AVANCES EN LA SOSTENIBILIDAD DE LA ELIMINACIÓN DE LOS DESÓRDENES POR DEFICIENCIA DE YODO (DDY) EN VENEZUELA.

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1 AVANCES EN LA SOSTENIBILIDAD DE LA ELIMINACIÓN DE LOS DESÓRDENES POR DEFICIENCIA DE YODO (DDY) EN VENEZUELA. Comisión Permanente de Investigación (CPI): Lic. Adollys Newman Lic. Irma Herrera B. Lic. Mariela Calderón Dr. Luis Caballero Lic. Alberto Humpiérrez Caracas/Abril 2007

2 Introducción La deficiencia de micronutrientes es un problema que afecta a millones de personas en el mundo, destacando por su magnitud la de yodo, hierro y vitamina A. En lo que se refiere al yodo, se estima que cerca de un billón de seres humanos viven en áreas con deficiencia de este mineral, la mayoría de ellas en países en vías de desarrollo. Se estima que en la Región de las Américas, 167 millones de habitantes están en permanente riesgo de sufrir las consecuencias de la deficiencia de yodo. En Venezuela, la región andina, poblada por unos dos millones y medio de habitantes, corresponde a la zona de mayor riesgo para los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (DDY). El yodo es un mineral componente esencial de las hormonas tiroideas, las cuales juegan un papel fundamental en el crecimiento y desarrollo humano, siendo éstas imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso central, por lo que su carencia se convierte en la causa prevenible mas importante de retardo mental. El yodo fue el segundo micronutriente en declararse esencial para la salud, (1850), ya que el primero fue el hierro en el siglo XVII. Actualmente existe el conocimiento, las tecnologías y la experiencia necesaria para eliminar este grave problema de salud pública, por lo que se requiere especial atención por parte del gobierno, el sector privado, las organizaciones civiles y la sociedad en general, para que en un esfuerzo mancomunado se controle y elimine esta grave carencia nutricional, tomando en cuenta que la sal es el vehículo idóneo para ser fortificado con yodo, resultando la medida preventiva más práctica, eficaz y económica para eliminar esta deficiencia. 2

3 Antecedentes de la lucha contra la Deficiencia de Yodo El bocio, como la consecuencia más notoria de la deficiencia de yodo, ha sido señalada desde la época de la colonia, particularmente en la región andina venezolana. Culminado el período independentista, numerosos estudios clínicos de bocio fueron realizados. Sin embargo es a mediados de este siglo, cuando se realizan las investigaciones clínico-epidemiológicas de mayor alcance. Fue así, como en 1946 se efectuó la Primera Encuesta Nacional de Bocio, la cual reportó una mayor prevalencia en los Andes (Bengoa, J M). La incorporación de análisis paraclínicos, como la determinación de yodo en orina, vino a ser un elemento muy importante que correlacionó la prevalencia de bocio en zonas endémicas con la deficiencia de yodo. Ya en 1951, De Venanzi y colaboradores determinaron por primera vez el yodo urinario en la región andina venezolana. En 1963 el Instituto Nacional de Nutrición (INN), realizó la Encuesta Nacional de Nutrición, mostrándose una prevalencia de bocio que osciló entre 9 y 12%, y una baja excreción urinaria de yodo. En 1966, la Encuesta Nacional de Bocio, realizada también por el INN, en niños reveló que un 13,4 % presentaba bocio, siendo la zona andina la más afectada con 32,6 % de los escolares con bocio. El 21 de noviembre de 1966, el Estado Venezolano, publica en Gaceta Oficial No el Decreto Presidencial No. 657, mediante el cual se implementa a partir del primero de enero de 1967, el sistema de yodación de la sal destinada al consumo humano y veterinario, a escala nacional y progresiva, de acuerdo con los requerimientos sanitarios para la erradicación de la endemia bociosa. 3

4 Sin embargo, el debilitamiento en las acciones de control y vigilancia por parte de las autoridades sanitarias, aunado al monopolio estatal en la explotación salinera, conllevó durante unas dos décadas a un bajo cumplimiento de la norma de yodación de la sal. En 1981, el INN realizó otra Encuesta Nacional de Nutrición, resultando los estados andinos con una prevalencia de 33% de bocio. En 1982, el INN inicia el registro sistemático del control de la yodación de la sal en el Sistema de Vigilancia Epidemiológica y Nutricional (SISVEN). En 1990, se establece como meta durante la Cumbre Mundial a favor de la Infancia reunida en Nueva York, la eliminación virtual de las deficiencias de yodo para el año Este mismo año, el INN y la Fundación CAVENDES, organizaron el II Taller sobre Deficiencia de Yodo, en Ureña, Edo. Táchira, donde se promulgó la Declaración de Ureña, la cual contempla entre otras iniciativas, el desarrollo de un programa con los componentes de control y vigilancia y de educación a la población; así como la medición periódica de la excreción urinaria de yodo, un indicador muy confiable para medir el aporte de yodo. El INN en 1991, crea el Programa Nacional para la Erradicación de las Deficiencias de Yodo (PRONAEDY), que pasó a llamarse en 1993, Programa Nacional para el Control y Eliminación de las Deficiencias de Yodo (PRONACEDY). Se comienza a enfocar la tradicional lucha contra el bocio, desde una óptica diferente, dadas las múltiples consecuencias que produce el déficit de este micronutriente en el desarrollo neurológico e intelectual y en el desempeño físico de los afectados. Posteriormente se recibe el apoyo del Programa Subregional Andino de Control de Deficiencias de Yodo (PSADDI) con sede en Quito y creado en 1991 por decisión del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia 4

5 (UNICEF), con base en la exitosa experiencia de cooperación bilateral entre el gobierno de Bélgica y el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, orientada a la eliminación de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo (DDY). PRONACEDY inicia sus actividades, actualizando la situación diagnóstica de los DDY en los estados andinos, tomando como población objetivo a escolares y como indicadores la prevalencia de bocio, la yoduria y contenido de yodo en sal, una metodología de análisis epidemiológico de los DDY en la comunidad respaldada por UNICEF, OMS/OPS y el Consejo Internacional para el Control de los Desórdenes por Deficiencia de Iodo (ICCIDD). Posteriormente, se trata de incorporar la experiencia y los aciertos en la lucha contra los DDY para disminuir las deficiencias de otros micronutrientes, por lo que nace entonces el PRONAMIN (Programa Nacional de Micronutrientes). El se publica en Gaceta Oficial No , la Resolución mediante la cual se crea la Comisión Nacional de Yodación y Fluoruración de la Sal Destinada al Consumo Humano y Uso Veterinario. Conformada por: dos representantes del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social; dos representantes del Instituto Nacional de Nutrición, uno de los cuales la presidirá; un representante de la Fundación para la Erradicación de las Enfermedades por Deficiencia de Yodo (FUNDE-EDY); un representante del Colegio de Odontólogos de Venezuela; un representante de la Fundación Centro de Estudio sobre Crecimiento y Desarrollo de la Población Venezolana (FUNDACREDESA) y un representante de las Empresas Salineras del país. Entre sus atribuciones, se encontraba, la de Coordinar y mantener permanente control y vigilancia del desarrollo de los programas de Yodación y Fluoruración, para la evaluación de los resultados y la 5

6 proposición de los ajustes que sean necesarios. Sin embargo esta comisión se encuentra inactiva desde hace más de seis años. La Resolución del Ministerio de Salud No. 290 publicada en Gaceta Oficial No en agosto de 2002, integra la lucha contra la caries y contra los DDY, ya que dicta las Normas Técnicas y Procedimientos para la Ejecución del Programa de Yodación y Fluoruración de la Sal Destinada al Consumo Humano y Uso Veterinario motivado a que el vehículo a ser fortificado con flúor y con yodo es el mismo, en este caso la sal. El INN, a través de un equipo técnico, ha motorizado el trabajo de las diversos profesionales, instituciones involucradas y la comunidad en el progreso hacia la eliminación virtual de los DDY como problema de salud pública, lo que llegó a feliz término en 1999 cuando un grupo de expertos de organismos internacionales (ICCIDD, UNICEF, OPS/OMS, Programa de Prevención de Deficiencias de Micronutrientes: PREDEMI-Perú, Centro Nacional de Alimentación y Nutrición: CENAM) a solicitud del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, realizó la Evaluación Externa del Programa, otorgando en ese año a Venezuela la certificación como país virtualmente libre de DDY. Esta certificación al país, constituye un claro reconocimiento a uno de los más importantes avances de la salud pública venezolana en el área de la nutrición. El mayor desafío es mantener la meta alcanzada, lo cual debe estar asegurado a través de un programa nacional consistente, un monitoreo sistemático, el compromiso continuo de los productores de sal y la participación activa de las comunidades, tomando en cuenta que existe permanentemente el riesgo de recurrencia, tal como lo manifestaron los evaluadores externos al referirse a la Sostenibilidad. 6

7 Justificación de las medidas para Reducir La Deficiencia De Yodo Las conocidas consecuencias de la deficiencia de yodo, no sólo en el individuo, sino en la comunidad en general, se asocian a bajo rendimiento escolar, a una productividad general reducida y a escaso desarrollo económico y social. El retorno a la inversión, el análisis costo/beneficio, basado en el aumento de la productividad y en la prevención de los DDY, al implementar medidas dentro de un programa de control de la deficiencia de yodo, justifican la implementación de acciones integradas con este objetivo. Vigilancia y Monitoreo Dado que la mayor parte del yodo se excreta a través de la orina, la determinación de la yoduria se convierte en el principal indicador bioquímico para conocer el estado nutricional de la población en relación a este micronutriente. Es así, como a partir de 1993, se incorpora este indicador cuando se inicia la Encuesta Escolar de los DDY en los estados andinos. Esta encuesta se realiza durante 1993 en Mérida, 1994 en Trujillo y 1995 en Táchira. De niños evaluados entre 7 y 14 años de edad, la prevalencia de bocio fue de 63,5%. Hay que considerar que valores mayores a 30% representan un grave problema de salud pública. En esta encuesta se determinó la yoduria en niños, obteniéndose una mediana de 133 µgi/l; aunque un 32,3% de los niños excretaron menos de 100 µgi/l. Un 16,5% de las muestras resultaron con valores menores de 50 µgi/l. (Se considera como deseable una yoduria mayor de 100 µgi/l y menos de 20% de las muestras con valores menores de 50 µgi/l). Sin embargo, de las 153 localidades estudiadas, un 32% presentó una mediana de yoduria baja. 7

8 Producto de una intensa campaña de información, educación y comunicación, orientada a promover el consumo de sal yodada, especialmente en las comunidades andinas y mediante una estrecha vinculación entre las autoridades de salud y el sector industrial salinero, se logró un mejoramiento en la yodación de la sal para consumo humano, que aunque hasta ahora se presenta un alto porcentaje de incumplimiento de la Norma COVENIN 179: 1995, de obligatorio cumplimiento, si garantizó un mínimo tenor biológico para la población ( mas de 15 ppm de yodo). La norma citada, establece que la sal para consumo humano debe estar yodada, conteniendo un mínimo de 40ppm y un máximo de 70ppm de Yodo. En 1998 en un estudio nacional, se analizaron muestras de orina en escolares, dando como resultado una mediana de yoduria satisfactoria (>100 µgi/l) en todos los estados del país. En este mismo estudio, se analizó semicuantitativamente el contenido de yodo en la sal consumida en hogares, encontrándose un 95% de sal adecuadamente yodada. En 1999, posterior a la certificación de Venezuela como país virtualmente libre de DDY, se llevan a cabo cada dos años monitoreos de yodurias, en las comunidades de mayor riesgo de los estados andinos y aledaños, así como el monitoreo anual de consumo de sal adecuadamente yodada en hogares (mas de 15 ppm de yodo). Durante el año 2000, la prevalencia de consumo de sal adecuadamente yodada en hogares de los estados andinos fue de 90,1%. En el año 2001 se monitorearon 30 localidades de los estados Táchira, Mérida y Trujillo, hallándose una mediana de yoduria siempre mayor de 100 µgi/l en todas las localidades. En el mismo año, la prevalencia de 8

9 consumo de sal adecuadamente yodada en hogares de los estados andinos, fue de 90,3%. Para el año 2002, se monitoreó la sal en hogares de 30 localidades de los estados Táchira, Mérida y Trujillo, encontrándose un 60% de sal adecuadamente yodada. Este porcentaje representa un descenso importante en el consumo de sal adecuadamente yodada en la región andina, al compararlo con los años anteriores. En el año 2003 se monitorearon 30 localidades de los estados Táchira, Mérida y Trujillo, encontrándose en 25 de esas localidades, una mediana de yoduria mayor de 100 µgi/l. Por otra parte, en 4 localidades del estado Táchira y 1 del estado Mérida se detectaron valores en la mediana calificados como de leve deficiencia de yodo. Se activó entonces una focalizada campaña de promoción de sal yodada y se realizó el año 2004 un nuevo Monitoreo de Yoduria en las citadas cinco localidades, hallándose medianas por encima de 100 µgi/l en cada una de ellas. Durante el año 2003, se monitoreó la sal en hogares de 30 localidades de los estados Táchira, Mérida y Trujillo, encontrándose un 55% de sal adecuadamente yodada. Durante el año 2004, se monitoreó la sal en hogares de 30 localidades de los estados Táchira, Mérida y Trujillo, encontrándose un 42% de sal adecuadamente yodada. El año 2005 se monitorearon 30 localidades de los estados Táchira, Mérida y Trujillo, hallándose una mediana de yoduria siempre mayor de 100 µgi/l en todas las localidades. 9

10 El monitoreo de sal en hogares realizado el año 2005 en la zona andina, revela un 73% de consumo de sal adecuadamente yodada en esas comunidades, representando una mejoría considerable en relación al año anterior. (Figura 4) Actualmente disponemos de resultados parciales del monitoreo de sal en hogares realizado a finales del año 2006 y que corresponden al estado Mérida, donde un 65% de las muestras de sal contienen mas de 15 ppm de yodo. Como puede verse, existe desde el año 2002, un deterioro en la calidad de la sal que se consume en las comunidades de mayor riego para los DDY en Venezuela, ya que desde entonces no se logra alcanzar el recomendado 90% de muestras recolectadas en hogares con un contenido adecuado de yodo. Sin embargo cuando evaluamos las yoduria en escolares de la región andina, observamos una clara tendencia al aumento en el porcentaje de muestras de orina con un contenido mayor de 300 µgi/l, lo que se puede calificar como signo de una ingesta excesiva de yodo. (Figura 5) Estrategias de Intervención Las estrategias conocidas para luchar contra la deficiencia de micronutrientes, son principalmente tres: la Diversificación Alimentaria, la Fortificación y la Suplementación con micronutrientes específicos. Estas estrategias no son excluyentes, sin embargo con determinados micronutrientes, alguna de ellas cobra mayor importancia. Esto es particularmente válido para el yodo, ya que la fortificación universal de un vehículo como la sal común, es la manera más práctica, económica y eficaz de llevar este mineral, especialmente a las áreas de mayor riesgo. 10

11 Fortificación La fortificación es el proceso de agregado de macro o micronutrientes a un alimento de consumo masivo, con el objeto de mejorar la calidad nutricional en la alimentación de un grupo, comunidad o población. La sal común es actualmente el vehículo ideal para el agregado de yodo, ya que ésta es consumida por toda o casi toda la población, sin que se modifiquen sus características organolépticas. Por lo general, para la yodación de la sal se utilizan dos formas químicas de yodo: el yoduro de potasio (KI) y el yodato de potasio (KIO 3 ). El yoduro suele ser mas barato, pero es menos estable, por lo que se emplea en sales altamente refinadas y secas, requiriendo ser protegidas con envases de excelente calidad y debiendo ser consumidas antes de la fecha de vencimiento. El yodato es más estable y resistente a la evaporación, pudiendo emplearse en sales menos refinadas, expuestas a mayores temperaturas y con mayor humedad o en sales con prolongado tiempo de transporte y almacenamiento antes del consumo. En Venezuela, es obligatoria la yodación de la sal, tanto para el consumo humano como para el consumo animal, establecida según Decreto Presidencial número 657 emitido el año La normativa vigente (COVENIN 179:1995), establece un nivel de yodación de la sal de 40 a 70 mgi/kg. de sal. 11

12 Diversificación Alimentaria La diversificación de la dieta es la promoción de una dieta que contenga alimentos que regularmente proporcionen los nutrientes necesarios para mantener una buena salud. Dada la etiología del déficit de yodo, los cambios en los hábitos alimentarios no suelen ser eficaces. La excepción es un aumento en el consumo de pescado de mar, mariscos, o de alimentos procesados con diversas fuentes de yodo. Ante el elevado costo de los productos marinos, debe hacerse hincapié en los de menor precio, tomando en cuenta que culturalmente el hábito de comer pescado de mar está poco arraigado en las comunidades andinas, particularmente las correspondientes al área rural, las más pobres, alejadas de los mayores centros poblados y con mayores dificultades para mantener la adecuada refrigeración y conservación de productos perecederos. Otro aspecto a tomar en cuenta, es el de los factores bociógenos presentes en numerosos alimentos. Por ejemplo, la familia de plantas crucíferas, donde se hallan los rábanos, repollos, coles y coliflores, presenta goitrina y otras sustancias orgánicas azufradas como tiocianatos e isotiocianatos, que interfieren con la normal utilización del yodo por la glándula tiroidea. Por ello se recomienda la utilización de sal yodada en la preparación y/o cocción de estos alimentos. La yuca que es consumida por amplios sectores en Sudamérica y el Caribe, contiene cantidades importantes de compuestos cianógenos, con propiedades bociógenas, cuando esta raíz no es cocinada suficientemente. 12

13 Existen otras causas de déficit de yodo, que impiden el normal metabolismo del mismo y que dan origen al bocio, siendo relativamente independientes de la ingestión y absorción del yodo alimentario y entre ellas se citan los déficits de vitamina A, selenio, hierro y posiblemente zinc. Suplementación La suplementación es una estrategia mediante la cual se administra una sustancia que suple, en forma individual y terapéutica, al micronutriente necesario para el buen funcionamiento del organismo; con la finalidad de corregir las deficiencias manifiestas y garantizar los requerimientos diarios del nutriente. El yodo asociado a aceites vegetales se ha venido empleando para corregir su deficiencia, principalmente en áreas donde existe déficit (mediana de yoduria < 20 µgi/l) y pocas posibilidades de disponer de sal yodada. Cuando se emplea aceite yodado por vía intramuscular la protección en el individuo puede cubrirlo por un período de 3 a 5 años; cuando se emplea la vía oral la protección se extiende de 1 a 2 años. Desde hace varios años, la situación epidemiológica de los DDY en Venezuela, no hace necesaria esta intervención y cualquier intento en este sentido debe ser informado a las autoridades nacionales de salud y nutrición, quienes tienen la responsabilidad de garantizar el consumo de sal adecuadamente yodada por parte de la comunidad, especialmente en las de mayor riesgo. 13

14 Componentes del Programa Los componentes que se desarrollan en el programa de lucha contra la deficiencia de micronutrientes son tres: el componente de Información, Comunicación y Educación; el componente de Investigación y Evaluación; y el componente de Control y Vigilancia. Información, Educación y Comunicación Un programa de control, debe tener como piedra angular un componente educativo que incorpore a todas las partes involucradas, con lo que se reduce la indiferencia o resistencia que pueda generarse ante cualquiera de las acciones emprendidas. La educación debe ser dirigida entre otros a los siguientes grupos: comunidades con mayor riesgo de deficiencia de yodo, trabajadores del sector salud, políticos y líderes con poder decisorio, empresarios y personas vinculadas a la industria y comercio de la sal, educadores, ONGs y empleados de los medios de comunicación. Las comunidades con mayor riesgo en DDY, constituyen el grupo más importante al que irán dirigidas las actividades educativas. Una comunidad que entienda la amenaza que representa la deficiencia de yodo y lo sencillo de las medidas para su corrección, no sólo cooperará con las medidas preventivas sino que las exigirá. De esta manera la comunidad afectada puede convertirse en el grupo de promoción más poderoso, insistiendo ante sus líderes políticos para que tomen decisiones para atacar esta deficiencia. 14

15 Investigación y Evaluación Una vez que comienza a operar un programa de control de los DDY, es necesario hacer una evaluación periódica de sus efectos biológicos. De allí la importancia de la determinación de yodurias cada dos años, reexaminando comunidades que muestren un deterioro en la situación de la deficiencia de yodo. Una red de comunidades centinela, deben ser seleccionadas cuidadosamente para que sean representativas de las comunidades de mayor riesgo. El INN a través del PRONAMIN realiza el monitoreo de yoduria en escolares de las comunidades de mayor riesgo. Otras investigaciones tendentes a conocer el estado de las hormonas relacionadas con el yodo son de gran importancia, así como otros estudios que conlleven a un mayor y mejor conocimiento de los DDY desde el punto de vista clínico, epidemiológico y nutricional. Control y Vigilancia El INN en 1986 incorporó en el Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN) el Componente Control Sistemático de yodación de la Sal, a los efectos de verificar sistemáticamente el contenido de yodo en la sal para consumo humano de acuerdo a la norma venezolana vigente, en muestras recolectadas en el nivel de expendios de alimentos al detal y analizadas en el laboratorio de la División de Investigaciones en Alimentos (DIA) del INN. Para mejorar la calidad de la información del nivel de expendios y a los fines de responder a la realidad de la situación de la yodación de la sal del país observando tendencias en el tiempo y espacio, se han hecho reformas a los 15

16 muestreos de la sal, atendiendo a las recomendaciones técnicas de los expertos nacionales e internacionales en esta materia. Aunque los resultados reportados por el INN no tienen validez legal, en la vigilancia alimentaria y nutricional son un mecanismo de alerta para que las autoridades sanitarias competentes y el sector salinero tomen las acciones correspondientes, en caso de incumplirse con el proceso de fortificación de la sal; pues es la DHA, concretamente, la instancia oficial que debe efectuar sistemáticamente el control externo a la industria salinera, aunado al control diario que debe llevar internamente la propia empresa. Posterior a la certificación de Venezuela como País Virtualmente Libre de Deficiencia de Yodo, se argumentó que el país cuenta con la plataforma necesaria para la Sostenibilidad del Programa, sin embargo se hicieron advertencias para el refuerzo de algunas actividades, a fin de evitar la recurrencia de las deficiencias de yodo en la población. En atención a este planteamiento y en apoyo al Programa Nacional de Micronutrientes (PRONAMIN), durante el año 2000 se hizo una revisión del proceso de la yodación y fluoruración de la sal para consumo humano: en plantas de producción, expendios y hogares, adecuándose al modelo o matriz de los Sistemas de Garantía de Calidad y Vigilancia de los Alimentos Fortificados aplicados internacionalmente; mediante la participación y trabajo de un equipo técnico del sector oficial competente y representantes de organismos internacionales (OPS/OMS, UNICEF). La estructura de esta matriz para el proceso de vigilancia y control de la sal yodada y fluorurada establece los niveles de competencia y responsabilidad: 1) Plantas Procesadoras: Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS) a través la Dirección de Higiene de los Alimentos (DHA) y la propia empresa. 16

17 2) Expendios al detal y hogares: Instituto Nacional de Nutrición (INN). Las Buenas Prácticas de Fabricación y el contenido de yodo y flúor en la sal para consumo humano quedan regidos bajo las normas técnicas y legales venezolanas establecidas para la industria salinera que procesa y comercializa sal en el país. En el año 2000 la recolectaban bianualmente 3 muestras por Distritos Sanitarios de cada una de las entidades federales y a partir del año 2001 se decide recolectar muestras de sal recolectadas mensualmente en expendios de alimentos al detal (supermercados, abastos, mercados libres) de todas aquellas marcas que se comercializan en cualquiera de los establecimientos seleccionados, de las capitales de estado, lo que significo una reducción considerable en el numero de muestras analizadas. Luego de este periodo de ajuste, el número de muestras de sal para consumo humano, recolectadas en las Unidades de Nutrición y analizadas en la División de Investigaciones en Alimentos perteneciente a la Dirección Técnica del INN, ha ido aumentando progresivamente, haciéndose más evidente el incremento interanual en los años (35,03% y 15,4% respectivamente), producto de la inclusión de los establecimientos que conforman la red de Mercados de Alimentos Mercal. C.A en sus diferentes modalidades (Mercal tipo I, Mercal Tipo II y Supermercal), dentro de los establecimientos a estudiar; mientras que para el año 2006 el numero de muestras proveniente de la Red Mercal disminuyeron por no encontrarse el producto en dichos establecimiento. (Figura 1). Para el año 2000 la División de Investigación en Alimentos, decide presentar los resultados de los análisis químicos cuantitativos de las muestras de sal de con un rango de: <20 mg y >20 mg por kilogramo de sal, lo que no permite conocer el cumplimiento de la Norma Legal venezolana vigente para ese año (40-70 mg de yodo/kg. de sal). 17

18 El periodo presenta una tendencia al descenso en el cumplimiento de la normativa legal venezolana, presentándose el valor más bajo de la serie estudiada en el año 2003, incrementándose en el año 2004, para de nuevo volver a descender en el año Las cifras alcanzadas en el año 2006 representan el segundo porcentaje más alto de cumplimiento de la Normativa Legal Venezolana para este periodo. De igual manera se destaca para año 2006, el porcentaje de muestras por debajo de 40 mg de yodo (60,4%), es la segunda más baja durante el periodo en estudio, solo superada por la encontrada en el año 2001 (47,4%), (Figura 2). Las muestras por encima del mínimo biológico de 15 mg de yodo por Kg de sal, valor sugerido por los organismos internacionales de salud (OPS, UNICEF) y que se emplea como referencia para el cumplimiento de las normas oficiales de cada país, se incremento a 75,7% en el Durante el periodo el cumplimiento de la Referencia Internacional, ha tenido un comportamiento irregular, encontrándose el valor más alto en el año 2001 (82,0%) y el menor valor en el año 2003 (56,7%), siempre muy por debajo del Criterio de éxito (90% o más de las muestras estén dentro de la recomendación internacional). (Figura 3). Tal como se ha señalado, se debe emprender un análisis de la situación de la sal disponible para el consumo humano y animal, partiendo de los puntos de producción (o importación), pasando por los canales de distribución hasta llegar al consumo real. El análisis de la situación debe incluir una lista de los principales productores o importadores de sal, las estadísticas sobre producción, importación y exportación e información sobre la calidad, el envasado, transporte y almacenamiento de la sal, su venta al detal, precios y consumo doméstico. Además deberá ejercerse una vigilancia periódica en 18

19 diferentes puntos a lo largo de la cadena de distribución de la sal yodada, para asegurar niveles adecuados de yodo y así aplicar las medidas correctivas necesarias. El control sanitario de la sal a nivel de plantas salineras, le corresponde a la Dirección de Higiene de los Alimentos (DHA) del Ministerio del Poder Popular para la Salud. Las muestras tomadas en plantas salineras son enviadas al Laboratorio del Instituto Nacional de Higiene Rafael Rangel, donde son analizadas tomando en cuenta la Norma COVENIN 179:1995. Sin embargo el control sanitario en plantas salineras se cumplía irregularmente y no existía información sistematizada, tal como lo señalaron los evaluadores externos en Motivado a ello el Instituto Nacional de Nutrición motorizó las Visitas Técnicas a Empresas Salineras con participación de sus funcionarios del área de Salud Pública y del Laboratorio de la División de Investigaciones en Alimentos (DIA), en compañía de los funcionarios de la Dirección de Higiene de los Alimentos tanto del nivel central como del nivel regional. Las muestras recolectadas por funcionarios del INN son analizadas en el laboratorio de la DIA-INN. La DIA, adscrita a la Dirección Técnica en el marco de Programa de Fortificación de la sal para consumo humano, realiza en las instalaciones del laboratorio el análisis de Yodo, utilizando el método de referencia, a fin de garantizar el cumplimiento de la normativa vigente. Las muestras son captadas mensualmente a nivel de expendio, por funcionarios de las Unidades de Nutrición del INN en los diferentes estados del país, el número de las mismas depende de las marcas de sal existentes en los establecimientos seleccionados para la captación. Las muestras de sal en su empaque original, son enviadas al laboratorio de la 19

20 DIA donde se realiza la recepción, codificación, preparación y análisis químico de Yodo. Posteriormente se elabora un informe mensual donde se expresan los resultados obtenidos así como, el porcentaje de cumplimiento de acuerdo a la norma COVENIN Nº 179:1995. Sal Comestible, de obligatorio cumplimiento. Producto de estas visitas, se ha recolectado información importante, como por ejemplo: datos de producción de sal bruta, de sal procesada destinada al consumo humano directo e indirecto, disponibilidad y costo de los aditivos para la yodación y fluoruración de la sal, rutas de comercialización, equipamiento y funcionamiento de los laboratorios internos de las empresas. Como resultado de esta actividad, se observó la necesidad de instalar Laboratorios Regionales que apoyen la labor de la Dirección de Higiene de los Alimentos, lo que permitiría resultados con mayor prontitud que faciliten la toma de medidas sancionatorias en los casos de incumplimientos de las normas de yodación y fluoración de la sal. Indicadores de Evaluación Indicadores de Impacto: Los indicadores de impacto pueden ser clínicos o bioquímicos. Indicadores Clínicos: Entre los indicadores clínicos se encuentran los referidos a la determinación del tamaño de la tiroides (sea por inspección y palpación o por otras técnicas como la ultrasonografía) y del cretinismo endémico. 20

21 Mediante la palpación de la glándula tiroides se busca conocer la prevalencia de bocio, que al ser mayor a un 5% en niños en edad escolar se considera problema de salud pública. Con la ultrasonografía, se obtiene una medida mas precisa del tamaño tiroideo en comparación con la palpación, sin embargo no existen todavía valores de referencia adecuados para escolares de los países andinos. En cuanto al cretinismo, existen dos tipos según las manifestaciones clínicas presentes: el cretinismo neurológico donde predomina un síndrome neurológico, con defectos en la audición, el habla, la postura corporal y el caminar; y el cretinismo mixedematoso que cursa con hipotiroidismo y alteraciones del crecimiento. La prevalencia de cretinismo es difícil de apreciar, debido entre otras causas a que se requiere de métodos especializados y experiencia clínica para diagnosticar los cretinos levemente afectados. Los cretinos gravemente afectados son fáciles de identificar y casi siempre son una proporción muy baja de casos por deficiencia de yodo. Sin embargo la presencia de cretinos en una comunidad, aunque la prevalencia sea muy baja, es significativa, porque demuestra que los individuos estuvieron expuestos a una carencia marcada de yodo ambiental en el pasado reciente. Indicadores Bioquímicos: Los indicadores bioquímicos están referidos a la determinación del yodo en la orina (yoduria) y de hormonas relacionadas con la glándula tiroides. La yoduria se refiere a la concentración de yodo urinario y es el indicador bioquímico mas importante en la evaluación epidemiológica de los DDY y en el monitoreo de los progresos de un programa de control de la 21

22 deficiencia de yodo. Esto se debe a que la mayor parte del yodo que se absorbe se excreta en orina. Como el nivel de yodo urinario de un individuo varía en el transcurso del mismo día, este dato solo debe emplearse para hacer estimaciones basadas en la población y no individualmente. Además, como los valores de yodo urinario de las poblaciones por lo general no se distribuyen normalmente, debe emplearse la mediana en lugar de la media. Numerosos estudios han mostrado una excelente correlación entre niveles bajos de yodo y severidad de los DDY. Una localidad es considerada deficiente de yodo, cuando en una muestra representativa de orinas casuales (30 a 50 por localidad) el valor de la mediana es menor de 100 µgi/l. o mas del 20% de las muestras tienen menos de 50 µgi/l. Con base en la concentración de yodo urinario, se establece la severidad de los DDY, considerándose leve con valores de µgi/l; moderado con valores de µgi/l y grave con un valor de la mediana menor de 20 µgi/l. Se considera una ingesta normal de yodo cuando el valor de la mediana oscila entre 100 y 200 µgi/l. y menos de 20% de las muestras están por debajo de 50 µgi/l. Valores de la mediana entre 201 y 299, así como mayores de 300 µgi/l se consideran como ingesta de yodo más que adecuada e ingesta de yodo excesiva respectivamente. Otro indicador bioquímico es la determinación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH). Cuando los niveles de yodo son bajos, la concentración de hormona tiroidea en la hipófisis estimula la liberación de 22

23 TSH, la cual se detecta en sangre. Por lo tanto, los niveles de TSH en suero o en sangre entera reflejan directamente la disponibilidad y la suficiencia del nivel de hormona tiroidea. El nivel de TSH es la mejor prueba diagnóstica para identificar hipotiroidismo. Poblaciones con valores de TSH superiores a 5 mu/l podrían indicar un problema significativo de DDY. Lo deseable es encontrar menos de 3% de los recién nacidos, con valores de TSH mayores de 5mU/L en sangre entera. Indicadores de Proceso Un programa de control de DDY debe incluir indicadores de proceso asociados con la ejecución del programa. Teniéndose a la yodación de la sal como la principal actividad de control de los DDY, debe garantizarse la disponibilidad y el consumo de sal yodada por parte de la población. Para ello se requiere que la producción local y/o importación de sal yodada debe alcanzar una cantidad suficiente para satisfacer la demanda humana potencial de 4 a 5 Kg/persona/año. A nivel de planta salinera o importador, el 100 % de la sal debe estar yodada de acuerdo a la normativa legal vigente: mgi/kg. de sal. A nivel de expendios, el cumplimiento de la normativa legal vigente de yodación de la sal (40-70 mgi/kg ) debe ser superior a 95%. A nivel de la comunidad, se establece la determinación de la prevalencia de consumo de sal adecuadamente yodada (con 15 ppm o más de Yodo) en hogares, considerando deseable que en un 90% o más de los hogares escrutados se esté consumiendo sal adecuadamente yodada. 23

24 El estimado de yodo a nivel de producción o importación, en distribuidores y minoristas debe ser hecho por el método de titulación. En hogares el contenido de yodo en la sal puede hacerse por titulación o con el empleo de Kits certificados. Indicadores para la Sostenibilidad del Programa Con la previsión de consolidar los logros a través del tiempo y darle sostenibilidad al programa, debemos considerar si los logros alcanzados pueden ser sostenidos y se deben conocer: 1.- Los niveles de mediana de yodo urinario en la población objetivo, cumpliendo estos criterios: a) Mediana en el rango de µgi/l, con menos del 20% de los valores que estén por debajo de 50 µgi/l. b) Los datos de monitoreo más recientes (nacional o regional) han sido colectados en los últimos dos años. 2.-La disponibilidad y consumo de sal adecuadamente yodada debe estar garantizada, lo que se demuestra porque más del 90% de los hogares están consumiendo sal adecuadamente yodada (más de 15 ppm de yodo). Las condiciones para esto son: a) La producción local y/o importación de sal yodada debe alcanzar una cantidad suficiente para satisfacer la demanda humana potencial ( 4-5 Kg/persona año). b) El 95% o más de la sal para el consumo humano a nivel de planta de producción o centro de importación, debe estar yodada de acuerdo al standard gubernamental de contenido de yodo. 24

25 c) El porcentaje de sal comestible con un contenido de yodo de por lo menos 15 ppm, en una muestra representativa de hogares, debe ser igual o mayor de 90%. Indicadores Programáticos Se deben cumplir por lo menos 8 de los siguientes 10 Indicadores Programáticos: 1) Existencia de un organismo nacional funcional efectivo, responsable ante el gobierno del programa nacional para la eliminación de los DDY. 2) Nombramiento de un oficial ejecutivo responsable del programa. 3) Evidencia de compromiso político para la yodación universal de la sal y la eliminación de los DDY. 4) Legislación o regulaciones sobre la yodación universal de la sal. 5) Compromiso para evaluar y reevaluar los progresos en la eliminación de los DDY, con acceso a laboratorios capaces de proveer datos exactos sobre yodo en sal y orina. 6) Un programa de educación pública y movilización social sobre la importancia de los DDY y el consumo de sal yodada. 7) Datos regulares sobre sal yodada a nivel de planta, puestos de ventas minoristas y hogares. 8) Datos regulares de laboratorio sobre yodo urinario en escolares con un muestreo apropiado para las áreas de más alto riesgo. 9) Cooperación de la industria de la sal en el mantenimiento del control de calidad. 10) Banco de datos con registro de los resultados o procedimientos de monitoreo regulares, particularmente para sal yodada, yodo urinario, y si está disponible TSH neonatal, con informes públicos obligatorios. 25

26 Conclusiones: Posterior a la Certificación de Venezuela y considerando que el país cuenta con la plataforma necesaria para la Sostenibilidad del Programa, es necesario aunar esfuerzos para el cumplimiento de las actividades, con la finalidad de evitar la recurrencia de las deficiencias de yodo en la población venezolana. El presente documento permite concluir: Posterior a la Certificación de Venezuela por parte del Grupo de Expertos que en el año 1999, realizan la Evaluación Externa del Programa Nacional de Prevención Y Control de los Desordenes por Deficiencia de Yodo (DDY), se estableció que el mayor desafío al mismo es el de mantener el éxito alcanzado, considerando que existe permanente riesgo de recurrencia. Para lo cual se hace necesario considerar tres aspectos fundamentales Monitoreo Sistemático, Compromiso de los productores de salud y participación activa de las comunidades. El asumir las responsabilidades por parte los diferentes entes involucrados hacia la Sostenibilidad del programa y considerando la situación epidemiológica de los DDY en Venezuela no se hace necesaria otra intervención diferente al consumo de sal yodada y fluorurada. Se observa durante el periodo el incumplimiento de la Norma venezolana no alcanzando en ninguno de estos años el criterio de éxito (90% o más de las muestras deben cumplir con la normativa venezolana), lo que indica que los controles no se han fortalecido, por parte de las autoridades sanitarias competentes. El contenido de yodo en la sal comestible para consumo humano en muestras recolectadas en expendios al detal, nunca ha alcanzado los estándares recomendados durante el periodo estudiado, siendo más notorio en el año 2003, por lo que es necesario aplicar medidas correctivas. 26

27 En el año 2006, se analizaron 793 muestras de 21 marcas comerciales, encontrándose que el 34,4% de las muestras, cumple con la norma venezolana para la yodación de la sal, cifra superior a la del año 2005 reportada en 23,3%. 27

28 Recomendaciones: Ante los factores adversos que pueden estar incidiendo en el cumplimiento de la yodación de la sal, según la normativa venezolana, que pudiera amenazar la sostenibilidad del Programa Nacional de Prevención y Control de los Desordenes por Deficiencias de Yodo (DDY), en concordancia con la DECLARACIÓN SOBRE LA PROBLEMÁTICA DE LOS DESORDENES POR DEFICIENCIA DE YODO, producto de las I JORNADAS EVALUATIVAS DEL CONTROL Y LA ELIMINACIÓN DE LOS DESORDENES POR DEFICIENCIAS DE YODO, realizado en San Cristóbal estado Táchira, Septiembre 2003 así como también de reuniones de carácter técnico promovidas por la Dirección Ejecutiva del Instituto Nacional de Nutrición con la participación de otras instituciones involucradas en el área se recomienda: Cumplir los controles permanentes y sistemáticos por parte de las empresas procesadoras en cuanto a dosificación con yodo de la sal según la normativa venezolana, para garantizar la calidad óptima del producto que se comercializa para consumo humano. Aplicar de manera rigurosa y sistemática el control externo, por parte de la Dirección de Higiene de los Alimentos (DHA), realizando las inspecciones y verificaciones analíticas de yodo en las muestras de sal captadas en las plantas procesadoras, con el fin de tomar las acciones pertinentes según la situación detectada. Propiciar la integración de otras Instituciones y Organismos vinculados con la problemática de los DDY existentes en el país. Se requiere además de Talleres con la participación de los técnicos de las empresas salineras, para la actualización y mejoramiento de las técnicas de análisis de laboratorio, así como de la participación regular en Estudios Interlaboratorios, de los laboratorios públicos y privados que analizan yodo y flúor en sal. Se debe continuar las acciones que realiza el INN a través del Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional (SISVAN) y la División de 28

29 Investigaciones en Alimentos (DIA) relacionadas con el control sistemático de la yodación de la sal procedente de expendios al detal y al Programa Nacional de Micronutrientes (PRONAMIN), llevar a cabo el monitoreo de sal en hogares en las comunidades de mayor riesgo. Crear mecanismos que permitan asegurar la disponibilidad del aditivo para la fortificación de la sal por parte de los organismos competentes del Estado. 29

30 GLOSARIO DE ABREVIATURAS DDY Desórdenes por Deficiencia de Yodo CONYFLUSAL Comisión Nacional para la Yodación y Fluoruración de la Sal COVENIN Comisión Venezolana de Normas Industriales ICCIDD Consejo Internacional para el Control de los Desórdenes Debidos a la Deficiencia de Iodo INN Instituto Nacional de Nutrición INH Instituto Nacional de Higiene OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud PAMM Programa contra la Malnutrición por Carencia de Micronutrientes PRONAMIN Programa Nacional de Micronutrientes p.p.m. partes por millón SISVAN Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional TSH Hormona estimulante de la tiroides UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia 30

31 BIBLIOGRAFÍA 1. Dunn J, Van Der Haar, F. Guía Práctica para la Corrección de la Deficiencia de Yodo. ICCIDD, UNICEF, OMS Mora J, Mora O. Deficiencias de Micronutrientes en América Latina y el Caribe. Yodo, Calcio y Zinc. USAID/OMNI- OPS/OMS.Washington, D.C Pretell E. Indicadores de Deficiencia de Yodo. USAID. Tercer Taller Regional sobre Deficiencias de Vitamina A y otros Micronutrientes en América Latina y el Caribe. Recife, Brasil, agosto OPS/OMS, UNICEF, ICCIDD. Indicadores para evaluar los trastornos por carencia de yodo y su control mediante la yodación de la sal. Serie de Micronutrientes. WHO/NUT/ UNICEF, PAMM, MI, ICCIDD, WHO. Monitoring Universal SALT Iodization Programmes. Ottawa INN, UNICEF, OPS. LOS DESÓRDENES POR DEFICIENCIA DE YODO (DDY) EN LA REGIÓN ANDINA UNICEF, ICCIDD. Progreso hacia la eliminación de los trastornos por carencia de yodo (TCY). WHO/NHD/ Hetzel B. Iodine deficiency disorders (IDD) and their erradication. The Lancet UNICEF. Taller Subregional Andino sobre Calidad y Estandarización de Técnicas para los Análisis de Micronutrientes. Quito, Ecuador Chalbaud C. El Bocio Endémico como problema de Salud Pública. Mérida, Venezuela Noguera, A. Eliminar la deficiencia de yodo: un reto de fin de siglo. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana. Vol 117, No

32 12.INN, OPS/OMS, ICCIDD, UNICEF. Programa Nacional de Control y Eliminación de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo. Evaluación Externa. Informe Técnico. Caracas, Venezuela Primer Curso-Taller Internacional sobre desórdenes por deficiencia de yodo en Latinoamérica. Ministerio de Salud Pública. Quito, Ecuador Martínez A y col. Alimentación y Salud Pública. Mc Graw- Hill. 2ª. Edición. Madrid, España CORPORACIÓN DE LOS ANDES, INN, OPS, UNICEF. Estudio de Mercadeo de la Sal en la Región Andina de Venezuela. Mérida, Venezuela INN. Atlas de Nutrición Caracas, Venezuela Noguera A, Güeri M. Análisis de la Situación de Deficiencia de Yodo en América Latina. Sus Tendencias y Estrategias de Acción. OPS/OMS. Washington, D.C Velez Boza, Fermín. Historia de la Prevención del Bocio Endémico en Venezuela

33 A N E X O S 33

34 Figura 1 Cobertura de las muestras de sal recolectadas en expendios de alimentos al detal. Venezuela Nº de muestras Fuente: INN - SISVAN. Componente Control Sistemático de Yodación y Fluoruración de la Sal 34

35 Figura 2 Cumplimiento de la norma venezolana en muestras de sal recolectadas en expendios realimentos al detal. Venezuela Porcentaje <40 mg 47,4 62,4 88,9 63,5 73,4 60, mg 43, ,6 31,6 23,3 34,4 >70 mg 9,1 3,6 0,5 4,8 3,3 4,8 Norma Legal Venezolana: mg de yodo/kg. de sal Fuente: INN - Dirección Técnica. División de Investigaciones en Alimentos. SISVAN. Componente Control Sistemático de Yodación y Fluoruración de la Sal Alimentos 35

36 Figura 3 Cumplimiento de la norma venezolana y recomendación internacional para la yodación en muestras de sal recolectadas en expendios de alimentos al detal. Venezuela Porcentaje N. Venezolana 43,5 34,0 10,6 31,6 23,3 34,4 R. internacional 82,0 79,8 56,7 72,1 57,5 75,7 Norma venezolana: 40 a 70 mg de yodo por kg de sal o ppm (COVENIN 179:1995) Recomendación Internacional: > 15 mg de yodo/ kg de sal (mínimo fisiológico) Fuente: INN. Dirección Técnica. División de Investigaciones en Alimentos SISVAN. Componente Control Sistemático de la Yodación y Fluoruración de la Sal 36

37 Figura 4 Consumo de Sal Adecuadamente Yodada (>15 mgi/kg) en Hogares de la Región Andina. Venezuela. Período % Año Fuente: INN. División de Nutrición en Salud Pública. PRONAMIN 37

38 Figura 5 Mediana de yoduria en escolares de la Región Andina venezolana. AÑOS , 1997, 1999, 2001, 2003 Y µgi/l Años Fuente: INN-PRONAMIN 38

39 Criterios para la Vigilancia del Progreso hacia la Eliminación de los DDY como problema de Salud Pública Indicador Meta 1.- Yodación de la sal Proporción de hogares que consumen sal adecuadamente yodada ( > 15 ppm ) >90 % 2.- Yodo urinario Proporción por debajo de 100 ug I/L Proporción por debajo de 50 ugi/l < 50 % < 20 % 3.- Tamaño de la Tiroides Proporción con tiroides aumentado, detectado en escolares mediante palpación ó ultrasonido < 5 % 4.- TSH neonatal Proporción con niveles de 5mU/L en sangre entera. < 3 % Fuente: Resumido y adaptado de Publicación WHO/NUT/

40 INDICADORES DE PROCESO YODACION DE LA SAL INDICADOR DE PROCESO CRITERIO DE ADECUACIÓN A.- Nivel de Planta o Importador Porcentaje de Sal apta para el consumo humano efectivamente yodada 100 % B.- Nivel de Consumidor a) Sal adecuadamente yodada (15ppm ó mas ) proveniente de hogares ó escuelas b.- Sal yodada proveniente de expendios que cumplan la Norma COVENIN (40-70ppm) 90 % ó más de las muestras de sal 90 % ó más de las muestras de sal Fuente: Resumido y adaptado de Publicación WHO/NUT/

41 INDICADORES DE IMPACTO INDICADORES DE PREVALENCIA DE LOS DDY CRITERIOS PARA DETERMINAR SI EXISTE UN PROBLEMA SIGNIFICATIVO DE SALUD PÚBLICA Gravedad del problema de Salud Pública (Prevalencia) Indicador Población Leve Moderado Grave Grado de Bocio >0 Mediana de Yodo Urinario (ugi/l) TSH >5 mu/l en sangre entera NEE 5-19,9 % 20-29,9 % > o igual 30% NEE % % < 20 % RN 3-19,9 % % > o igual 40 % NEE: Niños en edad escolar RN: Recién nacidos Fuente: Resumido de Publicación WHO/NUT/