Boletín Epidemiológico (Lima), Vol. 17 (50), Semana epidemiológica (SE) del 07 al 13 de Diciembre

Transcripción

1 Nº5 Boletín Epidemiológico Organo oficial de difusión técnica de la Dirección General de Epidemiología (RENACE) Ministerio de Salud Lima, Perú Pág. 91 Bolet 28 DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA MINISTERIO DE SALUD PERÚ Boletín Epidemiológico (Lima), Vol. 17 (5), 28. Semana epidemiológica (SE) del 7 al 13 de Diciembre EDITORIAL EDITORIAL Envejecimiento: Es realmente vulnerable el Adulto Mayor? La gerontología estudia el proceso integral del envejecimiento humano y esta definido que envejecer no es sinónimo de enfermar, aunque con frecuencia esta vejez se acompañe de padecimientos. No es fácil establecer el límite que separa los cambios fisiológicos propios del proceso de envejecer y los generados por muchos años de exposición a dietas inadecuadas, sedentarismo, estrés, micro-organismos, medicamentos, alcohol, agentes ambientales como el humo del tabaco, de fábricas, autos, ruido, radiación, etc. Un adulto mayor en sentido estricto no debería ser un viejo, pero las condiciones de su vida pre-existentes contribuyen en el transcurso del tiempo a un mayor riesgo para determinadas enfermedades que marcan su vida, si a ello agregamos la hipo funcionalidad de sus diferentes órganos y el limitado potencial de sus defensas, la alta vulnerabilidad en que se sumerge lo hace muy especial. Todas las especies vivientes, algún día deben morir, está establecido en los genes de cada uno de sus genomas. En el humano la apoptosis es un mecanismo vital y fisiológico, importante regulador del engranaje entre la vida y la muerte del organismo multicelular, juega un rol clave en la consecución del constante equilibrio entre los mecanismos de supervivencia humana en cada etapa de su vida. Así cada órgano envejece en un tiempo diferente dentro de un mismo individuo de acuerdo a su programación apoptosica y de acuerdo al grado de exposición a diferentes factores durante su vida y con ello cambia el rendimiento de su función. El envejecimiento difiere entre uno u otro individuo y comienza mucho antes de lo que se piensa. Así entre los 25 y 8 años el corazón incrementa su peso a un ritmo de 1 a 1.5 gr. por año, por engrosamiento del ventrículo izquierdo (3%) a su vez disminuye el consumo de O2 por disminución del número de mitocondrias y receptores digitálicos; disminuye la velocidad de conducción en el nodo aurículo ventricular y disminuye la velocidad de contracción y relajación de la fibra miocárdica por enlentecimiento en el manejo de calcio intracelular con el consiguiente aumento de la PA sistólica. La capacidad pulmonar total (CPT) se encuentra de normal a disminuida, pero la capacidad vital (CV) disminuye a razón de 3 ml/año después de los 2 años. La función pulmonar alterada por ejemplo en la obstrucción de las vías respiratorias esta asociada a muerte por enfermedad CV, EPOC y Ca Pulmonar en ancianos, así mismo predispone a muerte por neumonía. La jaula toráxica modificada por aplanamiento vertebral, la cifosis dorsal, la rigidez de las articulaciones costos vertebrales, la atrofia de los músculos respiratorios y el descenso del diafragma, son cambios anatómicos que afectan la función ventilatoria, afectando la fisiología de la respiración. El epitelio respiratorio que se atrofia progresivamente disminuye su número celular y su actividad ciliar a la vez que se incrementa el número de células y secreción mucosa, dilatándose y disminuyéndose la elasticidad alveolar, con adelgazamiento y ruptura del septum, y disminución del número y calibre de los capilares, enfisema senil. La masa renal a la edad de 85 años es sólo 3% de la del adulto joven. La hialinización glomerular puede afectarla hasta un 2% y los nefrones pueden disminuir hasta un 4% a los 8 años, así la función glomerular disminuye hasta en un 5%. Entre los 4 y 8 años el 78% de los varones evidencia sintomatología de crecimiento prostático, de los que entre un 3 a 4% requerirán prostatectomía. El aparato digestivo evidencia un aplanamiento epitelial, atrofia muscular, disminución de la secreción de acido clorhídrico y pepsina en el estomago, alteración de la motilidad del tubo digestivo y en la secreción de algunas enzimas entre los 4 a 5 años. El hígado disminuye su volumen y disminuye su producción de albúmina, disminuye la fase oxidativa del metabolismo de las drogas. Al envejecer, el cartílago esquelético pierde agua y elasticidad, haciéndolo proclive al desgaste y ruptura, los tendones pierden elasticidad y se deforman, haciéndose rígidos y susceptibles a rupturas. Los discos intervertebrales aplanados por la pérdida del 75% de su agua están predispuestos a la degeneración discal. El músculo sufre un progresivo reemplazo por tejido fibroso con la consecuente disminución de la fuerza..// continúa página 93 Dr. Cergio A. Espejo La Rosa Envejecimiento: Es realmente vulnerable el Adulto Mayor? 91 TENDENCIA Y SITUACION EPIDEMIOLOGICA DE DAÑOS EN VIGILANCIA Fiebre amarilla y Dengue 94 Malaria 95 Infecciones respiratorias agudas 96 Enfermedades diarreicas agudas 97 Cólera 99 Vigilancia centinela activa en poblaciones agrupadas Ica INDICADORES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA Indicadores Semanales de Vigilancia Epidemiológica, Perú SE Indicadores de la vigilancia conjunta del Sarampión Rubéola 92 Indicadores de Monitoreo de la Notificación Semanal 922 Vigilancia epidemiológica en fronteras 923 Situación de enfermedades transmisibles en ámbito de Juntos y Crecer 924

2 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 MINISTERIO DE SALUD Dr. Oscar Raúl Ugarte Ubilluz Ministro de Salud Dr. Elías Melitón Arce Rodríguez Vice-Ministro de Salud DIRECCIÓN GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA Méd. Epid. Gladys Marina Ramirez Prada Directora General Méd. Epid. Aquiles Antonio Pío Vilchez Gutarra Director de Vigilancia Epidemiológica Med. Epid. José Bolarte Espinoza Director Sectorial de Vigilancia Epidemiológica Méd. Epid. Juan Carlos Arrasco Alegre Director Sectorial de Alerta Respuesta ante brotes epidémicos, desastres naturales y otras emergencias sanitarias EQUIPO TÉCNICO DE LA UNIDAD TÉCNICA DE NOTIFICACIÓN Y BROTES Méd. Epid. Nilton Leonardo Amarillo Méd. Epid. Jerónimo Canahuiri Ayerbe Lic. Est. P. David Villalobos Gonzáles Tec. Inf. Cristina Ramírez Valencia Tec. Inf. Anibal Urbiola Ayquipa CUIDADO DE EDICIÓN Blgo. Epid. Rufino Cabrera C. Dirección: Dirección General de Epidemiología Ministerio de Salud Camilo Carrillo 42, Lima 11. Lima Perú Telefax: (51) Boletín epidemiológico El Boletín epidemiológico (Lima), es el órgano oficial de difusión técnica de la Dirección General de Epidemiología (DGE), de la Red Nacional de Epidemiológica (RENACE) y del Ministerio de Salud. Este Boletín, se edita semanalmente; cada volumen anual tiene 52 o 53 números. El Boletín epidemiológico, publica la situación o tendencias de las enfermedades o eventos sujetos a notificación obligatoria, las normas acerca de la vigilancia epidemiológica en salud pública en el Perú, los informes técnicos de brotes y otras emergencias sanitarias, resúmenes de trabajos de investigación desarrollados por el personal de la Red Nacional de Epidemiología y otras informaciones de interés para el personal de salud del país y de la región. Títulos anteriores: Reporte epidemiológico semanal Boletín epidemiológico semanal Boletín epidemiológico VIH/SIDA Hecho el depósito legal Nº Se permite la difusión total o parcial del presente boletín, siempre y cuando se citen expresamente sus fuentes. Su distribución es gratuita y por canje, la versión electrónica se encuentra disponible en la URL: Tiraje: 1 ejemplares. Copyright 26 DGE-MINSA-Perú ISSN Versión impresa: ISSN Versión electrónica: La información del presente boletín, procede de la notificación de 7443 establecimientos de salud de la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), registrados en el sistema nacional de notificación epidemiológica, de estos 6534 son Unidades Notificantes, reconocidos debidamente con Resolución Directoral de las respectivas Regiones de Salud del Perú. La RENACE está conformada por establecimientos del Ministerio de Salud, EsSALUD y otros del sector en sus diferentes niveles de las 33 Direcciones de Salud que tiene el Perú. La información contenida en la sección de tendencia del boletín es actualizada cada semana o mes. Los datos y análisis son provisionales y pueden estar sujetos a modificación. Esta información es suministrada semanalmente por la Red Nacional de Epidemiología (RENACE), cuya fuente es el registro semanal de enfermedades y eventos sujetos a notificación inmediata o semanal. La Semana Epidemiológica se inicia el día domingo de cada semana y concluye al término de las actividades del día sábado siguiente. Boletín Epidemiológico Nº 5 Pág. 92

3 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 En los huesos el mecanismo de acoplamiento intrínseco óseo se encuentra alterado por deficiencia en la producción de factores de crecimiento, en la mujer la deficiencia de estrógeno produce una importante pérdida ósea, la inmovilidad también favorece esta pérdida. Y es que la regulación de calcio lo realizan el intestino, riñón y hueso, a través de hormonas y mecanismos intrínsecos, en el adulto mayor el mecanismo activo de absorción de calcio se encuentra disminuido por deficiencia absortiva en el intestino y por deficiencia en la producción de vitamina D a nivel de la piel. La inmunosenescencia compromete tanto la producción de células que conforman este sistema como la función de muchas de ellas. La diversidad de anticuerpos y receptores T que el sistema inmunológico fabrica para protegerse de la agresión externa durante su vida y hasta su muerte, los linfocitos T y los B sufren cambios importantes con la edad, haciendo al adulto mayor más vulnerable a enfermedades y a la muerte. La involución del timo es un evento característico del envejecimiento humano que altera significativamente la producción de linfocitos T, la pérdida de la molécula CD286 afecta la producción de células TCD4 y TCD8, los linfocitos T asesinos disminuyen; aunque se mantiene la presencia de células T vírgenes y en sangre el número de monocitos, eosinófilos y basófilos sea tan igual que en individuos jóvenes (capacidad de expansión clonal). El timo alcanza su peso máximo con la madurez sexual y post-pubertad involuciona rápidamente durante los primeros 1 años, seguido de una progresiva reducción de tamaño y peso por pérdida de linfocitos y de células estromales, con el fin de evitar las mutaciones que incrementen el riesgo de aparición de enfermedades autoimnunes. A los 4 o 5 años, la masa representa el 5 a 1% de la masa original. Se han descrito dos tipos de involución tímica, una involución aguda en respuesta al estrés (infecciones agudas, malnutrición, cirugía, antibióticos, fármacos, embarazo, etc.) y una involución crónica asociada al envejecimiento. La deficiencia de andrógenos y estrógenos en la vejez contribuyen en parte a algunas de las alteraciones del sistema inmune. La disminución de células pre-b durante el envejecimiento es de 6-9%, así las células B circulantes disminuyen, declinación que podría estar relacionada al complejo cambio en la reorganización de su función y su compartimentalización en el sistema inmune. En mujeres, el nivel de IgM es alto en la etapa reproductiva, cayendo entre los 4 y 5 años paulatinamente y permaneciendo estable después de los 6 años. En el adulto mayor la respuesta especifica por anticuerpos contra la influenza es inadecuada y disminuye ante la vacuna, ocurriendo 3 días después un incremento en el título de autoanticuerpos contra ADN mucho más alto que en jóvenes. Hay disminución en la producción de inmunoglobulinas Ig M, Ig D e Ig E, y aumento de la Ig G y la Ig A secretoria. La diferencia entre IgM e IgG refleja alteraciones en la respuesta primaria, más no en la de memoria. Los datos sugieren una degeneración en la maquinaria mutacional somática durante la respuesta inmune primaria, con un incremento en la generación de autoanticuerpos y producción anormal de anticuerpos monoclonales y complejos inmunes. La hipersensibilidad tardía se encuentra disminuida lo que debe ser considerado en la lectura de PPD. Dr. Cergio A. Espejo La Rosa Bibliografía 1. Ricardo D. Murrieta V., Médico Geriatra. Instituto de Gerontología de la UPCH. 2. Roberto Salinas, Médico Internista UNMSM, Méd. Geriatra Universidad Newcastle Upon Tyne, Inglaterra. Revista de Salud Pública Luvia Enid Sánchez Torres, Apoptosis: El fenómeno y su determinación. Téc Pecu Méx 23; 41 (1): Alberto Roseto, Catherine Brenner, Apoptosis o la muerte celular programada. Arch. Argent. Pediatr 1999; 97 (4) María F. Toro C., Inmunosenectud y enfermedades reumáticas. Revista Colombiana de Reumatología. Vol. 1 Nº 2, Junio 23, pp José Piscoya A; Juan Rodríguez T., Inmunidad e inmunosenescencia. Anales de la facultad de medicina UNMSM Patrick Wagner, Hiperplasia Prostática Benigna, Médico Internista Nefrólogo, UNMSM. La Revista Médica, Vol. Nº 1, edición Nº 3, Pág. 93

4 TENDENCIA Y SITUACION EPIDEMIOLÓGICA Tendencia y situación de las enfermedades sujetas a vigilancia epidemiológica SE 5 28 Fiebre Amarilla Selvática (FAS) En el Perú en la semana epidemiológica (SE) 5, las Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) no reportan casos probables de Fiebre amarilla selvática (FAS). Mapa 1. Distritos con Casos notificados de Fiebre amarilla. Perú 28 * Entre la SE 1 a 5 existe notificados 48 casos de FAS, acumulan catorce casos confirmados, seis casos probables y veintiocho casos descartados en el Perú. Los casos que se encuentran en investigación son seis y proceden de los distritos Imaza (departamento de Amazonas), Anco (Ayacucho), San Ramón (Junín), Punchana y Teniente Cesar López Rojas (Loreto) y Picota (departamento de San Martín). Los casos confirmados son 14 y proceden de los departamentos de Amazonas, una mujer de 22 años que murió y una niña de 7 años, ambas del distrito de Imaza; en el distrito de Río Santiago los casos fueron un varón de 36 y dos mujeres de 38 y 35 años, además de dos niños de 9 y 2 años (ambos murieron), ninguno de los casos estuvo vacunado; de Madre de Dios (varón de 21 años que murió); de San Martín (4 varones entre 18 y 58 años de los distritos de Nuevo progreso (2) y dos casos que murieron en los distritos de Huicungo y Picota); de Loreto (varón de 52 años que murió en el distrito de Yurimaguas); y el último caso corresponde al departamento del Cusco (varón de 31 años que murió en el distrito de Echarate). La distribución de los casos reportados que han sido clasificados hasta la SE 5 en los últimos 3 años, se presenta en la tabla 1. Tabla 1. Casos de Fiebre amarilla notificados. Perú 26 a 28 (*) Año 26* Año 27* Año 28* Notificados : 215 Notificados : 71 Notificados: 48 Confirmados : 68 Confirmados : 27 Confirmados : 14 Probables : 5 Probables : 2 Probables : 6 Descartados :142 Defunciones : 29 Descartados : 42 Defunciones : 24 Descartados : 28 Defunciones : 1 * Hasta la SE 5, Fuente.- RENACE/DGE/MINSA *Hasta la SE 5, Fuente.- RENACE/DGE/MINSA Dengue En la SE 5, notificaron a la DGE 29 casos de dengue clásico. El 71% de los casos fue reportado por la DIRESA Loreto (149). Otras Direcciones Regionales de Salud reportaron menos casos: Ucayali (22). Jaén (12) y Amazonas (9). En el acumulado del año 28 a nivel del país se ha notificado a la DGE casos de dengue clásico hasta la SE 5, de los cuales casos fueron confirmados por laboratorio, están en condición de probables y 339 han sido descartados. Sobre los casos de dengue hemorrágico hasta la SE 5; son 41 los casos notificados siendo 24 confirmados (12 de Ucayali, 5 de Piura I, 4 de Loreto, 2 de Amazonas y 1 de Huanuco). Quedan 11 en condición de probables y 6 descartados. La DIRESA Ucayali ha notificado el mayor número de casos de dengue hemorrágico lo cual puede ser atribuido a la circulación de 3 serotipos durante este año y/o a una mejor notificación de los casos severos. Fue notificado un fallecido por dengue hemorrágico procedente de Chulucanas en la SE 23. La incidencia acumulada (IA) en el país para la SE 5 es de 44,6 por 1 hab. Las DISAs con mayor incidencia y en consecuencia mayor riesgo de transmisión son: Loreto (67,5), Amazonas (166,6), Jaén (152,3), Piura II (149,8), Ucayali (122,4), Tumbes (99,4), San Martín (88), Piura I (85,6), Lambayeque (7,7), Madre de Dios (47,9), La Libertad (16,9), Huánuco (15,6) y Pasco (11,6). Los distritos que se encuentran en situación de brote por dengue en la SE 5 son: Iquitos, San Juan, Belén, Pág. 94

5 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 Punchana y Yurimaguas (DIRESA Loreto) con 56, 49, 16, 1 y 6 casos respectivamente. Otras DIRESAs que reportan casos: Amazonas (9) y San Martín (5). Los distritos de San Ignacio (DIRESA Jaén) y Motupe (DIRESA Lambayeque) han reportado 9 y 4 casos respectivamente. El distrito de Calleria (DIRESA Ucayali) ha notificado 16 casos esta SE. En Lima se notificaron 23 casos hasta la SE 5. Del total de casos notificados, 177 fueron descartados; 22 se encuentran en estudio y 31 confirmados. Todos los casos confirmados son importados; proceden de Piura (8), Iquitos (7), Ucayali (5), Lambayeque (5), Amazonas (2), Junín (Chanchamayo) 2 casos, Guadalupe en La Libertad (1) y Jaén 1 caso. No se ha tenido caso notificado y confirmado autóctono (con lugar de infección en Lima). los casos de malaria. En la SE 5, el 97% del total de casos notificados de malaria vivax, se encuentran concentrados en las DIRESA: Loreto (221), Junín (126), Madre de Dios (55), Tumbes (33), Cuzco (27), Ayacucho (15) y Luciano Castillo (12). El riesgo de transmisión de malaria por Plasmodiun vivax en el Perú se muestra en la Figura 3. Figura 2. Malaria por P. Vivax, según distritos de riesgo, Perú 28 * Figura 1. Tendencia de casos dengue clásico Perú año 26- año 28* *Fuente-MINSA-DGE-RENACE Hasta la SE 5 28 Malaria En la SE 5 se han notificado 539 casos de malaria a la DGE, de los cuales 54 casos corresponden a malaria por Plasmodium vivax y 35 casos a malaria por Plasmodium falciparum. La DIRESA Loreto continúa reportando la mayor incidencia de malaria por Plasmodium falciparum, (4,4 por 1 hab.), con un acumulado de casos, lo cual representa el 99% de los casos acumulados en el año y todos los casos notificados en esta SE (35 casos) proceden de esta región. En Loreto, 47 distritos reportan casos de malaria por P. vivax, la IA para Loreto es de 16,8 por 1 hab. Los distritos más afectados y que reportan el 88% de los casos de malaria por P. vivax en el acumulado de la región son: Napo (1639), San Juan Bautista (146), Fernando Lores (1138), Iquitos (125), Belén (785), Yaquerana (699), Putumayo (694), Mazan (675), Ramón Castilla (667), Tigre (656), Requena (518), Yavarì (51), Yurimaguas (5), Andoas (493), Punchana (45), Nauta (435), Indiana (43), Torres Causana (427), Pebas (365), Alto Nanay (322) y Urarinas (3). Hasta la SE 5 el acumulado de casos notificados de malaria por Plasmodium vivax representa el 88% de Fuente: MINSA DGE RENACE. (*) SE La DIRESA Madre de Dios tiene la incidencia acumulada más alta en el país (4,3 x 1 hab.) y notifica el 13% de los casos de malaria vivax a nivel del país en el acumulado. Todos sus casos son por P. vivax. El distrito más afectado es Madre de Dios con 2734 casos acumulados que representa el 63% de los casos en la región. Huepetuhe con 1168 casos representa el 27%. Otros distritos afectados son Inambari con un acumulado de 231 casos en el año y Tambopata con 131. Su canal endémico ha fluctuado durante todo el año entre la fase epidémica y de alerta. Grafico 1: Canal endémico de Malaria por P. vivax: Madre De Dios 28* Nº CASOS S.E. Fuente: MINSA DGE RENACE. (*) SE ALERTA SEGURIDAD ÉXITO 28 La DISA Luciano Castillo (Piura II), hasta la SE 5 ha notificado 44 casos de malaria vivax. (IPA de 5,3 por cada 1 hab.). En la SE 5 ha notificado 12 casos (Bellavista 6 casos y Sullana 3 casos) por lo que su canal endémico se encuentra en fase de seguridad. Pág. 95

6 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 Nº CASOS Figura 3: Canal endémico de Malaria por P. Vivax: DISA Luciano Castillo 26-28* ALERTA SEGURIDAD ÉXITO 28 (631 casos), Mazan (531 casos), Napo (461 casos), Andoas (312 casos), San Juan Bautista (222 casos), Tigre (19 casos), Iquitos (163 casos), Yavarí (148 casos), Belén (145 casos). Yaquerana (132 casos), (Ver Figura 5). Figura 5: Malaria por P. Falciparum, según distritos de riesgo, Perú 28 * S.E. Fuente: MINSA DGE RENACE. (*) SE.5 28 La DIRESA Tumbes hasta la SE 5 ha notificado 2679 casos (IPA 12,7 por cada 1 hab.). Los distritos más afectados y que reportan el 87,4% de los casos acumulados en la región son: Aguas Verdes (159), Tumbes (774) y Zarumilla (59). Su canal endémico se encuentra en fase epidémica. Nº CASOS Figura 4. Tendencia de Malaria por P. Vivax: DISA Tumbes 26-28* S.E. Fuente: MINSA DGE RENACE. (*) SE ALERTA SEGURIDAD ÉXITO La DIRESA Junín ha notificado 126 casos de malaria por Plasmodium vivax esta SE, procedentes principalmente del distrito de Pangoa (52 casos) y Río Tambo (31 casos). En el acumulado, Pangoa ha notificado 586 casos seguido de los distritos de Río Tambo y San Ramón (472 y 399 casos respectivamente). Su canal endémico se encuentra en fase de alerta. La DIRESA Cusco ha notificado 27 casos de malaria por Plasmodium vivax esta SE. Los distritos de Echarate y Kimbiri reportan 12 y 11 casos respectivamente. Fuente: MINSA DGE RENACE. (*) SE Med. Inf. Juan Manuel Nunura Reyes. Grupo Temático de Vigilancia de las Enfermedades Metaxénicas y Otras de Transmisión Vectorial Dirección General de Epidemiología Infecciones Respiratorias Agudas Hasta la SE 5 los Servicios de Salud del país notificaron atenciones de IRA no neumónicas, un 5,4% menos que el mismo periodo del 27 y 3% menos que el 26. La IA actual es 13,16,5 x 1, niños menores de 5 años. Figura 1. Canal de las Iras en menores de 5 años. Perú 28 SE. 5 Atenciones notificadas ALARMA SEGURIDAD ÉXITO 28 Hasta la SE 42 se han notificado 3 fallecidos por malaria por Plasmodium falciparum (2 procedentes de Iquitos y 1 de Ucayali); uno de los casos fallecidos tuvo coinfección con Plasmodium vivax Semanas Epidemiológicas Los casos de malaria por P. falciparum se concentran en la DIRESA Loreto. Los distritos que notifican una mayor incidencia en el acumulado son: Balsapuerto Fuente: MINSA DGE RENACE. (*) SE Pág. 96

7 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 Episodios Los episodios de Neumonías notificados a la SE 5 suman 41,66 cifra menor en 6,2% para la misma semana del 27 y 14% menos que en el 26. La IA actual en el país es de 152,8 por 1, niños menores de 5 años. La Razón de Neumonías/IRAS a la SE 5 se mantiene en 1/86, en el 27 fue similar y en el 26 fue de 1/76. Los casos notificados actualmente, continúan en la zona de éxito en el canal endémico. En la SE 5 notificaron 727 neumonías, el 35% de ellas fueron neumonías graves (NGR). De las 41,66 neumonías acumuladas el 38,4% corresponden a NGR Figura 2. Canal de las neumonías en menores de 5 años. Perú 28 SE Semanas Epidemiológicas Fuente.- Registros de notificación semanal 28. RENACE-MINSA-DGE ALARMA SEGURIDAD La Mortalidad por neumonías, acumulada en el país a la SE 5 en menores de 5 años es de 42 con una tasa actual de mortalidad por neumonía de 14,7 x 1, niños menores de 5 años. La distribución porcentual de defunciones en lo que va del 28 es de 6% (241 def.) extrahospitalarias y 4% (161def.) intrahospitalarias. El comportamiento de los casos de neumonías en los tres subgrupos (menor de 2 meses, DE 2 A 11 meses y de 1 a 4 años) de los menores de 5 años, en los años de 26 al 28 existe una reducción de los casos de neumonías graves, similar comportamiento ocurre en las defunciones por neumonía en menores de 5 años que este año disminuyo a 42, comparados al 27 en que se registraron 449 y el 26 fueron 464; sin embargo, el subgrupo menor de 2 meses ha sido el más afectado. ÉXITO Med. Epid. Cergio A. Espejo La Rosa Grupo Temático de Vigilancia de las Infecciones Respiratorias Agudas Dirección General de Epidemiología 28 episodios de diarrea aguda Enfermedades diarreicas agudas En el Perú las enfermedades diarreicas causadas por enteropatógenos que contaminan el agua y alimentos son una causa importante de morbilidad. Entre el 25 y 27 han demandado en promedio la atención de 1 millón 24 mil episodios de diarrea aguda. Según clasificación, el 91,5% de los episodios fue por diarrea acuosa (1 millón 134 mil episodios/año), mientras que el 8,5% fue por diarrea disentérica (16 mil episodios/año). (Figura 1) m illones Figura 1. Episodios e incidencia de diarrea Perú * (*) Hasta la SE 5-28 Fuente.- Registros de notificación colectiva EDA MINSA-DGE-RENACE. El perfil de las enfermedades diarreicas en nuestro país esta caracterizado por un amplio predominio de EDA acuosa; esta semana por cada caso de disentería se presentan 11 por diarrea aguda, (razón EDA acuosa/eda disentérica = 11,4). (Figura 2) Figura 2. Razón EDA acuosa/disentérica (SE 5) Tumbes Callao Lima Sur Tacna Luciano Castillo Lima Este La Libertad Jaén Piura Lima Norte Junín Cusco Cutervo Lima Ciudad Chota Huanuco Ica Madre de Dios Puno Arequipa Chanka Perú Pasco Amazonas Lambayeque Moquegua Ancash Loreto San Martín Apurimac Ucayali Ayacucho Cajamarca Huancavelica Fuente.- Registros de notificación colectiva EDA 28, MINSA-DGE-RENACE. En lo que va del año, hasta la SE 5-28, se han acumulado 1 millón 13 mil episodios de diarrea aguda (IA = 4.6 por 1.); de los cuales son por diarrea acuosa (IA = por 1.), y por diarrea disentérica (IA = 292 por 1.). (Figura 3) incidencia x 1. habitantes Pág. 97

8 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 Figura 3. Razón EDA acuosa/disentérica por Regiones SE Diarrea acuosa La curva epidémica muestra una tendencia creciente en la incidencia de episodios de diarrea acuosa respecto a lo observado la semana anterior, ubicándose en el limite de las zonas de seguridad y alarma. (Figura 5) Figura 5 Canal endémico diarrea acuosa EDA SE Fuente.- Registros de notificación colectiva EDA 28, MINSA-DGE-RENACE. episodios de diarrea acuosa 32, 28,8 25,6 22,4 19,2 16, 12,8 9,6 6,4 3, semanas epidemiológicas zona de alarma zona de seguridad zona de exito casos 28 Esta semana 2 Regiones del país presentaron una incidencia de diarrea aguda mayor que la observada en el nivel nacional (79,8 x 1. hab.) esto representó el 59,2% del total de casos notificados en la semana ( episodios). (Figura 4) Figura 4. Razón de incidencia estandarizada de diarrea aguda por regiones SE 5-28 Amazonas Pasco Arequipa Apurimac Tacna Madre de Ucayali Loreto Cusco Jaén Moquegua Huancavelic Lima Norte Cutervo Huanuco Junín Callao Chota Ayacucho Perú Ancash Chanka La Libertad Luciano Lambayeque Ica Lima Sur Tumbes Lima Este Lima Ciudad Piura Puno San Martín Cajamarca Perú SE episodios de diarrea aguda incidencia = 79,96 x 1. hab razón de incidencia estandarizada por 1, hab. Fuente.- Registros de notificación colectiva EDA 28, MINSA-DGE-RENACE. El grupo más afectado continua siendo el menor de un año, habiéndose acumulando episodios de diarrea aguda (IA = episodios EDA por 1. menores de un año). Fuente.- Registros de notificación colectiva EDA 28, MINSA-DGE-RENACE Las Regiones del país que mostraron una incidencia de episodios de diarrea acuosa mayor de 113,43 por 1. hab. Son: Amazonas, Bagua, Pasco, Loreto, Arequipa, Apurímac, Tacna y Madre de Dios. (Figura 6) Figura 6 diarrea acuosa por regiones ACUOSA SE Fuente.- Registros de notificación colectiva EDA 28 MINSA-DGE-RENACE Pág. 98

9 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 Diarrea disentérica Esta semana la curva epidémica muestra una tendencia creciente en la incidencia de episodios de disentería respecto a lo observado la semana anterior, ubicándose en el limite inferior de la zonas de seguridad. (Figura 7) episodios de diarrea disentérica 3,6 3,2 2,8 2,4 2, 1,6 1,2 8 4 Figura 7. Canal endémico EDA disentérica zona de alarma zona de seguridad zona de exito casos semanas epidemiológicas Fuente.- Registros de notificación colectiva EDA 28, MINSA-DGE-RENACE Las Regiones del país que presentaron una incidencia de episodios de EDA disentérica mayor que 11,32 por 1. hab. son: Loreto, Ucayali, Amazonas, Bagua, Pasco, Huancavelica, Ayacucho y Apurímac. (Figura 8) Figura 8 EDA disentérica por Regiones conocer la evolución de la última epidemia desde que se inicio en enero de En diciembre de 1999 se confirmó un caso de cólera en Lima (SE ), y en marzo del 22 (SE 13) otros dos casos procedentes de la Provincia y Distrito de Celendín en el Departamento de Cajamarca. La confirmación se realizó por cultivo y PCR, evidenciándose Vibrio cholerae O1 toxigénico. Después de los casos presentados en Cajamarca en el 22, no se han confirmado nuevos casos de cólera en el Perú. Tabla 1. Casos notificados por años Años Casos según clasificación final notificados confirmados Descartados Fuente.- Registros de notificación de cólera En lo que va de año hasta la SE 5 se han notificado 6 casos probables, de los cuales 5 fueron investigados y descartados por laboratorio, uno se encuentra en investigación. Figura 1. Situación hasta la SE 5-28 SE 2-28 DISA Loreto Probable: 1 SE 7-28 DIRESA La Libertad Descartado: 2 SE 6-28 DISA Lima Este Descartado: 1 Fuente.- Registros de notificación colectiva EDA 28, MINSA-DGE-RENACE Cólera DISENTERIA SE En el Perú, el cólera es una enfermedad sujeta a vigilancia y notificación obligatoria, esto ha permitido SE 6-28 DISA Lima ciudad Descartado: 1 SE 9-28 DISA Ica Descartado: 1 CLASIFICACION caso confirmado caso probable caso descartado sin casos Fuente.- Registros de notificación cólera 28 Blgo. Miguel Luna Pineda Grupo Temático de vigilancia de enfermedades diarreicas agudas y Cólera Dirección General de Epidemiología Pág. 99

10 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 Vigilancia centinela activa en poblaciones agrupadas post sismo. Provincias de Pisco y Chincha. Región Ica, 28 La Dirección General de Epidemiología en coordinación con la Dirección de Epidemiología de la DIRESA Ica y las Unidades de Epidemiología del Hospital San José, San Juan de Dios de Pisco y la Oficina de Epidemiología de la Red Chincha y Pisco, presentan el reporte Vigilancia Epidemiológica Centinela activa en Poblaciones agrupadas de los determinantes de riesgo ambiental (agua, alimentos, residuos, eliminación de excretas), daños trazadores post sismo, salud mental y determinantes de riesgo social. Provincia de Pisco Hasta la SE 5 existe un total de 7473 personas viviendo aún en albergues y agrupadas en Ollas comunes de las cuales: En la Provincia de Pisco existe 1 albergues con 798 personas albergadas (se ha desactivado 1 albergue en el distrito de Pisco). Existe 9 ollas comunes, con 6775 personas agrupadas. En la SE 5 se han desactivado 8 ollas: En los distritos de San Clemente (3), Túpac Amaru (1), Pisco (1) y San Andrés (3). En la presente semana se ha encuestado aleatoriamente a 7 albergues (7, %) y 1 Ollas comunales (11,1 %). Vigilancia centinela de determinantes ambientales: En la SE 5 la provisión de agua por Red Pública fue del 94,1 % y de camión cisterna 5,9 % en 7 Albergues y 1 Ollas comunes vigiladas (Figura 1). Figura 1. Vigilancia centinela activa de determinantes ambientales. Provisión de agua en poblaciones agrupadas. Provincia de Pisco, Provisión de agua en Poblaciones agrupadas Red pública Camión cisterna Pozo En relación a la calidad del agua para el consumo humano el 78,5% utilizan agua segura (con cloro) Figura 2. Figura 2. Vigilancia centinela activa de determinantes ambientales. Provisión de agua segura en poblaciones agrupadas. Provincia de Pisco, 28 % Agua con cloro Agua sin cloro Semanas epidemiológicas N de Albergues. y Ollas comunes Vigilados Fuente: Unidad de Epidemiología Hospital San Juan de Dios-Pisco/ DIRESA Ica/ DGE-MINSA SE*: Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte hasta el 13 de Diciembre del 28 Disposición final de excretas y residuos sólidos La disposición de excretas de la población agrupada en la SE 5, se observó que utilizan el 47,1% Red pública, 17,7% emplea baño químico, 23,5 % pozo ciego, y el 11,7% eliminan sus excretas a campo abierto (Figura 3). % Figura 3. Vigilancia centinela activa de determinantes ambientales. Eliminación de excretas en poblaciones agrupadas. Provincia de Pisco, Red Públ. Baño Quim. Pozo Ciego Letrina Campo Abierto Semanas Epidemiológicas Albergues y Ollas comunes Vigilados Fuente: Unidad de Epidemiología Hospital San Juan de Dios-Pisco/ DIRESA Ica/ DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte al 13 de Diciembre del 28. % La disposición final de residuos sólidos en la SE 5: la población de los albergues y ollas comunes eliminan los residuos sólidos por servicio público el 64,7%, incineran 5,9 % y eliminan a campo abierto el 29,4 % (Figura 4) Semanas Epidemiológicas y N de Albergues y Ollas comunes Vigilados Fuente: Unidad de Epidemiología del Hospital San Juan de Dios-Pisco / DIRESA Ica / DGE - MINSA SE*: Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte hasta el 13 de Diciembre del 28 Pág. 91

11 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 Figura 4. Vigilancia centinela de determinantes ambientales. Eliminación de residuos sólidos en poblaciones agrupadas. Provincia de Pisco, 28 Disposición de Residuos Sólidos en Albergues y Ollas la S.E. 5 se han entrevistado a 5135 personas mayores de 15 años, 999 hombres (19,5 %) y a 4136 mujeres (8,5 %), de ellas el 33,7% (1726) se encontraron afectados por depresión y/o ansiedad. % Serv.Pub. Enterrado Incinerado Campo Abierto Provincia de Chincha Existe hasta la SE 5 un total de 463 Ollas comunes en 8 distritos de la Provincia de Chincha, en las que se encuentran concentradas familias, siendo un total de personas beneficiarias Semanas epidemiológicas Albergues y Ollas Vigilados Fuente: Unidad de Epidemiología Hospital San Juan de Dios-Pisco/ DIRESA Ica/ DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte al 13 de Diciembre del 28. Vigilancia centinela activa de factores determinantes de riesgo en alimentos en poblaciones agrupadas: En la semana Nº 5, la provisión de insumos para la preparación de los alimentos: el 1 % utiliza recursos propios más soporte social y el 76,9% tienen manejo higiénico de los alimentos. Vigilancia epidemiológica de daño trazador La Unidad de Epidemiología del Hospital San Juan de Dios en la SE 5 ha encuestado a 127 personas en la población agrupada de Albergues y Ollas comunes el 22,7% tiene algún problema de salud. El acumulado hasta la SE 5 se han detectado 2919 con algún problema respiratorio, dentro los cuales 2711 son infecciones respiratorias agudas no neumónicas (IRA), que representa el 93% del total y en menor proporción se encuentran las neumonías y SOB/asma. El comportamiento de las infecciones respiratorias durante el presente año es estable con una ligera disminución en las últimas semanas (Figura 5). Figura 5. Infecciones respiratoria agudas no neumónicas en poblaciones agrupadas Provincia de Pisco, 28 Número de episodios Semanas epidemiológicas Fuente: Unidad de Epidemiología del Hospital San Juan de Dios-Pisco / DIRESA Ica / DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica, del 1-5 / Resporta al 13 de Diciembre -28 Vigilancia centinela de salud mental En la vigilancia centinela activa de salud mental en la población de Ollas comunes y albergues hasta Tasa x 1 hab En esta semana se encuestaron a 28 Ollas comunes, algunas de las seleccionadas se encontraban inactivas temporalmente, debido a la falta de distribución de raciones alimentarías. Vigilancia centinela activa de factores de determinantes de riesgo ambiental en poblaciones agrupadas: Agua: De 28 Ollas comunes, vigiladas en la SE 49, se abastecen de agua por Red Pública el 78,6 % y el 21,4% se abastecen por otro servicio (camión cisterna 1,7% y agua de pozo el 1,7%). El promedio de suministro de agua es de 4-6 horas (Figura 6). Figura 6. Vigilancia centinela activa de determinantes ambientales. Abastecimiento de agua en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, % Red Pública Pozo Camion Cisterna Semanas Epidemiológicas Fuente: Unidad de Epidemiología del Hospital San José de Chincha / DIRESA Ica / DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte hasta el 13 de Diciembre, 28 En la SE 5, de las 28 ollas vigiladas, se observó que el que el 96% de las familias encuestadas y agrupadas en las ollas comunes consumen agua clorada (Figura 7). Figura 7. Vigilancia centinela activa de determinantes ambientales. Provisión de agua clorinada en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 28 % 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % Agua Clorada Agua sin clorar Semanas Epidemiológicas Fuente: Unidad de Epidemiología del Hospital San José de Chincha / DIRESA Ica / DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte hasta el 13 de Diciembre, 28 Pág. 911

12 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 Disposición final de excretas y residuos sólidos En la SE 5, de las 28 Ollas comunes vigiladas el 53,6% de la población agrupada hace uso del sistema de red pública; el 35,7 % usan las letrinas, 1,7% utilizan pozo ciego y no reportan el uso de campo abierto (Figura 8). Figura 8 Vigilancia centinela activa de determinantes ambientales. Eliminación de excretas en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 28 Figura 1. Vigilancia centinela activa de determinantes de riesgo en la provisión de alimentos en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, % 6 4 Recursos Propios +Soporte social Soporte Social Recursos Propios Recurso Institucional 2 % Red Pública Pozo Ciego Letrina Campo Abierto Semanas Epidemiológicas Fuente: Unidad de Epidemiología del Hospital San José de Chincha / DIRESA Ica / DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte hasta el 13 de Diciembre, 28 De la encuesta a 28 ollas en la Semana Epidemiológica Nº 5, se observó que el 75% eliminan los residuos sólidos por Servicio público 3 veces por semana, el 25% lo incineran, no se encontró población que eliminan los desechos sólidos a campo abierto (Figura 9) Semanas Epidemiológicas Fuente: Unidad de Epidemiología del Hospital San José de Chincha / DIRESA Ica / DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte hasta el 13 de Diciembre 28 En la SE 5 se observó que el 61% de las Ollas comunes preparan los alimentos en vía pública; y el 39% en carpas ó espacios acondicionados con esteras y material reciclado (Figura 11). Se observó también que en la preparación de los alimentos en las ollas comunes utilizan con predominio leña (71,4%) y en menor proporción utilizan gas (28,6 %). No se utilizan kerosene ni carbón. Figura 11. Vigilancia centinela activa de determinantes de riesgo. Lugar de Preparación de alimentos en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 28 Figura 9 Vigilancia centinela activa determinantes ambientales. Eliminación de residuos sólidos en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, Via pública Carpa 8 Servicio Público Enterrado Incineración Campo Abierto % % 6 Semanas Epidemiológicas 4 Fuente: Unidad de Epidemiología del Hospital San José de Chincha / DIRESA Ica / DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte hasta el 13 de Diciembre, Semanas Epidemiológicas Fuente: Unidad de Epidemiología del Hospital San José de Chincha / DIRESA Ica / DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte hasta el 13 de Diciembre, 28 Vigilancia centinela activa de factores determinantes de riesgo en alimentos en las poblaciones agrupadas: En la SE 5, se observa que la Provisión de insumos para la preparación de los alimentos procede en un 71,4 % de recursos propios más soporte social (PRONAA y PMA), el 3,6 % sólo por soporte social, el 21,4% por ingresos propios y el 3,6% por recursos institucionales (Figura 1). Vigilancia centinela activa de daños en poblaciones agrupadas: En la SE Nº5 se ha detectado aleatoriamente algún problema de salud al 1% de la población agrupada de Ollas comunes, siendo el principal problema de salud las enfermedades respiratorias (71%). Tabla 1. Tabla 1. Vigilancia centinela activa de daños en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, 28 Daños Poblaciones agrupadas Ollas comunes Acumulado SE* 1-49 Ollas comunes SE* 5 Total SE 1-5 % Acum Enfermedades respiratorias ,25 Signos y sintomas ,94 Enfermedades diarreicas agudas ,68 Infecciones del tracto urinario ,63 Enfermedades crónicas no transmisibles ,57 Otros diagnósticos 4 4,88 Sindrome febril sin foco aparente 24 24,53 Infecciones de la piel ,1 Conjuntivitis ,9 Causas externas lesiones,heridas 15 15,33 ETA 4 4,9 Mordedura por araña 4 4, , Fuente: Unidad de Epidemiología del Hospital San José de Chincha / DIRESA Ica / DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte hasta el 13 de Diciembre -28 Pág. 912

13 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 De las enfermedades respiratorias detectadas el 97% corresponde a las infecciones respiratorias agudas no neumónicas (resfrío común y faringoamigdalitis)(figura 12). Figura 12. Infecciones respiratoria agudas no neumónicas en poblaciones agrupadas Provincia de Chincha, 28 Vigilancia centinela de salud mental Durante la SE 5 en el mes de Diciembre, de las 3 personas encuestadas en las ollas comunes de la provincia de Chincha se identificaron 6 personas con algún problema psicológico, evidenciándose una disminución de la ocurrencia de problemas psicológicos (Figura 14). Numero de episodios Semanas epidemiológicas Fuente: Unidad de Epidemiología del Hospital San José de Chincha / DIRESA Ica / DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte hasta el 13 de Diciembre -28 Figura 13. Enfermedades diarreicas agudas en poblaciones agrupadas. Provincia de Chincha, Tasa x 1 Hab. Figura 14. Porcentaje de Personas mayores de 15 años con algún Trastorno psicológico en poblaciones agrupadas. Provincia de Pisco, 28. % Semanas epidemidemiologicas Fuente: Unidad de Epidemiología del Hospital San Jose de Chincha / DIRESA Ica / DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica, del 1-5 / Reporte hasta el 13 de Diciembre -28 Número de episodios GT Vigilancia de Riesgos Ambientales y No Transmisibles-DGE Unidad de Epidemiología de Pisco y Chincha-DIRESA Ica Semanas epidemiológicas Fuente: Unidad de Epidemiología del Hospital San José de Chincha / DIRESA Ica / DGE-MINSA * SE:Semana Epidemiológica 1-5 / Reporte hasta el 13 de Diciembre -28 Pág. 913

14 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 INDICADORES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DISA SE 5 Hasta SE 5 MALARIA VIVAX Zona Canal endémico 1 SE SE SE INDICADORES SEMANALES DE MALARIA PERU 28 SE. 5 RIESGO: IPA 27 Indicadores semanales de Vigilancia Epidemiológica, Perú SE 5 28 Zona Canal endémico 1 SE SE SE AMAZONAS 159 SC SC SC,38,91 6,25 Ex SC SC,1 ANCASH 1 35 SC SC Ex,3,16, SC SC SC - APURIMAC 2 SC SC SC,1,3, SC SC SC - AREQUIPA SC SC SC -,, SC SC SC - AYACUCHO Ex Ex Ex,56 1,31, SC SC SC - CAJAMARCA 12 SC SC SC,2,12, SC SC SC - CALLAO SC SC SC -,, SC SC SC - CHANKA 1 SC SC SC,5,1, SC SC SC - CHOTA 1 SC SC SC,,1, SC SC SC - CUSCO SC SC SC,46,57, SC SC SC - CUTERVO 4 S Ex Ex,3,8, SC SC SC - HUANCAVELICA 18 SC SC SC,4,9, SC SC SC - HUANUCO 2 SC SC SC,,1, SC SC SC - ICA SC SC SC -,, SC SC SC - JAEN 94 SC SC SC,29,54 5,6 SC SC SC,2 JUNIN S A A 1,86 2,89, SC SC SC - LA LIBERTAD SC Ex Ex,7,15, SC SC SC - LAMBAYEQUE 17 SC SC SC,9,11, SC SC SC - LIMA CIUDAD 2 SC SC SC,,, SC SC SC - LIMA ESTE SC SC SC -,, SC SC SC - LIMA NORTE SC SC SC -,, SC SC SC - LIMA SUR SC SC SC -,, SC SC SC - LORETO Ex Ex Ex 17,17 3, ,3 Ex Ex SC 4,49 1 LUCIANO CASTILLO Ep A A 5,34,71 3, SC SC SC, MADRE DE DIOS SC SC SC 4,93 42, 1, SC SC SC,1 MOQUEGUA Ex Ex SC -,, SC SC SC - PASCO 219 SC SC SC,78,75, SC SC SC - PIURA 144 S A S,15,8, SC SC SC - PUNO 3 SC SC SC,,, SC SC SC - SAN MARTIN S S S 1,12 1,26 21,3 SC Ex SC,3 TACNA SC SC SC -,, SC SC SC - TUMBES Ep Ep Ep 12,93 5,52, SC SC SC - UCAYALI SC Ex Ex,66,32 3,1 SC SC SC,1 1 Total general ,18 1, ,28,16 2 Fuente: MINSA - DGE - RENACE x 1 hab. Elaborado por : Unidad Técnica de Notificación 1 Zona del canal endémico en la presente semana. SC= Sin casos, Ep = Actividad epidémica, A = alerta, S = Seguridad, Ex = Éxito SE 5 2 Densidad de incidencia estimada: Nº casos por 1, habitantes - semana de observación. Hasta SE 5 MALARIA FALCIPARUM RIESGO: IPA 27 Defunciones 2 18 Tendencia de casos de Malaria por P. vivax Tendencia de casos de Malaria por P. falciparum PERU, Año S.E. 5 PERU, Año S.E CASOS CASOS S.E. Fuente: MINSA - DGE - RENACE S.E. Fuente: MINSA - DGE - RENACE Pág. 914

15 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 INDICADORES SEMANALES DE DENGUE PERU 28 SE. 5 DENGUE CLASICO DENGUE HEMORRAGICO DISA SE 5 Hasta SE 5 C P D Zona Canal endémico 1 SE 48 SE 49 SE 5 C P D C P AMAZONAS Ep Ep Ep 166,57 2 ANCASH SC SC SC 6,98 APURIMAC SC SC SC - AREQUIPA SC SC SC - AYACUCHO 1 SC SC SC - CAJAMARCA 3 2 SC SC SC,47 CALLAO 1 2 SC SC SC,12 CHANKA SC SC SC - CHOTA 2 SC SC SC,63 CUSCO 1 SC SC SC - CUTERVO SC SC SC 11,62 HUANCAVELICA SC SC SC - HUANUCO Ep Ep A 15,6 1 ICA SC SC SC - JAEN Ep Ep Ep 152,29 1 JUNIN Ex S SC 1,26 LA LIBERTAD Ep Ep SC 16,98 LAMBAYEQUE Ep Ex Ep 7,7 LIMA CIUDAD 5 77 Ex SC SC,14 LIMA ESTE 5 16 SC SC SC,24 LIMA NORTE 2 SC SC SC - LIMA SUR 1 4 SC SC SC,5 LORETO Ep Ep Ep 67, LUCIANO CASTILLO SC Ep SC 149,82 2 MADRE DE DIOS SC SC SC 47,96 MOQUEGUA SC Ep SC - PASCO SC S S 11,6 PIURA Ep Ep SC 85, PUNO SC SC SC - SAN MARTIN Ep Ep Ep 87,98 1 TACNA SC SC SC - TUMBES Ep Ep SC 99,36 UCAYALI A A A 122, Total general , Fuente: MINSA - DGE - RENACE C = Confirmado P = Probable D = Descartado x 1 hab. Elaborado por : Unidad Técnica de Notificación 1 Zona del canal endémico en la presente semana. Ep = Actividad epidémica, SC = Sin casos, A = alerta, S = Seguridad, Ex = Éxito 2 Densidad de incidencia estimada: Nº casos por 1, habitantes - semana de observación. SE 5 Hasta SE 5 Defunciones 7 6 Tendencia de casos de Dengue clásico Perú año S.E CASOS Fuente: MINSA - DGE - RENACE S.E. Pág. 915

16 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 DISA INDICADORES SEMANALES DE OTRAS ENFERMEDADES METAXENICAS PERU 28 SE. 5 ENFERMEDAD DE CARRION ENFERMEDAD DE CARRION FIEBRE AMARILLA AGUDA ERUPTIVA Defunciones SE SE Hasta SE 5 Hasta SE 5 Hasta SE 5 Defunciones SE C P D C P C P D C P D C P AMAZONAS , ,9 3 ANCASH ,1 - APURIMAC - - AREQUIPA AYACUCHO ,15 1 CAJAMARCA CALLAO - - CHANKA - - CHOTA ,31 - CUSCO ,8 1 CUTERVO ,77 - HUANCAVELICA - - HUANUCO 1 3 1, ICA - - JAEN ,5 - JUNIN ,8 LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA CIUDAD - - LIMA ESTE LIMA NORTE ,7 - LIMA SUR LORETO , LUCIANO CASTILLO - - MADRE DE DIOS 1-1 1,92 1 MOQUEGUA - - PASCO 1,35 - PIURA ,56 - PUNO SAN MARTIN ,69 2 TACNA - - TUMBES - - UCAYALI Total general , ,7 9 1 Fuente: MINSA - DGE - RENACE C = Confirmado P = Probable D = Descartado x 1 Elaborado por : Unidad Técnica de Notificación y Procesamiento de la Información Densidad de incidencia estimada: Nº casos por 1, habitantes - semana de observación. Pág. 916

17 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 EDA ACUOSA INDICADORES SEMANALES DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA PERU 28 SE. 5 EDA DISENTÉRICA SOSPECHOSOS DE COLERA DISA SE 5 Hasta SE 5 Defunc iones Tasa mortalidad SE 5 Hasta SE 5 Defunc iones Tasa mortalidad SE 5 Hasta SE 5 Defunc iones Tasa mortalidad AMAZONAS ,69, ,6, - ANCASH ,72 6, ,57 2,5 - APURIMAC ,5 6, ,73, - AREQUIPA ,41 18, ,46 2,4 - AYACUCHO ,47 3, ,44 4,8 - CAJAMARCA ,19 1, ,78, - CALLAO ,52 2, ,1 1,23 - CHANKA ,28 1, ,9, - CHOTA ,91 1, ,54, - CUSCO ,22 1, , 4,19 - CUTERVO ,51, ,33, - HUANCAVELICA ,8 9, ,33 1,2 - HUANUCO ,54 9, ,17 1,3 - ICA ,76 2, ,7, - JAEN ,44, ,83, - JUNIN ,93 7, ,61 1,5 - LA LIBERTAD ,38, ,88, - LAMBAYEQUE ,95, ,93, - LIMA CIUDAD ,11 4, ,6 1,3 - LIMA ESTE ,58 2, ,6, - LIMA NORTE ,1 3, ,45 2,13 - LIMA SUR ,16 1, ,19 1,7 - LORETO ,48 8, ,26 2,2 1 LUCIANO CASTILL ,83, ,62 1,7 - MADRE DE DIOS ,3 1, ,24, - MOQUEGUA ,93 2, ,9 2,31 - PASCO ,69, ,17, - PIURA ,65 17, ,35 3,14 - PUNO , 24, ,45 4,47 - SAN MARTIN ,8, ,38, - TACNA ,9, ,23, - TUMBES ,19, ,37, - UCAYALI ,18 3, ,54, - Total general ,76 14, ,23 32,4 1 Fuente: MINSA - DGE - RENACE x 1, hab. 1 Zona del canal endémico en la presente semana. SC = Sin casos, Ep = Actividad epidémica, A = alerta, S = Seguridad, Ex = Éxito Elaborado por: Unidad Técnica de Notificación Nota: Los cambios observados en las cifras de defunciones acumuladas por enfermedades diarreicas agudas, acuosa y disentericas, son producto de la ultima actualizacion realizada en la presente semana, con informacion procedente de las diferentes Direcciones de Salud, cualquier otra actualizacion o modificacion sera mediante el presente medio. Pág. 917

18 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (5), 28 DISA SE 5 Hasta SE 5 IRA (no neumonía) Zona Canal endémico 1 SE 48 SE 49 SE 5 INDICADORES SEMANALES DE INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS PERU 28 SE. 5 NEUMONÍA SE 48 SE 49 SE 5 IH EH IH EH AMAZONAS Ep A A 1868, A S S 164, , , , ,9 ANCASH S S Ex 1832, S S Ex 114, , , , ,9 APURIMAC S S S 19357, Ex S A 286, , , , ,5 AREQUIPA Ep A A 2171, A A A 26, , , , ,2 AYACUCHO S S S 11568,2 8 8 Ex S Ex 14, , , , ,6 CAJAMARCA S S S 1679, S Ex Ex 26, , , , ,6 CALLAO Ep Ep A 1675, Ep A Ep 187, , ,5, ,2 CHANKA S S Ex 16744, S S S 156, , , , ,2 CHOTA A Ex A 13484, Ep Ex A 145, , ,38 1 3, ,1 CUSCO Ex Ex Ex 11685, A Ex A 143, , , , ,3 CUTERVO A A A 18488, Ex Ex Ex 119, , , , , HUANCAVELICA A S S 1422, Ex Ex Ex 166, , , , ,6 HUANUCO A A S 15263, Ex Ex Ex 253, , , , ,4 ICA A S S 14686, A Ep A 128, , ,18 1 1, ,2 JAEN S Ex S 16446, S SC Ex 116, , ,71, ,6 JUNIN A S S 12161, Ex Ex S 131, , , , ,7 LA LIBERTAD Ep A A 1443, Ex Ex Ex 94, , , , ,7 LAMBAYEQUE A A A 15712, Ex S A 73,4 54 5, ,34 1, ,5 LIMA CIUDAD A Ex S 9394, A A A 122, , ,66 5 1, , LIMA ESTE Ep Ep A 1779, Ep Ex Ep 152, , ,54 6 3, ,8 LIMA NORTE A A A 19939, Ep A Ep 19, , , , ,5 LIMA SUR A A S 9683, S S A 19, , , , ,7 LORETO A A A 959, Ep S A 253, , , , ,3 LUCIANO CASTILLO A A S 13316, Ep A S 115, , ,25 6 7, ,2 MADRE DE DIOS A Ex Ex 16156, A S S 174, , ,1 2 16, ,9 MOQUEGUA A S A 24513, S S S 11, , ,88, ,4 PASCO S Ex Ex 18584, Ex S Ex 37, , , , ,5 PIURA A A S 14727, Ex Ex S 155, , , , ,7 PUNO A A A 986, S Ex S 115, , , , ,6 SAN MARTIN Ep Ep Ep 1748, S S S 142, , ,45, ,1 TACNA A S A 17978, Ep S Ex 6,9 5 1, ,91, ,4 TUMBES A A S 13788, Ep Ep S 15, , , , , UCAYALI A A A 1785, S Ep Ex 37, , , , ,4 Total general , , , , , ,8 Fuente: MINSA - DGE - RENACE x 1, menores de 5 años Elaborado por: Unidad Técnica de Notificación 1 Zona del canal endémico en la presente semana. SC = Sin casos, Ep = Actividad epidémica, A = alerta, S = Seguridad, Ex = Éxito SE 5 Hasta SE 5 Zona Canal endémico 1 NEUMONÍA COMPLICADA SE 5 Hasta SE 5 NEUMONÍA NO COMPLICADA SE 5 Hasta SE 5 MORTALIDAD POR NEUMONÍA SE 5 Hasta SE 5 Tasa mortalidad SE 5 SOBA/ASMA Hasta SE 5 Pág. 918

19 Vigilancia Epidemiológica de Muerte Materna Muertes maternas notificadas por Direcciones de Salud. Perú Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (45), 28 MUERTE MATERNA 27* 28* DIRECCION SALUD DE SE 49 SE 5 Acumulado SE 1-5 SE 49 SE 5 Acumulado SE 1-5 AMAZONAS ANCASH APURIMAC 7 5 AREQUIPA AYACUCHO 1 14 CAJAMARCA CALLAO 7 12 CHANKA 1 2 CHOTA 9 5 CUSCO 23 2 CUTERVO 4 2 HUANCAVELICA HUANUCO ICA 8 1 JAEN JUNIN LA LIBERTAD LAMBAYEQUE LIMA CIUDAD LIMA ESTE LIMA NORTE 9 5 LIMA SUR 6 13 LORETO LUCIANO CASTILLO MADRE DE DIOS 2 2 MOQUEGUA 4 2 PASCO PIURA PUNO SAN MARTIN TACNA 3 2 TUMBES 3 4 UCAYALI PERU FUENTE: MINSA / DGE / RENACE ELABORACION: UNIDAD TECNICA DE NOTIFICACION * HASTA LA SE 5 La información es provicional y puede estar sujeta a modificaciones Pareto de defunciones por Muerte Materna. Perú 28* LA LIBERTAD PUNO FUENTE: MINSA / DGE / RENACE * HASTA LA SE 5 LORETO JUNIN SAN MARTIN PIURA CAJAMARCA LIMA CIUDAD CUSCO LIMA ESTE HUANCAVELICA HUANUCO UCAYALI ANCASH AYACUCHO LIMA SUR LUCIANO CASTILLO AMAZONAS CALLAO AREQUIPA LAMBAYEQUE JAEN PASCO APURIMAC CHOTA LIMA NORTE TUMBES CHANKA CUTERVO MADRE DE DIOS DIRESA % ACUMULADO MOQUEGUA TACNA ICA 1% 8% 6% 4% 2% % Pág. 919

20 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (45), 28 VIGILANCIA CONJUNTA DE SARAMPION - RUBEOLA CASOS NOTIFICADOS POR SARAMPIÓN Y RUBÉOLA, PERÚ 26 28* Rubéola Sarampión Casos Sospechosos 26 SARAMPION = 26 RUBEOLA =2381 Casos Sospechosos 27 * SARAMPION = 39 RUBEOLA = 2446 Casos Sospechosos 28 SARAMPION = 11 RUBEOLA = CASOS DIRESAS/DISAS FUENTE: MINSA/OGE/RENACE/MESS hasta la SE 5 Hasta la SE 5 notificaron 1145 casos sospechosos de rubéola (1134) y sarampión (11), procedentes de 188 distritos del país. Los grupos más fectados son los menores de 1 año con el 18% (21, 1a 4 años con 28 % (323) y del 5 a 9 años 32% (365) El 8.3 % de los casos se encuentra en investigación. La tasa de noificación nacional es 4.28 por cada 1 habitantes. Del total de DIRESA (33) el 85% notifican casos. Las DIRESA Tasa ajustada de Tabla Nº 1 Clasificación de casos sospechosos de Sarampión y Rubéola SE 1 a la 5 del 28 (*) notificacion x 1, hbs Casos Notificados TOTAL En Invest. Sarampión Confirmado Rubéola Confirmado Clinic. Lab. Total Clinic. que tienen una tasa superior al promedio nacional son:tacna, Arequipa, Huancavelica, Junin, Apurimac, Cusco, Lima Ciudad. Las DIRESA que tienen una tasa menor al promedio nacional son: Lima Norte, Moquegua, Lima Sur, Callao, Lima Este, Lambayeque, Piura, Jaen, Amazonas, Luciano Castillo, Pasco, Tumbes, La Libertad, Huanuco, cutervo, Chanka, San Martin, Ancash, Cajamarca, Loreto. DIRESA restantes vienen realizando notificación negativa. De los 5 indicadores de vigilancia se cumplen cuatro: notificación oportuna, visita domiciliaria en 48 horas e investigación adecuada y resultados del laboratorio en menos de 4 días estas tienen valores iguales o superiores a 8%. El porcentaje de muestra de sangre que llega al laboratorio < ó = 5 días se encuentra por debajo del 8%. S E M A N A Lab. Total Tasa x 1, hbs Diagnóstico de casos Descartados Dengue Otro Nº Brotes Acumulado AMAZONAS 1,24 5, 5 ANCASH,19 2, 2 APURÍMAC 7, , AREQUIPA 33, , 376 AYACUCHO 6, , 39 CAJAMARCA,16 1 1, CALLAO 2,31 19, 19 CHANKA,53 1 1, CHOTA,, CUSCO 4, , 56 CUTERVO,71 1, 1 HUANCAVELICA 8,73 4 3, 37 HUÁNUCO,8 6, 6 ICA,, JAÉN 1,29 4, 4 JUNÍN 7, , 56 LA LIBERTAD,9 14 1, 13 LAMBAYEQUE 1,81 2 2, 18 LIMA CIUDAD 4, , 16 LIMA ESTE 2, , 41 LIMA NORTE 3, , 31 LIMA SUR 2,68 49, 49 LORETO,11 1 1, LUCIANO CASTILLO 1,23 9 1, 8 MADRE DE DIOS,, MOQUEGUA 3,66 6 1, 5 PASCO 1,1 3 1, 2 PIURA 1, , 11 PUNO,, SAN MARTIN,43 3 2, 1 TACNA 38, , 11 TUMBES,99 2, 2 UCAYALI,, NACIONAL 4, , 152 Pág. 92 FUENTE: (*)DGE/MINSA SE 5* (.) DIRECCIONES DE SALUD QUE SE ENCUENTRAN EN SILENCIO EPIDEMIOLÓGICO GRUPO TEMÁTICO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES

21 VIGILANCIA CONJUNTA DE SARAMPIÓN - RUBÉOLA Tabla Nº 2 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (45), 28 Inmunizaciones (1) Vigilancia Epidemiológica (2) Laboratorio(3) DISAS/DIRESAS Cobertura SR 26 Nº de distritos con cobertura =ó > del 95% para SR 26 Nº de distritos con cobertura < del 95% para SR 26 Cobertura.ASA -SPR año 27 Cobertura.ASA /SPR agosto 28 % de notificación semanal oportuna- (incluye notificación negativa) Investigación completa % Investigación adecuada (ficha completa) % Visita Dominiciliaria en 48 horas Búsqueda Activa Nº Dx revisados acumulados B.A.I (3er TRIMESTRE- HIS) Nº de casas Visitadas acumulados B.A.C % de muestras de sangre que llegan al laboratorio < ó = 5 días AMAZONAS 12, ,97 98,9 92, ANCASH 9, ,3 1, APURÍMAC 1, ,53 54,68 99, AREQUIPA 15, ,31 1, AYACUCHO 99, ,12 63,1 55, CAJAMARCA 9, ,6 17,5 88, CALLAO 115,1 6 98,57 85,4 92, CHANKA 88, ,86 24, 99, CHOTA 86, , 58, 75,12 CUSCO 64, ,4 52,6 1, CUTERVO 112, ,46 69,73 1, HUANCAVELICA 1, ,64 38,23 1, HUÁNUCO 81, ,87 4,6 1, ICA 17, ,87 48,45 96,15 JAEN 86, ,11 85,4 99, JUNÍN 73, ,93 25,6 1, LA LIBERTAD 96, ,59 97, LAMBAYEQUE 262, , LIMA CIUDAD 87, ,5 4, 1, LIMA ESTE 1, ,4 28,3 99, LIMA NORTE 1, ,34 1, LIMA SUR 153, ,12 68,9 95, LORETO 92, ,28 7, LUCIANO CASTILLO 13, ,15 44,6 9, MADRE DE DIOS 114, ,84 85,74 93, MOQUEGUA 135, ,6 92, PASCO 95, , 88,4 99, PIURA 88, ,3 6,16 39, PUNO 79, , SAN MARTIN 111, ,17 8,6 39, TACNA 127, ,93 43,94 94, TUMBES 1, ,4 68,22 1, UCAYALI 11, ,13 1, NACIONAL 14, ,98 54,7 9, FUENTE: (*)DGE/MINSA SE 5 (1) Datos de cobertura preliminar proporcionada por la DSP- DIRESAS. (2 Y 3) Los porcentajes menores del 8% es no cumplimiento de los indicadores % de resultados de laboratorio reportados < ó = 4 días % de muestras obtenidas para aislamiento viral ( Nº muestras aislamiento viral x1 / muestras de sueros obtenidos) GRUPO TEMÁTICO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADES INMUNOPREVENIBLES Pág. 921

22 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (45), 28 MONITOREO DE INDICADORES DE LA NOTIFICACION Indicadores de Monitoreo Notificación Siendo su correspondiente indicador más bajo a para la SE la 5 DIRESA - 28 de Cajamarca el de realimentación con 3 sobre 1 (figura 3) Al terminar la SE 5, la Red Nacional de Epidemiología RENACE obtuvo un puntaje ponderado 94 sobre 1 puntos, lo que indica que se esta realizando la vigilancia de manera adecuada. El indicador mas bajo para SE 5 fue el indicador de Calidad de Dato con 91 sobre 1 puntos Figura 1: Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo de la información del sistema de vigilancia epidemiológica. Perú SE 5 28 OPORTUNIDAD Figura 3: Puntaje desagregado de los indicadores de monitoreo de la información del sistema de vigilancia epidemiológica. DIRESA Lambayeque SE 5 28 RETROINFORMACION 3 OPORTUNIDAD COBERTURA RETROINFORMACION COBERTURA CALIDAD DEL DATO 9.5 Figura 4: Indicadores de monitoreo de la información del sistema de vigilancia epidemiológica. Perú 28 (SE 5) CALIDAD DEL DATO Figura 2: Indicadores de monitoreo de la información del sistema de vigilancia epidemiológica. Perú SE San Martín Tacna V Lima Ciudad Ucayali Tumbes Amazonas 1 Ancash Apurímac Arequipa 8 Ayacucho 6 Cajamarca Puno Piura Pasco Moquegua Madre de Dios Luciano Castillo 4 2 Chanka Chota Cusco Cutervo Huancavelica Huánuco Loreto Lambayeque La Libertad Junín Jaén Ica II Lima Sur III Lima Norte IV Lima Este I Callao En la Figura 2 se observa que las DIRESA s Cajamarca y V Lima Ciudad están por debajo del mínimo requerido Unidad Técnica de Notificación y Procesamiento de Datos Dirección General de Epidemiología Pág. 922

23 Bol. Epidemiol. (Lima) 17 (45), 28 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA EN FRONTERAS El Perú limita por el norte con Ecuador y Colombia a través de 24 y 3 distritos, respectivamente, que corresponden a 5 departamentos (Tumbes, Piura, Cajamarca, Amazonas, Loreto). Por el este con Brasil y Bolivia a través de 8 y 44 distritos, que corresponden a 5 departamentos (Loreto, Ucayali, Madre de Dios, Puno, Tacna). Por el sur con Chile mediante 2 distritos pertenecientes al departamento de Tacna. REGIÓN.AMAZONAS 3/ , ,21 -.CAJAMARCA 4/ , ,56 -.LORETO 12/ , ,71 1,95.MADRE DE DIOS 5/ , ,22 -.PIURA 5/ , ,89 -.PUNO 39/ ,93 9, ,65 -.TACNA 3/ , ,32 -.TUMBES 6/ , ,8 -.UCAYALI 4/ ,43 4, ,85 - REGIÓN 81/ ,93 13, ,21 1,8 EDA*: Enfermedades diarreicas agudas.amazonas 3/ , ,96 1, ,36.CAJAMARCA 4/ , ,59, ,15.LORETO 12/ , ,6 4, ,5.MADRE DE DIOS 5/ , ,4 2 2, ,67.PIURA 5/ , ,64 1 1,6 4,5.PUNO 39/ , ,35 1 2, ,68.TACNA 3/ , ,41, ,31.TUMBES 6/ , ,87, ,35.UCAYALI 4/ , ,78 2, ,27 REGIÓN 81/ , ,38 2, ,21 IRA**: Infecciones respiratorias agudas SOB***: Síndrome obstructivo crónico.amazonas 3/ ,78 5,92, 1,18.CAJAMARCA 4/ ,3 2,24, 1,12.LORETO 12/ , ,76 1,6 5,48.MADRE DE DIOS 5/ ,82 34.PIURA 5/ ,74.PUNO 39/ ,3.TACNA 3/ Distritos de frontera EDA* ACUOSA EDA DISENTÉRICA Front./Total Front./Total SE 5 Hasta SE 5 Hasta SE 5.TUMBES 6/ ,26 14.UCAYALI 4/ ,3 2,12 1 5, 111 6,92 SE 5 Incid. Acum. Defuncio nes Tasa mortal. 81/ , ,79 2, ,18 SE 5 SE 5 Hasta SE 5 Distritos de frontera MALARIA VIVAX MALARIA FALCIPARUM DENGUE Front./Total Pob. Tot. Frontera Pob. <5 años Frontera Pob. Tot. Frontera SE 5 SE 5 Hasta SE 5 Hasta SE 5 Defunci ones SE 5 Tasa letalidad Distritos de frontera IRA** No Neumonia NEUMONIA Hasta SE 5 SE 5 Incid. Acum. Hasta SE 5 Defuncio nes Incid. Acum. Tasa mortal. Defunc. Tasa mortal. SOB***/ASMA Hasta SE 5 Incid. Acum. Incid. Acum. En la SE 5 los distritos de frontera notificaron los siguientes casos: 19 casos de malaria por P. falciparum (proceden de la región Loreto). 1 caso de dengue hemorrágico que procede de Ucayali, una muerte materna que procede de Cajamarca; tres casos de ofidismo notificado por la región Amazonas (1) y Ucayali (2). Méd. Epid. Nilton Leonardo Amarillo Unidad Técnica de Notificación y Procesamiento de Datos Dirección General de Epidemiología Pág. 923