Luis Goldman. Jefe Clínico. Servicio de Anestesia, Reanimación y Dolor. H. Infantil La Paz

Transcripción

1 Monitorización Ventilatoria Luis Goldman. Jefe Clínico. Servicio de Anestesia, Reanimación y Dolor. H. Infantil La Paz Oxigenación Pulsoximetría El pulsoxímetro es en principio, un oxímetro in vivo basado en la absorción de luz a diferentes longitudes de onda por la hemoglobina reducida y oxigenada. La fluctuación de ambas señales es comparada con la absorción basal obteniéndose el valor añadido por la onda pulsátil. El cociente los dichos valores añadidos por el pulso para cada longitud de onda se relaciona con la SaO2 a través de un algoritmo de calibración obtenido en estudios en humanos. Dado que las longitudes de onda corresponden solo a dos tipos de hemoglobina, la presencia de carboxihemoglobina o metahemoglobina puede producir resultados imprevisibles. La administración de colorantes intravenosos (azul de metileno y verde de indiocianina) provoca disminuciones falsas de la saturación de O2. Aunque la disminución en la pulsación periférica, el movimiento del paciente, la amplitud del pulso venoso y la luz ambiental son causa de alteraciones

2 compensadas con mayor o menor eficacia en algunos monitores, la pulsoximetria refleja con exactitud la SaO2 por encima del 70%. Oximetría intrarterial continua La habilidad del oxígeno de absorber energía de drogas fluorescentes en estado de excitación impidiendo que sea radiada como energía lumínica es utilizada en electrodos miniaturizados insertados a través de una cánula arterial con el fin de medir continuamente la PaO2 como así también el ph y la PaCO2. Su elevado coste e inestabilidad es un inconveniente si bien la tendencia de estos valores resulta útil en cirugía cardiovascular. Oximetría tisular: O2 transcutáneo El transductor de oxígeno transcutáneo es un electrodo de Clark que mide la tensión del oxígeno que difunde a la epidermis desde los capilares dérmicos. El sensor se calienta a 43º-45º con el objeto de inducir una hiperemia local que facilita dicha difusión arterializando la sangre capilar y desplazando a la derecha la curva de disociación de la hemoglobina. El incremento resultante en la PaO2 se contrabalancea con el aumento del consumo metabólico de la piel y el gradiente de difusión. El índice transcutáneo (PtcO2/PaO2) es prácticamente igual a la unidad en neonatos y disminuye con la edad (0,9 en pediatría, 0,8 en adultos y 0,6-0,7 en edades avanzadas)

3 La dependencia de la PtcO2 con la PaO2 y con el gasto cardíaco requiere una interpretación cuidadosa. La calibración previa y el riesgo de quemaduras en la piel plantean algunos problemas técnicos. Oximetría en sangre venosa: Oximetría de la arteria pulmonar La saturación venosa mixta (SvO2) medida en la arteria pulmonar depende del consumo de O2, de la SaO2, de la concentración de Hb y del gasto cardíaco siendo un índice de las reservas de O2. Un desequilibrio entre el consumo de O2 y el aporte suele aumentar la extracción de O2 disminuyendo la SvO2. Esta situación ocurre con bajo gasto cardíaco, anemia, Hb anormal o PaO2 disminuida como resultado de hipoventilación alveolar o inhalación de mezclas hipóxicas. Un incremento en los requerimientos de O2 (fiebre, tirotoxicosis, hipertermia maligna, temblor) produce un efecto similar. Si la demanda de O2 supera los mecanismos de compensación se incrementa el metabolismo anaerobio produciéndose acidosis láctica. Valores elevados de SvO2 se observan en pacientes sépticos, diagnosticados de enfermedad de Paget, intoxicados por cianuro, portadores de fístulas arteriovenosas y durante la hipotermia accidental o terapéutica. Esta medición basada en la espectrofotometría por reflectancia aporta información crítica en pacientes anestesiados y en pacientes dependientes de asistencia mecánica permitiendo optimizar el nivel de PEEP. Gasometría arterial

4 Permite la medición intermitente de los gases en sangre y el estado ácidobase. Los valores medidos son solo PaO2, PaCO2 y ph, pero a partir de estos se pueden calcular la SaO2, el HCO3- y el exceso de base. Con los valores reales de Hb se pueden calcular el contenido de O2 y la diferencia arteriovenosa, la P50 y el transporte de CO2. Si a esto se añaden otras determinaciones es posible calcular la relación PaO2/FIO2, la diferencia alveolo-arterial de O2, el índice de oxigenación y el cortocircuito pulmonar. Eliminación de CO2 La presión alveolar de CO2 (PACO2) está relacionada directamente con la producción metabólica de CO2 e inversamente con la ventilación alveolar y se encuentra aproximadamente en equilibrio con la PaCO2 por la elevada difusión del CO2. La medición continua del CO2 espirado proporciona un método esencial y a la vez incruento de valorar la ventilación. El capnograma, en la fase inicial de la espiración, presenta valores muy bajos que representa la eliminación del espacio muerto anatómico. Esta fase se continúa con un incremento rápido correspondiente a la contribución progresiva del compartimiento alveolar mezclado con gas del espacio anatómico. La estabilización de la concentración en forma de meseta o plateau corresponde a la eliminación de gas alveolar puro que alcanza un pico o valor end-tidal representativo de la concentración alveolar de CO2. La fase siguiente se caracteriza por un descenso marcado de la concentración correspondiente al inicio de la inspiración. La diferencia alveolo-arterial de CO2 es reducida (2-3 mmhg) y si bien se incrementa durante la anestesia (2-10 mmhg), en condiciones fisiológicas es correcto estimar la PaCO2 mediante el capnograma.

5 Sin embargo, la respuesta de los instrumentos de medida a frecuencias respiratorias elevadas, los menores volúmenes respiratorios característicos de neonatos y prematuros durante la ventilación espontánea, las alteraciones ventilación-perfusión y la existencia de cardiopatía con cortocircuito disminuye su fiabilidad. La exactitud de la medida también depende si la muestra de gas se extrae del extremo proximal o distal del tubo endotraqueal especialmente en niños con menos de 12kg de peso corporal. La capnografía es útil para confirmar la posición del tubo endotraqueal y de la mascarilla laríngea, la existencia de fugas en el circuito anestésico y como diagnóstico de hiperventilación e hipoventilación y en la retirada de la ventilación mecánica. Diversas situaciones clínicas con alteraciones de la circulación pulmonar producen una disminución significativa del CO2 espirado que en el caso del embolismo aéreo tiene valor diagnóstico. Las curvas de pacientes con asma o enfisema crónico tienen una morfología típica debido a un vaciado alveolar incompleto por obstrucción bronquial y a una relación ventilación-perfusión heterogénea. La determinación simultánea de los agentes anestésicos permite observar su reinhalación característica y la mayor velocidad con que la concentración espiratoria alcanza la concentración inspiratoria en pacientes pediátricos. Un dispositivo similar al sensor transcutáneo de O2 provisto de un electrodo de Severinghaus permite estimar la presión transcutánea de CO2. Aunque los electrodos transcutáneos no se ven afectados por la presión arterial y la temperatura corporal sí son sensibles a pequeñas pérdidas de aire. Mecánica ventilatoria

6 Los respiradores utilizados en anestesia poseen una monitorización sofisticada que permite medir presión y flujo. La integración electrónica del flujo aéreo proporciona además el volumen que entra y sale del circuito anestésico. En prematuros, neonatos y pacientes de bajo peso, el volumen ventilatorio solo representa una fracción del volumen del circuito. La elevada distensibilidad de los circuitos hace que una buena parte del volumen se acomode en su interior haciendo que la correlación entre las variables preseleccionadas en el respirador y la ventilación efectiva de un paciente sea poco útil y por tanto la ventilación deberá ser ajustada sobre la base de la excursión torácica y la auscultación a través del fonendoscopio esofágico por un lado y de la monitorización de la oxigenación y del end tidal CO2 por el otro. Sin embargo, la medición del flujo aéreo en la conexión del tubo endotraqueal y la estimación de la presión intrapleural por medio de un balón intraesofágico posibilitan la determinación de la ventilación efectiva del paciente durante las modalidades asistida y espontánea, calcular la distensibilidad pulmonar y el trabajo respiratorio impuesto por tubuladuras y válvulas que representa una resistencia adicional que el paciente debe vencer añadida a la impedancia del tórax y pulmón. Estas determinaciones junto a la capacidad residual funcional ayudan a discriminar que pacientes son capaces de tolerar la retirada de la asistencia mecánica. La monitorización de estas variables facilitan la distinción entre las modalidades respiratorias aplicadas, los ciclos generados por el paciente, la existencia de una resistencia incrementada en la vía aérea, la presencia de auto-peep, la confirmación del atrapamiento aéreo, establecer un valor de PEEP óptima y valorar la respuesta al tratamiento ventilatorio y farmacológico.

7 Referencias Lu Q, Rouby JJ. Measurement of pressure-volume curves in patients on mechanical ventilation: Methods and significance. Crit Care Med 2000;4: Manczur TI, Greennough A, Prior D, Rafferty GF. Assessment of respiratory drive and muscle function in the pediatric intensive care unit and prediction of extubation failure. Pediatr Crit Care Med 2000;1: Banner J, Jaeger MJ, Kirby RR. Components of the work of breathing and implications for monitoring ventilator-dependent patients. Crit Care Med 1994;22: Bohnhorst B, Peter C, Poets CF. Pulse oximeters reliability in detecting hypoxia and bradycardia: Comparison between a conventional and two new generation oximeters. Crit Care Med 2000;28: Barker SJ, Hyatt J, Shah NK, Kao YJ. The effect of sensor malpositioning on pulse oximeter accuracy during hypoxemia. Anesthesiology 1993;79: