CASOS CLÍNICOS SESIONES INTERHOSPITALARIAS DEL GRUPO DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA DE MADRID

Transcripción

1 CASOS CLÍNICOS SESIONES INTERHOSPITALARIAS DEL GRUPO DE INFECTOLOGÍA PEDIÁTRICA DE MADRID LUCÍA MORÁN ROLDÁN M. MERCEDES BUENO CAMPAÑA Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid

2 ANAMNESIS LACTANTE VARON 58 días de vida. MOTIVO DE CONSULTA Fiebre (máxima 38,3ºC) 1 hora de evolución. Rechazo de tomas desde hace 24 horas. No vómitos/deposiciones normales. No cuadro catarral. No ambiente epidemiológico familiar. ANTECEDENTES PERSONALES Embarazo normal y controlado. SGB: negativo, BR: 8 horas, no fiebre materna. Parto eutócico a término. PRN: 3,5 Kg. Periodo perinatal sin incidencias ( 1ª dosis VHB). No hospitalizaciones previas. No enf crónicas. LM a demanda. ANTECEDENTES FAMILIARES Hermanos de 6 años sanos. Padres sanos.

3 EXPLORACIÓN FÍSICA P: 4.32 kg(p11), T: 55.5 (p25), Tª: 38.4ºC, Sat:100% Buen estado general. Bien hidratado y perfundido. Sonrosado. Extremidades calientes. No lesiones cutáneas. No ictericia. No dificultad respiratoria. ACP: sin hallazgos patológicos. ABD: blando y depresible. No impresiona de dolor a la palpación. No adenopatías significativas. ORL: normal. Neurológico: Fontanela anterior normotensa. Muy alerta y reactivo. Buena actividad espontánea. Llanto vigoroso, consolable. QUÉ HARÍAIS CON ESTE PACIENTE? ESCALA DE YIOS: 3 1 Solicitamos pruebas complementarias 3 Dejamos en observación para ver evolución de la fiebre 2 Iniciamos tratamiento ABT empírico 4 Alta a domicilio con control en 24 horas

4 Lactante 1-3 meses Fiebre > º 38ºC SIN FOCO + BEG PRUEBAS COMPLEMENTARIAS HEMOGRAMA L: 20530/µL (C 1%, S 83%, L10 %), Hb: 11.4 g/dl, Hto:34.7%, plaquetas /µL. BIOQUÍMICA: - Glucosa 149mg/dl, Urea 16 mg/dl, Creatinina 0,5 mg/dl. Na: 133 mmol/l - GPT 29 U/L, GOT 51 U/L, GGT: 86 U/L, LDH 244 U/L, FA: 114 U/L - PCR:36.8 mg/l, PCT: 1.11 ng/ml. Tira de orina ( sonda): ph: 5.5, d: 1011, Leucoc: 1-5/campo, Proteinas : 10 mg/dl, Nitritos : negativo. Urocultivo/Hemocultivo. Y CON ESTOS RESULTADOS? 1 Lo más probable es que sea ITU febril, por lo que iniciamos tratamiento empírico 3 Alta a domicilio con control en 24 horas sin tto ABT Ingresamos para observación sin ABT 2 4 Solicitaría alguna pruebas más

5 Lactante 1-3 meses Fiebre > º 38ºC SIN FOCO + BEG COMO NO CUMPLÍA TODOS LOS CRISTERIOS DE ROCHESTER DE BAJO RIESGO IBG AP NO RELAVANTES NORMAL EF ANALÍTICA -Leucocitos 20530/µL -Cayados 1% -Sedimento orina <10L/C PCR:36.8 mg/l PCT: 1.11 ng/ml PL Leucocitos 9 cel/mm3 Hematíes:3 cel/mm3 Glucosa 83 mg/dl Proteínas 48 mg/dl NORMAL

6 58 días de vida Fiebre 1 hora evolución Rechazo toma º AP sin interés EF normal - L: 20530/µL (C 1%, S 83%) - Hb: 11.4 g/dl, - Plaquetas /µL - PCR:36.8 mg/l, PCT: 1.11 ng/ml - Orina: <10L/C - PL normal CUÁL ES LA SIGUIENTE MEDIDA? 1 Ingreso en observación sin ABT 3 Alta a domicilio con control en 24 horas 2 Ingreso con dx FSF con Ampicilina 4 y Gentamicina Ingreso con dx FSF con Ampicilina + Cefotaxima INGRESO POR SDME FEBRIL SIN FOCO a la espera de cultivos y ver evolución

7 2º ddi FIEBRE (48 horas evolución) Muy buen estado general Exantema generalizado puntiforme micromacular no confluyente en tronco y miembros afectando a plantas Aumento de secreción vías altas Aumento secreción ocular QUÉ CONDUCTA SERÍA LA CORRECTA? 1 Lo más probable es que sea un cuadro viral concomitante, por lo que no haría ninguna PPCC manteniendo conducta expectante 3 Debemos cambiar pauta ABT porque puede que sea una reacción alérgica 2 Solicitaría control analítico, la cual nos puede ayudar en el dx y conducta a seguir 4 Lo que tiene el niño es un cuadro vírico por lo que se suspenden ABT L: 14340/µL (C 4%, S 67%, L18 %),Hb: 10.8 g/dl,hto:34.7%, plaquetas /µL PCR:109 mg/l

8 30 HORAS DE INGRESO UROCULTIVO : E. COLI BLEE: UFC/ML LCR CULTIVO: Negativo CAMBIO A GENTAMICINA SEGÚN ANTIBIOGRAMA PROTOCOLO ITU FEBRIL HUFA DMSA Áreas focales de hipocaptación difusa en ambos polos RIÑÓN IZQUIERDO. Lesión focal parénquima riñon izquierdo Ecografía -Aumento de ecogenicidad en ambos polos RIÑON IZQUIERDO CONFIRMACIÓN PNFA RIÑÓN IZQUIERDO

9 Días ingreso/an alítica A + C FIEBRE IRVA EXANTEMA GENTAMICINA 1º 2º 3º 4º 5º LT/uL EVOLUCIÓN 1º 5 DÍAS 25000,0 Leucocitos 20000, , ,0 5000,0,0 5 días fiebre NT % CAYADOS% 1 4 Hb mg/dl 11, Pllaquetas PCR mg/l PCT ng/ml 1.1 0,24 GPT U/L GOT U/L Plaquetas , , , , ,0, PCR mg/l

10 63 días de vida 5º día ingreso Fiebre diaria (5ºdde) PNF A riñón izquierdo Exantema micromacular Cuadro catarral º Madre con IRVA BEG Buenas tomas QUÉ TIENE EL PACIENTE? PCR 5º d fiebre 1 Evolución natural de una PIELONEFRITIS AGUDA 3 Debemos realizar EF exhaustiva y valorar solicitud pruebas complementarias 2 Lo más probables es una IRVA concomitante de origen vírico 4 Debemos plantearnos nuevos diagnósticos alternativos

11 LO MÁS PROBABLE IRVA CONCOMITANTE PERO.. 5º d Fiebre EF: BEG. Leve palidez mucocutánea. Disminución exantema. Mínima rinorrea. ACP: normal. Resto sin hallazgos Detección Ag: GRIPE A/B Y VRS: negativos RX TÓRAX UROCULTIVO intratto: negativo HEMOCULTIVO x 2 intratto: negativos CONTROLES ANALÍTICOS SERIADOS

12 000,0 000,0 000,0 000,0 000,0 Leucocitos CONTROLES ANALÍTICOS SERIADOS Fiebre , , , , , ,0 Plaquetas, , PCR mg/l º-8º día fiebre 0

13 65 días de vida 8º día ingreso Fiebre diaria (8ºdde) PNF A RI Exantema micromacular en resolución Cuadro catarral compatible con º viriasis BEG Buenas tomas REEVALUACIÓN COMPLETA Leucocitosis Trombocitosis PCR elevada Anemia 8º d fiebre Pérdida ponderal últimas 72 horas. Excelente estado general. Palidez mucocutánea Dudosa irritabilidad a la movilidad (abducción) cadera izquierda DESAPARICIÓN EXANTEMA RESTO SIN HALLAZGOS ECOGRAFÍA DE CADERAS: normal ECOGRAFÍA ABDOMINAL: RI tenue aumento de hiperecogenicidad PNF (no abscesos)

14 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de fiebre mantenida? 9º d fiebre PNF complicada Tira reactiva intratto - Urocultivo intratto Ecoabdominal 8ºddi: Normal (no abscesos) TTO Inf. Resp. Nosocomial Leve cuadro catarral BEG Rx normal Estudio Ag virales neg SEPSIS (SRIS) Leucocitosis y fiebre MBEG HD estable HC x3 negativos TTO Artritis /Osteomielitis Movilidad articular dolorosa No puntos óseos dolorosos Leucocitosis/PCR elevada Eco articular normal VSG no realizada Gammagrafía ósea No soplos Endocarditis Ecocardiograma Kawasaki Fiebre 9 días Exantema micromacular Leucocitosis Tombocitosis progresiva Anemia progresiva Elevación PCR Criterios clínicos/analíticos Ecocardiograma

15 REEXPLORACIÓN COMPLETA Soplos sistólico II/VI en BEI Resto sin hallazgos 9º d fiebre MEROPENEM + GENTAMICINA ECOCARDIOGRAMA - VI de dimensiones en limite normalidad ( 1,8 ZS) - Función VI normal - Coronarias normales en su origen con ectasia evidente en ambas arterias en su trayecto proximal: ACI: 1º 10mm : 3,2 mm ( +3,5 ZS) ADA: 2,3 mm ( +4.4 ZS) ACD: 1º 7 mm: 3,2 mm (+5ZS) - CIA pequeña

16 ECOCARDIOGRAMA - VI de dimensiones en limite normalidad ( 1,8 ZS) - Función VI normal - Coronarias normales en su origen con ectasia evidente en ambas arterias en su trayecto proximal: ACI: 1º 10mm : 3,2 mm ( +3,5 ZS) ADA: 2,3 mm ( +4.4 ZS) ACD: 1º 7 mm: 3,2 mm (+5ZS) - CIA pequeña - Fiebre 8 dde - Exantema micromacular en tronco y miembros resuelto - Leucocitosis mantenida - Tombocitosis progresiva - Anemia progresiva - Elevación PCR - Hipoalbuminemia Criterios Mayores ausentes: hiperemia conjuntival, afectación cavidad oral, afectación partes distales, adenopatías 9º d fiebre FORMA INCOMPLETA ENFERMEDAD DE KAWASAKI CON ANEURISMAS PRESENTES - IG: 2g/Kg - AAS 100mg/Kg/día - SUSPENSIÓN MEROPENEM

17 Lactante 68ddv PNFA RI SOSPECHA E.K.I ANEURISMAS CORONARIOS GENTAMICINA (9º día) + Dosis Ig (2g/Kg) + AAS (100mg/Kg/día) Desaparición fiebre 1ª 24 horas VOSOTROS HARÍAS ALGO MÁS? REVISAR ÚLTIMAS RECOMENDACIONES

18 11º ddi INICIO TTO CON CORTICOIDES + AAS + Ranitidina

19

20 5000,0 0000,0 5000,0 0000,0 5000,0,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0,0 Leucocitos EVOLUCIÓN ANALÍTICA AFEBRIL DESDE 1ª 24 HORAS INICIO TRATAMIENTO IG ( 9ºdía ingreso) PCR mg/l VSG 79mg/dl Hemoglobina Plaquetas , , , , , , ,0,

21 EVOLUCIÓN TERAPÉUTICA Y CARDIOLÓGICA Gentamicina IG 2g/Kg AAS 100mg/Kg 2 días AAS 50 mg/kg 2 días AAS 4 mg/kg METILPREDNISOLONA iv 5días 0.8 mg/kg/día Ranitidina PREDNISOLONA vo 1ª semana:2mg/kg/día 2ª semana:1mg/kg/día 3ª semana:0,5mg/kg/día - VI limite alto normalidad ( 1,8 ZS) - Función VI normal - Ectasia evidente en ambas AC : ACI: 1º 10mm : 3,2 mm ( +3,5 ZS) ADA: 2,3 mm ( +4.4 ZS) ACD: 1º 7 mm: 3,2 mm (+5ZS) - CIA pequeña 4 Días Sin cambios - VI normal - Disminución ectasia ACI: 1º 10mm : 2.5 mm ( +2.3 ZS) ADA: normal 10 DÍAS DESPUÉS ACD: 1º 7 mm: 2.6 mm (+4 ZS) RÁPIDA MEJORÍA PROGRESIVA ASINTOMÁTICO DESDE PUNTO CARDIOVASCULAR Mantiene AAS a 4mg/Kg 9 semanas del tto (21/1/15) 6 sem del tto: Hb:12.2, Plaquetas:646000, PCR:0.1 mg/l - VI normal - Disminución ectasia ACI: 1.9mm (+1.1 ZS) ADA: normal ACD: 2.2 mm (+ 2.7 ZS) VSG: 16

22 CONCLUSIONES DEL CASO Fiebre mantenida > 7 días Reevaluar al paciente Debemos pensar en E. Kawasaki lactante < 6 meses con fiebre >7 días, que pese a no cumplimiento de criterios clínicos típicos, presente leucocitos, elevación RFA ( PCR/VSG), anemización, y/o hipoalbuminemia progresiva. La irritabilidad, pese a ser un síntoma característico, puede estar ausente. La trombocitosis típicamente presente a partir de 2 semanas, en ocasiones puede estar presente inicialmente ( peor px). Ante sospecha de EK debemos iniciar tratamiento con Ig y AAS y realizar ecocardiograma para descartar AAC. El uso de corticoides en paciente con diagnóstico de EK y factores de riesgo puede disminuir el riesgo y progresión de AAC.

23 QUÉ PODEMOS APRENDER DE ESTE CASO? Sospechar EK en lactante < 7 meses con fiebre > 7 días sin foco Posible utilidad de GC en casos de EK con fc de riesgo Edad Debut Respuesta terapéutica Sospechar EK en aquel paciente que pese a identificación de foco, una vez descartada complicación y adecuado tratamiento, persiste con fiebre Ante sospecha EK realiza ecocardiograma Debut con ANEURISMAS

24 MUCHAS GRACIAS