Actualización del estudio por imagen del dolor anterior de rodilla

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1 Actualización del estudio por imagen del dolor anterior de rodilla Poster no.: S-0336 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: M. V. Redondo Carazo, M. F. Cegarra Navarro, M. J. Ruiz Lopez, G. A. Gonzalez Alvarado, M. D. C. Alcántara Zafra, M. J. Fernandez Ferrando; Murcia/ES Palabras clave: Trauma, Patología, Anomalías del tejido conectivo, Procedimiento diagnóstico, Informe estructurado, Ultrasonidos-Doppler color, TC-Alta resolución, RM, Músculoesquelético tejidos blandos, Músculoesquelético cartílago, Anatomía DOI: /seram2014/S-0336 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 29

2 Objetivo docente 1. Realizar una revisión de las principales causas del dolor de la cara anterior de la rodilla. 2. Mejorar la compresión de los mecanismos etiológicos implicados. 3. Describir los hallazgos en imagen más específicos. Revisión del tema El dolor anterior de la rodilla en un motivo de consulta frecuente. Las mujeres en edad adolescente y en general los individuos jóvenes son la población de mayor incidencia de esta dolencia, con síntomas que se relacionan muchas veces con el sobreuso, relacionado con frecuencia con la práctica deportiva. La anatomía y la biomecánica de la articulación patelofemoral es compleja y los síntoma son a menudo inespecíficos. Términos como "dolor anterior de rodilla", síndrome de dolor patelofemoral" y "condromalacia" son usados con frecuencia de forma indistinguible para describir múltiples condiciones que suceden en la misma región anatómica pero que tienen distinto significado y distinta etiología. Revisamos los pacientes que acuden por esta dolencia desde Entre las causas más frecuentes encontradas se incluyen la patología de tendones extensores, daño cartilaginoso intraarticular, bursitis, plicas, síndromes de irritación del tejido conectivo, malposición rotuliana y patología de la grasa de Hoffa. INTRODUCCIÓN: ANATOMÍA, APARIENCIA NORMAL Y FUNCIONALIDAD Las estructuras primarias del mecanismo extensor de la rodilla son el tendón del cuadriceps y el tendón/ligamento rotuliano. El tendón del cuadriceps es un tendón de múltiples fascículos formado por los cuatro vientres musculares, mezclado con tejido conectivo fibrograso. Página 2 de 29

3 Se inserta en el polo superior de la rótula y algunas fibras (recto femoral) se insertan en la superficie anterior patelar y forman una aponeurosis que conecta con el ligamento/ tendón rotuliano. La rótula se considera como un hueso sesamoideo dentro del mecanismo extensor. El componente infrapatelar es el tendón rotuliano o ligamento rotuliano. Fig. 1 on page 9 Se origina en el polo inferior rotuliano junto con las fibras de la aponeurosis y se inserta en la prominencia proximal de la tibia, en el tubérculo tibial. Integra fibras no tendinosas de tejido fibroconectivo que unido al fenómeno del ángulo mágico dan un aspecto heterogeneo en RM sobre todo en su margen posterior. El límite medial de la rótula que estabiliza medialmente gracias al vasto medial oblicuo, el ligamento medial patelofemoral, retináculo medial y el ligamento medial patelotibial. Fig. 2 on page 10 El límite lateral que estabiliza la rótula lateralmente, lo forma el retináculo lateral y el ligamento patelofemoral lateral. Fig. 3 on page 11 Como indica su nombre, la principal función del mecanismo extensor es la extensión de la rodilla. Este mecanismo extensor también estabiliza la rodilla, principalmente durante la deceleración y cuando caminamos cuesta abajo. La patela se localiza en la concavidad de la tróclea femoral en el fémur anterior y el cartílago permite su deslizamiento de forma segura. LESIONES TENDINOSAS DEL CUADRICEPS Agudas o crónicas. AGUDAS: Página 3 de 29

4 -En el polo superior de la rótula o próximo a él. -La rotura completa sucede en pacientes sobre los 40 años y no suele ser resultado de un trauma directo. Normalmente, es resultado de una tendinopatía crónica en pacientes con diabetes, gota, hiperparatiroidismo, enfermedades del tejido conectivo y uso de corticoides. -Clínicamente: Falta de extensión activa y defecto tendinoso. Roturas completas (se debe de valorar la extensión y grado de retracción). Roturas parciales (valorar la extensión). Fig. 4 on page 12 LESIONES DEL TENDÓN ROTULIANO Aparecen en pacientes más jóvenes con predisposición y secundarias a trauma directo. Son roturas próximas al origen patelar y son mucho menos comunes que las roturas del tendón del cuadriceps. En pacientes con esqueleto inmaduro, la inserción más débil se encuentra en el cartílago polo inferior de la rótula. Algunos niños, pueden sufrir una fractura-avulsión por contracción del mecanismo extensor (avulsión osteocartilaginosa del polo inferior de la rótula). En niños pequeños puede producir grandes fragmentos que hay que fijar con CRG. Fig. 5 on page 13 LESIONES CRÓNICAS: Son lesiones de sobreuso normalmente debido a actividades deportivas en gente joven. Aproximadamente, un 75% de las rótulas bipartitas ocurre en el margen superolateral y puede ser sintomática por trauma o estrés mecánico. En estos casos se observa una alteración de señal en la sincondrosis con estrechamiento entre ambos osículos con edema de partes blandas y defectos focales del cartílago articular. Según algunos autores, la rótula bipartita es el resultado de un síndrome de sobreuso de la inserción del tendón del vasto lateral oblicuo en pacientes jóvenes, similar a la enfermedad de Osgood-Schlatter. Página 4 de 29

5 Jumper s Knee (patelar tendinosis) sobreuso en la inserción del polo inferior de la rótula. Se caracteriza por trauma de repetición por sobrecarga mecánica, degeneración mucoide, fibrosis y neovascularización. Afecta normalmente a adolescentes y jovenes atletas con inmadurez esquelética que participan en deportes que requieren saltar. El máximo estrés se ejerce sobre la inserción proximal tras el salto. La clínica es de dolor anterior que se puede hacer constante e incluso llegar a restringir la actividad. Fig. 6 on page 14 La enfermedad de Sinding-Larsen-Johannson es similar al Jumper s knee que sucede en pacientes atletas con un esqueleto inmaduro. Se trata de apofisitis de tracción donde se observa un engrosamiento marcado del tendón rotuliano con fragmentos osificados a nivel proximal, secundarios a pequeñas avulsiones de la cortical/cartílago que se osifican. También, fragmentos distróficos que se desarrollan en un tendón debido a un sobreuso mantenido largo tiempo. La afectación edematosa es mayor que en el Jumper s Knee. Aunque se dice que es un proceso autolimitado de meses de evolución, muchos pacientes permanecen sintomáticos en la edad adulta. Fig. 7 on page 15 La enfermedad de Osgood-Schlatter es más común que el SLJ pero con una clínica similar. Los osículos intraligamentosos aparecen en el 50% de los casos en el aspecto distal del ligamento rotuliano. Sin embargo, existen osículos accesorios como variantes normales con los que se debe de hacer el diagnóstico diferencial. Es necesario la presencia de edema asociado para confirmar el diagnóstico. Fig. 8 on page 16 LUXACIÓN TRANSITORIA DE LA RÓTULA Página 5 de 29

6 Suele ser luxación lateral, tras traumatismo, normalmente secundario a pie fijo con rodilla flexionada. Se reduce de forma espontánea. Afecta normalmente a adolescentes y adultos jóvenes. Un 50% de casos no recuerda con claridad el traumatismo. El diagnóstico suele ser radiológico. En adolescentes con derrame articular moderado o grande debe de sospecharse una luxación transitoria de la rótula, rotura del LCA o fractura de la meseta tibial. Algunos pacientes pueden estar predispuestos a esta condición debido a displasias anatómicas: patela alta, tróclea poco profunda. (ángulo troclear>145º). El ángulo troclear se mide en el punto de mayor profundidad, puede variar según la flexión de la rodilla. Para la valoración de la inestabilización rotuliana, se debe de hacer un estudio dinámico patolofemoral con TC. El parámetro más importante es el TT-TG (tibial tubercle-trochlear groove), siendo el valor normal mm. Hallazgos radiológico: -Contusión en el cóndilo femoral lateral (80%), en el margen medial de la patela (60%) y fractura por impactación en el polo inferior de la rótula (45%). -Avulsión del retináculo medial (lado patelar) +/- avulsión ósea. Defecto óseo condral en el cóndilo lateral femoral (margen posterior). -Cartílago rotuliano (faceta medial). Fig. 9 on page 17 De forma natural, cuando la patela se luxa lateralmente, las partes blandas mediales deberían lesionarse. Sin embargo, el retináculo no es un estabilizador importante. El ligamento patelofemoral medial (MPFL) es un estabilizador más importante, responsable del 50-65% de la estabilidad medial. El MPFL se origina en el epicóndilo lateral femoral distal a la inserción del tendón aductor mayor y próximo al origen del ligamento colateral medial. Las fibras se mezclan con las del vientre muscular del vasto medial oblicuo. Es más reconocible en su inserción patelar. Página 6 de 29

7 En la dislocación patelar, al ser difícil de valorar su origen proximal, se deben de valorar signos indirectos de rotura del ligamento patelofemoral medial. La presencia de más líquido en el origen esperado del ligamento patelofemoral medial, ligamento con disrupción, fragmentos óseos avulsionados en el origen del ligamento y elevación secundaria del vasto medial oblicuo con líquido, son indicadores de rotura del ligamento patelofemoral medial. Fig. 10 on page 18 El tratamiento es la reconstrucción quirúrgica. ALTERACIÓN DE LAS PARTES BLANDAS Los tejidos blandos superficiales y profundos que rodean el mecanismo extensor están ligados de forma estrecha con su funcionalidad. BURSITIS ANTERIOR: -Inflamación-dolor. Su localización es anterior con extensión inferior si tiene gran volumen. En relación a su etiología, en la literatura anglosajona se habla de housemaid knee or washer s (tipo de mecanismo de lesión) o deportes como la lucha libre. -Lo más frecuente es la pretibial anterior (superficial). -RM o US: colección focal a veces hemorrágicas, con aumento del flujo Doppler en partes blandas adyacentes. -No se debe diagnosticar si sólo existe edema y no colección líquida. Puede existir un edema sintomático por fricción. Fig. 11 on page 19 -Bursitis infrapatelar superficial o profunda (pequeña cantidad de líquido en la profunda es normal en comunicación con la articulación). Puede existir asociación con un OsgoodSchlatter o con una bursitis infrapatelar profunda. Fig. 12 on page 20 Fig. 13 on page 21 SÍNDROMES DE LAS AMOHADILLAS GRASAS (FAT-PAD SYNDROME) Página 7 de 29

8 -La grasa de Hoffa se encuentra posterior al tendón rotuliano y anterior al receso intercondilar anterior y al LCA. -En este síndrome se observa edema y hemorragia con tejido cicatricial. El edema produce atrapamiento de la grasa entre el fémur-tibia-patela aumentando el dolor. -En el estudio de RM, se observa edema con estriación de la grasa. -El tratamiento quirúrgico consiste en retirar la grasa inflamada y suele ser curativo. -Existe una forma focal, donde se observa edema en el margen superolateral de la grasa de Hoffa, distal a la faceta lateral. Fig. 14 on page 22 SÍNDROMES DE LAS AMOHADILLAS GRASAS (FAT-PAD SYNDROME) -Otro síndrome focal afecta a la grasa suprapatelar y cuadricipital. Localizada entre el tendón distal del cuadriceps y el receso suprapatelar. -El edema es común en esta localización, sin embargo cuando es prominente y la grasa es edematosa existe un efecto de masa posterior con convexidad en el receso suprapatelar, y se habla de quadriceps fat pad syndrome (síndrome de pinzamiento de la grasa del cuadriceps). Fig. 15 on page 23 PLICAS SINTOMÁTICAS: -Remanentes sinoviales laminares. La mayoría son asintomáticos. Las laterales son raras. -La plica inferior o ligamento mucoso, se extiende desde la fosa intercondílea/lca hacia la grasa de Hoffa y a veces al borde inferior de la rótula. -Cuando existe engrosamiento de la plica con alta señal en T2, se habla de plica sintomática. La más sintomática es la medial. También pueden ser asintomáticas. Cuando son sintomáticas se asocian a defectos de cartílago en la faceta medial. Fig. 16 on page 24 Página 8 de 29

9 TUMORES DE LA GRASA DE HOFFA. Cualquier lesión ocupante de espacio en la grasa de Hoffa, puede ser causa de dolor en la cara anterior de la rodilla, siendo el ganglión de la grasa de Hoffa una tumoración relativamente frecuente en esta localización. Fig. 17 on page 25 Igualmente, patología sinovial focal, condromatosis sinovial focal o SVNP focal también pueden producir dolor en esta localización. PATOLOGÍA PATELAR ÓSEA La afectación ósea patelar también puede ser causa de dolor anterior de la rodilla, algunos ejemplos serían: la condromalacia/condropatía rotuliana, osteocondritis rotuliana Fig. 18 on page 26 Fig. 19 on page 27 Images for this section: Página 9 de 29

10 Fig. 1: Imágenes de RM sagitales potenciadas en T1. En la imagen izquierda se muestra con flecha roja el tendón del cuadriceps y en la imagen de la derecha el tendón rotuliano con flecha blanca. Página 10 de 29

11 Fig. 2: Imagenes axiales de RM T2* donde se muestran los mecanismos estabilizadores mediales de la rótula. En la imagen de la izquierda, se muestra con flecha roja el vientre del vasto oblicuo medial, flecha blanca se muestra el ligamento medial patelofemoral, flecha amarilla el retináculo medial y con flecha azul el ligamento patelotibial. Página 11 de 29

12 Fig. 3: Imágenes axiales T2* donde se observan los elementos del mecanismo estabilizador lateral de la rótula. En las imagenes superiores con flecha blanca se observa el retináculo lateral. En las imágenes inferiores, se marca con flecha amarilla el ligamento fémoropatelar lateral. Página 12 de 29

13 Fig. 4: Imagen sagital DP donde se observa una extensa rotura prácticamente completa de la inserción distal del tendón del cuadriceps con importante hematoma asociado. Página 13 de 29

14 Fig. 5: Imagen de radiografía lateral de la rótula, donde se muestra fractura-avulsión del polo inferior rotuliano secundaria a tracción del tendón rotuliano. Página 14 de 29

15 Fig. 6: Imagen sagital DP donde se observa una tendinosis crónica proximal rotuliana con un aumento de señal focal en la unión tendinosa con el polo inferior rotuliano. Página 15 de 29

16 Fig. 7: Paciente con enfermedad de Sinding-Larsen-Johannson. Apofisitis de tracción en el polo inferior de la rótula que asocia leve edema óseo junto con cambios inflamatorios en la inserción proximal del tendón rotuliano con presencia de calcificaciones intratendinosas así como cambios inflamatorios en la grasa adyacente. Página 16 de 29

17 Fig. 8: Paciente con enfermedad de Osgood-Schlatter donde se observa engrosamiento del tenón rotuliano en su inserción distal con presencia de pequeños osículos en su interior con leve edema óseo asociado. Página 17 de 29

18 Fig. 9: Paciente con episodio de luxación transitoria de la rótula. Se observan focos de contusión ósea con fractura trabecular en el margen lateral del cóndilo femoral externo y en la faceta medial rotuliana. Página 18 de 29

19 Fig. 10: Paciente con un episodio de luxación transitoria de la rótula donde se observa un engrosamiento con disrupción del retináculo medial así como rotura parcial del ligamento patelo-femoral medial. Página 19 de 29

20 Fig. 11: Imagen sagital DP FAT-SAT donde se muestra una bursitis prerrotuliana. Página 20 de 29

21 Fig. 12: Imagen sagital DP en paciente con pequeña bursitis infrapatelar superficial. Página 21 de 29

22 Fig. 13: Imagen sagital DP FAT-SAT donde se muestra una burisitis infrarrotuliana profunda. Página 22 de 29

23 Fig. 14: Imagen sagital DP FAT-SAT donde se muestra aumento de la intensidad de la grasa de Hoffa superolateral en un paciente con impingemente focal de la grasa de Hoffa. Página 23 de 29

24 Fig. 15: Imagen sagital DP FAT-SAT donde se observa edematización de la almohadilla grasa cuadricipital que produce dolor anterior de rodilla. Página 24 de 29

25 Fig. 16: Imagen sagital DP FAT-SAT donde se muestra una plica suprapatelar sintomática. Página 25 de 29

26 Fig. 17: Imagen sagital DP FAT-SAT donde se observa un ganglión dentro de la grasa de Hoffa. Página 26 de 29

27 Fig. 18: Imagen axial T2* donde se observa una aumento focal de la intensidad de señal en el espesor del cartílago rotuliano de la faceta medial, compatible con una condromalacia estadio 1. Página 27 de 29

28 Fig. 19: Imagen sagital DP y axial T2* donde se observa un foco de osteocondritis en la faceta medial rotuliana. Página 28 de 29

29 Conclusiones Existen múltiples causas responsables del dolor anterior de la rodilla. La combinación de la historia clínica, examen físico, y el uso apropiado de las distintas técnicas de imagen, nos permiten realizar un diagnóstico fiable en la mayoría de los casos. Bibliografía Bates DG, Hresko MT, Jaramillo D. Patellar Sleeve Fracture: Demonstration with MR Imaging. Radiol 1994; 193: Beasley LS, Vidal AF. Traumatic Patellar Dislocation in Children and Adolescents: Treatment Update and Literature Review. Curr Opin Pediatr 2004; 16: Chung CB, Skaf A, Roger B, Campos J, Stump Z, Resnick D. Patellar Tendon-Lateral Femoral Condyle Friction Syndrome: MR Imaging in 42 Patients. Skelet Radiol 2001; 30: Colvin AC, West RV. Patellar Instability. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: Elias DA, White LM, Fithian DC. Acute Lateral Patellar Dislocation at MR Imaging: Injury Patterns of Medial Soft-Tissue Restraints and Osteochondral Injuries of the Inferomedial Patella. Radiol 2002; 225: Haas SB, Callaway H. Disruptions of the Extensor Mechanism. Orthop Clin N Am 1992; 23: Kramer J, White LM, Recht MP. MR Imaging of the Extensor Mechanism. Semin Musculoskel Radiol 2009; 13: Lopis EL, Padon M. Anterior Knee Pain. Eur J Radiol 2007; 62: Página 29 de 29