lincoln 2003; McClellan 2004; Mudie 2002; Ozdemir 2001; Pollock 1998; Richards 1993; Salbach 2004; Stern 1970; Wade 1992; Wang 2005a; Wellmon 1997)). Página 6

10 Estos ensayos incluidos asignaron al azar a participantes. Tres de estos estudios (78 participantes) no poseen datos incluidos en los análisis: no se pudieron obtener los datos de la primera fase del estudio de Hesse 1998 (n = 22); y Wellmon 1997 (n = 21) y Howe 2005 (n = 35) no informó medidas de resultado que estuvieran incluidos en el análisis. Wang 2005a estratificó los participantes en participantes con espasticidad (estadios 2 o 3 de Brunnström) y participantes con una recuperación relativa (estadios 4 o 5 de Brunnström). No se pudieron obtener datos combinados de estos grupos de pacientes y, por consiguiente, este estudio se introdujo en los análisis como dos estudios: Wang 2005a (pacientes con espasticidad) y Wang 2005b (pacientes con recuperación relativa). Estos dos estudios no se incluyeron en los análisis, los resultados o la discusión. Las descripciones de los estudios incluidos se pueden encontrar en la tabla "Características de los estudios incluidos" y en las "Tablas adicionales": Tabla 03 (calidad metodológica de los estudios incluidos), Tabla 04 (resumen del lugar del estudio), y Tabla 05(detalles de los participantes en el estudio). Clasificación de los enfoques de tratamiento Dos autores de la revisión (AP, GB) clasificaron de forma independiente los enfoques de tratamiento investigados en los 20 ensayos incluidos (41 enfoques de tratamiento), de acuerdo con las descripciones escritas de estos enfoques de tratamiento. Acordaron de forma independiente la clasificación de 40 de los 41 enfoques, a partir de 19 de los 20 estudios. En el estudio de Richards 1993 los autores de la revisión estuvieron de acuerdo de forma independiente con la clasificación de uno de los dos enfoques investigados. Después de la discusión entre los autores de la revisión, un documento adicional mencionado en Richards 1993 se obtuvo (Malouin 1992): este trabajo aportó detalles adicionales de las intervenciones y los autores de la revisión estuvieron de acuerdo en la clasificación como un enfoque combinado. Los dos autores de la revisión cuestionaron de forma independiente la clasificación de la intervención de tratamiento que investigó Howe Principalmente esta intervención hizo referencia a Davies (un enfoque neurofisiológico), pero hubo referencias secundarias a las intervenciones basadas en el aprendizaje motor. En la introducción del documento, Howe 2005 se hizo referencia a la primera edición de esta revisión, en apoyo del principio que la investigación se debe concentrar en "técnicas claramente definidas y descritas independientemente de su origen teórico". En la discusión se acordó entre los autores de la revisión que la intervención que estudió Howe 2005 era un enfoque combinado; y el autor del estudio lo confirmó. Los detalles de la clasificación y las subclasificaciones de los enfoques de tratamiento, la filosofía o la teoría de la intervención descritas, las técnicas descritas, las referencias de apoyo utilizadas por los autores del estudio y la cantidad de tratamiento facilitado en los estudios incluidos se presentan en Tabla 02. Lugar del estudio El contexto del reclutamiento de los participantes y de la administración de la intervención se resume en Tabla 04. Medidas de resultado para el análisis Los ensayos incluidos utilizaron una gran cantidad de medidas de resultado heterogéneas. El gran número de diferentes medidas de resultado registradas en los estudios incluidos hizo imposible analizar todos los datos documentados. Basados en las categorías de las medidas de resultado pertinentes preestablecidas y en la disponibilidad de datos de las medidas específicas de los ensayos incluidos, los autores de la revisión decidieron concentrar el análisis de los datos en la dependencia general, la independencia funcional, el equilibrio, la fuerza muscular, la velocidad de la marcha y la duración de la rehabilitación. Las medidas de resultado se registraron en varios puntos temporales diferentes durante y después del período de intervención. Para los análisis en la revisión se registraron los datos de las medidas de resultado informadas al final del período de tratamiento, o en el momento más cercano al final del período de tratamiento. Si la intervención implicaba un cambio del tratamiento a lo largo del período de rehabilitación de un paciente, entonces se registraron los datos de las medidas de resultado observadas en el momento del alta de la rehabilitación, o en el punto temporal más cercano al alta. El punto temporal en el que se extrajeron los datos para el análisis se documentó y se mencionó claramente en cada ensayo. Comparaciones Los ensayos se categorizaron como comparaciones de: (1) enfoque neurofisiológico versus otro enfoque (8 ensayos); (2) aprendizaje motor versus otro enfoque (8 ensayos); y (3) enfoque combinado versus otro enfoque (9 ensayos). (Observar que Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002; Pollock 1998; y Richards 1993 entran en la clasificación de al menos dos de estas comparaciones.) Los datos disponibles de Wang 2005a se estratificaron en pacientes con espasticidad y en pacientes con una recuperación relativa y se han introducido como Wang 2005a y Wang 2005b respectivamente. Las comparaciones incluyeron los siguientes subgrupos. Comparación 01: Enfoque neurofisiológico versus otros enfoques: enfoque neurofisiológico versus enfoque ortopédico (Gelber 1995; Wang 2005a)); enfoque neurofisiológico versus aprendizaje motor (Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002)); enfoque neurofisiológico versus enfoque combinado (el mismo incluyó: (a) enfoque neurofisiológico versus aprendizaje motor más enfoque neurofisiológico (Pollock 1998); y (b) enfoque neurofisiológico versus enfoque "intensivo y centrado" (Richards 1993))); enfoque neurofisiológico versus control o placebo (Mudie 2002; Hesse 1998) (ningún dato disponible de Hesse 1998). Página 7

11 En ocho de estos ensayos el enfoque neurofisiológico se describió o se refirió como de "Bobath". Comparación 02: Aprendizaje motor versus otros enfoques: aprendizaje motor versus enfoque neurofisiológico (Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002)); aprendizaje motor versus enfoque ortopédico (ningún ensayo); aprendizaje motor versus enfoque combinado (ningún ensayo); aprendizaje motor versus control/placebo (Dean 1997; Dean 2000; McClellan 2004; Mudie 2002; Salbach 2004; Wellmon 1997) (ningún dato disponible de Wellmon 1997). En estos ocho ensayos el enfoque de aprendizaje motor hizo referencia directamente o indirectamente a "Carr y Sheperd". Comparación 03: Enfoque combinado versus otros enfoques: enfoque combinado versus enfoque neurofisiológico (las intervenciones combinadas incluyeron: (a) enfoque neurofisiológico más combinado adicional (Howe 2005); (b) aprendizaje motor más enfoque neurofisiológico (Pollock 1998); y (c) enfoque "intensivo y centrado" (Richards 1993)) (ningún dato disponible de Howe 2005); enfoque combinado versus aprendizaje motor (ningún ensayo); enfoque combinado (ortopédico más neurofisiológico) versus enfoque ortopédico (Stern 1970)); enfoque combinado versus control/placebo (Duncan 1998; Duncan 2003; Green 2002; Ozdemir 2001; Wade 1992)). CALIDAD METODOLÓGICA Los detalles de la calidad metodológica de los estudios aparecen en la Tabla 03 "Características de los estudios incluidos", y en las descripciones de los estudios anteriores. RESULTADOS Los estudios se describieron según las comparaciones que realizaron: (01) enfoque neurofisiológico versus otros enfoques; (02) aprendizaje motor versus otros enfoques; y (03) enfoque combinado versus otros enfoques, para cada una de las medidas de resultado analizadas (Global Dependency Scale [Escala de dependencia general], Functional Independence Scale [Escala de independencia funcional], equilibrio, fuerza muscular, velocidad de la marcha, duración de la estancia). Dentro de las tablas y análisis existe un número significativo de insuficiencias debido al pequeño número de ensayos y a la diversidad de las medidas de resultado registradas. (En algunos casos el número de participantes para los que había datos disponibles fue menor al número que finalizó un ensayo. Este hecho se debió a los datos que faltaban y ocurrió especialmente con la velocidad de la marcha, ya que los participantes que finalizaron un ensayo no necesariamente eran capaces de caminar.) Comparación 01: Enfoque neurofisiológico (Bobath) versus otros enfoques En siete estudios se informaron comparaciones de enfoques neurofisiológicos con otros enfoques, uno (Mudie 2002) comparó un enfoque neurofisiológico con otro enfoque (aprendizaje motor) y con un grupo control. El periodo de seguimiento fue de cuatro semanas para Lincoln 2003 y Wang 2005a, seis semanas para Pollock 1998 y Richards 1993, tres meses para Langhammer 2000, dos semanas después del final de la intervención para Mudie 2002, y el momento del alta hospitalaria para Gelber No se encontraron diferencias significativas entre el enfoque neurofisiológico y los otros en cuanto a la recuperación de la discapacidad o la deficiencia. Estos análisis se describen brevemente a continuación. Comparación 01.01: Escala de Dependencia General El Barthel Index (Índice de Barthel) se informó en seis de los ensayos (Langhammer 2000; Lincoln 2003; Mudie 2002 (dos comparaciones); Pollock 1998; Richards 1993). Ningún ensayo comparó el enfoque neurofisiológico con el enfoque ortopédico para la dependencia global. No hubo diferencias significativas entre los enfoques neurofisiológicos y de aprendizaje motor (DME -0,12; IC del 95%: -0,56 a 0,33), un enfoque combinado (DME -0,13; IC del 95%: -0,87 a 0,61) o ningún tratamiento/placebo (DME -0,71; IC del 95%: -0,79 a 0,36), lo que indica que no existen diferencias significativas entre los enfoques neurofisiológicos y otros enfoques para la dependencia general. Comparación 01.02: Escala de Independencia Funcional Seis ensayos informaron medidas de independencia funcional: Gelber Functional Independence Measure; Langhammer 2000 y Wang 2005a - Motor Assessment Scale (Escala de evaluación motora); y Lincoln 2003, Richards 1993 y Wei Fugl-Meyer motor assessment lower limb score (Puntuación de Fugl-Meyer para la evaluación motora de la extremidad inferior). Ningún ensayo comparó el enfoque neurofisiológico con ningún tratamiento/placebo para la independencia funcional. No hubo diferencias significativas entre los enfoques neurofisiológicos y ortopédicos (DME -0,02; IC del 95%: -0,55 a 0,59), el enfoque de aprendizaje motor (DME 0,08; IC del 95%: -0,60 a 0,75) o el enfoque combinado (DME -0,12; IC del 95%: -1,16 a 0,91), lo que indica que no existen diferencias significativas entre los enfoques neurofisiológicos y otros enfoques para la independencia funcional. Comparación 01.03: Equilibrio (Berg Balance scale [Escala de equilibrio de Berg]) Dos ensayos (Richards 1993; Wang 2005a) en este grupo de comparaciones informaron la Berg Balance Scale. Ningún ensayo comparó el enfoque neurofisiológico con el enfoque de aprendizaje motor o con ningún tratamiento/placebo para el equilibrio. No hubo diferencias significativas entre los enfoques neurofisiológicos y ortopédicos (DME -0,16; IC del 95%: -0,77 a 0,45) o el enfoque combinado (DME 0,37; IC del 95%: -0,68 a 1,41) con la Berg Balance Scale, lo que indica que no existen Página 8

12 diferencias significativas entre los enfoques neurofisiológicos y otros enfoques para el equilibrio. Comparación 01.04: Fuerza muscular No había datos disponibles. Comparación 01.05: Velocidad de la marcha La velocidad de la marcha se registró en Gelber 1995, Lincoln 2003 y Richards La comparación de los enfoques neurofisiológicos y ortopédicos (Gelber 1995) favoreció al tratamiento neurofisiológico (DME 1,85; IC del 95%: 0,40 a 3,29); sin embargo, la incapacidad de algunos pacientes para caminar resultó en el estudio de Gelber 1995en datos que faltaban de 9 pacientes (de 15) del grupo con enfoque neurofisiológico y de 6 (de 12) pacientes del grupo con enfoque ortopédico. La introducción de valores cero para estos participantes no resulta en efectos significativos de la intervención neurofisiológica (DME 0,61; IC del 95%: -0,18 a 1,38). Ningún ensayo comparó el enfoque neurofisiológico con ningún tratamiento/placebo para la velocidad de la marcha. No hubo diferencias significativas entre el enfoque neurofisiológico y el enfoque de aprendizaje motor (DME 0,12; IC del 95%: -0,28 a 0,51) o un enfoque combinado (DME -0,44; IC del 95%: -1,55 a 0,67). Comparación 01.06: Duración de la estancia La duración de la estancia se informó en Gelber 1995 y Langhammer La comparación de los enfoques neurofisiológicos y de aprendizaje motor (Langhammer 2000) favoreció al aprendizaje motor (DME 0,93; IC del 95%: 0,36 a 1,50). Ningún ensayo comparó el enfoque neurofisiológico con un enfoque combinado o ningún tratamiento para la duración de la estancia. No hubo diferencias significativas entre los enfoques neurofisiológicos y ortopédicos (DME 0,20; IC del 95%: -0,56 a 0,96). Comparación 02: Aprendizaje motor (Carr y Sheperd) versus otros enfoques Las comparaciones de los enfoques de aprendizaje motor con otros enfoques se informaron en siete estudios. El periodo de seguimiento fue de dos semanas para Dean 1997, cuatro semanas para Lincoln 2003, seis semanas para McClellan 2004,dos meses para Dean 2000 y Salbach 2004, y tres meses para Langhammer Comparación 02.01: Global Dependency Scale Langhammer 2000, Lincoln 2003 y Mudie 2002 informaron resultados del uso del Barthel Index. Ningún ensayo comparó el enfoque de aprendizaje motor con el enfoque ortopédico o el combinado para la dependencia general. No hubo diferencias significativas entre los enfoques de aprendizaje motor y neurofisiológicos (DME 0,12; IC del 95%: -0,33 a 0,56) o ningún tratamiento/placebo (DME -0,24; IC del 95%: -1,26 a 0,78), lo que indica que no existen diferencias significativas entre el aprendizaje motor y otros enfoques para la dependencia general. Comparación 02.02: Escala de Independencia Funcional Langhammer 2000, Lincoln 2003 y McClellan 2004 informaron resultados de la Motor Assessment Scale. Ningún ensayo comparó el enfoque de aprendizaje motor con el enfoque ortopédico o el combinado para la independencia funcional. No hubo diferencias significativas entre los enfoques de aprendizaje motor y neurofisiológicos (DME -0,08; IC del 95%: -0,75 a 0,60) o ningún tratamiento/placebo (DME -0,34; IC del 95%: -1,21 a 0,53), lo que indica que no existen diferencias significativas entre los enfoques de aprendizaje motor y otros enfoques para la independencia funcional. Comparación 02.03: Equilibrio (Berg Balance Scale) Salbach 2004 informó resultados de la Berg Balance Scale. La DME indicó que no había diferencias significativas entre los tratamientos de aprendizaje motor y de placebo (DME 0,25; IC del 95%: -0,17 a 0,66). Comparación 02.04: Fuerza muscular No había datos disponibles. Comparación 02.05: Velocidad de marcha La velocidad de la marcha se registró en Dean 1997, Dean 2000, Salbach 2004 y Lincoln Ningún ensayo comparó el enfoque de aprendizaje motor con el enfoque ortopédico o el combinado para la velocidad de la marcha. No hubo diferencias significativas entre los enfoques de aprendizaje motor y neurofisiológicos (DME -0,11; IC del 95%: -0,51 a 0,28) o ningún tratamiento/placebo (DME 0,31; IC del 95%: -0,06 a 0,67), aunque existen pruebas de una tendencia (no significativa) a favor del enfoque de aprendizaje motor en comparación con un control sin tratamiento. Comparison 02.06: Duración de la estancia No había datos disponibles. Comparación 03: Enfoque combinado versus otros enfoques Ocho estudios informaron comparaciones que utilizaban un enfoque combinado. El tiempo de seguimiento fue seis semanas en Pollock 1998 y Richards 1993, 12 semanas en Duncan 1998, Duncan 2003, Green 2002 y Wade 1992, y en el momento del alta de la rehabilitación para Stern 1970 y Ozdemir Existe una heterogeneidad considerable en estos datos. Stern 1970 y Ozdemir 2001son dos ensayos cuasialeatorios y por lo tanto se planificaron análisis de sensibilidad para explorar el efecto de incluir estos estudios. Como Stern 1970 es el único ensayo que comparaba un enfoque combinado con un enfoque ortopédico, no se combinó con otros ensayos y, por consiguiente, el análisis de sensibilidad no es necesario. Comparación 03.01: Global Dependency Scale Seis de nueve estudios incluían medidas de dependencia general. La Kenny Institute of Rehabilitation Scale (Escala del Instituto Kenny de rehabilitación) se utilizó en Stern 1970, y el Barthel Index se utilizó en Pollock 1998, Richards 1993, Duncan 1998, Green 2002 y Wade Ningún ensayo comparó un enfoque combinado con el enfoque de aprendizaje motor para la dependencia general. No hubo diferencias significativas entre un enfoque combinado y un enfoque neurofisiológico (DME Página 9

13 0,13; IC del 95%: -0,61 a 0,87), un enfoque ortopédico (DME 0,08; IC del 95%: -0,42 a 0,58) o ningún tratamiento/placebo (DME -0,05; IC del 95%: -0,28 a 0,19), lo que indica que no existen diferencias significativas entre los enfoques combinados y otros enfoques. Comparación 03.02: Functional Independence Scale La Fugl-Meyer motor assessment lower limb score se utilizó en Richards 1993, Duncan 1998, y Duncan 2003; el Rivermead Mobility Index (Índice de movilidad de Rivermead) en Green 2002 y Wade 1992, y la Functional Independence Measure en Ozdemir Un enfoque combinado fue significativamente más favorable que un control sin tratamiento (DME 0,94; IC del 95%: 0,08 a 1,80) (datos de Duncan 1998, Duncan 2003, Green 2002, Ozdemir 2001y Wade 1992). Si se extrae del análisis el estudio de Ozdemir 2001, que utilizó una asignación cuasialeatoria, el resultado deja de mostrar un efecto significativo, aunque existe una tendencia hacia la significación (DME 0,28; IC del 95%: -0,03 a 0,58). Ningún ensayo comparó el enfoque combinado con el aprendizaje motor o el enfoque ortopédico para la independencia funcional. No hubo diferencias significativas entre los enfoques combinados y neurofisiológicos (DME -0,12; IC del 95%: -0,91 a 1,16). Comparación Equilibrio (Berg Balance Scale) Tres ensayos en este grupo de comparaciones (Duncan 1998; Duncan 2003; Richards 1993) informaron la Berg Balance Scale. Ninguno comparó el enfoque combinado con el enfoque ortopédico o el enfoque de aprendizaje motor con la Berg Balance Scale. No hubo diferencias significativas entre el enfoque combinado y el enfoque neurofisiológico (DME -0,37; IC del 95%: -0,41 a 0,68) o ningún tratamiento/placebo (DME 0,28; IC del 95%: -0,10 a 0,65), aunque existen pruebas de una tendencia (no significativa) a favor del enfoque combinado en comparación con un control sin tratamiento. Comparación 03.04: Fuerza muscular La fuerza muscular se registró en Stern 1970 y Duncan Ningún ensayo comparó el enfoque combinado con el enfoque neurofisiológico o el enfoque de aprendizaje motor para la fuerza muscular. La comparación de los enfoques combinados y ortopédicos (Stern 1970) favoreció al tratamiento ortopédico (DME -0,53; IC del 95%: -1,04 a -0,03). La comparación del enfoque combinado con ningún tratamiento mostró una tendencia (no significativa) a favor de un enfoque combinado (DME 0,33; IC del 95%: -0,08 a 0,74). Comparación 03.05: Velocidad de la marcha La velocidad de la marcha se registró en Duncan 1998, Duncan 2003, Green 2002 y Wade 1992, y se demostró que un enfoque combinado no era significativamente más favorable que un control sin tratamiento (DME -0,20; IC del 95%: -0,07 a 0,46). Comparación 03.06: Duración de la estancia No había datos disponibles. DISCUSIÓN Esta revisión fue realizada con el propósito específico de investigar la eficacia de diferentes enfoques de tratamiento, basados en una perspectiva histórica. Se realizó en respuesta a un ejercicio de consulta realizado en Escocia que pretendía identificar las "cuestiones candentes" de la rehabilitación de trabajadores escoceses con enfermedades es, y que identificó como una de las cuestiones más importantes para los fisioterapeutas "los diferentes enfoques de tratamiento" (Legg 2000)). Por lo tanto, esta revisión fue motivada por un problema clínico bien identificado y no por una cuestión de tipo científico o lógico. Aunque los resultados de esta revisión pueden apoyar la conclusión de que ningún enfoque de fisioterapia parece ser más beneficioso para la promoción de la recuperación de la función de la extremidad inferior o del control postural, las dificultades encontradas en el método de esta revisión deben destacar la falta de fundamento científico como base de las intervenciones de fisioterapia en los denominados "enfoques". Se encontró un resultado estadísticamente significativo en la comparación de un enfoque combinado con un control sin tratamiento o de placebo para la recuperación de la independencia funcional. Los datos de cinco ensayos (427 participantes) demostraron que un enfoque combinado fue significativamente más favorable que ningún tratamiento o que un control con placebo para la recuperación de la independencia funcional (DME 0,94; IC del 95%: 0,08 a 1,80). Uno de los cinco ensayos, que informó un resultado mucho más significativo, presentó varias limitaciones metodológicas (Ozdemir 2001). Ozdemir 2001, que informó un resultado mucho más significativo, no usó la asignación aleatoria a grupos y no presentó un evaluador de resultado cegado: estas limitaciones metodológicas pueden haber permitido la introducción de sesgo en los datos obtenidos. Al eliminar a Ozdemir 2001 del análisis, el resultado deja de ser significativo, aunque existe una tendencia hacia la significación (DME 0,39; IC del 95%: 0,15 a 0,63). Los datos analizados en esta revisión proporcionan pruebas de que una intervención de fisioterapia "combinada" es significativamente más favorable que una intervención sin tratamiento o de placebo para la recuperación de la independencia funcional después de un accidente. Este efecto significativo demuestra posiblemente que cualquier fisioterapia es mejor que ninguna. Se encontró un resultado estadísticamente significativo adicional en la comparación de un enfoque combinado con uno ortopédico para la recuperación de la fuerza muscular. Los datos de solamente un ensayo (Stern 1970, 62 participantes) demostraron un efecto significativo a favor del enfoque ortopédico (DME -0,53; IC del 95%: -1,04 a -0,03). Sin embargo, este ensayo era cuasialeatorio con varias limitaciones metodológicas, y no se deben establecer conclusiones generalizadas a partir de este resultado (ver Tabla 03). Página 10