Ejercicio para el tratamiento de las lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior en adultos

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1 Ejercicio para el tratamiento de las lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior en adultos Trees AH, Howe TE, Dixon J, White L Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 8, Número Producido por Si desea suscribirse a "La Biblioteca Cochrane Plus", contacte con: Update Software Ltd, Summertown Pavilion, Middle Way, Oxford OX 7LG, UK Tel: +44 () Fax: +44 () info@update.co.uk Sitio web: Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd. John Wiley & Sons, Ltd. Ningún apartado de esta revisión puede ser reproducido o publicado sin la autorización de Update Software Ltd. Ni la Colaboración Cochrane, ni los autores, ni John Wiley & Sons, Ltd. son responsables de los errores generados a partir de la traducción, ni de ninguna consecuencia derivada de la aplicación de la información de esta Revisión, ni dan grantía alguna, implícita o explícitamente, respecto al contenido de esta publicación. El copyright de las Revisiones Cochrane es de John Wiley & Sons, Ltd. El texto original de cada Revisión (en inglés) está disponible en

2 ÍNDICE DE MATERIAS RESUMEN... RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS... ANTECEDENTES... OBJETIVOS...3 CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN...3 ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS...4 MÉTODOS DE LA REVISIÓN...4 DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS...5 CALIDAD METODOLÓGICA...6 RESULTADOS...7 DISCUSIÓN...8 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES...9 AGRADECIMIENTOS... POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS... NOTAS... FUENTES DE FINANCIACIÓN... REFERENCIAS... TABLAS...4 Characteristics of included studies...4 Characteristics of excluded studies... Table Search strategy for MEDLINE... Table Search strategy for AMED...3 Table 3 Search strategy for CINAHL...4 Table 4 Search strategy for EMBASE...5 Table 5 Search strategy for The Cochrane Library (OVID EBM Reviews)...6 Table 6 Quality assessment items and possible scores...6 Table 7 Details of pre-injury sports participation and reconstruction technique...8 Table 8 Methodological quality: conservative management...9 Table 9 Methodological quality: post reconstruction management...9 CARÁTULA...3 RESUMEN DEL METANÁLISIS...3 GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS...33 Conservative: supplementary proprioceptive training versus traditional regime...33 Puntuación de Lysholm ( a ; indica una mayor función) semanas después del tratamiento.33 Conservador: entrenamiento complementario de perturbación versus régimen estándar...34 Puntuaciones de resultado de la rodilla...34 Retorno a la actividad completa a los seis meses de seguimiento Contracción isométrica MVIC (contracción isométrica voluntaria máxima) del cuádriceps ( porcentaje de la media del grupo)...35 Ejercicio para el tratamiento de las lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior en adultos i

3 ÍNDICE DE MATERIAS 4 Laxitud de rodilla: traslación sagital anterior (mm). Diferencia entre las extremidades a los seis meses.35 3 Reconstrucción: rehabilitación domiciliaria versus rehabilitación supervisada...36 Puntuaciones de Lysholm ( a ; indica una mayor función)...36 Puntuación de Tegner (cambio porcentual desde el nivel de actividad anterior a la lesión) seis meses después de la cirugía Perfil de repercusión de la enfermedad un año después de la cirugía Fuerza muscular: proporción de torque (porcentaje de la extremidad control) Amplitud de movimiento de la rodilla (grados) Laxitud de rodilla: traslación sagital anterior (mm). Diferencia entre las extremidades seis meses después de la cirugía Reconstrucción: rehabilitación de cadena cinética cerrada versus cadena cinética abierta...38 Puntuación de Lysholm ( a ; indica una mayor función) a un año o más de seguimiento...38 Puntuación de Tegner ( a ; indica el máximo nivel de actividad) a un año o más de seguimiento.38 3 Puntuación Hughston Clinic Functional ( a ; indica ausencia de discapacidad) seis semanas después de la cirugía Dolor patelofemoral suficientemente intenso como para restringir la actividad a un año Laxitud de rodilla: traslación sagital anterior (mm). Diferencia entre las extremidades a un año o más de seguimiento Prueba de Lachman: negativa a un año Reconstrucción: rehabilitación en cadena cinética cerrada versus cadena cinética abierta...4 Retorno al nivel deportivo anterior a la lesión 3 meses después de la cirugía...4 Laxitud de rodilla: traslación sagital anterior (mm). Diferencia entre las extremidades seis meses después de la cirugía Prueba de fuerza isocinética del cuádriceps (Nm) seis meses después de la cirugía Reconstrucción: rehabilitación sobre una superficie versus rehabilitación en el agua...4 Puntuación de Lysholm ( a ; indica función máxima) ocho semanas después de la cirugía...4 Fuerza muscular ocho semanas después de la cirugía (porcentaje de la extremidad contralateral)...4 ii Ejercicio para el tratamiento de las lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior en adultos

4 Ejercicio para el tratamiento de las lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior en adultos Trees AH, Howe TE, Dixon J, White L Esta revisión debería citarse como: Trees AH, Howe TE, Dixon J, White L. Ejercicio para el tratamiento de las lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 8 Número. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: (Traducida de The Cochrane Library, 8 Issue. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificación más reciente: 9 de setiembre de 4 Fecha de la modificación significativa más reciente: 8 de junio de 5 RESUMEN Antecedentes El ligamento cruzado anterior (LCA) es el ligamento que se daña con mayor frecuencia en la rodilla. La lesión causa dolor, derrame e inflamación que lleva a la incapacidad de activar completamente los músculos del muslo. La recuperación del control muscular es esencial si el individuo desea regresar al nivel de función anterior a la lesión y los pacientes invariablemente se derivarán a rehabilitación. Objetivos Presentar las mejores pruebas sobre la efectividad del ejercicio para la rehabilitación de lesiones aisladas del LCA en adultos, en cuanto al regreso al trabajo y a los niveles de actividad anteriores a la lesión. Estrategia de búsqueda Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PEDro - The Physiotherapy Evidence Database, CINAHL, AMED y en las listas de referencias de los artículos. Criterios de selección Ensayos controlados aleatorios y ensayos cuasialeatorios que evalúan los programas de ejercicios diseñados para rehabilitar adultos con lesiones aisladas del LCA. Ensayos donde los participantes se asignaron al azar para recibir cualquier combinación de lo siguiente: ninguna atención, atención habitual, una intervención de un único ejercicio e intervenciones de ejercicios múltiples. Las medidas de resultado primarias de interés fueron el regreso al trabajo y el retorno después del tratamiento al nivel de actividad anterior a la lesión, a los seis meses y al año. Recopilación y análisis de datos Todos los ensayos que cumplían con los criterios de inclusión se evaluaron de forma independiente en cuanto a su calidad metodológica mediante el uso de una lista de verificación de 5 puntos. Pares de autores extrajeron los datos de forma independiente. Para cada estudio, se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias y los intervalos de confianza del 95% para los resultados continuos. Resultados principales Nueve ensayos, con 39 participantes cumplieron los criterios de inclusión de la revisión. Sólo dos ensayos, que incluyeron 76 participantes, informaron sobre la rehabilitación conservadora, y siete ensayos, que incluyeron 35 participantes, evaluaron la rehabilitación posterior a la reconstrucción del LCA. Las puntuaciones de calidad metodológica variaron considerablemente entre los ensayos, y la naturaleza de los participantes y el cegamiento del evaluador se informaron de forma deficiente. Las comparaciones entre los ensayos se dividieron en seis categorías. El agrupamiento de los datos fue rara vez posible debido a la falta de datos adecuados y a la amplia variedad de medidas de resultado y puntos temporales informados. No se hallaron pruebas suficientes para apoyar la eficacia de una intervención de ejercicios sobre otra. Página

5 Conclusiones de los autores Esta revisión ha demostrado una falta de pruebas que apoyen una forma de intervención de ejercicios sobre otra y el uso de ejercicios complementarios en el tratamiento de lesiones aisladas del LCA. Debe considerarse la investigación adicional en forma de ensayos controlados aleatorios a gran escala, bien diseñados, con medidas de resultado y períodos de vigilancia apropiados, que empleen notificación estandarizada. RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS Ejercicio para el tratamiento de las lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior en adultos El ligamento cruzado anterior de la rodilla controla el movimiento del hueso inferior de la pierna (tibia) en relación con el hueso superior del muslo (fémur) y guía la extensión de la rodilla. La lesión de este ligamento es sumamente frecuente, especialmente al practicar un deporte, cuando la persona se detiene repentinamente y realiza un movimiento de torsión. Las lesiones consisten en desgarros parciales o totales en el ligamento mismo o donde se inserta en el hueso. El dolor, el líquido en la rodilla y la inflamación limitan el movimiento y dificultan el regreso a la función normal y a las actividades deportivas. Las personas se tratan de forma conservadora o, si la rodilla se ha tornado inestable, pueden requerir cirugía de reconstrucción. Los programas de rehabilitación son una parte importante del tratamiento, y el retorno a una función total de la rodilla puede limitar cambios degenerativos futuros en la rodilla. Esta revisión no encontró pruebas sólidas para apoyar una forma de programa de ejercicios por sobre otra en lo referido al manejo de las lesiones del ligamento cruzado anterior, en cuanto al regreso a las actividades diarias, el trabajo y las actividades deportivas. Las comparaciones fueron de fortalecimiento muscular, en posiciones de carga del peso y sin carga del peso; en el hogar o bajo supervisión; y con el agregado de ejercicios de equilibrio y propiocepción a un programa de rehabilitación estándar. Este resultado se basó en nueve ensayos controlados, que incluyeron 39 personas principalmente hombres de edades entre 5 y 49 años y con un seguimiento de semanas a un año. Dos ensayos usaron tratamiento conservador y siete ensayos, que incluyeron 35 participantes, evaluaron la rehabilitación posterior a la cirugía de reconstrucción. Los números pequeños de los estudios, los programas de ejercicios no estandarizados, los métodos de evaluación de su efectividad y el informe de los resultados contribuyeron a que pudieran establecerse conclusiones limitadas. ANTECEDENTES El ligamento cruzado anterior (LCA) es el ligamento más frecuentemente lesionado de la rodilla (Ageberg ). Se estima que la incidencia de desgarros aislados del LCA es del 3 por de la población por año (Miyasaka 99). La función primaria del LCA es prevenir una traslación anterior (movimiento hacia adelante) de la tibia en relación con el fémur. También guía el mecanismo "screw-home" asociado con la extensión de la rodilla, previene la hiperextensión y ayuda a prevenir el movimiento en varo (pierna en paréntesis) y valgo (rodillas en X), especialmente con la rodilla extendida. El mecanismo de lesión más frecuentemente observado es la desaceleración rápida con un movimiento de torsión y, por lo tanto, la rotura del LCA ocurre habitualmente en deportistas. La lesión del LCA puede definirse como rotura completa (total) o incompleta (parcial) y puede ocurrir en la porción central o en el origen o inserción. Después de la lesión del LCA, se ha demostrado que el dolor, el derrame y la inflamación llevan a una inhibición muscular (Snyder-Mackler 994) e incapacidad para activar plenamente los músculos del muslo. Esto, y el desuso de la musculatura de la rodilla, dan lugar a atrofia muscular (pérdida) y pueden provocar inestabilidad articular. Esto, a su vez, lleva a mayor inmovilidad y empieza un círculo vicioso. Los pacientes pueden tratarse de forma conservadora (no quirúrgica) y los que presentan inestabilidad general de la rodilla a menudo se someten a cirugía reconstructiva. Se ha sugerido que la recuperación del control muscular es esencial si el individuo desea regresar al nivel de función anterior a la lesión (Henriksson, Mattacola ) e invariablemente, los pacientes serán derivados a rehabilitación, ya sea que se realice un tratamiento conservador o de reconstrucción. La rehabilitación puede comprender ejercicio (definido como "un subconjunto de actividad física, que es volitivo, planificado, estructurado, repetitivo y dirigido a la mejoría o al mantenimiento de cualquier aspecto de la buena condición física o la salud" [Casperson 985]) para mejorar la amplitud de movimiento, la fuerza muscular, el equilibrio y la propiocepción. Los ejercicios de fortalecimiento muscular pueden realizarse de varias maneras que reflejan los tipos de acción muscular requerida para la función normal. Éstas Página

6 incluyen el ejercicio isométrico (donde no ocurre movimiento en la articulación), isotónico (donde ocurre movimiento en la articulación) e isocinético (donde ocurre movimiento en la articulación, pero la velocidad de movimiento se mantiene constante). Las contracciones isotónicas e isocinéticas también pueden realizarse de forma concéntrica (donde el músculo se acorta, por ejemplo, cuando se usan los músculos anteriores del muslo al pararse desde una posición de sentado), o de forma excéntrica (donde el músculo está activo pero se alarga, por ejemplo, los músculos anteriores del muslo al sentarse desde una posición de parado). La actividad muscular excéntrica ocurre normalmente para controlar el movimiento contra la gravedad. Además, el ejercicio para los músculos que actúan en la rodilla puede realizarse como actividad de cadena cinética cerrada (carga del peso, donde el pie se encuentra fijo, por ejemplo, al pararse desde una posición de sentado) o actividad de cadena cinética abierta (sin carga del peso, donde el pie es libre de moverse, por ejemplo, extender la rodilla al estar sentado). Otras modalidades usadas durante la fase de rehabilitación pueden incluir crioterapia (hielo), electroterapia (incluida la estimulación del músculo), movimiento pasivo continuo, tratamientos restrictivos con ortesis y complementarios como reflexología y acupuntura. En una revisión sistemática integral anterior (Thomson ), el efecto de la rehabilitación sobre los pacientes de LCA no fue concluyente en lo que se refiere a eficacia del ejercicio, efectividad de la dosificación, ámbito en el que se desarrollaron los programas guiados por fisioterapeutas y el nivel y el tipo de supervisión. Thomson también limitó los ensayos a los programas guiados por fisioterapeutas y no consideró los ensayos donde los programas de ejercicio fueron prescritos o guiados por personas que no era fisioterapeutas. Esa revisión ahora se ha dividido y se actualiza como una serie de revisiones separadas que incluye esta revisión actual y una sobre ejercicio para tratar lesiones meniscales aisladas de rodilla en adultos (Dixon 5). Esta revisión tuvo como objetivo examinar la efectividad del ejercicio empleado para el tratamiento de las lesiones aisladas del LCA en adultos, ya sea tratadas de forma conservadora o mediante reconstrucción, en cuanto al regreso al trabajo y a los niveles de actividad anteriores a la lesión. Para esta revisión, sólo se consideraron los ejercicios funcionales como la reeducación de la marcha, la hidroterapia, el ejercicio activo, equilibrio, propiocepción y fortalecimiento muscular. No se consideraron los ensayos que evalúan específicamente el uso de ortesis restrictiva, electroterapia o estimulación eléctrica, crioterapia (hielo), movimiento pasivo continuo (MPC) y tratamientos complementarios. OBJETIVOS Presentar las mejores pruebas sobre la efectividad del ejercicio usado en la rehabilitación de las lesiones aisladas del LCA en adultos, ya sea tratadas de forma conservadora o mediante reconstrucción, en cuanto al regreso al trabajo y a los niveles de actividad anterior a la lesión. Se formularon las siguientes hipótesis nulas: Para las lesiones aisladas del LCA tratadas de forma conservadora:: no hay diferencias en el resultado entre cualquier programa de ejercicios versus ninguno (control) en la rehabilitación de las lesiones del LCA; no hay diferencias en el resultado entre cualquier programa de ejercicios versus cualquier otro programa de ejercicio en la rehabilitación de las lesiones del LCA. Para las lesiones aisladas del LCA tratadas mediante reconstrucción: no hay diferencias en el resultado entre cualquier programa de ejercicios versus ninguno (control) en la rehabilitación de las lesiones del LCA; no hay diferencias en el resultado entre cualquier programa de ejercicios versus cualquier otro programa de ejercicios en la rehabilitación de las lesiones del LCA. CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN Tipos de estudios Los ensayos controlados aleatorios y los ensayos cuasialeatorios (p.ej., asignados al azar por fecha de nacimiento o número de historia clínica) que evaluaban programas de ejercicios diseñados para rehabilitar adultos con lesiones aisladas del LCA (tratadas de forma conservadora o mediante reconstrucción). Tipos de participantes Esta revisión incluyó ensayos con participantes descritos como adultos (definidos como mayores de 6 años o esqueléticamente maduros) con una lesión aislada del LCA. Las características de interés de los participantes incluyeron edad, sexo, desgarro parcial o completo, fuerza muscular y nivel de capacidad física anterior a la lesión. Se excluyeron los ensayos sobre intervenciones dirigidas a los individuos que tenían un informe de daño en otras estructuras además del LCA. Los ensayos que se concentraron en participantes con afecciones subyacentes reumatológicas, neurológicas, cardiovasculares o congénitas que afectaban las extremidades inferiores también se excluyeron de la revisión. Tipos de intervención Ensayos donde los participantes se asignaron al azar para recibir cualquier combinación de lo siguiente: ninguna atención, atención habitual, una intervención de un único ejercicio e intervenciones de ejercicios múltiples. También se incluyeron ensayos que comparan dos o más intervenciones. Para esta revisión, el ejercicio se consideró si tomaba uno de los siguientes formatos. Página 3

7 . Fortalecimiento muscular a. isométrico/isotónico/isocinético b. concéntrico/excéntrico c. cadena cinética abierta/cadena cinética cerrada. Movilidad articular a. activa b. activa asistida c. resistida 3. Reeducación de la marcha 4. Función/equilibrio neuromuscular y propiocepción 5. Sobre una superficie/en el agua Las intervenciones de ejercicios podían desarrollarse en el ámbito domiciliario, vivienda institucional, ámbitos comunitarios, gimnasios o consultorios y podían ser autosupervisadas (p.ej., mediante hojas/video de ejercicios), supervisadas individualmente o como parte de un grupo supervisado. Se excluyeron los ensayos que se centraron en: electroterapia, es decir, ultrasonido, Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), estimulación muscular; movimiento pasivo continuo y otras formas de movimiento pasivo; ortesis restrictiva; crioterapia; tratamientos complementarios como la reflexología; analgésicos. Tipos de medidas de resultado Las medidas de resultado primarias de interés fueron el regreso al trabajo y el retorno después del tratamiento al nivel de actividad anterior a la lesión, a los seis meses y al año. Para ser incluidos, los ensayos debían haber informado sobre estas medidas de resultado primarias. Éstas podían haber incluido, pero no se limitaban a, las escalas de resultado como la Tegner Activity Scale (escala de Actividad Tegner), (Tegner 985), el Cincinnati Knee Rating System (Sistema de Calificación de la Rodilla Cincinnati) (Barber-Westin 999) y el Cuestionario de calidad de vida para la deficiencia del LCA (Mohtadi 998). Las medidas de resultado secundarias podían incluir, pero sin limitarse a: dolor (dolor residual o dolor en el movimiento); inestabilidad (evaluada mediante artrometría); edema (p.ej., prueba de choque rotuliano); amplitud de movimiento de la rodilla; fuerza muscular (p.ej., evaluación isocinética); activación muscular (p.ej., análisis electromiográfico (EMG); otras complicaciones (p.ej., trombosis venosa profunda [TVP], infección). Se buscó información sobre el nivel de cumplimiento de la intervención, la magnitud y la duración del efecto, y los eventos adversos asociados con la intervención de ejercicios. ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register) (feb. de 5), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials - CENTRAL) (The Cochrane Library, Número, 5), MEDLINE (966 a marzo de 5), EMBASE (98 a marzo de 5), PEDro - The Physiotherapy Evidence Database ( (último acceso marzo de 5), CINAHL (98 a marzo de 5), AMED (985 a marzo de 5) y las listas de referencias de los artículos. Para identificar tesis y ensayos no publicados se estableció contacto con las instituciones y los expertos en el área. No se aplicó ninguna restricción de idioma. En MEDLINE (OVID ONLINE), los dos primeros niveles de la estrategia óptima de búsqueda de ensayos (Robinson ) se combinaron con una estrategia de búsqueda específica por temas (Tabla ). También se muestran las estrategias de búsqueda para AMED (Tabla ), CINAHL (Tabla 3), EMBASE (Tabla 4) y The Cochrane Library (Tabla 5). MÉTODOS DE LA REVISIÓN Selección de ensayos para la inclusión A partir del título, el resumen y los descriptores, al menos dos autores, y siempre AT y JD, examinaron de forma independiente los resultados de las búsquedas bibliográficas para identificar ensayos potencialmente pertinentes para la revisión completa. Del texto completo, se seleccionaron aquellos estudios que cumplían con los criterios de selección para su inclusión. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso o la opinión de un tercero (TH). Obtención de datos Los autores (AT y TH) extrajeron los datos de forma independiente mediante una herramienta de extracción de datos preparada especialmente que se probó con anterioridad. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso o la opinión de un tercero (JD). Se estableció contacto con los autores de los ensayos cuando la notificación de los datos no era completa. Evaluación de la calidad metodológica Los autores (AT y TH) evaluaron de manera independiente la calidad metodológica de cada estudio mediante una modificación del esquema de evaluación de calidad del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register) ( El esquema de calificación final para 5 aspectos de la calidad del ensayo (Tabla 6) incluía elementos del esquema de evaluación de calidad del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (elementos identificados con "M"), elementos de la lista Delphi Página 4

8 (Verhagen 998) (elementos identificados con "D") y elementos de la lista de consenso Maastricht-Amsterdam para la evaluación de la calidad metodológica (Bellamy 997) (elementos identificados con "MAC"). Cualquier desacuerdo se resolvió por consenso. Síntesis de los datos Los ensayos de lesiones del LCA tratadas de forma conservadora se analizaron y se informaron por separado de los ensayos que incluían reconstrucción. Cuando estuvieron disponibles y eran apropiados, los datos cuantitativos para los resultados enumerados en los criterios de inclusión se presentaron en las tablas de análisis. Para cada estudio, se calculó el riesgo relativo y los intervalos de confianza del 95% para los resultados dicotómicos, y las diferencias de medias y los intervalos de confianza del 95% para los resultados continuos (se informaron las desviaciones medias y las desviaciones estándar o el error estándar de la media). Se planificó que, si era apropiado, los resultados de los grupos comparables de ensayos se combinarían mediante el modelo de efectos fijos y se calcularían intervalos de confianza del 95%. La heterogeneidad entre ensayos comparables se evaluaría mediante una prueba estándar de ji cuadrado y se consideraría estadísticamente significativa a un valor P menor de,, después de la debida consideración del valor de l cuadrado. Se investigaría cualquier prueba de heterogeneidad para determinar si la presencia de diferencias obvias en los ensayos pudiera ser la causa de tal heterogeneidad. Si la heterogeneidad se considerara probable de tener graves efectos sobre la validez de los resultados, no se combinarían los datos. Cuando hubiera una heterogeneidad significativa, los resultados del modelo de efectos aleatorios se observarían y presentarían cuando fuera apropiado. Análisis de sensibilidad y de subgrupos Se planificó realizar análisis de sensibilidad, cuando se indicara, para investigar los efectos del ocultamiento de la asignación, la calidad metodológica y el análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis). Cuando los datos lo permitieran, también se planificaron análisis de resultado separados para probar las siguientes hipótesis nulas: las intervenciones de ejercicios son igualmente eficaces en los hombres y en las mujeres; las intervenciones de ejercicios son igualmente eficaces de forma independiente de la edad; la efectividad no depende del ámbito donde se desarrolle la intervención de ejercicios; la efectividad no depende del nivel o el tipo de supervisión de la intervención de ejercicios; la efectividad no depende del número o la frecuencia de las sesiones de ejercicios, es decir, la duración de la rehabilitación; la efectividad no depende de la intensidad de las intervenciones de ejercicios; la efectividad no depende del momento de realización de la cirugía. DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS La búsqueda a marzo de 5 resultó en la identificación de 5 estudios, nueve de ellos reunieron los criterios de inclusión de la revisión. Se excluyeron 4 estudios, principalmente porque no informaron sobre los resultados primarios de interés de esta revisión, o no se adecuaron a los criterios para un ensayo clínico aleatorio (verla tabla "Características de los estudios excluidos" para obtener detalles adicionales). Un ensayo (Frosch ) se colocó en "Estudios en espera de evaluación" mientras se aguarda la correspondencia del autor de contacto. Se han identificado dos ensayos adicionales desde marzo de 5 y también se colocaron en "Estudios en espera de evaluación" (Beynnon 5; Shaw 5). En la tabla "Características de los estudios incluidos", se presentan detalles de los estudios incluidos, entre ellos, las intervenciones y resultados. Los nueve estudios incluidos se informaron en su totalidad en revistas médicas. Los informes principales o únicos de los ensayos incluidos se localizaron inicialmente a partir de los ensayos identificados en la revisión original Thomson (ocho ensayos), o a partir de las bases de datos electrónicas (un ensayo). Todos los ensayos incluidos se publicaron en inglés. Las fechas de publicación de los ensayos abarcan ocho años, Beard 994 y Tovin 994 son los primeros. Todos, excepto uno, (Hooper ) eran ensayos de centro único. Los ensayos se realizaron en tres países, EE.UU. (cinco ensayos), Reino Unido (tres ensayos) y Suecia (un ensayo). Para esta revisión, las medidas de resultado primarias de interés fueron el regreso al trabajo y el retorno al nivel de actividad anterior a la lesión, es decir, los resultados funcionales. Las medidas de resultado primarias más frecuentemente usadas fueron la puntuación de la rodilla de Lysholm (Lysholm 98) y la puntuación de actividad de Tegner (Tegner 985). La escala de Lysholm es un resultado específico de la rodilla que mide la función en ocho dominios: cojera, bloqueo, dolor, subir escaleras, apoyo, inestabilidad, edema y ponerse en cuclillas. Se calcula una puntuación general de un total de, y una puntuación más cercana a indica mayor capacidad funcional. La puntuación de Tegner es una escala de actividad calificada de cero a diez, donde diez indica participación en deportes de alto rendimiento, y cero indica incapacidad para participar en una actividad a cualquier nivel. Ejercicio como parte del tratamiento conservador Solamente dos estudios informaron la rehabilitación conservadora (Beard 994; Fitzgerald ). Estos dos ensayos incluyeron 76 participantes, de ellos, 6 fueron hombres y 4 fueron mujeres. El rango de edad de los participantes era de 6 a 49 años (Beard 994) y de 5 a 57 años (Fitzgerald ). En ambos ensayos, el número de participantes masculinos sobrepasó el número de participantes femeninos. Beard 994 comparó los efectos de un régimen de entrenamiento propioceptivo complementario además de un programa tradicional versus un programa tradicional de rehabilitación Página 5

9 solo (con énfasis en mayor fuerza muscular, predominantemente mediante ejercicios de cadena cinética abierta). La medida de resultado primaria de interés usada en el ensayo fue la puntuación de Lysholm a las semanas (inmediatamente posterior a la rehabilitación), y las medidas adicionales fueron la evaluación de la propiocepción y la laxitud de la rodilla. No hubo datos disponibles para la última medida. Fitzgerald comparó los efectos de un régimen de perturbación complementario además de un régimen estándar versus un régimen estándar solo (fortalecimiento muscular con resistencia, entrenamiento de resistencia cardiovascular, entrenamiento de habilidades de agilidad y entrenamiento deportivo específico). Las medidas de resultado primarias de interés usadas en el ensayo fueron las Puntuaciones de resultado de la rodilla (Escalas de actividades deportivas y de la vida diaria (Irrgang 998) y la escala de Calificación global de la función de la rodilla) medidas después del tratamiento y a los seis meses de seguimiento y una calificación de la rehabilitación con/sin éxito (retorno a la actividad con/sin un episodio de rodilla que cede) medida a un año. Las medidas secundarias fueron la fuerza muscular y la laxitud de la rodilla después del tratamiento y a los seis meses. Ejercicio posterior a la reconstrucción quirúrgica Siete ensayos evaluaron la rehabilitación después de la reconstrucción del LCA, todos los ensayos usaron el método de hueso-rótula-hueso, realizado con asistencia artroscópica. Todos los ensayos informaron el uso de autoinjertos (tejido transferido de un sitio a otro en el mismo individuo), excepto un ensayo donde cuatro pacientes recibieron aloinjertos (tejido trasplantado de un individuo a otro) (Fischer 998). Los siete ensayos incluyeron 35 participantes, de ellos, 4 fueron hombres y 73 fueron mujeres. Cuando se informó, la edad de los participantes oscilaba entre 5 y 48 años. En los siete ensayos, los participantes masculinos sobrepasaron a los participantes femeninos. De los siete ensayos incluidos, sólo uno informó los mecanismos de las lesiones (Beard 998), aunque varios ensayos informaron que sus participantes estaban físicamente activos. Fischer 998 excluyó a los participantes que participaron en deportes de alto rendimiento o a nivel escolar o profesional. Los detalles de la cirugía y de la participación en deportes de los ensayos se muestran en la Tabla 7. Tres ensayos (Beard 998; Fischer 998; Schenck 997) compararon los efectos de la rehabilitación domiciliaria versus rehabilitación supervisada. Los participantes en cada uno de los ensayos siguieron el mismo programa de rehabilitación, y sólo difirió el nivel de supervisión. Las medidas de resultado primarias informadas fueron la puntuación de Lysholm ( semanas [Fischer 998], seis meses [Fischer 998, Beard 998] y un año [Schenck 997]), la puntuación de Tegner a los seis meses (Beard 998) y el Sickness Impact Profile (Perfil de repercusión de la enfermedad) (una medida genérica usada para evaluar la repercusión de la enfermedad en el funcionamiento físico y emocional) al año (Schenck 997). Las medidas secundarias fueron la evaluación de la fuerza muscular, la amplitud de movimiento de la rodilla y la laxitud de la rodilla seis meses después de la reconstrucción. Bynum 995 y Hooper compararon un programa de ejercicios de cadena cinética cerrada versus programas de cadena cinética abierta. Las medidas de resultado primarias de interés usadas en los ensayos fueron las puntuaciones de Lysholm y Tegner medidas al año (Bynum 995) y la puntuación Hughston Knee Functional medida a las seis semanas (Hooper ). Las medidas secundarias informadas fueron la gravedad del dolor patelofemoral al año, la laxitud de la rodilla y la prueba de Lachman (prueba clínica de inestabilidad) al año (Bynum 995). Mikkelsen comparó el efecto de un programa de cadena cinética cerrada versus un programa combinado de cadena cinética abierta y cerrada. Ambos grupos siguieron un programa idéntico durante seis meses, pero el grupo de cadena abierta realizó los ejercicios adicionales desde la semana cinco (posterior a la reconstrucción). Se informó que la medida de resultado primaria de interés fue el retorno al nivel deportivo anterior a la lesión medido 3 meses después de la cirugía. Las medidas secundarias fueron la laxitud de la rodilla y la fuerza muscular, medidas seis meses después de la cirugía. Tovin 994 comparó un programa de rehabilitación sobre una superficie con un programa en el agua. Los ejercicios en ambos programas fueron idénticos. La medida de resultado primaria de interés fue la puntuación de Lysholm, y la medida secundaria fue la fuerza muscular. Ambos resultados se midieron al final del programa de ocho semanas. CALIDAD METODOLÓGICA Las puntuaciones de calidad metodológica, en el esquema de evaluación de calidad para 5 aspectos de la calidad del ensayo (Tabla 6), variaron considerablemente entre los ensayos, Beard 994 y Beard 998 fueron los ensayos con mayores puntuaciones, aunque ningún ensayo obtuvo la calificación máxima. Ejercicio como parte del tratamiento conservador Beard 994 informó una asignación aleatoria adecuada de los participantes (asignación generada por computadora) y se consideró que se había realizado el ocultamiento de la asignación. En Fitzgerald, la asignación de los participantes se generó por computadora, pero había información insuficiente para determinar si se realizó el ocultamiento de la asignación. Beard 994 describió el cegamiento de los evaluadores y los participantes. Ambos ensayos obtuvieron una calificación alta en la descripción de los criterios de inclusión/exclusión, las definiciones de las intervenciones y las medidas de resultado y la adecuación de las medidas de resultado. Se consideró que la duración de la vigilancia fue inadecuada en los ensayos (Beard 994 Página 6

10 semanas y Fitzgerald ) cinco semanas. Ningún ensayo obtuvo una calificación alta en la descripción del cumplimiento o de los eventos adversos. En la Tabla 8 y en la tabla "Características de los estudios incluidos", se proporcionan los detalles de los métodos de asignación al azar, grado de cegamiento del evaluador y del participante, la posibilidad de realizar un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) y pérdidas asociadas durante el seguimiento para los ensayos individuales. Ejercicio posterior a la reconstrucción quirúrgica Sólo cinco de los siete ensayos informaron un método de la asignación al azar, y sólo Beard 998 proporcionó detalles adecuados de estos métodos. Se consideró que hubo ocultamiento de la asignación en un ensayo (Beard 998), mientras que esto fue incierto en los restantes seis ensayos (Bynum 995; Fischer 998; Hooper ; Mikkelsen ; Schenck 997; Tovin 994). Con la tarea inevitablemente difícil de cegar a los proveedores de tratamiento con respecto a la asignación de grupos, parecería esencial cegar a los evaluadores. Sólo dos ensayos (Beard 998; Bynum 995) indicaron que los evaluadores estuvieron completamente cegados, aunque un ensayo (Schenck 997) informó el uso de un evaluador independiente. Con la excepción de Beard 998, la información no fue suficiente para confirmar si se había realizado el análisis por intención de tratar (intention-to-treat). Todos los ensayos proporcionaron descripciones de los criterios de inclusión y exclusión, y definiciones de las intervenciones y de las medidas de resultado. Sólo en dos ensayos se realizó vigilancia adecuada (Tabla 6 "Elementos de evaluación de la calidad y puntuaciones posibles", elemento M-L) ; Bynum 995 promedio de 9 meses y Mikkelsen promedio de 3 meses para el retorno al nivel deportivo anterior a la lesión. La notificación de los eventos adversos y el cumplimiento fue deficiente en los siete ensayos. Los detalles de los métodos de asignación al azar, grado de cegamiento del asesor y del participante, la posibilidad de realizar un análisis del tipo intención de tratar (intention-to-treat analysis) y pérdidas asociadas durante el seguimiento para los ensayos individuales se proporcionan en la Tabla 9 y en la tabla "Características de los estudios incluidos". RESULTADOS No se incluyeron ensayos que informaran el efecto del ejercicio versus ningún ejercicio. Ejercicio como parte del tratamiento conservador Entrenamiento propioceptivo complementario versus régimen tradicional (Comparación ) En Beard 994 (con 5 participantes) no hubo diferencias significativas semanas después del tratamiento, entre el régimen tradicional más entrenamiento propioceptivo complementario y un régimen tradicional solo, en cuanto a la mejoría del estado funcional, según mediciones de la puntuación de Lysholm (DMP 7,; intervalo de confianza (IC) del 95%: -4, a 8,) (ver Gráfico.). Entrenamiento complementario de perturbación versus régimen estándar (Comparación ) En un estudio pequeño de Fitzgerald (con 6 participantes), no hubo diferencias significativas después del tratamiento o en la evaluación a los seis meses de seguimiento en las Puntuaciones de resultado de la rodilla (Actividades de la vida diaria, Puntuaciones de actividad deportiva, Calificación global de la función de la rodilla) entre el régimen estándar complementado con entrenamiento de perturbación versus régimen estándar solo (ver Gráfico.). Sin embargo, el retorno a la actividad completa a los seis meses fue más frecuente para el grupo que recibía entrenamiento complementario de perturbación (RR,83; IC del 95%:,6 a 3,8) (ver Gráfico.), aunque la definición de "resultado con éxito" para el retorno a la actividad total no estaba claro y los métodos para adquirir estos datos no se describieron en el texto. No hubo una diferencia entre los grupos para otras medidas de resultado secundarias: fuerza isométrica del cuádriceps medida después del tratamiento y a los seis meses y la laxitud de la rodilla medida después del tratamiento (ver Gráficos.3 y.4). Ejercicio posterior a la reconstrucción quirúrgica Rehabilitación domiciliaria versus rehabilitación supervisada (Comparación 3) Se identificó una medida de resultado (puntuación de Lysholm) y un punto temporal (seis meses) abordados por más de un ensayo y esto permitió el agrupamiento de los datos (Beard 998; Fischer 998). Estos ensayos, que incluían un total de 8 participantes, compararon la rehabilitación domiciliaria versus la rehabilitación supervisada. No hubo pruebas de diferencias entre los dos grupos (DMP,46; IC del 95%: -3,9 a 6,) (ver Gráfico 3.). Los datos adicionales no agrupados no demostraron una diferencia en la puntuación de Lysholm a las semanas (Fischer 998) o en la puntuación de Tegner (cambio porcentual) a los seis meses (Beard 998). No hubo diferencias entre los grupos para otras medidas de resultado secundarias: fuerza muscular (proporción de torque) medida a los tres y a los seis meses (Beard 998), laxitud de la rodilla medida a los seis meses (Beard 998) o amplitud de movimiento de la rodilla (ADM) medida a las seis y a las semanas (Fischer 998). La ADM de la rodilla a las 8 y a las 4 semanas mostró una diferencia entre los grupos (8 semanas: DMP -6,; IC del 95%: -,76 a -,4 y 4 semanas: DMP -8,; IC del 95%: -,9 a -3,8) (ver Gráfico 3.5), y favoreció al ejercicio domiciliario (Fischer 998). No se conoce en qué punto de la amplitud de movimiento se consideró que ocurrieron estas mejorías, es decir, resolución de la falta de extensión o mejoría de la flexión. Las diferencias promedio entre los grupos de seis a ocho grados no pueden ser un cambio clínicamente importante, ya que la precisión de la medición de la amplitud articular con goniómetros y estimación visual está Página 7

11 limitada a valores similares (Watkins 99). Además, los datos usados para esta revisión se tomaron de las estimaciones visuales de las cifras en el documento original. Aunque las medidas de resultado que informó Fischer 998 eran adecuadas, la notificación metodológica general de este ensayo fue deficiente. Rehabilitación de cadena cinética cerrada versus cadena cinética abierta (Comparación 4) Los ensayos que investigaban la rehabilitación de cadena cinética cerrada versus de cadena cinética abierta no demostraron diferencias entre los grupos en cuanto a la función de la rodilla: Puntuación Hughston Clinic Functional seis semanas después de la cirugía (Hooper ) (DMP,; IC del 95%: -9,34 a 9,34) (ver Gráfico 4.3) y al dolor patelofemoral lo suficiente grave como para restringir la actividad al año (Bynum 995) (RR,34; IC del 95%:,59 a 3,7) (ver Gráfico 4.4). No hubo diferencia entre los grupos para la medida de resultado secundaria, prueba de Lachman negativa medida al año (Bynum 995) (RR,93; IC del 95%:,8 a,9) (ver Gráfico 4.6). Sin embargo Bynum 995 no informó los niveles a los cuales los participantes se encontraban limitados en la actividad, ni el grado de dolor patelofemoral que causaba restricción a la actividad. Rehabilitación de cadena cinética cerrada versus cadena cinética abierta (Comparación 5) En un ensayo de 44 participantes, el retorno al nivel deportivo anterior a la lesión 3 meses después de la cirugía, fue estadística y significativamente más frecuente en el programa de rehabilitación de cadena cinética abierta comparado con el programa de cadena cerrada solamente (Mikkelsen ) (RR,4; IC del 95%:,8 a,98) (ver Gráfico 5.). No hubo diferencias entre los grupos para las medidas de resultado secundarias: laxitud de la rodilla y fuerza isocinética del cuádriceps medidas seis meses después de la cirugía (ver Gráficos 5. y 5.3). Rehabilitación sobre una superficie versus rehabilitación en el agua (Comparación 6) En un estudio pequeño de Tovin 994 (con 9 participantes) que comparaba la rehabilitación sobre una superficie y la rehabilitación en el agua, se observó una mayor puntuación de Lysholm, medida a las ocho semanas, en el grupo de rehabilitación en el agua (DMP 9,8; IC del 95%:,9 a 8,3) (ver Gráfico 6.). No hubo diferencias entre los grupos en la fuerza muscular medida a las ocho semanas, con la excepción del torque isocinético máximo 9 /segundo - flexión que favoreció a la rehabilitación sobre una superficie (DMP -4,7; IC del 95%: -5,89 a -3,5) (ver Gráfico 6.). Análisis de subgrupos El efecto del ámbito y el nivel de supervisión sobre la efectividad de los programas de ejercicios se consideraron en la comparación 3 (rehabilitación domiciliaria versus rehabilitación supervisada) y en la comparación 6 (rehabilitación sobre una superficie versus rehabilitación en el agua) y se informaron anteriormente. Sin embargo, debido a la forma en la cual se informaron los datos en los ensayos, no fue posible realizar análisis de subgrupos separados para probar las siguientes hipótesis nulas: las intervenciones de ejercicios son igualmente eficaces en los hombres y en las mujeres; las intervenciones de ejercicios son igualmente eficaces de forma independiente de la edad; la efectividad no depende del número o la frecuencia de las sesiones de ejercicio, es decir, de la duración de la rehabilitación; la efectividad no depende de la intensidad de las intervenciones de ejercicios; la efectividad no depende del momento de realización de la cirugía. DISCUSIÓN Esta revisión tuvo como objetivo examinar la efectividad del ejercicio empleado para el tratamiento de las lesiones aisladas del LCA en adultos, ya sea tratadas de forma conservadora o mediante reconstrucción, en cuanto al regreso al trabajo y a los niveles de actividad anteriores a la lesión. Para esta revisión, sólo se consideraron los ejercicios como la reeducación de la marcha, la hidroterapia, el ejercicio activo, el equilibrio, la propiocepción y el fortalecimiento muscular. Los ensayos que consideraron específicamente el uso de ortesis restrictiva, electroterapia o estimulación eléctrica, crioterapia (hielo), movimiento pasivo continuo (MPC) y tratamientos complementarios no se consideraron. En total, la búsqueda hasta marzo 5 resultó en la identificación de 5 ensayos. Nueve ensayos, con 39 participantes (34 hombres y 87 mujeres) cumplieron los criterios de inclusión de la revisión. Sólo dos ensayos, con 76 participantes, informaron la rehabilitación conservadora (no quirúrgica) y siete ensayos, con 35 participantes, evaluaron la rehabilitación posterior a la reconstrucción del LCA. Las puntuaciones de calidad metodológica variaron considerablemente entre los ensayos, y el cegamiento del participante y del evaluador se informó de forma deficiente. Los tamaños de la muestra de los ensayos incluidos variaron de a 97 participantes y esto planteaba preguntas en cuanto al poder estadístico de los ensayos individuales. La vigilancia adecuada (al menos un año) sólo se observó en dos ensayos, Bynum 995 promedio de 9 meses (puntuación de Lysholm) y Mikkelsen promedio de 3 meses (retorno a niveles deportivos anteriores a la lesión). La naturaleza de la intervención - el ejercicio - hace prácticamente imposible el cegamiento de los proveedores de atención y los participantes, aunque el cegamiento de los evaluadores sería posible. La mayoría de las comparaciones fueron de atención habitual solamente versus atención habitual más ejercicio complementario. Ningún ensayo informó el uso de un grupo control (participantes que no recibían tratamiento). Sin embargo, la naturaleza de la lesión del LCA habitualmente sugiere individuos que participan en actividades deportivas, y que pueden negarse a cualquier forma de rehabilitación con la Página 8

12 percepción de que ésta puede retrasar aún más el retorno a sus actividades normales. Para esta revisión, las medidas de resultado primarias de interés fueron el regreso al trabajo y el retorno al nivel de actividad anterior a la lesión después del tratamiento, a los seis meses y al año. Los ensayos incluidos en esta revisión informaron estos resultados mediante una variedad de medidas, entre ellas, la escala de actividad de Tegner (Tegner 985), la puntuación de Lysholm, la puntuación de resultado de la rodilla y las actividades de la vida diaria (Irrgang 998) y regreso al nivel de actividad anterior a la lesión. Aunque las medidas de resultado eran adecuadas, había diferencias entre los ensayos en los períodos de vigilancia que oscilaban de cinco semanas (Fitzgerald ) a 3 meses después del tratamiento (Mikkelsen ). Se ha informado que los pacientes con reconstrucción del LCA pueden no recuperar la fuerza muscular normal en la rodilla durante la marcha hasta a meses después de la cirugía, y aun más tarde para correr (Devita 998), y de igual manera, la restauración de la función propioceptiva en la rodilla puede llevar hasta 8 meses (Iwasa ). Por consiguiente, los puntos temporales de seis meses y un año seleccionados para esta revisión pueden ser insuficientes a pesar de la introducción de los programas acelerados de cuatro a seis meses de duración. Las medidas de resultado secundarias informadas incluyeron; la amplitud de movimiento de la rodilla, la fuerza muscular (isométrica y diversas velocidades de isocinética), laxitud de la rodilla, capacidad propioceptiva y análisis de la marcha. La consecuencia temida más importante del ejercicio dinámico o de la prueba a alta intensidad es el daño a un ligamento cruzado anterior reconstruido o parcialmente roto o un daño adicional a las estructuras alrededor de la articulación de la rodilla. Este factor impone una limitación en la agresividad de las medidas de resultado clínicas para evaluar la eficacia del éxito de las intervenciones. Por ejemplo, el uso de la prueba Noyes Hop Test (Noyes 99) en las primeras etapas después de la reconstrucción del LCA o en estadios agudos de una rotura parcial o completa tratada de forma conservadora no se consideraría una medida adecuada, aunque clínicamente sería útil en los estadios posteriores de la rehabilitación y antes de volver al deporte. En, la Organización Mundial de la Salud (WHO ) respaldó la International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) (Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud) como un marco conceptual para la descripción de la salud y los estados relacionados con la salud. Los conceptos multidimensionales se relacionan con la discapacidad y el funcionamiento y las consecuencias de las condiciones de salud. La ICF ayuda en la investigación científica ya que proporciona un marco o estructura para la investigación y para hacer comparables los resultados de la investigación. La amplia variedad de medidas de resultado usadas en los ensayos incluidos en esta revisión apoya la necesidad de un acuerdo general acerca de las medidas de resultado usadas en los ensayos de las intervenciones basadas en ejercicios. Debe considerarse un consenso internacional en un conjunto central de medidas de resultado y períodos de vigilancia para determinar el efecto del tratamiento de ejercicios, por ejemplo; las escalas de resultado de la rodilla, la fuerza muscular, la movilidad articular y la laxitud de la rodilla. En esta revisión, las comparaciones se clasificaron en seis categorías. El agrupamiento de los datos no fue posible debido a la ausencia de datos adecuados y a la amplia variedad de medidas de resultado y períodos de vigilancia. Esto se agravó aún más por las diferencias de los protocolos de la prueba y el equipo de prueba al medir las escalas de resultado de la rodilla, la fuerza muscular, la amplitud de movimiento y la laxitud articular. La puntuación de Lysholm fue la única medida aplicada en más de un ensayo que comparó las mismas intervenciones de ejercicios. Debido a estos y a otros factores metodológicos y de informe, los autores de esta revisión establecen la conclusión de que hay pruebas insuficientes para apoyar la eficacia de una intervención de ejercicios por sobre otra en la rehabilitación conservadora o posterior a la reconstrucción de adultos con lesiones aisladas del ligamento cruzado anterior, en cuanto al retorno al trabajo o a los niveles de actividad anteriores a la lesión. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la práctica Convencionalmente, los médicos que tratan las lesiones del LCA procuran restaurar la función y ayudar a los pacientes a regresar a los niveles de actividad anteriores a la lesión, mediante la "prescripción" de un programa de ejercicios para aumentar la movilidad articular, la fuerza muscular, la conciencia propioceptiva y la buena condición física general y se han notificado muchas de dichas intervenciones. Dado que la disfunción articular tiende a producir la aparición de enfermedad articular degenerativa, una prioridad de los médicos debe ser promover la restauración total de la función mediante un programa de rehabilitación eficaz y aceptado. Esta revisión ha demostrado una falta de pruebas para apoyar una forma de intervención de ejercicios por sobre otra en el tratamiento de las lesiones aisladas del LCA. Los resultados del efecto a largo plazo del ejercicio no están disponibles debido a la duración inadecuada de la vigilancia de los ensayos. Implicaciones para la investigación Esta revisión ha demostrado una falta de pruebas para apoyar una forma de intervención de ejercicios por sobre otra en el tratamiento de las lesiones aisladas del LCA. Debe considerarse la investigación adicional en forma de ensayos controlados aleatorios a gran escala, bien diseñados, con medidas de resultado y períodos de vigilancia apropiados, que empleen Página 9