Severidad de sepsis por foco infeccioso Cohorte prospectiva del Registro Institucional de Sepsis

Transcripción

1 Severidad de sepsis por foco infeccioso Cohorte prospectiva del Registro Institucional de Sepsis Área de Investigación en Medicina Interna Servicio de Clínica Médica Servicio de Terapia Intensiva Hospital Italiano de Buenos Aires Elizondo, C; Posadas Martínez, ML; San Román, E; Giannasi, S; Pollán, J; Giunta, D; Gonzalez Bernaldo de Quirós, F; Waisman, G.

2 Introducción Sepsis presenta un alto impacto en salud. Intervenciones para disminuir mortalidad. Foco infeccioso influye en la mortalidad. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and asociated costs of care; Angus, D, Critical Care M 2001;29: Early goal therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock, Rivers et al, New England Journal of Medicine, vol 345, The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database; Harrison, D; Critical Care 2006, 10:R42 (doi: /cc4854)

3 Objetivo Evaluar severidad y mortalidad de sepsis según el foco infeccioso que le dio origen.

4 Métodos Diseño Contexto - Participante Diseño Cohorte prospectiva. Participantes Incluyeron: >17 años con un episodio de sepsis incluidos en el Registro Institucional de Sepsis. Excluyeron: pacientes con más de un episodio de sepsis en la internación. Contexto Hospital Italiano de Buenos Aires. Diciembre Febrero 2009.

5 Variable Exposición Foco infeccioso: Pulmonar, Urinario, Abdominal, endovascular, piel y partes blandas, Sistema nervioso central. Métodos Variables-Análisis Estadístico Análisis estadístico Estadística descriptiva: Variables cuantitativas con media y desvío estándar o mediana e intervalo intercuartil según distribución. Variables categóricas con porcentajes e intervalo de confianza Comparación entre grupos: datos categóricos con Chi cuadrado y tes Kruskal Wallis para datos continuos según distribución, tomando un p<0.05 como estadísticamente significativo. Comparación de múltiples categorías se corrigió la p con el método de Bonferroni. SPSS 17. Variable Respuesta Severidad de Sepsis Falla orgánica Mortalidad Intrahospitalaria Levy, M; Fink, M ; 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference; Intensive Care Med (2003) 29:

6 Métodos Definiciones Sepsis: SIRS + foco infeccioso. Sepsis severa: Presencia de Sepsis con al menos una disfunción orgánica o hipoperfusión evidente. Shock séptico: Sepsis severa con hipotensión e hipoperfusión persistente a pesar de adecuada resucitación con fluidos (luego de carga de cristaloides a cc./kg.). Falla Orgánica Múltiple: Presencia de 2 o mas disfunciones orgánicas. Levy, M; Fink, M ; 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference; Intensive Care Med (2003) 29:

7 Métodos Definiciones Disfunción neurológica Disfunción renal Disfunción pulmonar Disfunción metabólica Deterioro neurológico (Glasgow < 15) no atribuible a otra causa que al episodio de sepsis. Insuficiencia renal aguda con aumento de Cr 0,5 mg/dl o disminución de la diuresis por debajo de 0,5 ml/kg/hora en 2 Hs. PaO2/Fio2 <= 250 si existe otra disfunción orgánica o <=200 si la pulmonar es la única disfunción. ph <= 7.3 o déficit de base >5 mmol/l y acido láctico plasmático >1.5 por encima del limite normal. Disfunción cardiovascular Presión arterial sistólica <= a 90 mmhg o TAM <= 70 por al menos 1 hora a pesar de la resucitación con volumen adecuada o el uso de vasopresores para reanimación. Disfunción hematológica Recuento de plaquetas < plaquetas/mm3 o descenso del 50% en 3 días o coagulación intravascular diseminada (KPTT >60 seg.) Disfunción hepática Disfunción Gastrointestinal Alteración del hepatograma con hiperbilirrubinemia > 4 mg/l o hipertransaminasemia Íleo no obstructivo sin otra causa aparente Levy, M; Fink, M ; 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference; Intensive Care Med (2003) 29:

8 Resultados Severidad y Mortalidad intrahospitalaria

9 Resultados Focos infeccioso Frecuencia de Focos infecciosos 4% 12% Pulmonar 14% 46% Urinario Abdominal Endovascular 24% Otros

10 Resultados Características generales Características N=966 %(n) mediana (IIC) Sexo femenino 57 % (545) Edad (años) 79 (17,3) Score de Charlson 1 (3) Hipertensión 74% (710) Dislipemia 50% (483) Tabaquismo 39%(377) Diabetes 14,5% (139) Enfermedad oncológica 23% (221) EPOC 17% (166) Insuficiencia renal 15,5% (149) Demencia 16% (150) Insuficiencia cardiaca congestiva 16% (153)

11 Características basales% (n) Resultados Características generales por foco infeccioso Pulmonar n= 455 Urinario n=213 Abdominal n=137 Endovascular n= 30 Otro N= 65 p Sexo femenino Edad Score de Charlson Enfermedad oncológica 38,6% ( 257) 18,6%(124) 12,2% (81) 2,0% (13) 5,4% (36) 81 (13) 80(15) 71 (24) 75 (14) 78 (15) 2 (2) 2(2) 0 (2) 2(2) 1 (2) 25,9% (118) 24,4% (52) 17,5% (24) 6,7% (2) 23% (15) 0,66 0,00 0,00 0,000 EPOC 28,4% (129) * 8,4% (18)* 7,4% (10)* 10% (3) 10% (7)* Demencia 22,7% (103)# 19% (41)! 5% (7)#! 10,3% (3) 25,4%(16) 0,000 0,000 Insuficiencia Cardiaca 19,4% (88)& 15% (33) 4,4% (6)&: 33% (10): 9,4%(6) 0,000 Insuficiencia Renal 18,5%(84)$ 15,8%(34)^ 10,3%(14)+ 46,7%(14)$^+ 12,5%(8) 0,000 Diabetes 13,2%(84) 18%(39) 9% (12) 16,7%(5) 17,2%(11) 0,222 Hipertensión arterial 77%(350) 76,6%(164)- 61%(83) -?] 93,3%(28)? 81,2%(52)] 0,00 Dislipemia 52%(237) 49%(105) 43%(58) 63%(19) 47%(30) 0,296

12 Resultados Severidad por focos Foco % (n) Pulmonar n= 447 Urinario n=235 Abdominal n=138 Endovascular n= 34 p Sepsis severa 26% (135) 19% (53) 20%(32) 34%(17) 0,17 Shock séptico 9,3% (55) 5% (16) 10% (16) 20% (10) 0,07 Falla multiorgánica 17% (91) 11% (31) 15% (24) 28% (14) 0,03

13 Resultados Fallas orgánicas por focos Foco Respiratorio N=447 Urinario N=235 Abdominal N=138 Endovascular N=34 Falla orgánica mas prevalente Pulmonar 20% (87) p <0,001 Cardiovascular 12% (54) p <0,01 Renal 9% (39) P<0,01 Metabólica 7% (31) p <0,001 Renal 16,6% (39) p <0,001 Cardiovascular 9,2% (12) p 0,71 Hepática 5% (7) p<0,016 Gastrointestinal 4.4% (6) p<0,001 Cardiovascular 18% (6) NS Falla hematológica 12% (4) p 0,03 Renal 24% (8) p 0,04

14 Resultados Mortalidad intrahospitalaria por focos Foco Pulmonar n= 447 Urinario n=235 Abdominal n=138 Endovascular n= 34 P Mortalidad % (n) 22% (95) 11,7% (27) 7.2% (10) 30% (10) <0.001 Comparación múltiple de Mortalidad según foco Mayor mortalidad en foco pulmonar y endovascular (p corregida <0.05)

15 Resultados OR Mortalidad Intrahospitalaria por focos Foco- Referencia urinario Pulmonar OR crudo (IC 95%) OR ajustado (IC 95%) Sexo, edad, Charlson 2.5 ( ) 2.4 (1.4-4) Endovascular Abdominal 3.6 ( ) 0.6 ( ) 4.4 (1.6-11) 0.5 (0.5-2)

16 Discusión Si bien, no encontramos diferencias estadísticamente significativas entre severidad y foco. Asociación estadística en la mortalidad en los focos pulmonar y endovascular, ajustando por edad sexo - Charlson. El foco endovascular presentó otras formas de compromiso de severidad. Limitaciones: Azar, sesgos, factores de confusión. Validez externa.

17 Bibliografía Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and asociated costs of care; Angus, D, Critical Care M 2001;29: Early goal therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock, Rivers et al, New England Journal of Medicine, vol 345, The epidemiology of severe sepsis in England, Wales and Northern Ireland, 1996 to 2004: secondary analysis of a high quality clinical database, the ICNARC Case Mix Programme Database; Harrison, D; Critical Care 2006, 10:R42 (doi: /cc4854) 5. Definitions for sepsis and organ faliure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Commitee. American College of Chest Physicians/ society of critical care; Bone, RC; Chest 1992;101; The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through AUMartin GS; Mannino DM; Eaton S; Moss M SON Engl J Med 2003 Apr 17;348(16): Rapid increase in hospitalization and mortality rates for severe sepsis in the United States: A trend analysis from 1993 to AUDombrovskiy VY; Martin AA; Sunderram J; Paz HL SOCrit Care Med May;35(5): Epidemiology of severe sepsis occurring in the first 24 hrs in intensive care units in England, Wales, and Northern Ireland. AUPadkin A; Goldfrad C; Brady AR; Young D; Black N; Rowan K SOCrit Care Med Sep;31(9): Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. AUVincent JL; Sakr Y; Sprung CL; Ranieri VM; Reinhart K; Gerlach H; Moreno R; Carlet J; Le Gall JR; Payen D SOCrit Care Med Feb;34(2): Facing the challenge: decreasing case fatality rates in severe sepsis despite increasing hospitalizations. AUDombrovskiy VY; Martin AA; Sunderram J; Paz HL SOCrit Care Med Nov;33(11):