Tratamiento del Niño Intoxicado

Transcripción

1 Tratamiento del Niño Intoxicado Rosalba Vargas, MD Servicio de Emergencias Pediátricas 7 de junio, 2014

2 Información financiera No tengo ninguna relación financiera que divulgar Page 1

3 Objetivos Los objetivos de esta plática son: Proporcionar un repaso general de las características típicas del niño intoxicado Repasar el tratamiento del niño intoxicado en la Sala de Emergencias Repasar estrategias de descontaminación gastrointestinal y las indicaciones y contraindicaciones de su uso Repasar el tratamiento de intoxicaciones que pueden ser letales a dosis bajas Page 2

4 Características del Niño Intoxicado

5 Edad mas propensa a la intoxicación Niños entre 1 a 5 años tendencia a explorar pero muy chicos para apreciar el peligro Intoxicaciones son sin intención les atrae el color o la apariencia Hay más riesgo de intoxicaciones cuando hay estrés en el hogar mudanza, pariente enfermo, recién nacido Page 4

6 Estadísticas Del 2009 al 2011, la Asociación Americana de los Centros de Control de Intoxicaciones reportó mas de 1.2 millones de ingestiones por año en niños menores de 6 años Del 2009 al 2011, el Sistema Nacional de Datos de Envenenamiento reportó que más del 50% de llamadas por año a los Centros de Control de Intoxicaciones fueron por niños menores de 6 años Page 5

7 Estadísticas De las 3.6 millones de ingestiones que ocurrieron entre el 2009 al 2011, más de 2,500 resultaron en eventos potencialmente letales y 109 niños fallecieron En México hay pocos estudios sobre intoxicaciones pediátricas pero se estima que más del 70% de intoxicaciones son causadas por medicamentos Page 6

8 Consideraciones especiales en niños Los niños tienen el metabolismo basal aumentado y menos reserva respiratoria que resulta en mayor susceptibilidad a la hipoxia Tienen una menor reserva de glucógeno que resulta en mayor susceptibilidad a la hipoglucemia Tienen una reserva cardiovascular limitada que resulta en mayor susceptibilidad a alteraciones del ritmo cardíaco Page 7

9 Tratamiento del Niño Intoxicado en la Sala de Emergencias

10 Medidas de resucitación Manejo inicial debe de concentrarse en la permeabilidad de la vía aerea, respiración, y circulación Medidas específicas al niño intoxicado examen neurológico, electrocardiograma, temperatura corporal central tratamiento empírico, descontaminación Page 9

11 Medidas de resucitación Obtener acceso intravenoso Tratamiento empírico naloxona dextrosa anticonvulsivante Consideración a la intubación endotraqueal proteger la vía aérea y asegurar una ventilación adecuada Page 10

12 Evaluación y tratamiento Obtener la historia clínica que tomó, cuando se lo tomó, cantidad, que medicamentos y productos químicos hay en la casa a veces los familiares no observaron la ingestión Características que sugieren intoxicación edad entre 1-5 años tendencia a pica inicio agudo alteración del estado mental Page 11

13 Evaluación y tratamiento Examen toxicológico tiene mayor valor cuando la causa de intoxicación es desconocida pero muchas medicinas no son detectadas Determinación de gasometría, química sanguínea, y osmolaridad plasmática ayudan a identificar trastornos metabólicos Importante reconocer síntomas consistentes con síndrome tóxico Page 12

14 Efectos Presión Arterial Frecuencia Cardíaca Frecuencia Respiratoria Temp Pupilas Ruido Intestinal Diaforesis Anticolinérgico varía - Colinérgico - varía Opioides Simpaticomiméticos Sedantes/ Hipnóticos - Page 13

15 Opciones Considerar descontaminación gastrointestinal Administrar antídoto Observación sin intervención cantidad de ingestión muy pequeña toxicidad inconsecuente paciente tiene recursos para obtener atención médica subsecuentemente Page 14

16 Descontaminación Gastrointestinal

17 Definición Tratamiento que reduce la absorción sistémica para reducir toxicidad de la sustancia ingerida Métodos incluyen lavado gástrico, administrar un adsorbente, o promover la evacuación Page 16

18 Consideraciones Son peligrosos los efectos de la sustancia ingerida? Se espera que la descontaminación vaya a reducir la toxicidad sistémica? Puede haber algún daño al paciente con el método de descontaminación? No se recomienda usar ningún método de descontaminación rutinariamente Page 17

19 Evacuación gástrica Jarabe de ipecacuana provoca vómito vía estímulación de la mucosa gástrica y activación de la zona de quimiorreceptores en el cerebro Estudios demuestran que típicamente se recupera < 50% del contenido gástrico Estudios no demuestran que jarabe de ipecacuana sea superior a la no intervención Page 18

20 Evacuación gástrica Uso de jarabe de ipecacuana está contraindicado en casos donde haya peligro de insuficiencia respiratoria, peligro de aspiración de contenido gástrico, ingestión de sustancia cáustica, o ingestión de baterías Complicaciones incluyen vómito prolongado, sedación, y diarrea Page 19

21 Evacuación gástrica Fuera del hospital, se recomienda que el jarabe de ipecacuana se use solo si existen todas las siguientes condiciones: no hay contraindicación a su uso hay riesgo de efectos tóxicos muy graves no hay otra terapia disponible el paciente no puede llegar al hospital dentro de 60 minutos de ingestión y el jarabe se administra dentro de 30 minutos no hay riesgo de disminuir el efecto de alguna otra terapia Page 20

22 Lavado gástrico Se coloca una sonda a traves de la boca, se aspira el contenido gástrico, y se irriga el estómago con solución salina normal Estudios demuestran que la cantidad de contenido gástrico recuperado varía mucho y depende del tiempo transcurrido después de la ingestión Estudios sugieren que este método de descontaminación no proporciona mayor beneficio Page 21

23 Lavado gástrico Teoréticamente, el mayor beneficio es cuando se aplica inmediatamente después de ingerir una sustancia muy tóxica Contraindicaciones al uso de lavado gástrico incluyen insuficiencia respiratoria, riesgo de aspiración del contenido gástrico, ingestión de sustancias corrosivas, y riesgo de perforación gastrointestinal Page 22

24 Lavado gástrico Complicaciones ocurren en aproximadamente el 3% de casos Complicaciones incluyen aspiración de contendio gástrico, espasmo laringeo, colocación endotraqueal, lesión mecánica, hipotermia con uso de solución fria, e hiponatremia con uso de agua Page 23

25 Carbón activado Método de descontaminación mas común Adsorbe la sustancia ingerida y previene la absorción sistémica con el propósito de prevenir toxicidad Dosis 1 g/kg de peso con dosis máxima de 100 g Page 24

26 Carbón activado El mayor beneficio sucede cuando se administra lo más pronto posible después de la ingestión La eficacia de prevenir la absorción varía mucho y disminuye mientras mas tiempo pase Page 25

27 Carbón activado Se deberá considerar el carbón activado si la ingestión tóxica fue dentro de una hora, si la sustancia es adsorbida por el carbón activado, si la vía aerea está protegida, si el tracto gastrointestinal funciona y si no hay ningún otro tratamiento disponible Page 26

28 Carbón activado Contraindicaciones al uso de carbón activado incluyen tracto gastrointestinal disminuido, ingestión de una sustancia corrosiva, vía aerea desprotegida, riesgo de aspiración del contenido gástrico, e ingestión de una sustancia que no sea adsorbida por el carbón activado Complicaciones incluyen vómito (especialmente si se administra con sorbitol), neumonitis química severa, y obstrucción intestinal con dosis múltiples Page 27

29 Catárticos Aceleran el tránsito de la sustancia ingerida para reducir la absorción Sorbitol es el único catártico que se usa pero se han usado eritromicina, metoclopramida, y magnesio Típicamente se administra sorbitol mezclado con carbón activado Page 28

30 Catárticos No hay estudios que demuestren que el sorbitol mejore la evolución clínica del paciente intoxicado El uso del sorbitol se debería considerar para mejorar el sabor del carbón activado, para prevenir estreñimiento causado por el carbón activado, o cuando la sustancia ingerida disminuye el tránsito del tracto gastrointestinal (opioides, sedantes/hipnóticos) Page 29

31 Catárticos Contraindicaciones incluyen obstrucción intestinal, trauma abdominal, insuficiencia respiratoria sin la vía aerea protegida, riesgo de aspiración del contenido gástrico, desequilibrio electrolítico, e ingestión de sustancias que causan diarrea Complicaciones incluyen nausea, vómito, cólicos, deshidratación, y desequilibrio electrolítico Page 30

32 Lavado intestinal completo Polietilenglicol acelera el tránsito de la toxina para reducir la absorción La dosis recomendada es 500 ml/h para niños de 9 meses a 6 años, 1000 ml/h para niños de 6 a 12 años, y 1500 ml/h para adolescentes volumen grande y difícil que el paciente lo tolere Page 31

33 Lavado intestinal completo El lavado intestinal completo se debería considerar cuando el niño ingiere un medicamento de liberación prolongada y si se presenta más de 2 horas después de la ingestión También es opción para ingestiones de plomo, hierro, arsénico, zinc, o paquetes llenos de drogas ilícitas Page 32

34 Lavado intestinal completo Contraindicaciones incluyen insuficiencia respiratoria, vómito intratable, y perforación gastrointestinal Complicaciones incluyen nausea, vómito, y alteración de gusto Page 33

35 Intoxicaciones letales en dosis bajas

36 Bloqueadores de canal de calcio Disminuyen influjo de calcio en miocitos cardíacos, músculo liso vascular, y nodos cardíacos Síntomas de intoxicación: hipotensión, bradicardia, bloqueo aurículo ventricular hiperglucemia Intoxicación se maneja con: suero intravenoso y atropina inicialmente calcio intravenoso en casos leves infusión de insulina y glucosa en casos graves Page 35

37 Alcanfor Analgésico, antiprurítico, y antitusivo tópico Síntomas de intoxicación: malestar gastrointestinal, sensación de calor hiperactividad del sistema nervioso central seguido por depresión del sistema nervioso central Intoxicación se maneja con medidas de soporte, no hay antídoto Page 36

38 Clonidina y las imidazolinas Agonistas de receptores adrenérgicos α 2 centrales Síntomas de intoxicación: similar a intoxicación por opioides bradicardia, hipotension, insuficiencia respiratoria Intoxicación se maneja con: suero intravenoso y atropina reacción a naloxona varía dopamina si persiste la hipotensión Page 37

39 Antidepresivos tricíclicos Inhiben recaptación de norepinefrina y serotonina y bloquean canales de sodio dependientes de voltaje Síntomas de intoxicación: depresión del sistema nervioso central, convulsiones alteraciones de la conducción cardíaca, arritmia, hipotensión efectos anticolinérgicos taquicardia, midriasis, hipertermia Page 38

40 Antidepresivos tricíclicos Intoxicación se maneja con: medidas de soporte 1-2 meq/kg de bicarbonato de sodio para arritmias ventriculares mantener el ph menos de 7.5 no se recomienda usar difenilhidantoina porque puede provocar arritmias ventriculares Page 39

41 Opioides Muchas veces combinados con acetaminofen Síntomas de intoxicación: síndrome típico con depresión del sistema nervioso central, depresión respiratoria y miosis Intoxicación se maneja con: naloxona lavado intestinal completo cuando es con tabletas de liberación prolongada Page 40

42 Salicilatos Comunmente encontrados en aspirina, aceite aromático de gualterina, y Pepto-Bismol Síntomas de intoxicación: náusea, vómito, diaforesis, zumbido de oídos hiperventilación, hiperpnea hipertermia indica intoxicación letal acidosis metabólica con aumento del hiato aniónico ( anion gap ) combinada con alcalosis respiratoria Page 41

43 Salicilatos Intoxicaciones se manejan con: determinación de la concentración sanguínea > 30 mg/dl es nivel toxico > 100 mg/dl es nivel letal carbón activado, lavado intestinal completo alcalinización de la orina con bicarbonato de sodio hemodiálisis Page 42

44 Sulfonilureas Provocan la liberación de insulina independiente de la concentración de glucosa en la sangre Síntomas de intoxicación: hipoglucemia Intoxicaciones se manejan con: carbón activado o lavado intestinal completo dextrosa intravenosa para mantener glucosa sanguínea > 100 mg/dl diazóxido (si está disponible) octreotida Page 43

45 Alcoholes tóxicos Metanol, glicol de etileno, isopropanol Síntomas de intoxicación: depresión del sistema nervioso central debido al alcohol metanol se metaboliza a ácido fórmico y causa acidosis metabólica y alteraciones de la visión etilenglicol causa acidosis metabolica con aumento del hiato aniónico severo, toxicidad renal, y déficit de los pares craneales Page 44

46 Alcoholes tóxicos Intoxicaciones se manejan con: prevención del metabolismo del alcohol bloqueando la enzima alcohol deshidrogenasa etanol intravenoso fomepizol hemodiálisis Page 45

47 Resumen La mayoría de intoxicaciones en los niños son a causa de curiosidad en niños entre 1 a 5 años Tratamiento en la sala de emergancia se concentra en medidas de resusitación y en administrar antídoto si está disponible No se recomienda usar ningún método de descontaminación gastrointestinal rutinariamente Es importante reconocer intoxicaciones potencialmente letales para prevenir mortalidad Page 46

48 Preguntas? Page 47

49 Referencias bibliográficas Barrueto FJ, Gattu R, Mazer-Amirshadi M. Updates in the General Approach to the Pediatric Poisoned Patient. Pediatr Clin N Am. 2013; 60: Braitberg G, Oakley E. Small dose big poison. Aust Fam Physician Nov; 39 (11): Calello DP, Henretig FM. Specialized Approach to the Poisoned Child. Emerg Med Clin N Am. 2014; 32: Greene S, Harris C, Singer J. Gastrointestinal Decontamination of the Poisoned Patient. Pediatr Emerg Care Mar; 24 (3): Michael JB, Sztajnkrycer MD. Deadly pediatric poisons: nine common agents that kill at low doses. Emerg Med Clin N Am. 2004; 22: Olguin HJ, Garduño LB, Pérez JF, Pérez CF. Unintentional Poisoning with Drugs in a Mexican Pediatric Population. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2011; 18: Page 48

50 Muchas Gracias Page 49