Sepsis 3.0 SCCM Un grupo de trabajo formado por expertos en sepsis fue convocado por European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Cr

Transcripción

1 Sepsis 3.0 Nuevos criterios y definiciones Rol del lactato Dra. Silvia B. González Jefa de Servicio Laboratorio Clínico Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer 1

2 Sepsis 3.0 SCCM Un grupo de trabajo formado por expertos en sepsis fue convocado por European Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine,, han propuesto una nueva definición. La Sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta anómala del huésped a la infección, que supone una amenaza para la supervivencia. 2

3 Sepsis 3.0 Nuevos criterios y definiciones Sepsis 3.0 The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). Publicado en febrero de 2016 JAMA. 2016;315(8): doi: /jama

4 Sepsis-1 La Conferencia de consenso de 1991 sirvió para fijar un esquema conceptual sobre la sepsis, y ha permitido conocer mejor la historia natural de la enfermedad, Fue ampliamente aceptado y empleado en numerosos estudios epidemiológicos y ensayos clínicos. SIRS Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica Sepsis-1 (1991) Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, Schein RMH, Sibbald WJ. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest

5 SIRS Cumplimiento de dos o más de las siguientes condiciones: 1. Temperatura corporal > 38º C o < 36º C 2. Taquicardia: frecuencia cardíaca > 90 latidos/min 3. Taquipnea: frecuencia respiratoria > 20/ min o Hiperventilación: con una PaCO 2 < 32 mmhg 4. Recuento leucocitario > 12000/mm 3, < 4000.mm 3 o >10% de formas inmaduras 5

6 Estadios de la Sepsis. SIRS No era necesariamente de origen infeccioso SEPSIS SIRS asociado a infección documentada SEPSIS GRAVE Cuadro séptico complicado con disfunción orgánica SHOCK SÉPTICO Hipotensión inducida por un proceso séptico que persistía a pesar de una adecuada resucitación con líquidos. 6

7 Sepsis-2 En el año 2001 se realiza una conferencia de consenso internacional para revisar las definiciones de la sepsis, y para intentar superar las limitaciones existentes Nuevos criterios Diagnósticos Sepsis-2 (2001) Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent J L, Ramsay G; International Sepsis Definitions Conference SCCM/ ESICM/ ACCP/ ATS/ SIS International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med

8 Sepsis-2 Los participantes en la conferencia de consenso concluyeron en continuar la clasificación de sepsis, sepsis grave y shock séptico. Se recomienda mantener el concepto de SIRS, aun reconociendo su escasa especificidad. Se presentan una lista ampliada de signos y síntomas de sepsis, que denominan "criterios diagnósticos de sepsis. Es un agregado de datos sugestivos de infección, respuesta inflamatoria y disfunción de órganos, de sensibilidad y especificidad desconocidos Se expande la lista de criterios diagnósticos de sepsis pero sin cambio en la idea conceptual. 8

9 Sepsis 3.0 Para intentar superar las limitaciones, la tercera conferencia internacional de consenso propone nuevas definiciones y criterios. La sepsis es un concepto teórico, y no existe una prueba diagnóstica para detectarla, por lo que su "diagnóstico" se basa en el cumplimiento de una serie de criterios. Sepsis y Shock Séptico Sepsis-3 (2016) 9

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11 Sepsis 3.0 El grupo de trabajo utilizó los conocimientos actuales de los cambios inducidos por la Sepsis en: La función orgánica La morfología La biología celular La bioquímica La inmunología La circulación Patobiología 11

12 Cuáles son los principales cambios? 1-.Desaparece el criterio SIRS y cambia la definición de Sepsis. 2-.Desaparece el concepto de sepsis severa 3-. La escala SOFA toma un papel preponderante 4-. Aparece un nuevo concepto: quick-sofa (qsofa) 5-. Nuevos criterios para el diagnosticar al shock séptico 12

13 Cuáles son los principales cambios? 1-.Desaparece el criterio SIRS y cambia la definición de sepsis. El criterio de SIRS ha sido eliminado debido a la escasa sensibilidad y especificidad para la sepsis. Los criterios de SIRS están presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluyendo aquellos que nunca desarrollan la infección y tampoco tienen mala evolución 2-.Desaparece el concepto de sepsis severa Se considera superfluo 13

14 Cuáles son los principales cambios? Nueva definición de sepsis La Sepsis es una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. El organismo compromete a sus propios tejidos y órganos en respuesta a la infección. Es un síndrome con anormalidades fisiológicas y bioquímicas inducidas por infección. La sepsis implica disfunción orgánica y la necesidad de un diagnóstico precoz. 14

15 Cuáles son los principales cambios? 3-. La escala SOFA, toma un papel preponderante SOFA (Sequential Organ Failure Assessment ) Permite identificar la disfunción o fracaso de los órganos en un paciente séptico. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis- Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996 Jul;22(7):

16 SOFA El SOFA es un sistema de medición diaria de seis disfunciones orgánicas. Cada órgano se clasifica de 0 (normal) a 4 (el más anormal), proporcionando una puntuación de 0 a 24 puntos. A mayor la puntuación SOFA, mayor será probabilidad de mortalidad. Identifica la disfunción o fracaso de los órganos. Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis- Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996 Jul;22(7):

17 SOFA PAFI Respiratoria Glasgow Neurológica Creatinina mg%. Renal Bilirrubina mg%. Hepática PAM (mmhg) Mínima Moderada Elevada Cardiovascular Dopamina Dopamina Dopamina Plaquetas Hematológica 150 mil 150 mil 100 mil 50 mil 20mil 17

18 Cuáles son los principales cambios? 4-. Aparece un nuevo concepto : quick-sofa (qsofa) Se utilizan tres criterios, asignando un punto por cada uno. Presión arterial baja (SBP 100 mmhg), frecuencia respiratoria alta ( 22 respiraciones por minuto), alteraciones mentales. 18

19 qsofa qsofa es un indicador de cabecera que puede identificar a los pacientes con sospecha de infección que están en mayor riesgo. El grupo de trabajo sugiere emplear los criterios de qsofa para motivar a los médicos a investigar más a fondo la disfunción orgánica, iniciar o profundizar el tratamiento, o aumentar la frecuencia de los controles. El grupo considera que los criterios qsofa positivos deben también hacer pensar en la posible infección en pacientes sin diagnóstico de infección 19

20 Sepsis 3.0 Fiabilidad pronóstica de SOFA, qsofa y SRIS en pacientes de UCI En una cohorte retrospectivo se analizaron pacientes mayores de 17 años ingresados a UCI de Australia y Nueva Zelanda, durante los años , 2015, con el diagnóstico de sospecha de infección, COMENTARIO: La escala SOFA tuvo estadísticamente una mayor fiabilidad pronóstica para la mortalidad hospitalaria que qsofa y SRIS Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qsofa Score for In-Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. Raith EP, et al; Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Centre for Outcomes and Resource Evaluation (CORE). JAMA Jan 17;317(3):

21 qsofa = si. qsofa = no? El uso de qsofa es una señal de alarma que debe ser validado, teniendo en cuenta que no es específico para la sepsis. Los pacientes con otras condiciones, incluyendo insuficiencia cardíaca severa, pérdida de sangre, embolia pulmonar y cualquier forma de insuficiencia circulatoria aguda (shock), pueden tener hipotensión, alteración del estado mental y hiperventilación, cumpliendo con los criterios qsofa sin tener sepsis. Las mejores herramientas de detección para la sepsis permanecen dentro de la mentes de los médicos, sospechando infección y evaluando la disfunción orgánica Jean Louis Vincent and col. 28 de diciembre de 2016 en Crit Care 21

22 Cuáles son los principales cambios? 5-. Nuevos criterios para el diagnosticar al shock séptico El shock séptico se define como una subcategoría de la Sepsis, en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo celular son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad 1- Hipotensión sostenida 2- Uso de drogas vasopresoras para mantener la PAM 65 mm Hg 3- Lactato > 2 mmol/l Se cambió el criterio para el lactato (> 3 mmol/l en la Conferencia de Consenso de 2001 frente a un valor de 2 mmol/l en este nuevo consenso). 22

23 Como usar los nuevos criterios 23

24 Centre for Heart Lung Innovation, St. Paul's Hospital, 1081 Burrard Street. Vancouver, BC, Canada La mayor parte del lactato que se produce en estados de shock se debe hipoxia tisular por glucólisis anaeróbica. Sin embargo, la formación de lactato durante la Sepsis no está siempre relacionada con la hipoxia tisular. 24

25 Las causas de acidosis láctica (Clasificación Cohen y Woods 1976) Tipo A: (evidencia clínica de hipoxia tisular) Shock: sépticos, hipovolémico cardiogénico, otros Hipoperfusión regional Monóxido de carbono, cianuro, intoxicación por hierro Anemia severa Ejercicio, convulsiones, asma Tipo B (sin evidencia clínica de hipoxia tisular) Diabetes mellitus. Malignidad Feocromocitoma Toxinas y drogas Errores innatos del metabolismo Hipoglugemia Falla renal y/o hepática 25

26 Acido Láctico en la sepsis El ácido láctico se ha reconocido como un metabolito (BIOMARCADOR) asociado con sepsis y con hipoxia tisular durante más de 120 años. El doctor Johann Joseph Scherer demostró la presencia de ácido láctico en la sangre humana en condiciones patológicas en el año Araki y Zillessen encontraron en los años que si se interrumpe el suministro de oxígeno a los músculos de mamíferos y aves, se forma y aumenta el ácido láctico. Esta fue la primera demostración de la relación entre la hipoxia tisular y la formación de lactato. 26

27 Acido Láctico en la Sepsis La hipoxia tisular se produce por un suministro inadecuado de oxígeno, causando glucólisis anaeróbica. Lactato no es sólo desechos metabólicos derivados de la glucólisis anaeróbica La formación de lactato durante la Sepsis no siempre se relaciona con la hipoxia tisular. Lactic Acidosis in Sepsis: It s Not All Anaerobic: Implications for Diagnosis and Management., BandarnSuetrong MD, Keith R.WalleyMD. Chest Volume 149, Issue1, January 2016, Pages

28 Metabolismo del lactato NADH NAD Glucosa PFK Piruvato LDH Lactato PDH + Tiamina Difosfato HIPOXIA TISULAR Mitocondria Acetyl CoA Ciclo Krebs ATP 28

29 Metabolismo del lactato NADH NAD Glucosa PFK Piruvato LDH Lactato Mitocondria Acetyl CoA Ciclo Krebs PDH + Tiamina Difosfato ATP Si la tasa metabólica se incrementa, lleva al del metabolismo de la glucosa. La PDH no alcanza para catalizar la conversión de Piruvato en Acetyl CoA Piruvato se convierte a Lactato 29

30 Metabolismo del lactato Clearance de lactato El lactato se metaboliza principalmente en el hígado (50%) y, en parte por los riñones (20-30%) Por tanto, una disminución de la tasa de aclaramiento de lactato es causa adicional de aumento de la concentración de lactato y no está directamente relacionada con la hipoxia tisular El corazón usa lactato como combustible en algunas circunstancias El cerebro también consume lactato cuando se incrementan las necesidades metabólicas. 30

31 Que ocurre en la sepsis? No se puede satisfacer la demanda de oxígeno en el tejido debido al procesos inflamatorio. Aún cuando el O 2 entregado es adecuado, se puede producir el metabolismo anaeróbico. Hay disfunción microcirculatoria regional. Disoxia regional. Hay disfunción mitocondrial El piruvato que se desvía el lactato. 31

32 Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis Lactato 1. Verdadera Hipoxia Tisular 2. Aumento del flujo glucolítico Sepsis/Shock séptico con lactato normal mejor pronóstico 32

33 Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis ATPasa Na + K + Na + / H + Lactato/H + K + Na + ATP Na + H + Lactato H + Glucosa Piruvato Lactato + ATP + H + Hipoxia tisular y lactato Normal en el LEC NADH/NAD + 33

34 Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis ATPasa Na + K + Na + / H + Lactato/H + K + Na + H + Lactato H + ATP Glucosa Piruvato Lactato + ATP + H + Hipoxia tisular y lactato Aumentado NADH/NAD + 34

35 Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis Tang Y, Choi J, Kim D, et al. Clinical predictors of adverse outcome in severe sepsis patients with lactate 2-4 mm admitted to thehospital. QJM. 2015;108(4): Pacientes con shock séptico y con lactato : 2-4 mmol / L tienen peor pronóstico que los pacientes con lactato normal. Casserly B, Phillips GS, Schorr C, et al. Lactate measurements in Sepsis -induced tis sue hypoperfusion: results from the Surviving Sepsis Campaign Database. Crit Care Med. 2015;43(3): Pacientes normotensos con Sepsis y con lactato mayor a 4 mmol/l correlacionan de forma independiente con mayor mortalidad y por lo tanto necesitan reconocimiento urgente y reanimación adecuada. 35

36 Medida del lactato seriado en la sepsis Dettmer M, Holthaus CV, Fuller BM. The impact of serial lactate monitoring on emergency department resuscitation interventions and clinical outcomes in severe sepsis and septic shock: an observational cohort study. Shock. 2015;4 3(1): El análisis de regresión logística multivariado demostró que la falta de control de lactato seriado se asoció con la mortalidad. Esto sugiere la importancia del monitoreo de lactato en serie durante la reanimación de los pacientes con Sepsis /shock séptico, en el servicio de urgencias. 36

37 Valores de Lactato y pronóstico en la Sepsis Muchos estudios muestran que hiperlactacidemia inicial o persistente se asocia con resultados adversos, pero NO hay ningún punto de corte evidente. 37

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39 Campaña sobreviviendo la sepsis Aparece en el año 2002 promovida por tres de las más prestigiosas sociedades científicas, con objetivos muy claros y su meta final, era lograr una disminución de la mortalidad por sepsis. La Sociedad Europea de Cuidados Intensivos Médicos (European Society of Intensive Care Medicine). El Foro Internacional sobre Sepsis (International Sepsis Forum) La Sociedad de Medicina Intensiva (Society of Critical Care Medicine) 39

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43 Campaña sobreviviendo la sepsis 2017 Esta guía fue creada por un comité de 55 expertos internacionales pertenecientes a 25 organizaciones también internacionales, y basaron su conclusiones en una extensa revisión de la literatura disponible sobre cinco áreas: hemodinámica, infección, terapia adyuvante, metabolismo, y ventilación. Esta guía terapéutica sustituye a la del 2012 Adopta la nueva definición de Sepsis-3 pero no hace comentarios sobre el uso de SOFA. quick SOFA, y el nivel de acido láctico. Rhodes Andrew, Evans Laura y colaboradores. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016 Critical Care Medicine. Jan

44 Campaña sobreviviendo la sepsis 2017 Rhodes Andrew, Evans, Laura y colaboradores. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock:2016 Critical Care Medicine. Jan

45 Campaña sobreviviendo la sepsis 2017 La guía recomienda la realización de cultivos (en especial cultivos de sangre) tan pronto como se posible y antes de la administración de antibióticos, siempre y cuando no se constituya en un retraso significativo para la administración de dichos antibióticos. Sobre el uso de transfusiones sanguíneas: recomiendan solo hacerlo cuando la hemoglobina es < de 7 gr/dl con la excepción de ciertas condiciones: como infarto del miocardio, hipoxemia severa o hemorragia aguda, donde un remplazo mas temprano podría ser adecuado. 45

46 Campaña sobreviviendo la sepsis 2017 Control de la glucosa: se sugiere iniciar insulina cuando los niveles de glucosas son mayores de 180 mg/dl para mantenerla bajo ese nivel, apartándose de la recomendación previa control estricto por debajo de 110 mg/dl Seguimiento con Lactato: se recomienda guiar la resucitación (hemodinamia) para normalizar el lactato en pacientes con niveles elevados como un marcador de hipoperfusión tisular. 46

47 Campaña sobreviviendo la sepsis 2017 Se recomienda la medición de procalcitonina. Puede ser usada para ayudar en la decisión de cuando discontinuar los antibióticos en el paciente séptico La recomendación es leve y con evidencia de baja calidad Am J Respir Crit Care Med 2001, 164:

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49 Sepsis 3.0 Conclusiones Estas definiciones y criterios clínicos actualizados deben facilitar el diagnóstico más temprano y el tratamiento más oportuno de los pacientes con sepsis Los aspectos de las nuevas definiciones dependen de: la opinión de los especialistas. trabajos prospectivos. mayores conocimientos sobre la biología de la sepsis nuevos enfoques diagnósticos. 49