Ecocardiogra)a en UCI. Dr. Andrés Cebey Asistente Cátedra de Medicina Intensiva

Transcripción

1 Ecocardiogra)a en UCI Dr. Andrés Cebey Asistente Cátedra de Medicina Intensiva

2 Ecocardiogra)a en UCI Ecocardiogra)a como herramienta diagnós>ca y de monitorización hemodinámica. Indicación clase A en guías de uso apropiado de la ecocardiogra)a. Se asocia a cambios terapéu>cos entre un 30 60%. Ecogra)a realizada por intensivistas guiadas por obje>vos ( goal directed ). Dis>ntos protocolos orientados al paciente con hemodinamia inestable: FUSE, RACE, FATE, FOCUS, RUSH.

3 Ecocardiogra)a en UCI Ventajas Realización a los pies de la cama. No invasivo (o semiinvasivo ETE) Análisis inmediato de imágenes en >empo real Obtención de parámetros fiables. Desventajas o limitaciones Caracterís>cas del equipo. Experiencia del operador Adecuado entrenamiento y capacitación para adquirir e interpretar imágenes.

4 Ventanas ecocardiográficas Cardiac Echocardiography; Perera et al. Crit Care Clinics 30 (2014)

5 Paraesternal eje largo Es ú2l para evaluar: VI y AI, sus dimensiones y contrac>lidad VD. Válvula aór>ca y tracto de salida del VI. Cardiac Echocardiography; Perera et al. Crit Care Clinics 30 (2014)

6 Paresternal eje corto Permite evaluar: VI y VD, su contrac>lidad. Válvula aór>ca y tracto de salida pulmonar Cardiac Echocardiography; Perera et al. Crit Care Clinics 30 (2014)

7 Ventana subxifoidea Permite evaluar: Cavidades cardíacas derechas. Ventana u>lizada en el protocolo FAST. Cardiac Echocardiography; Perera et al. Crit Care Clinics 30 (2014)

8 Ventana Apical Permite evaluar: Las 4 cámaras cardiacas, su tamaño, movimiento y relación entre ellas. Válvula aór>ca y aorta proximal (apical 5 cámaras) Valoración con Doppler de válvulas aór>ca, mitral y tricúspide. Cardiac Echocardiography; Perera et al. Crit Care Clinics 30 (2014)

9 Derrame pericárdico Imagen oscura (anecoica). En algunos casos (hemopericardio, derrames inflamatorios) puede presentarse más hiperecoico. La ecocardiogra)a permite el diagnós>co de DP y su repercusión hemodinámica. Cardiac Echocardiography; Perera et al. Crit Care Clinics 30 (2014)

10 Derrame pericárdico Ventana: Paraesternal eje largo (de elección), puede visualizarse en ventanas subxifoideas y apical. Permite valorar la dimensión del derrame pericárdico. Derrames pequeños: se ubican posteriormente debajo del corazón. Derrames grandes: rodean el corazón. Clasificación según volumen: Leves: < 10 mm Moderados: mm Severos: > 20 mm Muy severo: > 20 mm y compromiso hemodinámico

11 Derrame pericárdico vs derrame pleural El diagnós>co se realiza valorando la relación del derrame con la aorta descendente y con el pericardio parietal. Cardiac Echocardiography; Perera et al. Crit Care Clinics 30 (2014)

12 Derrame pericárdico vs derrame pleural Cardiac Echocardiography; Perera et al. Crit Care Clinics 30 (2014)

13 Taponamiento cardíaco Se define por la presencia de colapso diastólico de la AD o del VD. Se prefiere las ventanas subxifoideas y apical para valorarlo. Cardiac Echocardiography; Perera et al. Crit Care Clinics 30 (2014)

14 Valoración de la función del VI Valoración cualita>va: visual Valorar: Si el VI está dilatado Si la función se encuentra normal o disminuida. Establecer los grados de disfunción: 30 % severamente disminuida 30 40% moderadamente disminuida > 40% y < 53% levemente disminuida > 53% normal. Los valores extremos se detectan más fácilmente.

15 Tromboembolismo pulmonar El ecocardiograma permite orientar al diagnós>co principalmente en el paciente en shock. Los hallazgos permiten tomar decisiones terapéu>cas como el uso de fibrinolí>cos. Se buscará dilatación del VD, valorar el grosor de la pared libre del VD y caracterís>cas del septum IV. Protocolos que integran además US pulmonar y venoso periférico.

16 La relación normal VD:VI es 0,6:1 Relación 1:1 o mayores indican dilatación severa del VD. Cuando la dilatación es aguda el grosor de la pared del VD será menor a 5 mm. El aplanamiento del septo interventricular que normalmente es cóncavo hacia el VI refleja el aumento severo de la presión en el VD.

17 Valoración de la VCI Paciente en posición supina. Ventana subxifoidea. Iden>ficar AD en visualización de 4 cámaras. La medición se realiza el la confluencia de las venas hepá>cas a 2 cm de la unión VCI con AD Cardiac Echocardiography; Perera et al. Crit Care Clinics 30 (2014)

18 VCI Paredes finas, compresible con la sonda. Doppler: movimiento fásico con el ciclo respiratorio. Aorta Pared más gruesa, pulsa>l. Doppler: flujo arterial pulsa>l. Cardiac Echocardiography; Perera et al. Crit Care Clinics 30 (2014)

19 Variación respiratoria de la VCI El diámetro de la VCI y especialmente su variación con el ciclo respiratorio demostró con una alta especificidad y sensibilidad predecir la respuesta al aporte de fluidos (pacientes respondedores o precarga dependientes). Paciente en ven7lación mecánica: VCI se dilata en inspiración y se colapsa en espiración. Esta oscilación sería más notoria en pacientes hipovolémicos.

20 Índice de distensibilidad de la VCI: Diámetro máximo diámetro mínimo Diámetro mínimo x 100 Valor > 18% predice una respuesta a la administración de volumen con S y E > 90%. Índice de variabilidad del diámetro de la VCI: Diámetro máximo Diámetro mínimo Diámetro medio X 100 Valores > 12% predice respuesta al aporte de volumen con VPP > 90%.

21 Es>mación de la PVC a través de la VCI Diámetro de VCI < 21 mm con colapso inspiratorio > 50% - Es>ma PVC 3 mmhg (rango de 0 5 mmhg). Diámetro de VCI > 21 mm con colapso inspiratorio < 50% - Es>ma PVC de 15 mmhg (rango mmhg).

22 Ultrasonogra)a en UCI Definir competencias necesarias en US en terapia intensiva. Incluye: US pulmonar, pleural, abdominal, vascular y ecocardiogra)a básico y avanzado.

23 Ecocardiogra)a en UCI: nivel básico Valoración cualita>va, dinámica y dirigida a obje>vos. Requiere: Valoración global del tamaño y la función del VI. Contrac>lidad del VI homogénea o heterogénea. Valoración global del tamaño y la contrac>lidad del VD. Reconocimiento de derrame pericárdico y taponamiento. Evaluación con Doppler color de la insuficiencia valvular masiva. Evaluación básica: especialmente ú>l en la valoración inicial del paciente en shock, permi>endo determinar su e>ología y guiando las medidas terapéu>cas.

24 Ecocardiogra)a en UCI: Nivel básico Síndromes clínico Hipovolemia severa Falla de VI Hallazgos ecocardiográficos Ventrículos pequeños hiperdinámicos. VCI pequeña con colapso inspiratorio. Falla sistólica global de VI. Contrac>lidad heterogénea del VI (suges>vo de isquemia miocárdica) Dilatación del VI suges>vo de IC crónica.

25 Ecocardiogra)a en UCI: Nivel básico Falla del VD Taponamiento Cor pulmonar agudo: dilatación del VD y movimiento paradojal del septum. Dilatación aislada del VD (sugiere infarto de VD) VCI dilatada y sin colapso Derrame pericárdico (valorar el volumen). Colapso diastólico de AD/ VD VCI dilatada sin colapso.

26 Ecocardiogra)a en UCI: Nivel básico Insuficiencia valvular izquierda aguda severa. PCR reanimación. VI de dimensiones normales. Función sistólica del VI normal o hiperdinámica. Regurgitación masiva evaluada por Doppler. Taponamiento. Cor pulmonar Disfunción sistólica severa del VI.

27 Ecocardiogra)a en UCI: nivel avanzado Evaluación avanzada de parámetros hemodinámicos: Fisiopatología de VI, VD, su interacción. Interacción corazón- pulmón (ARM, PEEP, SDRA) Correcta evaluación de las presiones de llenado. Nivel de formación similar a la del cardiólogo especialista en ecocardiogra)a. En caso de contar con el recurso se recomienda fuertemente el uso de ETE.

28 Ecocardiogra)a en PCR Valoración mediante ultrasonido del paciente en PCR en ritmos no desfibrilables, intentando iden>ficar causas potencialmente reversibles.

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