DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN MENORES DE 15 AÑOS ARAGÓN

Transcripción

1 DIABETES MELLITUS TIPO 1 EN MENORES DE 15 AÑOS ARAGÓN Elaboración: Sección Información e Investigación Sanitaria. Dirección General de Salud Pública de Aragón. Servicio de Pediatría (Unidad de Endocrinología y Diabetes) del Hospital Universitario Miguel Servet.

2 1. INTRODUCCIÓN 2. METODOLOGÍA 3. RESULTADOS 4. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5. GLOSARIO TERMINOLÓGICO Fecha de elaboración: OCTUBRE 211 2

3 1. INTRODUCCIÓN La diabetes mellitus (DM) es un trastorno endocrinometabólico crónico caracterizado por el aumento mantenido de los niveles de glucosa en sangre. Este aumento puede deberse a una falta de insulina debida a la destrucción de las células beta pancreáticas o un inadecuado funcionamiento de la insulina en el organismo. Como consecuencia de la falta de insulina, o el defecto de su acción, aparecen alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado, lipídico y protéico que dan lugar a las manifestaciones clínicas de la diabetes. La DM es la enfermedad crónica endocrino/metabólica más frecuente en la infancia. DIAGNÓSTICO Según los criterios de la ADA y la OMS, el diagnóstico de diabetes se puede realizar ante: 1. Glucemia plasmática al azar a 2 mg/dl (11.1 mmol/l) en presencia de signos y síntomas claros de diabetes. 2. Glucemia plasmática en ayunas 126 mg/dl (7. mmol/l). 3. Glucemia plasmática a los 12 minutos en la prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) 2 mg/dl (11.1 mmol/l). La determinación de la glucemia debería realizarse en plasma venoso, tras un periodo de ayuno (en el segundo supuesto) de al menos 8 horas. Un resultado anormal, sin síntomas, debe confirmarse con una segunda medición, en un día diferente. En todo caso, ante una hiperglucemia esporádica sin signos o síntomas claros de diabetes nunca debe iniciarse un tratamiento con insulina. En estos casos el paciente debe ser derivado a una unidad de endocrinología pediátrica para realizar el estudio adecuado, que permita diferenciar entre una hiperglucemia de estrés o esporádica o una alteración en el metabolismo de la glucosa. FORMAS DE DIABETES MAS FRECUENTES EN LA EDAD PEDIÁTRICA Diabetes Mellitus Tipo I: Es la más frecuente en la infancia (más del 9% de los casos), y solo a ella se dedica este estudio epidemiológico. Se produce por una destrucción de origen autoinmune de las células beta pancreáticas, que lleva a una disminución progresiva de la secreción de insulina. Esta destrucción está mediada principalmente por infiltrados de linfocitos T en los islotes de Langerhans, y es habitual la presencia de autoanticuerpos anticélulas de islotes (ICAs), antiinsulina (IAA), antiglutamato decarboxilasa (anti-gad) o antitirosina fosfatasa (IA2). En cuanto a su etiología, hay una base genética cada vez más conocida (el riesgo de desarrollar DM de tipo 1 viene determinado por variantes alélicas de diversos genes: genes del sistema HLA, gen de la insulina, PTPN22, CTLA4, etc.), asociada a factores ambientales todavía no bien identificados (se postulan, entre otros, infecciones víricas que desencadenarían la respuesta autoinmune en individuos de riesgo). La DM de tipo 1 se inicia en una fase preclínica en la que va disminuyendo la masa de células beta hasta que aparece la hiperglucemia, con un comienzo agudo de los síntomas (principalmente poliuria, polidipsia, pérdida de peso y astenia), frecuentemente acompañado de cetosis al diagnóstico. 3

4 Diabetes Mellitus Tipo II: Su epidemiología no es objeto del presente estudio. Se origina por un déficit de sensibilidad de los tejidos a la acción de la insulina, combinado con una alteración de la regulación de la secreción de insulina en respuesta a los niveles de glucosa (hiperinsulinismo). Es rara en la infancia y más frecuente a partir de la adolescencia, asociada principalmente a la obesidad y el Síndrome Metabólico, y por ello su incidencia ha aumentado en los últimos años. Tiene una predisposición genética más marcada que la DM de tipo 1 (herencia poligénica con un alto índice de agrupación intrafamiliar y una importante predisposición en algunos grupos raciales, si bien los genes responsables son todavía poco conocidos) que se asocia a factores ambientales (obesidad, sedentarismo, ingesta excesiva de azúcares simples, etc.). Diabetes tipo MODY (maturity-onset diabetes of the young): Es un grupo heterogéneo de trastornos de herencia monogénica autosómica dominante caracterizados por disfunción de la célula beta pancreática de origen genético, que produce hiperglucemia sin cetosis y suele comenzar antes de los 25 años. Se han descrito hasta 8 tipos distintos en función del defecto genético asociado. La más frecuente en nuestro entorno es la MODY 2 (alteración en el gen de la glucokinasa), seguida de la MODY3 (alteración en el gen HNF1α), sumando ambos tipos un 7% de los casos de Diabetes tipo MODY. El mismo tipo de herencia monogénica es el origen de la diabetes neonatal. 4

5 2. METODOLOGÍA NOTIFICACIÓN Y RECOGIDA DE NUEVOS CASOS DE DM La metodología de los registros debe ser homogénea y estandarizada para obtener información válida y comparable, nacional e internacional. Población de estudio: La población menor de 15 años aragonesa. Se utilizan los datos poblacionales del Censo y del Padrón. En los años que no existen se ha calculado mediante interpolación lineal. Fuentes de información utilizadas: Fuentes primarias: Los servicios de endocrinología (pediátricos y de adultos de los Hospitales del Salud y del Hospital Militar de Zaragoza) y los Consultorios Médicos de Especialidades. Fuentes secundarias: Pediatras de Atención Primaria, Clínicas y Mutuas privadas, Asociación Aragonesa de Endocrinología y Diabetes (SADED), Asociaciones de Diabéticos y los Campamentos de diabéticos. Además anualmente se realiza una búsqueda activa mediante el Conjunto Mínimo Básico de Datos, de nuevos casos no notificados pero que han supuesto un ingreso hospitaliario. Recogida de casos: 1.- El método utilizado ha sido la encuesta por correo, facilitando siempre la contestación. 2.- Periodicidad: La primera encuesta se realizó en y se recogieron los casos nuevos de DM1 desde Enero de Posteriormente se realiza anualmente, en Enero, recogiendo los del año anterior. 3.- Variables: Se han recogido de cada caso los datos de identificación, sexo, fecha de nacimiento y de diagnóstico/fecha de insulinización, lugar de residencia y fuentes de declaración. Además se han incluido antecedentes familiares y datos bioquímicos del debut (CAD: si/no y HbA1c) 4.- Confidencialidad: Es fundamental al tratarse de una base de datos personales: En España todos los registros deben cumplir la legislación y comunicarlo a la Agencia de Protección de Datos (LORTAD, Ley orgánica 15/1999 del 15 de Diciembre). Desde el 2 y hasta la actualidad se solicita consentimiento informado para incluir los casos en el registro. Criterios de inclusión: La definición de caso debe ser precisa. Se han seguido los criterios de diagnóstico internacionales progresivamente actualizados. Los criterios de inclusión son: - Criterios de diagnóstico de DM1. - Edad inferior a 15 años - Residencia en la Comunidad de Aragón al menos 6 meses antes del diagnóstico. El acuerdo firmado entre el Servicio de Pediatría (Unidad de Endocrinología y Diabetes) del Hospital Universitario Miguel Servet y la Dirección General de Salud Pública, permite el mantenimiento de dicho registro, que lleva en funcionamiento desde

6 ANALISIS DE LOS DATOS Para el análisis de los datos se ha realizado un descriptivo de las variables recogidas, edad, sexo, provincia de residencia, que caractericen a los nuevos casos y se han utilizado pruebas de t de student, ANOVA y Ji cuadrado para la comparación de variables cuantitativas y cualitativas. Se ha representado el coeficiente de estacionalidad que permite observar temporalidad en la aparición de la DM. Se han calculado las tasas de incidencia con sus Intervalos de confianza al 95%. Se han utilizado las poblaciones del padrón de cada año, disponibles en el Instituto Aragonés de Estadística, Se han utilizado excell y SPSS 15. para el cálculo y análisis de los datos. 6

7 3. RESULTADOS Desde el año 1991 se han notificado 569 casos desde distintas fuentes, siendo el 57,3% niños. Tabla.1. Número de casos y porcentaje por sexo y año. Aragón Niño Niña Total 1991 N % 48,3 51,7, 1992 N % 58,6 41,4, 1993 N % 39,3 6,7, 1994 N % 72,4 27,6, 1995 N % 57,1 42,9, 1996 N % 52, 48,, 1997 N % 64, 36,, 1998 N % 57,7 42,3, 1999 N % 6,6 39,4, 2 N % 63,2 36,8, 21 N % 61,5 38,5, 22 N % 6,5 39,5, 23 N % 68,8 31,3, 24 N % 43,8 56,3, 25 N % 67,9 32,1, 26 N % 66,7 33,3, 27 N % 52,4 47,6, 28 N % N % 54,3 45,7, 2 N % 54,3 45,7, Total N % 57,3 42,7, 7

8 El 97,5% de los casos son declarados por las Fuentes Primarias. declarados por Fuentes Secundarias. El resto son Al categorizar por grupos de edad se observa que en los tres grupos son más frecuentes los niños sin encontrar diferencias. Grafico 1. Distribución de los casos por sexo y grupo de edad. % 9% 8% 7% 6% % 5% 4% 3% 2% % % grupos de edad niño niña La edad media de todos los casos es de 8,3 años, siendo para los niños de 8,2 y para las niñas de 8,4, no encontrando diferencias significativas entre ellos. La edad media de aparición o inicio de insulinización desciende, siendo en el total de los casos en el periodo de de 1991 a 2 de 8,6 años y de 21 a 2 de 8,1 años, no siendo significativa esta diferencia. Gráfico 2. Evolución de las edades medias de inicio de insulinización , Aragón 9 8 edad media en años

9 La edad media de inicio de tratamiento con insulina desciende de forma más importante en los niños en el segundo periodo, no llegando a ser la diferencia de edades medias, estadísticamente significativa. Tabla 2. Edad media de insulinización por sexo. Aragón Periodo inicio N Edad Dif. p insulinización Media Medias niño ,62581,8, ,85965 niña ,44828,1, ,29921 Gráfico 3. Evolución de las edades medias de insulinización, niños y niñas. Aragón edad media niños niñas La prevalencia en Aragón de DM1 en el año 2 es de,11%. (198 casos de a 14 años a fecha de 31/12/2) Los años que tuvieron una mayor incidencia en Aragón fueron 22 y 27 con 24,9 y 24,4 c/ 5 h, destacando el intervalo de confianza superior para el año 22 que llegó a 32,9 c/ 5 h. A partir del año 27, la incidencia es más elevada que en años anteriores, aunque con una tendencia discretamente descendente. Gráfico 4. Tasas de incidencia anuales, Aragón casos/ hab Tasa de incidencia IC sup IC inf 9

10 Por provincias, en Zaragoza son el 22 y 27 los años de mayor incidencia. La prevalencia en Zaragoza es de,11% (151 casos de a 14 años a 31/12/2). Gráfico 5. Tasas de incidencia anuales, Zaragoza casos/ hab Tasa de incidencia IC sup IC inf En Huesca, son 1996,1997 y 2 los años de mayor incidencia. La prevalencia es de,% (3 casos de a 14 años a 31/12/2). Gráfico 6. Tasas de incidencia anuales, Huesca casos/ hab Tasa de incidencia IC sup IC inf En Teruel, son los años 1999 y 28, los que presentan mayor incidencia, observándose una tendencia estable en los últimos 2 años. La prevalencia es de,9%. (17 casos de a 14 años a 31/12/2). Gráfico 7. Tasas de incidencia anuales, Teruel casos/ hab Tasa de incidencia IC sup IC inf

11 La evolución por sexo es paralela a lo largo de los años. Se observa una mayor incidencia en niños que en niñas, excepto en 27 y 28 donde confluyen. Gráfico 8. Tasas de incidencia por sexo, Aragón casos/h INCID NIÑOS INCID NIÑAS Por grupos de edad, en el conjunto de años, excepto entre los años 24-26,se observa una incidencia más alta en el grupo de a 14 años. Gráfico 9. Tasas de incidencias por grupos de edad, Aragón c/ h Por sexo, en niños se observa un ascenso en la incidencia según grupos de edad, encontrando de a 14 años una incidencia acumulada del 26 al 2 de 27,9 c/ 5 h. 11

12 Gráfico. Incidencia en niños por grupo de edad, evolución Aragón 4 35 IA/h , 21,4 27,9 5 a 4 5 a 9 a 14 En niñas, la incidencia acumulada permanece estable de 5 a 14 años del 26 al 2. A pesar de que las incidencias son más elevadas en niños de a 4 años y de a 14 años, no se encuentran diferencias significativas con las niñas. Gráfico 11. Incidencia en niñas, por grupo de edad, Aragón IA /h ,8 22,2 22,5 a 4 5 a 9 a 14 12

13 Hemoglobina glicosidada El valor medio de la HbA1c al diagnóstico fue de 11,4 (rango: 5,6-17,6). Por grupo de edad, la diferencia de las medias de los valores de HbA1c son estadísticamente significativas (p<,5), elevándose conforme aumenta el grupo de edad. Tabla 3. Media HbA1c por grupo de edad. Aragón, HgA1c Intervalo de confianza para la media al 95% media Límite inferior Límite superior a 4,1 9,7,5 5 a 9 11,3,9 11,6 a 14 12,1 11,7 12,5 total 11,4 11,1 11,6 Por sexo, las niñas tienen una HbA1c media al diagnóstico significativamente superior a las niños, siendo 11,8 mg/dl en las niñas y 11, mg/dl en los niños.(p<,5). Por provincia de residencia, la HbA1c no presenta diferencias significativas, siendo en Teruel, 12,(IC 95%,9-13,1), en Huesca, 11,7 (IC95% 11,7-12,4), y en Zaragoza, 11,2 mg/dl (IC95%11,-11,5). Cetoacidosis diabetica En el 9% de los casos se conocía el dato de debut con o sin Cetoacidosis Diabética (CAD). De éstos, el 36,6% debutaron con CAD. El grupo de edad de a 4 años es el que mayor porcentaje de debut en CAD presenta (45,2%), sin diferencias estadísticas con los otros grupos de edad. % 9% 8% 7% Gráfico 12. Presentación en CAD por grupo de edad. Aragón % 5% 4% no CAD CAD 3% 2% % % -4 años 5-9 años -14 años 13

14 Por sexo, el 4,6% de las niñas debutaron con cetoacidosis diabética y de los niños, el 33,5% (p:,6) Gráfico 13. Presentación en CAD por grupo de edad y sexo. Aragón %CAD 3 2 hombre mujer hombre mujer hombre mujer a 4 5 a 9 a 14 En todos los grupos de edad, el debut en CAD en las niñas es más frecuente que en los niños sin encontrar diferencias significativas. 14

15 La evolución del debut en CAD es variable a lo largo del tiempo, con una discreta tendencia descendente desde el año Gráfico 14. Evolución del debut en CAD %CAD al debut Antecedentes familiares ANTEDEDENTES FAMILIARES CON DM1 En el 24% de los casos esta variable no aparecía cumplimentada. Del total de casos cumplimentados, el 19,4% tenían un antecedente familiar de DM1 De ellos, el 49% relacionado con la familia del padre y el 31% con la familia de la madre (p<,5). En general, de1er orden, padres y hermanos, es el 52%. Gráfico 15. Antecedentes familiares % % 11% 8% 2% 2% padre hermano/hermana tío/tía paterna madre tío/tía materno primo/prima rama paterna abuelo/abuela materno abuelo/abuela paterno 12% 13% 15

16 ANTEDEDENTES FAMILIARES CON DM2 El 7% de los casos tenían cumplimentada esta variable. De éstos, el 36% sí que tenían antecedentes familiares, hallándose con más frecuencia (3%) abuelo/a materno/paterno. Estacionalidad. Serie Temporal Al analizar el coeficiente estacional de todos los casos incidentes de DM, según fecha de insulinización, se observa en los meses de octubre y febrero, un aumento de casos. Gráfico 16. coeficiente estacional ,2,15,1,5 -,5 -, meses 16

17 4. Discusión El número de casos nuevos de DM1 permanece estable. Son las fuentes primarias las principales notificadoras, pero siguen siendo necesarias otras fuentes para garantizar la recogida de todos los casos. En general, en todos los años, los casos en niños son más frecuentes que en las niñas, así como en los distintos grupos de edad, pero sin diferencias significativas. La incidencia en general, también es más elevada en los niños. La edad media de aparición tiene una tendencia descendente, y de forma más importante en los niños, sin encontrar diferencias significativas en ambos casos. La incidencia es variable cada año, con un pico en el 27, mostrando desde ese año, valores más elevados que en el periodo anterior, aunque con una tendencia discretamente descendente hasta el 2. Por grupos de edad, en niños, la incidencia aumenta, aunque sin diferencias, conforme aumenta la edad, no ocurriendo así en las niñas que se mantiene estable desde los 5 años. El valor de HbA1c al diagnóstico aumenta significativamente conforme el grupo de edad es más elevado. El valor de la HbA1c es significativamente superior en las niñas. El debut de DM1 en Cetoacidosis Diabética es porcentualmente más elevado en el grupo de menor edad y también es más elevado en las niñas. Es más frecuente tener un antecedente familiar paterno o de la familia paterna con DM1 en estos casos que materna. Se observa una discreta estacionalidad en la fecha de diagnóstico e insulinización en octubre y febrero, pudiendo coincidir con el fin del periodo vacacional y comienzo del periodo escolar. 17