Trombosis venosa profunda

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1 Trombosis venosa profunda Resumen del contenidola trombosis venosa profunda (TVP) es generalmente la formación de un trombo en las venas profundas de la pierna, aunque la TVP puede también producirse en las venas de las extremidades superiores. La TVP puede ocurrir espontáneamente sin una causa subyacente conocida, o bien después de acontecimientos que la provoquen, como un traumatismo, cirugía o patología aguda. Las complicaciones de la TVP incluyen embolia pulmonar (EP), síndrome postrombótico (SPT) y un riesgo de recurrencia de la ETV. La puntuación Wells, una puntuación clínica de uso habitual, cuantifica la probabilidad de que un paciente determinado tenga TVP. Aunque una puntuación Wells alta indica una probabilidad clínica de TVP, debe utilizarse una técnica objetiva de diagnóstico por imagen, como la ecografía de compresión, para confirmar o descartar la TVP. Trombosis venosa profundabookmark this page La TVP es generalmente la formación de un trombo en las venas profundas de la pierna y puede describirse como TVP proximal o TVP distal. Ocasionalmente, la TVP ocurre también en las venas de las extremidades superiores. La TVP puede ocurrir espontáneamente sin una causa subyacente conocida (trombosis idiopática), o bien después de acontecimientos que la provoquen, como un traumatismo, cirugía o patología aguda (trombosis provocada). Se estima que el número anual de casos de TVP en la Unión Europea (UE) está por encima de los ;24 en los Estados Unidos (EE. UU.), se estima que la tasa de casos de TVP sintomáticos no mortales está en más de al año. [25] Cuando se examinó de forma sistemática a los pacientes que participaban en ensayos clínicos, la frecuencia de TVP sin profilaxis fue de aproximadamente el 0-40 % en pacientes no quirúrgicos o de cirugía general, y del % en los sometidos a cirugía ortopédica mayor. [9] Las complicaciones de la TVP incluyen EP potencialmente mortal, [26] además de síndrome postrombótico (SPT). [27] Diagnóstico de la TVP Signos y síntomassíntomas como dolor en las piernas, dolor con la palpación, edema o hinchazón están típicamente asociados a la TVP, pero esta patología solo puede diagnosticarse con seguridad si se realizan pruebas diagnósticas objetivas validadas, como la ecografía de compresión, la flebografía o la resonancia magnética nuclear (RMN). [26] Puntuaciones clínicas de probabilidaduna de las puntuaciones clínicas habitualmente utilizadas para evaluar la probabilidad de TVP fue desarrollada por Wells y sus colaboradores. Esta herramienta cuantifica la probabilidad de que un paciente determinado tenga TVP a partir de la anamnesis y la exploración física. Por tanto, el juicio clínico desempeña un papel fundamental en el diagnóstico de la TVP, porque se pueden evaluar ciertos factores de riesgo y marcadores de la TVP en la fase inicial del proceso de diagnóstico. [28] Puntuación de Wells para el pronóstico de la TVP. [28] Una puntuación alta es 3 o más, una puntuación moderada es -2 y una puntuación baja es 0. Parámetro Puntuación Cáncer activo (tratamiento en curso, en los 6 meses anteriores o paliativo) Parálisis, paresia o inmovilización reciente de las extremidades inferiores con escayola

2

3 Encamado recientemente durante más de 3 días o cirugía mayor en las 4 semanas anteriores Dolor a la palpación localizado a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo Toda la pierna hinchada Hinchazón de la pantorrilla de más de 3 cm en comparación con la pierna asintomática Edema con fóvea Venas superficiales colaterales Diagnóstico alternativo con probabilidad igual o mayor al de TVP 2 TVP, trombosis venosa profunda. Archivo PDF Aunque una puntuación Wells alta indica una probabilidad clínica de TVP, se debe utilizar una técnica objetiva de diagnóstico por imagen, como la ecografía de compresión, la flebografía por tomografía computarizada (FTC) o la RMN, para confirmar o descartar la TVP. También se puede utilizar la determinación del dímero D para descartarla. Ecografía de compresiónla ecografía de compresión (también denominada ecografía venosa o ecografía) es el método más utilizado para valorar la sospecha de TVP. [29] Esta prueba, segura y no invasiva, consiste en comprimir y obtener la imagen de las venas femorales hasta las venas de la pantorrilla más proximales. [30] Pese a algunas limitaciones(p. ej., dependencia del operador, falta de sensibilidad en pacientes con edema u obesidad significativa, incapacidad de distinguir entre un trombo antiguo y uno reciente), la ecografía se considera aceptable cuando se combina con una puntuación de probabilidad basada en variables clínicas. Flebografía por tomografía computarizadala FTC detecta la TVP tanto proximal como distal. Sin embargo, es invasiva, dolorosa y cara. Por este motivo, esta prueba diagnóstica se reserva generalmente para situaciones en las que la sospecha clínica de TVP no se ve respaldada por los resultados de la ecografía de compresión. Una opción de prueba diagnóstica relacionada, la FTC indirecta, puede realizarse al mismo tiempo que la angiografía pulmonar por tomografía computarizada, con sensibilidad y especificidad similares a las de la ecografía. [3] Resonancia magnética nuclearla RMN emplea un potente campo magnético para generar una imagen de alta resolución de las estructuras anatómicas. Este estudio no invasivo se puede utilizar para diagnosticar la TVP en pacientes en los que el examen ecográfico sea inadecuado o no sea factible. A diferencia de la flebografía por tomografía computarizada, la RMN no implica una exposición a la radiación, pero su uso puede verse limitado por la larga duración del examen y la falta de acceso al equipo. [32]

4 Mediciones del dímero DEl dímero D es un fragmento de proteína producido por la degradación del trombo que se forma cuando la plasmina disuelve los filamentos de fibrina que mantienen unido el trombo. [33] Las pruebas sanguíneas del dímero D varían en cuanto a su precisión. Ninguna es específica para la ETV, pero algunas tienen una gran sensibilidad. [33] No obstante, una prueba del dímero D muy sensible tiene un alto valor de predicción negativo (esto es, si los resultados son negativos, la ETV es improbable). [34] Factores de riesgo para la recurrencia Además del alto riesgo de EP y de complicaciones a largo plazo, la TVP se asocia a un riesgo estimado de recurrencia de ETV de aproximadamente el 2 % en los 5 años posteriores al acontecimiento inicial. [35] El riesgo de recurrencia de ETV parece ser mayor si el acontecimiento inicial ha sido espontáneo, o se asocia a factores de riesgo persistentes, como el cáncer, en vez de a un factor de riesgo transitorio, como la cirugía. [35-37] El Modelo de Predicción de Viena identificó y cuantificó tres factores de riesgo importantes: [38] TVP inicial proximal (en vez de distal) Sexo masculino Concentración elevada de dímero D La duración a corto plazo (en vez de a largo plazo) del tratamiento anticoagulante está también asociada a la recurrencia. [35] Los pacientes con antecedentes de ETV, neoplasia maligna o anormalidad hematológica que los predisponga a la formación de trombos, tienen también un alto riesgo de ETV recurrente. El factor V Leiden homocigótico o el factor V Leiden heterocigótico y la mutación G2020A de la protrombina son ejemplos de los tipos de anormalidades hematológicas que confieren un mayor riesgo de recurrencia de la ETV. [39] La medición de proteínas específicas involucradas en la coagulación puede ayudar a orientar la toma de decisiones clínicas, aunque este tipo de valoración analítica se realiza raramente en la práctica clínica. Por ejemplo, un nivel elevado de los factores de coagulación VIII, IX y XI señala un mayor riesgo de recurrencia de ETV. [40] Además, una concentración de dímero D por encima de 250 ng/ml medida 3 semanas después de la interrupción de la anticoagulación, se asocia a un incremento de 3, veces en el riesgo de recurrencia de ETV a los 2 años. [4] Los niveles elevados de selectina P también se asocian a la recurrencia de ETV durante el primer año después de un acontecimiento inicial. [42] Un nivel plasmático elevado de selectina P soluble (selectina sp), modulado por las variaciones del gen de la selectina P, es un biomarcador de predicción para la recurrencia de ETV en pacientes con un primer episodio de ETV espontáneo. Sin embargo, la aplicabilidad clínica de la selectina P precisa de investigaciones adicionales. [43] Artículos seleccionados 9 Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition). Chest 2008;33:38S 453S. 25 Heit JA, Cohen AT, Anderson FA, on behalf of the VTE Impact Assessment Group. Estimated annual number of incident and recurrent, non-fatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the US. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2005;06. Abstract Blann AD, Lip GYH. Venous thromboembolism. BMJ 2006;332: Prandoni P, Lensing AWA, Cogo A et al. The long-term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 996;25: Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 997;350: Turpie AGG, Chin BSP, Lip GYH. Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features, and prevention. BMJ 2002;325:

5 30 Stern JB, Abehsera M, Grenet D et al. Detection of pelvic vein thrombosis by magnetic resonance angiography in patients with acute pulmonary embolism and normal lower limb compression ultrasonography. Chest 2002;22: Saad WE, Saad N. Computer tomography for venous thromboembolic disease. Radiol Clin North Am 2007;45: Kluge A, Mueller C, Strunk J et al. Experience in 207 combined MRI examinations for acute pulmonary embolism and deep vein thrombosis. AJR Am J Roentgenol 2006;86: Adam SS, Key NS, Greenberg CS. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009;3: Wells PS, Kovacs MJ, Bormanis J et al. Expanding eligibility for outpatient treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism with low-molecular-weight heparin: a comparison of patient self-injection with homecare injection. Arch Intern Med 998;58: Hansson PO, Sorbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Arch Intern Med 2000;60: Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A et al. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in,626 patients. Haematologica 2007;92: Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, Kyrle PA. Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna prediction model. Circulation 200;2: Zhu T, Martinez I, Emmerich J. Venous thromboembolism: risk factors for recurrence. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29: Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis. Lancet 2005;365: Eichinger S, Minar E, Bialonczyk C et al. D-dimer levels and risk of recurrent venous thromboembolism. JAMA 2003;290: Vormittag R, Panzer S, Ay C et al. Soluble P-selectin and thrombosis risk of patients with a persistent lupus anticoagulant in a prospective study. Haematologica 2007;92:327. Abstract Pabinger I, Ay C. Biomarkers and venous thromboembolism. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2009;29: