Optimización de la atención sanitaria en una Unidad de Gestión Clínica de atención primaria mediante una experiencia innovadora

Transcripción

1 PROYECTO GANADOR Optimización de la atención sanitaria en una Unidad de Gestión Clínica de atención primaria mediante una experiencia innovadora Juan Carlos Palomo Lara Sevilla OBJETIVOS General Implementar una experiencia innovadora en Andalucía en atención primaria, mediante prescripción colaborativa, para optimizar los tiempos de atención a pacientes. Específicos Evaluar el impacto de la Prescripción Enfermera Colaborativa (PEC) en el seguimiento de pacientes anticoagulados con antivitamina K. Medir el efecto de esta práctica enfermera avanzada en el número de días de tratamiento en el que el paciente está en rango terapéutico. Establecer el coste económico de la PEC en capítulo I (gastos de personal). Valorar el coste económicoquesuponelapecenelgastodetirasreactivasparaladeterminacióndelinr. Determinar el coste del tiempo de dedicación al seguimiento de los pacientes. 62

2 área enfermera MATERIAL Y MÉTODO Diseño Estudio analítico experimental (ensayo clínico aleatorizado) prospectivo longitudinal (simple ciego) llevadoacaboenelcentrodesaludsanjerónimo,deldistritoapsevilla.dichodiseñocumple con los requisitos Consort Durante cuatro meses (diciembre 2014-abril 2015) se procedió a la recogida de datos para el estudio piloto. A los participantes del estudio se les solicitó el consentimiento informado. La población diana la forman usuarios y usuarias (datos de abril de 2015) adscritos al Centro de Salud San Jerónimo, perteneciente a la Unidad de Gestión Clínica Alamillo-San Jerónimo de Sevilla. La muestra la conforman pacientes con tratamiento anticoagulante oral (TAO), warfarina o acenocumarol, en seguimiento por atención primaria (AP) en el Centro de Salud San Jerónimo. Los pacientes en seguimiento son un total de 191, según datos de El cálculo del tamaño muestral, con un nivel de confianza del 95%, precisión del 3% y ajustado a unas pérdidas del 20% es de 199. Paraelestudiopilotohemostrabajadoconuntotalde127pacientes:55enelgrupoexperimental y72eneldecontrol. La inclusión de pacientes la realiza el investigador principal con una hoja de cálculo Excel 2013 mediante una macro que aleatoriza la posición de los pacientes citados en Taonet*. En posteriores consultas se sigue el mismo procedimiento durante el período de inclusión para pacientes nuevos. Se realiza el seguimiento de los pacientes del grupo experimental por parte del investigador principal y el del grupo control por parte de los médicos referentes del programa y una enfermera, que realiza la determinación de la muestra sanguínea (intervención habitual). Protocolo Criterios de inclusión Aceptación del seguimiento por enfermería según el protocolo de práctica avanzada para el seguimiento de pacientes anticoagulados, de la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, mediante consentimiento informado. *Programa informático de Roche Diagnostics homologado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía para el seguimiento y dosificación de pacientes anticoagulados con warfarina (Aldocumar) y acenocumarol (Sintrom). 63

3 Paciente en tratamiento anticoagulante con acenocumarol o warfarina, en todas las indicaciones autorizadas en uso, con estabilización de la dosis diaria que, tras autorización del médico que indica y/o prescribe los fármacos, se remite al profesional de enfermería para el seguimiento protocolizado. Edad comprendida entre los 30 y los 95 años. Capacidad cognitiva para comprender instrucciones sencillas sobre las recomendaciones terapéuticas dadas al paciente o al cuidador o cuidadora responsable del régimen terapéutico. Criterios de exclusión Negativa del paciente y/o cuidador al seguimiento por enfermería en cualquier momento del estudio. Edad fuera del rango de inclusión. Capacidad cognitiva disminuida que le impida comprender instrucciones sencillas sobre las recomendaciones terapéuticas y/o ausencia de un cuidador o cuidadora responsable del régimen terapéutico. Las que indica el protocolo de práctica avanzada: (International normalized ratio; razón normalizada internacional) (INR) > 5. INR 1,5 para rango terapéutico de INR 2-3.INR 2 para rango terapéutico de 2,5-3,5. Cambio clínico en el paciente relacionado con cualquiera de las contraindicaciones al uso de acenocumarol o warfarina. Hospitalización. Findeltratamientoconlosanticoagulantesdefinidos. Embarazo. Cáncer con tratamiento farmacológico. Úlceras gastrointestinales. Intervenciones quirúrgicas. Hipertensión grave. Inicio de tratamiento con dosis altas de antiinflamatorios no esteroideos (AINES), miconazol, fenilbutazona, ácido acetilsalicílico y salicilatos. 64

4 área enfermera Consideraciones éticas Al inicio del trabajo se informó a la directora del centro de salud del proyecto en cuestión, así como a los profesionales implicados: los médicos referentes del seguimiento de pacientes anticoagulados y alasenfermerasquehabitualmenterealizanladeterminacióndelinrenlaconsultadeanticoagulación(opciónbdelprocedimientohabitual). El proyecto se envió al Comité de Ética al que corresponde el centro en el que se realiza el estudio (número de proyecto 0492-N-15), aunque al aplicarse un protocolo oficial de Consejería de Salud, no se precisa. Recogida de datos Al inicio del período de recogida de datos se pregunta a los usuarios de la consulta de anticoagulación si desean participar en el proyecto, en los términos que recoge el consentimiento informado. Ninguno se opuso. Eldíaprevioalaconsulta,queenSanJerónimoserealizalosmartesyjuevesde12a14h,seprocede a obtener el listado de pacientes citados del programa Taonet y se realiza la aleatorización, asignándose por parte del investigador principal pacientes al grupo experimental y al grupo control medianteunahojadecálculodiseñadaalefecto.elestudioessimpleciego,lospacientesnosaben siestánincluidosenelgrupoexperimentaloeneldecontrolosiseexcluyendurantelarecogida de datos. Los días posteriores a la consulta se realiza el mismo procedimiento para los pacientes que se van incluyendo. A los pacientes que ya estaban incluidos se les sigue según el grupo en el que están asignados hasta la finalización del período de recogida de datos. Variables Lasvariablesdeestudio(INR,dosificación,tratamientoprescrito,tiempodetratamientodesdeel inicio, días en rango y fuera de rango terapéutico y número de visitas), se recogen en una hoja de Excel para su posterior análisis. Con los datos obtenidos se siguen las precauciones necesarias recogidasenlaleydeproteccióndedatoslopd. Como variable de confusión, los pacientes que salen del grupo experimental, que según el protocolo, sonseguidosapartirdeentoncesporelmédicoreferente,sehanexcluidodeesteestudio.elobjetivoesquepacientesconinrmuyalterados(<1,4y>5)pudieranvariarelresultadodelestudio piloto al recogerse los datos en un período relativamente corto de tiempo y aumentaría la media de pacientes fuera de rango terapéutico. También se han excluido pacientes que inicialmente estaban en el grupo control y que por sus características clínicas han pasado al seguimiento de AP/dosificación hospitalaria, ya que la dosificación delmismoesunaexcepcióndelprocedimientohabitual(larealizaelhematólogodelhospital). 65

5 Intervención habitual Unavezqueelpacientehacomenzadoeltratamientoconanticoagulantesprescritosporelespecialistayhasidocontroladoporelhematólogodelhospitaldereferencia,sederivaalcentrodesalud para continuar sus controles de forma periódica. La derivación debe ser realizada con dos determinaciones de INR en rango terapéutico. En el centro de salud el seguimiento puede realizarse de dos maneras: ConsultadeTAOconunmédicoyunaenfermerapresentes.Laenfermerarealizaelcontrolmediantelaobtencióndeunagotadesangrecapilardeunodelosdedosdelamanoydetermina el resultado del INR a través de un coagulómetro portátil homologado Coaguchek. Comunica el resultado al médico de familia, el cual se encarga de introducir el dato en el programa Taonet y de dosificar al paciente, calculando la dosis del fármaco (Aldocumar o Sintrom). La enfermera entrega el calendario de dosificación y lo cita en Diraya (programa que recoge la historia digital en AP en Andalucía)paralapróximavisitaenfuncióndelINRobtenido. Siestáenrangoylasdosanterioresvisitastambiénselescitahabitualmenteencuatrooseissemanas, y si el rango está alterado, por exceso o por defecto, se procede a citarlo antes; de manera proporcional a la alteración del INR. ConsultadeTAOconunmédicoyunaenfermera,enlaqueestaseencargaderealizarelINRde igual manera que en la anterior e introduce el dato en la ficha del paciente en Taonet. El programa incluyeunalgoritmoautomáticodedosificaciónenelque,sielpacienteestáenrango,enlasdos vistas anteriores el INR estaba en rango y no se ha retrasado en la cita prevista, la dosificación es automática en cuanto la enfermera introduce el valor del INR. Se imprime el calendario de dosificación sin que el médico intervenga. EnelcasoenelqueelINRnocumplelosrequisitosdelalgoritmo,elprogramaportantonodosifica de manera automática, es el médico de familia responsable del programa el encargado de dosificar en los mismos términos que en el supuesto anterior. Enamboscasosseprecisandosprofesionalesparalaintervención,unmédicoyunaenfermerade familia y dos horas de dedicación a la consulta de ambos profesionales por cada día de TAO. En cada consultaseatiendedemediaaunos40pacientes.enelcentrodesaluddesanjerónimohaydos días de consulta: martes y jueves de 12 a 14 h. El médico de familia es un médico referente, formado en el manejo del TAO. Hay dos en el centro. Paralatomadedecisionesseutilizalaexperienciaclínicadelmédicodefamiliareferentedelprograma en el manejo de estos fármacos y las recomendaciones incluidas en el protocolo de seguimiento depacientesanticoaguladosdelhospitaldereferencia;ennuestrocaso,elhospitaluniversitario Virgen Macarena de Sevilla, las cuales se detallan a continuación (transcripción literal). 66

6 área enfermera A.- Pacientes fuera de rango (rango bajo) paciente con INR < 1,5 Investigar la causa: comprobar toma diaria, cambio de dieta y medicación e incidencias. Iniciar heparinaadosisterapéuticasenpacientesconaltoriesgotrombótico(prótesismetálicasconosin AVC, síndromes antifosfolípidos, tromboembolismo pulmonar reciente o de repetición, fibrilación auricularconavc,entreotros)trasconsultaasumédicodefamiliay/oreferente.(valoraractivación de atención domiciliaria para heparina cada 12 o 24 horas) (véanse pautas de heparina de bajo peso molecular). Informar al cuidador y/o paciente del riesgo trombótico. RegistroenTAONETyrecogidadenuevapautaycontrolenelmismodía. Paciente con INR entre 1,5-1,9 Investigar la causa, comprobar toma diaria, cambio de dieta, cambio de medicación e incidencia. Paciente con alto riesgo trombótico. Heparina a dosis terapéutica tras consulta a su médico de familia y/o referente. (Véase apartado anterior). Informar al cuidador y/o paciente del riesgo trombótico. RegistroenTAONETyrecogidadenuevapautaycontrolenelmismodía. B.- Pacientes fuera de rango (rango alto) Paciente con INR > 3 y < 5 Investigar la causa, comprobar toma diaria, cambio de dieta, cambio de medicación e incidencia. Informar a la familia o cuidador para recoger la pauta el mismo día. Comunicar al médico referente. Registro en TAONET. Explicarlanuevapautaycomentarconlafamiliaocuidadorprincipal,latomacorrectadela medicación. Interacciones, dieta, etc. Paciente con INR > 5 y < 8 Ajustardosisypautasegúnesquemadelmanual. Investigar la causa, comprobar toma diaria, cambio de dieta, cambio de medicación e incidencia. Informar a la familia o cuidador de suspensión de dosis de ese día. InformaralmédicoreferenteyregistroenTAONET. 67

7 Si no sangra: no administrar vitamina K y seguir pauta según protocolo. Si sangra: (epixtasis, melenas, etc.) derivar al hospital. PacienteconINR>8,sinsangrado Paciente con rango normal entre 2-3 Suspender tratamiento. Comunicar al médico referente. Valorar administración de vitamina K a pacientes de alto riesgo hemorrágico. Registro en TAONET y explicar pauta y control a la familia o cuidador principal. Paciente con rango normal entre 2,5-3,5 Suspender tratamiento. Comunicar al médico referente. Registro en TAONET y explicar pauta y control a la familia o cuidador principal. Paciente con INR > 8, con sangrado activo Comunicar al médico referente. Derivación al Hospital Universitario Virgen Macarena y Área. El coste de la intervención habitual en el experimento realizado, teniendo en cuenta el tiempo de dedicación (4 minutos de médico de familia y cuatro minutos de tiempo de enfermería) y el sueldo de los profesionales por día (conceptos fijos como son el sueldo, complemento específico, paga adicional y paga extra) y un mínimo de una tira de control por paciente es de 4,13 euros por cada cita. Intervención experimental Consulta de TAO con una enfermera acreditada por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) para el seguimiento de pacientes anticoagulados o en proceso de la misma en el año posterioralarealizacióndelcursodeformaciónporlaescuelaandaluzadesaludpública(easp). Laenfermerarealizaelcontrolmediantelaobtencióndeunagotadesangrecapilardeunodelos dedos de la mano y determina el resultado del INR a través de un coagulómetro portátil homologado CoaguChek. Introduce el dato en la ficha del paciente en Taonet. Si se cumplen los requisitos 68

8 área enfermera para la dosificación automática, comentados en la intervención habitual, imprime el calendario e indica al paciente la fecha y hora de la próxima cita, y si no se cumplen los requisitos la enfermera es la responsable de variar las dosis prescritas en función de los algoritmos de apoyo a las decisiones indicados en el protocolo. Siestáenrangoylasdosanterioresvisitastambiénselescitahabitualmenteencuatrooseissemanas (en este estudio piloto, el período por defecto de Taonet, 35 días) y si el rango está alterado se procede a citarlo antes de manera proporcional a la alteración del INR según el protocolo. EnelcasoenelqueelINRestépordebajode1,4oporencimade5,salidadelprotocoloparaenfermería, el paciente pasaría al seguimiento habitual por el médico de familia referente en el TAO. Paralatomadedecisionesseutilizalaexperienciaclínicadelaenfermeraenelmanejodeestos fármacos siempre que se ajusten a las recomendaciones incluidas en el Protocolo de Seguimiento Farmacológico Individualizado en Personas en Tratamiento con Anticoagulación Oral. Elcostedelaintervenciónexperimentalteniendoencuentaeltiempodededicación(4minutos de médico de familia para los pacientes excluidos del protocolo y cuatro minutos de tiempo de enfermería)yelsueldodelosprofesionalespordíavalorandosololosconceptosfijoscomoenla intervención habitual y excluyendo elementos variables como el Factor C o complemento de tarde, laantigüedadylaproductividadvariable,queesdiferentesegúncategoríaprofesionalyobjetivos individuales del profesional, contemplando también un mínimo de una tira de control por paciente, es de 3,085 euros por cada cita. El instrumento de medida utilizado es un coagulómetro CoaguChek XS. Este permite una determinación amperométrica (electroquímica) del tiempo de protrombina tras la activación de la coagulación con tromboplastina recombinante humana. Con un margen de utilización entre 15 y 32 C 10-85%, m 2. Para su utilización se han seguido las recomendaciones del fabricante. El coagulómetro permite recoger un centenar de datos en su memoria y la duración de las pilas (4 de 1,5v AAA) permite la recogida de hasta 300 mediciones o dos años de uso. Las tiras utilizadas son las homologadas para dicho aparato medidor. Indican el INR del paciente con una muestra de sangre total capilar o venosa de al menos 8 µl. Cumplen la norma ISI 1,0. Respectoalasensibilidadalaheparinaesdehasta0,8UI/mlparaheparinanofraccionada(HNF)y hasta 2 U de antifactor Xa/ml para heparina de bajo peso molecular (HBPM). El control de calidad se encuentra en cada tira a través del mismo canal por el que pasa la sangre. Medición de variables y análisis de datos Lasvariablesprincipalesconlasquehemostrabajadosoncuantitativascontinuasycualitativasdicotómicas. Paralasvariablescualitativassehanmedidolasfrecuenciasabsolutasylosporcentajes,representados por diagramas de sectores. 69

9 Para las variables cuantitativas Como medidas de centralización la media, mediana y moda; como medidas de posición, los percentiles, y como medidas de dispersión el rango, rango intercuartílico, varianza y desviación típica. Para la forma, la asimetría y curtosis, y como prueba de normalidad, Kolmogorov-Smirnov. Losintervalosdeconfianzasonal95%.Lasvariablescualitativasseconvirtieronencuantitativas paralaexplotaciónestadística. RESULTADOS Análisis univariante: descripción de la muestra Lamediadeedadenambosgruposesde73,13años(71,89Ey74,07C)conunamedianaqueoscila entre los 72 años E y 78 C. En ambos grupos es el percentil 75 donde se agrupan el mayor número de pacientes de ambos grupos. Lamediadedíasquellevandetratamientoconanticoagulantesesde2.100díasenelgrupoexperimental y días los del grupo control. Se han excluido del grupo experimental un total de 14 pacientes: 1 por precisar ingreso hospitalario duranteelperíododeestudio,3porquehematologíadelhospitaldecidellevarelseguimientoylos 10 restantes por protocolo. Delgrupocontrolsehanexcluido9pacientes:6porprecisarhospitalizacióny3porincluirseenel seguimiento hospitalario por hematología. Análisis bivariante Variables días en rango y días fuera de rango Para la variable «días en rango» medimos la T de Student y obtenemos como resultado que la media de días de los pacientes que están en rango del grupo experimental es mayor que la de los del grupo control. Para la variable «días fuera de rango» obtenemos que la media de los días fuera de rango del grupo experimentalesmenorquelamediadelgrupocontrol,siendoelvalordeuparadíasfueraderango 682,5 y con una significación de,0. Respecto al tipo de tratamiento anticoagulante, la mayoría de los pacientes de ambos grupos toman Aldocumar. Al ser X 2 3,127 y con una significación p =,077 observamos que no hay diferencias significativas entre ambos grupos. 70

10 área enfermera ComparamoslosresultadossobreelINRdeambosgruposenlasdistintasvisitasrealizadas.Se descartan los valores de la primera visita porque sobre el INR medido no se ha realizado ninguna intervenciónycomparamosmediantetablasdecontingencialosresultadosdelaintervenciónexperimental y la habitual. Enlasegundavisitaseobservaquelaintervencióndelaenfermeraenelgrupoexperimentales efectivaconrespectoalgrupocontrolx 2 = 12,648; p =,0, con un tamaño del efecto moderado (V de Cramer = 0,316), que indica que la probabilidad de que pacientes del grupo experimental se mantenga en rango es 5 veces superior a la de pacientes en grupo control (OR:4,9; IC95%[1,9-12]). EnlaterceravisitaseobservaX 2 =5,94,conuntamañodelefectomoderado(VdeCramer=0,21), unasignificaciónestadísticadep=,01yunaoddsratiode2,698(ical95%1,99-6,07),queindica que la probabilidad de que los pacientes del grupo experimental estén en rango tras la segunda intervención de la enfermera es de 2,5 a 1 respecto al grupo control. En la cuarta visita X 2 =3,51,conuntamañodelefectode0,17,unasignificaciónestadísticade p=,06yunaoddsratiode2,27(ical95%0,95-5,44).nosindicaquelaprobabilidaddequelos pacientes del grupo experimental estén en rango tras la primera intervención de la enfermera es algo másde2a1respectoalgrupocontrol. Medimoslavariable«díasdesdeiniciodetratamiento»paravalorarsiejercealgúnefectosobreel resultadodelinrelhechodequelospacientesllevenanticoaguladosmásomenosmesesoaños. Con la Rho de Spearman comprobamos que no existe relación estadística significativa (p =,0939) entre los días desde el inicio del tratamiento anticoagulante y los valores de INR medidos. Analizamos las diferencias por sexo encontradas en ambos grupos y también en la edad para ver si guardan relación con la variable «estar en rango», siendo p =,015 y el tamaño del efecto de 0,19. LaOddsRationoindicaquelospacientesvaronestienenmásprobabilidad(2,4)deestarenrango que las mujeres. Laedad,conunasignificaciónestadísticadep=,0317traslapruebaU,nosindicaquenoguarda relaciónconestaronoenrangoterapéutico. Número de tiras La variable no sigue una distribución normal según la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Calculamos laudemannwhitneyyobtenemosqueelconsumodetirasesinferior(47,95)enelgrupoexperimental respecto al grupo control (76,26) p = 0,000. Tipo de tratamiento Respecto al tipo de tratamiento que toman los pacientes observamos que con una X 2 = 3,36, p=,067yuntamañodelefectode0,11,nohaysignificaciónestadísticaenlatomadeunouotro por pacientes de ambos sexos. 71

11 Coste Como hemos descrito anteriormente, la práctica habitual supone un coste de 4,13 euros y de 8 minutos de consulta por paciente. El protocolo experimental cuesta 3,085 euros por paciente y 4 minutos de consulta si el paciente está en rango. Si está fuera de rango el médico dedica un máximo de 2 minutos que dosificar de los 4 minutos que tiene por paciente. Respectoalconsumodetiras,esteesinferior(47,95)enelgrupoexperimentalrespectoalgrupo control (76,26). En la medición del tiempo consumido en ambos grupos, para un mínimo de cinco visitas en el tiempoderecogidadedatos,elconsumoentiempoparaelgrupoexperimentalfuede600minutosde consulta de enfermería, y para el grupo control fueron 600 minutos de tiempo de enfermería, y 628 minutos de tiempo de médico de familia. Los 28 minutos extra son los 2 minutos por paciente que el médico tuvo que dedicar a dosificar al paciente que, por protocolo, salía del grupo experimental, 14encuatromesesymedio. Limitaciones y generalización Al ser un estudio circunscrito a un centro de salud, la validez externa del mismo podría cuestionarse aunquelascaracterísticasdelapoblaciónsubsidiariadeestaintervenciónesmuysimilar,segúnla comparación realizada entre los datos obtenidos del análisis descriptivo y la bibliografía consultada. El uso mayoritario de warfarina en nuestro centro como anticoagulante de elección frente al acenocumarol es congruente con la prescripción mayoritaria del resto de países. CONCLUSIONES Laliteraturaconsultadanosindicaquelaprescripcióncolaborativasedesarrollaprincipalmenteen AP,aunqueporunnúmerolimitadodeenfermeras,yqueesnecesarioexplorarlasbarrerasenla implementación de esta práctica. Al ser segura y efectiva, se precisa potenciar esta competencia enfermera porque está relacionada con los resultados en salud de la población y la sostenibilidad del sistema, con costes menores por servicio. En nuestro entorno, el perfil enfermero como prescriptor se ha incorporado en las estrategias diseñadasporelsspaparacontrolarelcrecimientodegastofarmacéuticoyconelloseestácontribuyendo no solo al mantenimiento del gasto realizado, sino que se está mejorando en el caso de algunos productos (por ejemplo, el uso de absorbentes para la incontinencia urinaria y tiras reactivas para el control de la diabetes). 72

12 área enfermera Actualmente existen más de profesionales enfermeros que realizan prescripción independiente en el SSPA, incluyendo la totalidad de las enfermeras de AP y las enfermeras de AH vinculadas aunidadesoserviciosenlosquelaenfermeradisponedeagendapropiaypuededarunarespuesta final a las personas atendidas. La prescripción independiente enfermera de productos sanitarios ha supuesto que las enfermeras prescriban el 61% del total de los productos prescritos, llegando en algunas áreas y distritos sanitarios de AP hasta el 80%65. En la Unidad de Gestión Clínica donde se realiza el estudio es de un 95%. Nuestro estudio supone adentrarse en una futura línea de investigación que contemple, además de la costo-efectividad de la práctica, su relación con la satisfacción de los usuarios, accesibilidad a los servicios enfermeros y/o adherencia a las recomendaciones enfermeras. EsteestudiodemuestraquelaPECescosto-efectivarespectoalaprácticahabitual;nosoloenlareducción de costes de personal sino también en el tiempo de dedicación a la realización de la práctica cuando lo hace la enfermera habilitada para ello. También se ha demostrado que el gasto en tiras para la determinación del INR es menor y que los pacientes están más tiempo en rango terapéutico. Esto último supone reducir los eventos adversos relacionados con estar bajo el rango establecido para el paciente (riesgo trombótico) o por encima del mismo (riesgo hemorrágico). Resultados más contundentes podrían objetivarse con una muestra más amplia y períodos más largos de seguimiento. UnaprácticainnovadoraquenosindicaunmenorgastodetirasenladeterminacióndelINR,un mayornúmerodedíasenrango,uncostemásbajoalprecisarseunsoloprofesionalyuntiempo escasodededicaciónporelmédicodefamiliasielpacientenoestánenrangoenlostérminosque recoge el protocolo oficial nos permiten rediseñar las agendas de los médicos y enfermeras dedicadasaltao,demaneraqueeltiempoqueyanoesnecesariodedicaradosificaratodoslospacientes delaconsultasededicaaampliarelnúmerodecitasdelmédico. LaexperienciapilotadadurantecuatromesesnospermitepasaraimplementarentodalaUGCla prescripción enfermera colaborativa. En la UGC Alamillo-San Jerónimo se dedican 7 consultas de dos horas de duración por semana a la dosificación y seguimiento de pacientes anticoagulados. Se pueden dedicar las mismas 10,5 horas queahorasededicanaltaoaotrasactividadesmédicas:conlascitasactualesde6minutospor pacientehablamosde100citasporsemanaenlaugc. BIBLIOGRAFÍA Sánchez-MartínI:Cronicidadycomplejidad:nuevosrolesenEnfermería.EnfermerasdePráctica Avanzada y paciente crónico. Enferm Clin. 2014; 24 (1):

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